Глава 2. СИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Основные синдромы урологических болезней - боль, расстройства мочеиспускания, количественные и качественные изменения мочи, патологические выделения из уретры вне акта мочеиспускания и изменения спермы.

2.1. БОЛЬ

Боль - один из наиболее частых и важных симптомов урологических болезней. Боли могут быть локализованы в поясничной области, подреберье, над лоном, в области промежности, половых органах. Они разнятся по интенсивности (острые, тупые), периодичности (постоянные, приступами, возникающие периодически), типу иррадиации, могут зависеть или не зависеть от положения тела.

При расспросе детей старшего возраста можно четко определить локализацию боли и ее иррадиацию. Пациенты младшего возраста в большинстве своем не могут описать возникшие боли и выражают их плачем, испугом, капризами. При этом болевой синдром с иррадиацией в область живота у детей этой возрастной группы нередко возникает при заболеваниях, не связанных с мочеполовой системой или с хирургическими заболеваниями. Поэтому правильная интерпретация болевых ощущений у детей возможна только при сопоставлении с другими симптомами, среди которых важное место отводится расстройствам мочеиспускания.

Тупые постоянные боли в поясничной области наиболее характерны для хронического пиелонефрита, гидронефроза, иногда пионефроза, необтурирующих конкрементов почек, включая коралловидные камни. Иррадиация боли при этом мало выражена или отсутствует. Изменение положения тела не влияет на интенсивность боли, обусловленной этими заболеваниями, что позволяет дифференцировать их от остеохондроза грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Иногда боли при движении, иррадиирующие в пах и на передневнут-реннюю поверхность бедра, вынужденное положение больного (сколиоз в сторону поражения, сгибание нижней конечности в тазобедренном

суставе) могут быть проявлением паранефрита, распространившегося в таз и через запирательное отверстие на бедро.

Почечная колика - острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки вследствие острой окклюзии лоханки или мочеточника. Механизм возникновения болей связан с резким повышением внутрилоханочного давления, которое вызывает обратное затекание мочи, содержащейся в лоханке и чашках, в почечную ткань и ее сосуды (пиелотубулярный и пиеловенозный рефлюксы). Это приводит к выраженному отеку паренхимы, перерастяжению капсулы почки и раздражению барорецепторов с последующей передачей нервного импульса в болевые центры подкорковых структур головного мозга.

Меньшее значение имеет раздражение рецепторов в сосудах почечной паренхимы, стенке лоханки и вокруг нее в воротах почки. Последние реагируют на растяжение лоханки и пропотевание мочи в парапельви-кальную клетчатку. Этим объясняется почечная локализация болей при любом уровне обтурации от лоханки до устья мочеточника. Быстрое растяжение лоханки приводит к резкому рефлекторному сокращению ее мышц и мышц мочеточника (спастической волне), что также запускает болевой рефлекс. Болевые импульсы из почки, верхней и средней третей мочеточника проводятся по симпатическим нервам через аор-тально-почечный ганглий, чревный ганглий и малый чревный нерв. Раздражения с дистальной части мочеточника передаются по парасимпатическим нервам в аортально-почечный ганглий, яичковое сплетение, подчревное и тазовые нервные сплетения. Места иррадиации болей связаны с локализацией конкремента в мочеточнике: мезогаст-ральная и подвздошная область - верхняя треть мочеточника, паховая область - средняя треть, половые органы и промежность - нижняя треть мочеточника.

Причины почечной колики весьма разнообразны - обтурирующие камни почек и верхних мочевых путей, сгустки крови, скопления слизи и гноя, резкие перегибы мочеточника при нефроптозе, некротические массы при туберкулезе почек, некротическом папиллите, распаде опухоли, которые внезапно окклюзируют просвет мочевых путей. Нарушение оттока мочи из почки, приводящее к возникновению почечной колики, может возникать и при аллергическом отеке мочеточника. Перемежающийся гидронефроз у детей также может привести к возникновению острых болей. При этом приступ почечной колики в большинстве случаев непродолжителен, возникает внезапно, без предшествующей симптоматики. Попадание мелких (до 1,0 см) камней из лоханки почки или ее чашек в мочеточник вызывает его спазм и ост-

рое нарушение оттока мочи из почки, что приводит к возникновению почечной колики, тогда как более крупные камни почек намного реже обусловливают развитие данного патологического состояния. Во время колики нередко удается пальпировать увеличенную почку, размеры которой уменьшаются по мере стихания болей.

Для клинической картины почечной колики характерен приступ острых болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией в область внутренней поверхности бедра, паховую область и половые органы. Чрезвычайно типично беспокойное поведение больного: он мечется, не может найти положение, при котором боль уменьшается, живот при пальпации резко болезнен и напряжен в области подреберья. Если обтурация мочеточника произошла в его нижнем отделе, то почечная колика сопровождается учащением мочеиспускания или болями в уретре. Почечная колика сопровождается тошнотой и рвотой, что обусловлено раздражением солнечного сплетения и брюшины вследствие тесной связи почечного и чревного (солнечного) нервных сплетений.

Длительность приступа почечной колики от нескольких минут до нескольких часов. Иногда боль вызывает обморочное или коллаптоид-ное состояние, болевой шок.

У большинства детей приступ почечной колики продолжается недолго (10-15 мин), иногда сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию (поллакиурия). Боли при почечной колике у детей не носят резкого характера и быстро купируются после принятия теплой ванны или назначения препаратов со спазмолитическим действием.

