Статьи Офтальмология
|
|
|
|
Герпесвирусная язва роговицы
… герпетическая язва является наиболее частой клинической формой язвенных поражений роговицы.Все язвенные поражения роговицы можно разделить на две группы: (1) инфекционные и (2) неинфекционные. Среди инфекционных поражений роговицы по частоте на первом месте стоят герпесвирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные (акантамебные), среди неинфекционных - эрозия роговицы, язва иммунного генеза, язва при синдроме «сухого глаза» и при первичной или вторичной дистрофии роговицы. Рассмотрим клиническую картину, принципы диагностики и лечения герпесвирусной язвы роговицы.
(!) Герпетическое изъязвление роговицы характерно для древовидного и язвенного кератитов - на месте древовидных инфильтратов образуются язвы древовидной формы.
Общими для герпетических кератитов признаками являются: резкое снижение или полное отсутствие чувствительности роговицы и отсутствие или позднее появление васкуляризации ее, а также склонность к рецидивам. Наиболее характерной формой является древовидный кератит. Пузырьки в эпителиальном слое высыпают по ходу нервных стволов. Сливаясь и изъязвляясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветку дерева. Вокруг этого участка поверхность роговицы обычно отечна, как бы «истыкана». Чаще изъязвления распространяются по поверхности и в строму роговицы; в процесс может вовлекаться радужная оболочка, возникает ирит или иридоциклит. Нередко древовидный кератит протекает в виде тяжелого кератоувеита.
Герпетическая язва роговицы характеризуется вялым и длительным течением. Язва обычно чистая, без отделяемого, часто не вызывает болевых ощущений. Может осложняться вторичной инфекцией. Очаг изъязвления имеет ландкартообразные очертания, напоминающие амебу. Почти вся роговица вокруг отечна. В исходе герпесвирусной язвы роговицы всегда остаются грубые помутнения роговицы. В пожилом возрасте герпетическая язва нередко протекает асимптомно, покраснение глаза невелико или может отсутствовать, боль незначительна. В детском возрасте, напротив, герпетическое поражение роговицы сопровождается резкой болью, выраженным покраснением глаза, светобоязнью. При покраснении глаз у детей с выраженной болью и светобоязнью без бактериального конъюнктивита в большинстве случаев следует предполагать наличие герпес-вирусной инфекции, если не выявлено других причин.
Диагностика герпесвирусного поражения роговицы основывается на жалобах, анамнезе заболевания, а также на основании клинической картины, лабораторной диагностики и данных флюоресцеиновой пробы (инстилляция одной капли 0,5% флюоресцеина в конъюнктивальный мешок) с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы. Зеленым цветом прокрашиваются и точечные дефекты эпителиального покрова (эпителиопатия) и участки обнаженной и поврежденной стромы (язва роговицы).
Лабораторная диагностика: (1) обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах конъюнктивы методом флуоресцирующих антител - наиболее результативный метод экспресс-диагностики (положительная реакция при поверхностных формах офтальмогерпеса в 60-70%, при глубоких - в 40-50% случаев; при применении эффективных антигерпетических средств реакция отрицательна через 2-3 дня); (2) методика выявления вируса герпеса с помощью моноклональной иммуноферментной тест-системы; (3) определение противогерпетических антител в слезной жидкости в реакции пассивной гемагглютинации; (4) определение сенсибилизации лимфоцитов к герпесу в реакции бласттрансформации и торможении миграции лейкоцитов; (5) определение иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в слезной жидкости и сыворотке (при офтальмогерпесе отмечается дефицит секреторного IgA, дисбаланс отдельных классов иммуно-глобулинов; применение средств иммунотерапии повышает содержание IgA в слезе).
Лечение герпетической язвы роговицы тяжелой степени. (1) Противовирусная терапия - 3% глазная мазь «Зовиракс», 5 раз в сутки или «Локферон» 8000 МЕ/мл инстилляция 8 раз в сутки (ьожно сочетать оба препарата, сокращая число введений); таблетки «Валтрекс» 500 мг 2 раза в сутки или таблетки «Зовиракс» 200 мг 5 раз в сутки; (2) Метаболическая терапия: глазные капли – «Витасик» или «Карнозин», или «Тауфон» или «Слеза натуральная», один из препаратов инстиллируют 2 раза в сутки. (3) Антиаллергическая, противовоспалительная терапия: глазные капли «Аломид» и «Наклоф» 2 раза в сутки. (4) Иммуномодулирующая, системная терапия показана при затяжном тяжелом течении или при частых рецидивах: «Ликопид» или «Аффинолейкин» или «Тактивин». (5) Гипотензивная терапия проводится в случае глазной гипертензии или вторичной глаукомы (вероятность которых достигает в среднем 35%): «Ниолол гель» 1 раз в сутки. (6) Общеукрепляющая, комплексная антиоксидантная терапия: «Адрузен Цинко» 1 капсула в сутки в течение 4 недель.
При рецидивирующей герпесвирусной эрозии роговицы проводится следующая терапия (в том числе при лабораторном подтверждении герпесвирусной инфекции): (1) антигерпетическое лечение: глазная мазь «Зовиракс» 3-4 раза в сутки; глазные капли интерферона Локферон 4-6 раз в сутки; (2) метаболическая терапия: глазные капли «Витасик» или «Карнозин», или «Тауфон», или «Этадекст», или «Цитохром» 4-5 раз в сутки; (3) антиаллергическая терапия: глазные капли «Аломид» или «Сперсаллерг» или «Аллергодил» 1-2 раза в сутки; (4) при болях: глазной гель «Актовегин» или «Слеза натуральная» или «Лакрисифи» на ночь. (!) При упорных рецидивах проводится хирургическое лечение лечение - эксимер-лазерная фототерапевтическая кератэктомия.