Статьи Офтальмология
|
|
|
|
Новообразования слезного аппарата
… опухоли слезной железы составляют до 3,5% всех опухолей орбиты.Различают (1) опухоли, характеризующиеся доброкачественным течением, (2) опухоли с последующим злокачественным перерождением в истинные злокачественные опухоли слезной железы (аденокарцинома, саркома).
Этиология и патогенез. Смешанные опухоли слезных желез возникают из аномальных клеточных элементов, образующихся на различных этапах формирования зародыша. Развиваются обычно из эпителия протоков железы. В 4 – 10% случаев смешанные опухоли перерождаются и переходят в аденокарциному. Из злокачественных истинных опухолей слезной железы встречаются аденокарциномы и саркомы, преобладают аденокарциномы.
Клиническая картина. Опухоль слезной железы с доброкачественным течением располагается в верхненаружном углу глазницы. Процесс, как правило, односторонний, развивается у лиц старческого возраста. Растет опухоль очень медленно, имеет неправильную узловатую форму и плотную консистенцию. С периостом не спаяна. Нередко сопровождается болями невралгического характера в области лба и глазницы. При росте опухоль смещает глаз кнутри и книзу, несколько ограничивая его подвижность кверху и кнаружи. Наблюдается умеренный экзофтальм, не превышающий 5 – 7 мм. Диплопия и расстройства зрения редки, они обусловлены приобретенным изменением рефракции, застойным диском и атрофией зрительного нерва.
Заболевание длится многие годы. При перерождении опухоли или наличии истинной опухоли слезной железы быстро нарастают симптомы, связанные с истинным ростом новообразования. Опухоль прорастает капсулу железы. Экзофтальм быстро увеличивается. Вследствие инфильтрации опухолевыми элементами экстраокулярных мышц наступает почти полная неподвижность глазного яблока, увеличивается хемоз, нарастают боли в глазнице, повышается внутриглазное давление. Может появиться застойный диск, острота зрения понижается, наступает разрушение стенок орбиты. Опухоль прорастет в полость черепа, придаточные пазухи носа. Могут возникать отдаленные метастазы.
Международная классификация рака слезной железы (по системе TNM): Т - первичная опухоль: Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли, Т0 - первичная опухоль не определяется, Т1 - опухоль до 2,5 см в наибольшем измерении, ограниченная слезной железой, Т2 - опухоль до 2,5 см в наибольшем измерении, распространяющаяся на надкостницу ямки слезной железы, Т3 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении: Т3а - опухоль ограничена слезной железой, Т3b - опухоль распространяется на надкостницу ямки слезной железы, Т4 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении: Т4а - опухоль распространяется на мягкие ткани орбиты, глазной нерв или глазное яблоко, но без распространения на кость, Т4b - опухоль распространяется на мягкие ткани орбиты, глазной нерв или глазное яблоко с распространением на кость.
Диагноз ставят на основании клинической картины, рентгенологических данных, радиофосфорного, ультразвукового исследования, а также компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При доброкачественном течении процесса в верхненаружной стенке глазницы рентгенологически ожжет определяться углубление и истончение кости с ровными краями. В случае злокачественного процесса в этой области определяется неровность контуров и узурирование кости.
Лечение. Опухоли слезной железы подлежат удалению вместе с самой слезной железой. В случае имеющегося перерождения опухоли или истинной злокачественной опухоли производят экзентерацию орбиты с последующей рентгенотерапией. Прогноз при радикальном удалении опухоли с доброкачественным течением благоприятный, в случае злокачественного перерождения – плохой.
Этиология и патогенез неясны. Из тканей слезного мешка возникают как (1) доброкачественные, так и (2) злокачественные опухоли. К доброкачественным относят фибромы, папилломы, лимфомы и полипы, к злокачественным – карциномы и саркомы. Эпителиальные новообразования встречаются чаще, чем неэпителиальные.
Клиническая картина в начальных периодах развития однотипна для различных видов новообразований слезного мешка. Вначале появляется слезотечение, затем припухлость в области слезного мешка. При пальпации определяется небольшое образование плотной или эластической консистенции. Кожа над опухолью вначале подвижна. При надавливании на область слезного мешка, как правило, выдавливается серозно-гнойное отделяемое. При доброкачественных опухолях клиническая картина (!) длительное время напоминает хронический дакриоцистит. В случае злокачественного процесса кожа над опухолью становится гиперемированной, спаивается с подлежащей тканью. При надавливании на слезный мешок из слезных каналов выделяется кровянистое отделяемое (симптом, (!) который с несомненностью указывает на опухолевый процесс). Опухоль может прорастать наружу через кожу, в полость носа, в придаточные пазухи носа.
Диагноз заболевания в начальной его стадии затруднителен. Дифференциальный диагноз проводят с дакриоциститом с помощью метода рентгенографии слеозоотводящих путей с введением контрастного вещества. При наличии опухоли контрастная масса или совсем не попадает в мешок, или на рентгенограмме виден дефект наполнения. При дакриоцистите дефект наполнения отсутствует.
Лечение хирургическое. Вопрос о характере опухоли в начальных стадиях заболевания решается после вскрытия мешка (срочная гистологическая диагностика). В случае наличия доброкачественной опухоли после ее иссечения необходимо произвести такую процедуру, как дакриоцисториностомию. Если диагностирована злокачественная опухоль или имеется подозрение на перерождение доброкачественной опухоли, то в этих случаях полностью удаляют слезной мешок в пределах здоровой ткани. В послеоперационном периоде при злокачественных опухолях проводят рентгенотерапию. Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный, (!) при злокачественных - сомнительный. Нередки рецидивы и метастазирование опухоли.