Патологические изменения мочи при почечной колике различны: от незначительной протеинурии, эритро- и лейкоцитурии до макрогематурии. Однако при полной обтурации мочеточника пораженной почки моча из нее в мочевой пузырь не поступает, а анализ мочи из контра-латеральной почки может быть совершенно нормальным. Поэтому для достоверного подтверждения почечной колики необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. Определяемое при УЗИ расширение чашечно-лоханочной системы на пораженной стороне является косвенным признаком окклюзии верхних мочевых путей.

Почечную колику распознают по типичному болевому приступу. Нередко уже характерное беспокойное поведение больного позволяет заподозрить почечную колику. Несмотря на яркость клинической картины, необходимо помнить, что под маской почечной колики могут скрываться острые хирургические болезни, требующие неотложной операции. Поэтому почечную колику необходимо дифференцировать

от острого холецистита, панкреатита, кишечной непроходимости, острого аппендицита, прободной язвы желудка, тромбоза мезентери-альных сосудов, перекрута кисты яичника, внематочной беременности, воспаления придатков матки. Важную роль в дифференциальной диагностике почечной колики и острых хирургических заболеваний играет УЗИ. При острых болях в мошонке необходимы осмотр и пальпация наружных половых органов для дифференциальной диагностики почечной колики и острого эпидидимита, орхита или перекрута семенного канатика.

Появление болей в поясничной области во время мочеиспускания является характерным симптомом забрасывания мочи из мочевого пузыря в лоханку почки (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Чаще всего этот симптом наблюдается в детском возрасте: ребенок плачет и жалуется на боли в поясничной области во время мочеиспускания, но успокаивается после его окончания. Иногда отмечают двухэтапное мочеиспускание: через несколько минут после опорожнения мочевого пузыря больные вновь ощущают позыв на мочеиспускание, после чего без боли выделяют небольшое количество мочи.

Боли в области мочеточника распространяются сверху вниз - от поясничной области по правой или левой половине живота до мочевого пузыря и половых органов (иррадиация болей).

Боль в области мочевого пузыря может быть постоянной или связанной с актом мочеиспускания - перед началом, во время или в конце него. Болевые импульсы из мочевого пузыря поступают по соматическим нервам брюшной стенки. Боль может возникать в области мочевого пузыря при движении и прекращаться в покое (характерно при наличии камней в мочевом пузыре). Интенсивность - от ощущения незначительной тяжести над лоном до выраженных болей, не прекращающихся ни днем, ни ночью. Боль может иррадиировать в промежность, задний проход и головку полового члена.

Наиболее часто боли в мочевом пузыре связаны с его воспалением. При этом кроме боли возникает учащение мочеиспускания.

Боль в мочеиспускательном канале может быть связана с его воспалением, травмой, отхождением солей или конкремента. Она может возникать во время мочеиспускания или носить постоянный характер. При мочеиспускании боль возникает в начале или в конце либо продолжается на протяжении всего акта. Интенсивность болей в мочеиспускательном канале может варьировать от резких и выраженных при остром уретрите до незначительного «покалывания» и чувства жжения при хроническом воспалении мочеиспускательного канала. Боль, не

связанная с актом мочеиспускания, может быть обусловлена колли-кулитом (воспалением семенного бугорка). Воспаление семенного бугорка может вызывать также болезненные ощущения в мочеиспускательном канале во время и после полового акта.

Боль в области предстательной железы передается по крестцовым нервам (парасимпатическая иннервация, сегменты L_IV-S_IV) и появляется при остром и хроническом воспалении предстательной железы и семенных пузырьков, при раке предстательной железы, заболеваниях прямой кишки. При хроническом простатите и везикулите пациенты жалуются на боли ноющего характера с иррадиацией в область промежности, крестца, яичка, полового члена, прямой кишки. При переохлаждении, длительном сидении, например при автомобильной поездке, после приема крепких алкогольных напитков, пива, а у некоторых больных и после полового акта боль может усиливаться. При остром простатите возникает резкая боль с иррадиацией в область ануса, промежность, иногда боль носит пульсирующий характер, усиливается при дефекации. При раке предстательной железы болезненные ощущения появляются под лоном, в заднем проходе, крестце, пояснице, бедрах, возникает чувство давления на промежность. Пояснично-крестцовые боли могут быть следствием и метастазирования рака предстательной железы в кости.

Боли в мошонке с иррадиацией в паховую область, крестец, поясничную область характерны для заболеваний и травм наружных половых органов. Болевые импульсы из яичка и его придатка передаются по крестцовым, бедренно-половым нервам и яичковому сплетению. Сильные боли в мошонке, интенсивность которых увеличивается при движении, возникают при остром воспалении яичка и его придатка, при перекруте семенного канатика, при перекруте и некрозе подвесок (гидатид) яичка и придатка. Боли при онкологических и хронических воспалительных заболеваниях наружных половых органов носят тупой характер, больные ощущают тяжесть в области мошонки. Необходимо помнить, что боли при заболеваниях почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков могут иррадиировать в наружные половые органы, и при исключении патологии органов мошонки необходимо обследовать другие органы мочеполовой системы.

Ноющие боли в половом члене, сочетающиеся с его искривлением, наблюдаются при болезни Пейрони (фибропластическая индурация полового члена). Воспаление кавернозных тел и головки полового члена (кавернит и баланопостит), ущемление головки крайней плотью

(парафимоз) и «перелом» полового члена (разрыв его белочной оболочки), стойкая эрекция, не связанная с сексуальным возбуждением (приапизм), приводят к резко выраженным болям в половом члене.

2.2. РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Мочевой пузырь наполняется за 2-5 ч и более; опорожнение мочевого пузыря (мочеиспускание) происходит в норме 4-7 раз в сутки и занимает в среднем 15-20 с. Скорость мочеиспускания у женщин составляет в норме от 20 до 25 мл/с, у мужчин - от 15 до 25 мл/с.

Фаза наполнения мочевого пузыря обеспечивается поступлением мочи по мочеточникам на фоне низкого тонуса мышцы, выталкивающей мочу (детрузора), и высокого тонуса замыкательного аппарата мочевого пузыря - внутреннего и наружного сфинктеров. Определенную роль в процессе наполнения играет механизм закрытия шейки, который состоит в том, что при наполнении мочевого пузыря волокна детру-зора, образующие петли вокруг начального отдела уретры, пассивно натягиваются и отклоняют шейку пузыря, в результате чего просвет уретры закрывается.

Скорость наполнения мочевого пузыря составляет в среднем 50 мл/ч. Гладкие мышцы детрузора обладают высокой пластичностью: поступление 20 мл мочи приводит к повышению давления в мочевом пузыре не более чем на 1 см вод. ст. Поэтому внутрипузырное давление в фазе наполнения длительное время остается невысоким (5-10 см вод. ст.), а внутриуретральное давление, создаваемое замыкательным аппаратом, значительно выше - около 60 см вод. ст. При достаточно большом (или быстром) растяжении стенок мочевого пузыря накапливающейся мочой тонус детрузора начинает рефлекторно повышаться, что приводит к более выраженному повышению внутрипузырного давления.

Когда наполнение мочевого пузыря достигает примерно 100-150 мл, возникает первый позыв на мочеиспускание, который может быть легко подавлен. Императивный (неудержимый) позыв на мочеиспускание обычно возникает при наполнении мочевого пузыря до 250-350 мл. Средний объем мочеиспускания 150-250 мл. Объем наполнения мочевого пузыря, при котором возникает позыв на мочеиспускание, и само мочеиспускание определяются комплексом регуляторных механизмов и подвержено выраженным индивидуальным колебаниям. Максимальная (предельная) емкость мочевого пузыря, определяемая свойствами его соединительнотканных структур, достигает 1 л и более.

Фаза опорожнения мочевого пузыря, т. е. акт мочеиспускания, происходит за счет сокращения детрузора (повышения внутрипузырного давления) и расслабления сфинктеров (снижения внутриуретрального давления). В норме мочеиспускание продолжается до полного опорожнения мочевого пузыря. После того как моча перестает поступать в уретру, наружный сфинктер сокращается, а детрузор расслабляется, что приводит к закрытию внутреннего отверстия уретры.

Расстройства акта мочеиспускания могут быть следствием как патологических процессов, локализованных в нижних мочевых путях, так и нарушений нервной регуляции мочевого пузыря и/или его замы-кательного аппарата. Учащенное и болезненное мочеиспускание называют дизурией.

Задержка мочеиспускания (ишурия) - скопление мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности мочеиспускания. При острой задержке мочеиспускания больной не может самостоятельно помочиться, хотя испытывает резкие болезненные позывы на мочеиспускание, а объем наполнения мочевого пузыря может достигать 1 л и более.

При хронической задержке мочеиспускания самостоятельное мочеиспускание возможно, но после него в мочевом пузыре остается некоторое количество мочи (до 1 л и более - остаточный объем), что сопровождается ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. На поздних стадиях хронической задержки мочи возникает парадоксальная ишурия - состояние, при котором из переполненного мочевого пузыря постоянно по каплям истекает моча (недержание переполнения). Причина данного патологического состояния - сочетание атонии мышц детрузора, изгоняющего мочу из мочевого пузыря, с атонией сфинктера уретры.

Ишурия может возникнуть вследствие повышения сопротивления току мочи и/или снижения сократительной активности детрузора:

- при наличии механического препятствия в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательном канале - инфравезикальная обструкция (доброкачественная гиперплазия предстательной железы - ДГПЖ, склероз шейки мочевого пузыря, рак предстательной железы, камни мочевого пузыря или уретры, клапаны уретры, стриктура уретры, фимоз, парафимоз и т. д.);

- при дистрофических и склеротических изменениях в стенке мочевого пузыря, которые часто развиваются в результате повышенного сопротивления мочеиспусканию или дисфункций мочевого пузыря;

- при нейрогенных расстройствах, приводящих к снижению тонуса детрузора и/или к повышению тонуса сфинктеров мочевого

пузыря и мочеиспускательного канала (детрузорно-сфинктерная дис-синергия ).

Такие расстройства могут быть как органическими (опухоль, воспаление, травма, инсульт), так и функциональными (послеоперационный период, боль, шок, анестезия, отсутствие привычки мочиться лежа у больных, вынужденных длительно находиться в постели; алкогольное опьянение, истерические состояния, действие лекарственных средств, например атропина сульфата или ганглиоблокаторов).

Одной из дисфункций мочевого пузыря, приводящей к нарушению его опорожнения, является гипоактивность детрузора, проявляющаяся снижением или отсутствием сократительной активности детрузора в фазу выделения.

У больных с гипоактивностью детрузора в фазу наполнения часто отмечают снижение чувствительности, при которой первый и императивный позывы на мочеиспускание возникают при большем, чем в норме, объеме наполнения. В фазу выделения у таких пациентов существенно затруднено мочеиспускание, иногда они способны опорожнить мочевой пузырь только путем сокращения брюшных мышц. Гипоактивность детрузора часто возникает как осложнение какого-либо неврологического заболевания.

Странгурия - затруднение мочеиспускания. Это состояние, при котором полное опорожнение мочевого пузыря требует дополнительных усилий, моча выделяется по каплям. Начало мочеиспускания при этом может задерживаться на 0,5-1,0 мин. Странгурия может сопровождаться болью, императивными позывами на мочеиспускание; возникает при нарушении проходимости мочеиспускательного канала (стриктуры, частичное повреждение уретры), заболеваниях предстательной железы (острый и хронический простатит, ДГПЖ, рак предстательной железы), раке мочевого пузыря, локализующемся в области его шейки; камнях мочевого пузыря.

Поллакиурия - учащение мочеиспускания. Это состояние констатируют, если частота мочеиспускания превышает 7 (в некоторых случаях 15-20 и более) раз в сутки. Поллакиурия может быть следствием поли-урии. При этом учащение мочеиспускания сопровождается выделением больших порций мочи, а суточный диурез значительно превышает норму. Если поллакиурия связана с болезнями мочеполовых органов (циститом, мочекаменной болезнью, туберкулезом мочеполовых органов, простатитом, дисфункцией мочевого пузыря и др.), то при каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи, а суточный объем не превышает норму.

Ноктурия - ночные сознательные пробуждения для мочеиспускания, обычно возникает при заболеваниях предстательной железы (чаще при ДГПЖ, воспалении предстательной железы).

Недержание мочи - непроизвольное выделение мочи или непроизвольное мочеиспускание, возникающее без позывов к нему.

Различают внеуретральное («ложное») и уретральное недержание мочи. При внеуретральном недержании моча вытекает помимо уретры. Это может быть обусловлено тяжелыми врожденными пороками развития нижних мочевых путей (экстрофией мочевого пузыря, эктопией устья мочеточника в мочеиспускательный канал или во влагалище, тотальной эписпадией и др.). Такой вид недержания чаще встречается у детей. Другой причиной «ложного» недержания мочи являются приобретенные вследствие травмы дефекты мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, свищи, открывающиеся в соседние органы - во влагалище или в прямую кишку (мочеточниково- и пузыр-но-влагалищный, пузырно-прямокишечный и др.).

Для эктопии одного мочеточника и одностороннего мочеточни-ково-влагалищного свища характерно сочетание недержания мочи с нормальным мочеиспусканием, а для пузырно-влагалищного - полное недержание.

В настоящее время выделяют следующие основные уретральные типы недержания мочи: ургентное, стрессовое, смешанное, недержание переполнения, транзиторное.

Ургентное недержание мочи - непроизвольное подтекание ее вследствие неудержимого императивного позыва на мочеиспускание. Иногда такой вид недержания называют неудержанием мочи.

Причина ургентного недержания мочи - гиперактивность мочевого пузыря. Если гиперактивность мочевого пузыря появилась на фоне какого-либо неврологического заболевания, то ее называют нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря, а при отсутствии неврологической патологии - идиопатической гиперактивностью мочевого пузыря. Если симптомы гиперактивности мочевого пузыря возникли на фоне других урологических заболеваний, таких как острые и хронические воспалительные заболевания предстательной железы и мочевого пузыря, ДГПЖ, рак предстательной железы, рак шейки мочевого пузыря и др., то применяют термин «симптоматическая гиперактивность мочевого пузыря».

Помимо этого ургентное недержание мочи может быть вызвано непроизвольной релаксацией мочеиспускательного канала (так называемой нестабильностью уретры), связанной или не связанной с непроизвольными сокращениями детрузора. Если причиной ургентного

недержания мочи является гиперактивность детрузора с нарушенной сократимостью мочевого пузыря, то наряду с неудержимыми позывами на мочеиспускание могут наблюдаться увеличение количества остаточной мочи, симптомы стрессового недержания и недержания переполнения. Данное состояние обычно диагностируется у пожилых пациентов.

Стрессовое недержание мочи - непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и в других состояниях, приводящих к повышению внутрибрюшного и, следовательно, внутрипузырного давления в отсутствие сокращения детрузора или сверхрастяжения мочевого пузыря. Наиболее вероятная причина - гиперподвижность или значительное смещение уретры и шейки мочевого пузыря во время напряжения (часто - у женщин с опущением передней стенки влагалища).

Другой частой причиной стрессового недержания мочи является недостаточность наружного уретрального сфинктера - врожденная, например при миеломенингоцеле или тотальной эписпадии, либо приобретенная, например после травм, радиационных воздействий, повреждения крестцового отдела спинного мозга.

Одна из самых частых причин недостаточности наружного сфинктера уретры у мужчин - его повреждение при простатэктомии. При этом состоянии сфинктер уретры неспособен обеспечивать достаточное сопротивление, предотвращающее подтекание мочи из мочевого пузыря во время его наполнения. У таких больных недержание мочи часто наблюдается практически постоянно или при минимальном напряжении.

Непроизвольное подтекание мочи, связанное со сверхрастяжением мочевого пузыря, обозначают как недержание переполнения. Недержание переполнения может вызываться снижением сократительной активности детрузора (его гипоактивностью или аконтрактильностью) или, чаще, инфравезикальной обструкцией.

Снижение сократительной активности детрузора может быть вызвано неврологической патологией, например диабетической нейропатией или повреждением крестцового отдела спинного мозга, денервацией мочевого пузыря вследствие травматичных операций на органах малого таза. У мужчин недержание переполнения чаще всего связано с наличием инфравезикальной обструкции из-за доброкачественной гиперплазии, склероза, реже рака предстательной железы и стриктуры уретры.

Комбинация ургентного и стрессового недержания обозначается как смешанное недержание мочи.

Недержание мочи, возникшее под действием каких-либо внешних факторов и проходящее после его прекращения, называют транзитор-

ным (следствие алкогольной интоксикации, нарушения опорожнения кишечника, приема некоторых лекарственных средств и др.).

Ночное недержание мочи (энурез) возникает вследствие того, что позыв на мочеиспускание не воспринимается сознанием. В результате рефлекторное опорожнение мочевого пузыря не затормаживается. В раннем детском возрасте энурез может быть вариантом нормы (незрелость высших уровней нервной регуляции), в старшем - это проявление патологических изменений в мочевой и других системах организма.

2.3. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ

Объем мочи, образующейся за сутки (суточный диурез), в норме у взрослого человека составляет в среднем 1500 мл. При этом 75 % принятой за сутки здоровым человеком жидкости выделяется с мочой, а 25 % - кожей, легкими и кишечником. Величина диуреза определяется соотношением между процессами клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды. В зависимости от состояния водного баланса организма диурез и концентрация конечной мочи могут меняться в широких пределах (преимущественно за счет изменений реабсорбции воды). При дегидратации (повышенное потоотделение, рвота, понос, нарастание отеков, реже - скопление жидкости в серозных полостях) развивается состояние антидиуреза: выделяется небольшое количество сильно концентрированной мочи. Наоборот, при гипергидратации (обильный прием жидкости) возникает состояние водного диуреза, когда в сутки образуется до 2-2,5 л слабоконцентрированной мочи.

Нарушения образования мочи наиболее ярко проявляются в изменении величины диуреза. В зависимости от причины такие изменения можно условно разделить на ренальные - вследствие патологических процессов, протекающих непосредственно в почках, и экстрареналь-ные - вызванные расстройствами системной гемодинамики, функции мочевых путей или системы регуляции образования мочи.

По механизму возникновения патологические изменения диуреза могут быть обусловлены нарушениями фильтрации или реабсобции.

Уменьшение диуреза называют олигурией (диурез от 50 до 500 мл/сут) или анурией (диурез менее 50 мл/сут). Таким образом, если в мочевом пузыре скопилось за сутки менее 50 мл мочи, что можно определить с помощью УЗИ или катетеризации мочевого пузыря, речь идет об анурии. Позывы на мочеиспускание при этом отсутствуют. В отличие от анурии, в случае острой задержки мочеиспускания мочевой пузырь

переполнен мочой, увеличен и пальпируется над лоном, имеют место позывы на мочеиспускание.

Экстраренальная олигурия может быть обусловлена сердечной недостаточностью вследствие нарастания отеков. При обильной рвоте, поносах, кровотечениях, усиленном потоотделении возможно уменьшение количества мочи. Диффузные поражения печени и некоторые нейроэндокринные расстройства могут приводить к олигурии.

Олигурия является важным и ведущим симптомом острой почечной недостаточности любой этиологии, одним из симптомов хронической почечной недостаточности. Ренальные формы олигурии наблюдаются при остром нефрите, нефротическом синдроме, поликистозе, двустороннем нефросклерозе.

При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, в мочевом пузыре при УЗИ или катетеризации мочевого пузыря определяется не более 20-30 мл мочи.

В зависимости от причины различают три вида анурии.

Преренальная анурия возникает при исходно интактных почках вследствие их гипоперфузии и/или расстройств водно-электролитного баланса организма (шок различной этиологии, артериальная гипотензия, тромбоз или сдавление почечных артерий и вен, дегидратация и др.).

Ренальная анурия - следствие поражения собственно почек при различных болезнях и патологических состояниях (отравление нефро-токсическими веществами, такими как этиленгликоль, хлорированные углеводы, соли тяжелых металлов; обтурация почечных канальцев кристаллами сульфаниламидов или мочевой кислоты; острый каналь-цевый некроз при ишемии почки; острый и хронический нефрит, нефролитиаз и др.).

Постренальная анурия - результат нарушения оттока мочи по мочевым путям при их обструкции сгустками крови, камнями, сдав-лении опухолью и т. д.

Увеличение диуреза свыше 2000 мл/сут называют полиурией. При этом моча имеет низкую относительную плотность (1002-1012). Полиурия часто сочетается с полидипсией - повышенным потреблением жидкости, вызванным патологической жаждой, - полиэтио-логичный синдром полиурии-полидипсии. В основе возникновения полиурии лежит резкое снижение канальцевой реабсорбции воды.

Полиурия ренального происхождения наблюдается при разнообразных тубулопатиях, как врожденных, так и приобретенных. Полиурия может возникать в начальных стадиях хронической почечной недостаточности, характерна для стадии выздоровления при острой почечной

недостаточности, может наблюдаться при урологических заболеваниях, осложненных почечной недостаточностью: поликистозе почек, хроническом пиелонефрите, гидронефрозе, ДГПЖ и др.

К экстраренальным причинам полиурии относятся разнообразные эндокринные и обменные нарушения. Полиурия осмотического характера (относительная плотность мочи до 1030) наблюдается при различных видах сахарного диабета, синдроме Кушинга, акромегалии, тиреотоксикозе и др.

Как компенсаторная реакция полиурия часто развивается при гипертензивном кризе, пароксизмальной тахикардии, сердечной недостаточности (период схождения отеков).

Еще одна разновидность нарушений диуреза - никтурия, при которой большая часть суточной мочи выделяется не днем, как в норме, а ночью. Возникновение никтурии нередко связано с наличием явных или скрытых отеков, в частности при почечной или сердечной недостаточности. Днем при вертикальном положении тела создается повышенное гидростатическое давление в сосудах нижних конечностей, и часть жидкости переходит в ткани, создавая отеки. Объем циркулирующей плазмы при этом уменьшается, и диурез компенсаторно снижается; ночью происходят обратные сдвиги. Никтурия центрального происхождения наблюдается и при неврозах, диэнцефальных расстройствах. Никтурия также может быть симптомом доброкачественной гиперплазии или воспаления предстательной железы.

Нарушение диуреза, проявляющееся в позднем отделении большого количества мочи - через 24 ч и более после предшествовавшего обильного приема жидкости, называется опсоурией. Опсоурия характерна для сердечной недостаточности, наблюдается при гормональных нарушениях (гипофункции щитовидной железы, заболеваниях гипофиза, надпочечников), почечной или печеночной недостаточности и др.

2.4. КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ

У здорового человека относительная плотность мочи может колебаться в довольно широких пределах в зависимости от растворенных в моче веществ (солей, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, мукополисахаридов и др.). Химический состав мочи включает более 150 компонентов. Обычно относительная плотность утренней порции мочи составляет 1020-1026.

Измерения относительной плотности мочи позволяют исследовать концентрационную функцию почек. Нарушение концентрационной

функции почек проявляется прежде всего гипостенурией - снижением относительной плотности мочи до 1002-1010. Это состояние возникает в результате снижения способности почечных канальцев реабсорбиро-вать воду и является признаком почечной недостаточности, которая может быть осложнением урологических и нефрологических заболеваний (хронического пиелонефрита, поликистоза почек, гидронефроза, ДГПЖ, хронического гломерулонефрита и др.).

Гиперстенурия - увеличение относительной плотности мочи выше 1030. Она не связана непосредственно с заболеваниями почек и наблюдается при резком увеличении реабсорбции воды в почечных канальцах при обильном потоотделении, вследствие лихорадочного состояния, обильной рвоты, при уменьшении приема жидкости в сочетании с перегреванием, на следующий день после экскреторной урографии, при сердечно-сосудистой недостаточности с задержкой жидкости в тканях и др. Гиперстенурия у больных сахарным диабетом связана со значительным выделением глюкозы с мочой и не сочетается с олигурией.

Прозрачность и цвет мочи характеризуют ее качественный состав. Свежевыпущенная моча в норме прозрачна и окрашена в более или менее насыщенный желтый цвет. Интенсивность окраски меняется в зависимости от относительной плотности и количества выделенной мочи. Цвет свежей мочи обусловлен присутствием в ней пигментов урохрома, уроэритрина, урозеина, стеркобилина.

Если выделяемая моча мутная, это обусловлено наличием в ней большого количества клеточных образований, эпителиальных клеток мочевых путей, бактерий, жира и солей.

Выпадение солей в осадок зависит от многих факторов, в том числе от рН мочи, который во многом определяется характером питания. Микроскопия мочевого осадка позволяет установить характер солей. Однако его можно определить и другим способом: если при нагревании 4-5 мл мочи в пробирке она становится прозрачной, то помутнение было вызвано мочекислыми солями (уратами); если степень помутнения после нагревания не изменяется, к моче добавляют 10-15 капель уксусной кислоты, и полное или даже частичное исчезновение помутнения свидетельствует, что оно было вызвано фосфатами (фос-фатурия). Если исчезновение мутности сопровождается шипением, это указывает на наличие в моче карбонатов (карбонатурия). Помутнение, исчезающее при добавлении соляной кислоты, вызвано оксалатами кальция (оксалурия). Кристаллы мочевой кислоты можно растворить добавлением концентрированного раствора гидроксида калия.

Протеинурия - повышенное содержание белка в моче. В нормальной моче белок отсутствует или его содержание не превышает 0,033 г/л. Суточная экскреция белка с мочой составляет 50 мг. Различают почечную (истинную) и внепочечную (ложную) протеинурию. При почечной проте-инурии белок проникает из крови непосредственно в мочу через поврежденные мембраны почечных клубочков (гломерулонефрит, нефросклероз, амилоидоз почек, нефропатии беременных и др.). Причинами почечной протеинурии могут быть также расстройства почечной гемодинамики (венозная почечная гипертензия), токсическое, в том числе и лекарственное, влияние на почечные клубочки. Кроме того, выделяют транзи-торную протеинурию, причиной которой могут быть заболевания органов пищеварительной системы, тяжелая анемия, ожоги, травмы, переохлаждение, значительная физическая или эмоциональная нагрузка.

Урологические заболевания в большинстве случаев сопровождаются ложной (внепочечной) протеинурией, при которой источником белка в моче является примесь лейкоцитов, эритроцитов, клеток уротелия. Распад этих элементов, наиболее выраженный при щелочной реакции мочи, приводит к попаданию белка в мочу, уже прошедшую почечный фильтр. Особенно высокая степень ложной протеинурии наблюдается при примеси крови в моче, при профузной гематурии она может достичь 30 г/л.

Пиурия - макроскопически обнаруживаемое наличие гноя в моче. Обнаружение повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании мочи называется лейкоцитурией. Источником лейкоцитурии могут быть паренхима почки, почечная лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал или прилегающие органы мужской половой системы: предстательная железа, семенные пузырьки. Пиурия чаще выявляется при пиелонефрите, туберкулезе почек и мочевых путей, хроническом цистите, уретрите, простатите. В редких случаях пиурия обусловлена прорывом в мочевой пузырь гнойников параметрия, аппендикулярного абсцесса и т. д. При пиелонефрите появление лейкоцитов в моче связано с развитием гнойно-воспалительных инфильтратов в межуточной ткани и деструкции канальцев в зоне воспалительной инфильтрации. Происходит выход клеток Штернгеймера-Мальбина и «активных» лейкоцитов из очага воспаления через стенки канальцев в их просвет. Обнаружение этих клеток в моче имеет большое значение в диагностике пиелонефритов. Клетки Штернгеймера-Мальбина выявляются в осадке мочи при суправитальной окраске. Это бледно-голубые лейкоциты, по размеру превышающие обычные в два-три раза, в их протоплазме обнаружива-

ется большое количество гранул, постоянно находящихся в состоянии броуновского движения. Наиболее часто эти клетки обнаруживаются при хроническом пиелонефрите.

«Активные» лейкоциты более характерны для острого пиелонефрита. Их выявление основано на том, что при снижении осмотического давления мочи в результате добавления к осадку мочи дистиллированной воды повышается проницаемость клеточных мембран этих лейкоцитов, жидкость проникает в лейкоциты, размеры их увеличиваются и в протоплазме появляются гранулы с хаотической подвижностью.

Для ориентировочного определения локализации воспалительного процесса в мочевых путях проводят макро- и микроскопическое исследования двух или трех порций мочи при отборе двухили трехстакан-ной пробы. Во время отбора трехстаканной пробы пациент выделяет в первый сосуд 30-50 мл мочи, во второй - около 50-80 мл, затем проводят массаж предстательной железы и собирают третью порцию мочи. Наличие лейкоцитов только в первой порции мочи указывает на воспалительный процесс в уретре, в третьей порции - в предстательной железе или семенных пузырьках. Наличие пиурии во всех трех порциях - признак воспалительного процесса в почке или в мочевом пузыре. При двухстаканной пробе массаж предстательной железы не проводится, и определить наличие воспаления в железе и семенных пузырьках невозможно.

Гематурия - выделение крови с мочой. В зависимости от интенсивности примеси крови в моче различают микрогематурию (эритро-цитурию), когда цвет мочи макроскопически не меняется, и макрогематурию, при которой моча приобретает цвет мясных помоев или становится темно-красной. Микрогематурия возникает при многих урологических заболеваниях. Макрогематурия наиболее часто встречается и долго сохраняется при опухолях почек, почечных лоханок, мочеточника и мочевого пузыря. Она может быть следствием туберкулезного процесса в почках, геморрагического капилляротоксикоза, передозировки антикоагулянтов, наблюдается во время или после приступа почечной колики, редко обнаруживается у больных острым и хроническим гломеруло- и пиелонефритом.

При жалобах больных на окрашивание мочи в красный цвет необходимо прежде всего установить наличие гематурии, так как изменение цвета мочи может быть результатом употребления в пищу некоторых продуктов (свеклы и др.) или приема лекарственных препаратов.

Для установления источника гематурии проводят двухили трех-стаканную пробу. Если примесь крови больше в первой порции мочи,

говорят о начальной (инициальной) гематурии. Это признак локализации патологического процесса в уретре (повреждения, полипы, рак, воспалительные заболевания мочеиспускательного канала). В случае преобладания крови в последней порции мочи гематурию называют терминальной. Такая гематурия характерна для опухоли или воспаления мочевого пузыря, рака предстательной железы, ДГПЖ, простатита и колликулита. Терминальная гематурия возникает только в момент сокращения мочевого пузыря. Если источник кровотечения находится в верхних мочевых путях или почке, а также при постоянном кровотечении из мочевого пузыря гематурия носит тотальный характер, т. е. кровь определяется во всех порциях мочи.

Гематурию необходимо отличать от уретроррагии, гемо- и миогло-бинурии.

Уретроррагия - выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания, чаще всего является признаком повреждения передней части мочеиспускательного канала при инструментальном вмешательстве (бужирование уретры, трансуретральная катетеризация мочевого пузыря, уретроцистоскопия) либо в результате наружной травмы.

Гемоглобинурия - содержание гемоглобина в моче, обнаруженное химическим путем при отсутствии эритроцитов при исследовании осадка мочи под микроскопом. Гемоглобинурия возникает при гемоглобинемии, вызванной внутрисосудистым гемолизом вследствие переливания несовместимой крови, отравления гемолизирующими ядами, как экзогенными (сероводород, змеиный яд и др.), так и эндогенными (при скарлатине, тифе, дифтерии и др.), тяжелого ожога, гемолитической анемии.

Миоглобинурия - наличие в моче миоглобина, при этом моча окрашивается в красно-бурый цвет. Миоглобин содержится в красных мышцах. При длительном сдавлении большого количества мышц, возникающего при попадании людей под обломки зданий во время землетрясений, террористических актов или военных действий, мио-глобин попадает из размозженных мышц в кровь. Пигмент фильтруется в канальцах, что и приводит к его появлению в моче. Однако часть миоглобина откладывается в канальцах, нарушая их функцию и вызывая острую почечную недостаточность.

Цилиндрурия - наличие в осадке мочи истинных или ложных цилиндров. Истинные цилиндры (гиалиновые, зернистые или восковид-ные) состоят из белка и представляют «слепки» почечных канальцев. Ложные цилиндры образуются из солей (уратов), миоглобина, бактерий, слизи. Истинная цилиндрурия характерна главным образом для гломерулонефрита. Возможно появление цилиндрурии после длитель-

ного применения нефротоксических антибиотиков. При урологических заболеваниях истинные цилиндры встречаются в моче редко. Но и они не всегда являются симптомом патологического процесса в почках, а могут быть следствием лихорадочного состояния или физического перенапряжения.

Бактериурия - наличие бактерий в свежевыпущенной моче вследствие инфекционного воспалительного процесса в органах мочевой системы или мужских половых органах. Моча здорового человека, собранная после тщательного туалета половых органов в чистую посуду, стерильна. Бактерии не проникают из кровеносного русла через неповрежденные почки, поэтому бактериурия не существует без поражения почек.

Для обнаружения бактериурии выполняют как бактериоскопиче-ское исследование, так и посев мочи (бактериологический способ), позволяющий определить тип и количество микроорганизмов.

Степень выраженности бактериурии может быть разной. В зависимости от количества бактерий, обнаруживаемых в 1 мл мочи, бактериурию подразделяют на истинную и ложную. Истинная бакте-риурия - в 1 мл мочи обнаруживается или из 1 мл мочи при посеве на специальные среды вырастает более 10⁵ микробных тел. Ложная бактериурия - наличие в1 мл мочи менее 0,5×10⁵ микробных тел - не расценивается как патологический признак.

Гидатидурия (эхинококкурия) - наличие в моче пузырьков эхинококка, а также пленок, оставшихся от лопнувших пузырьков и элементов паразита. Дочерние пузырьки эхинококков попадают в мочевые пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почках.

Пневматурия - выделение с мочой воздуха или газа, встречается крайне редко. Причиной пневматурии может быть мочевая инфекция, особенно у больных сахарным диабетом, которая вызывает процессы брожения и разложения в моче с образованием газа или воздуха (молочнокислые бактерии, дрожжевые грибы, кишечная палочка).

Липурия - присутствие в моче жира (определяется макроскопически в виде жировой пленки на поверхности мочи). Наиболее частая причина липурии - переломы трубчатых костей с поступлением большого количества жира в кровяное русло и жировой эмболией почечных капилляров. Реже липурия встречается при сахарном диабете.

Хилурия - наличие лимфы в моче, моча имеет вид молока, при биохимическом исследовании в ней находят жир, белок, фибрин. Хилурия является симптомом патологического сообщения между лимфатическими и мочевыми путями. Встречается в основном в районах распро-

странения филяриоза и носит название паразитарной хилурии. Место лимфоуринарного соединения в большинстве случаев находится в мочевом пузыре, а иногда - на уровне почечной лоханки и мочеточника. Прорыв расширенного лимфатического сосуда почки в мочевые пути также может возникнуть при лимфостазе вследствие сдавления грудного протока при травмах, воспалительных и онкологических заболеваниях.

2.5. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ УРЕТРЫ ВНЕ АКТА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Гнойные или слизистые выделения из наружного отверстия уретры возникают при воспалении мочеиспускательного канала - уретрите. Выделения могут быть обильными или скудными, постоянными или периодическими (например, утром, после приема алкоголя или острой пищи), часто сопровождаются болезненным мочеиспусканием. Исследования выделений (бактериоскопические, бактериологические, иммуномикробиологические, молекулярно-биологические) очень важны для этиологической диагностики уретритов.

При выделениях из мочеиспускательного канала обнаруживают уретральные «нити», которые при микроскопии представлены участками отторгнутой и некротизированной слизистой оболочки уретры с большим количеством лейкоцитов.

Простаторея - выделение секрета предстательной железы в конце акта мочеиспускания или во время дефекации. Простаторею следует путем микроскопического изучения выделений дифференцировать от сперматореи и выделений секрета уретральных желез во время полового возбуждения. При простаторее в отличие от сперматореи в выделениях не выявляют сперматозоиды, а в секрете уретральных желез микроскопически находят слизь без форменных элементов. В патогенезе проста-тореи лежат застойные процессы в предстательной железе на фоне ее атонии или гипотонии. При дефекации или акте мочеиспускания происходит механическое выдавливание секрета предстательной железы. При возникновении инфекционного воспаления в предстательной железе в ее секрете выявляется повышенное количество лейкоцитов.

Сперматорея - выделение семенной жидкости из мочеиспускательного канала без эрекции, эякуляции и оргазма. Она может быть симптомом поражения центральной нервной системы (прогрессивный паралич, миелит и др.). Причиной сперматореи может быть хронический простатит. Возникновению сперматореи способствует затруднение дефекации при трещине заднего прохода, глистной инвазии, геморрое.

2.6. ИЗМЕНЕНИЯ СПЕРМЫ

У большинства здоровых мужчин количество сперматозоидов превышает 60 млн в 1 мл. При уменьшении количества сперматозоидов вероятность оплодотворения уменьшается. При наличии в 1 мл менее 20 млн нормальных сперматозоидов в большинстве случаев оплодотворение не наступает (ВОЗ, 1999).

Асперматизм - отсутствие выделения эякулята при половом акте. При истинном асперматизме половой акт не заканчивается семяизвержением, а, следовательно, и оргазмом. Причинами его могут быть врожденные препятствия или рубцовые изменения на уровне семенного бугорка, где открываются семявыбрасывающие протоки и выводные протоки предстательной железы. Асперматизм может иметь нервно-психическое происхождение, когда оргазм и эякуляция отсутствуют вследствие заболеваний и повреждений отделов центральной нервной системы, регулирующих эякуляторную функцию. При ложном аспер-матизме половой акт заканчивается семяизвержением и оргазмом, но эякулят забрасывается в мочевой пузырь (ретроградная эякуляция), что приводит к бесплодию у мужчин. Причинами этого может быть эктопия семявыбрасывающих протоков или стриктура мочеиспускательного канала. При асперматизме, как правило, сохранен нормальный сперматогенез.

Олигозооспермия - снижение количества сперматозоидов в эякуляте (менее 20 млн в 1 мл). Это состояние возникает при угнетении сперматогенного эпителия различными неблагоприятными факторами. Олигозооспермия может быть результатом гипоплазии яичек, двустороннего крипторхизма, травматического повреждения яичек, гиповитаминоза, диабета, хронического алкоголизма, интоксикации никотином и наркотическими средствами, отравления фосфором, свинцом, мышьяком, воздействия лучевой энергии, перенесенных тяжелых инфекций.

Астенозооспермия - снижение количества прогрессивно-подвижных форм сперматозоидов (менее 50 % сперматозоидов в эякуляте).

Тератозооспермия - большое количество патологических форм сперматозоидов (более 50 % сперматозоидов в эякуляте). При подсчете и анализе морфологии сперматозоидов по методу Крюгера число нормальных форм должно превышать 14 %.

Азооспермия - полное отсутствие в эякуляте сперматозоидов. В эякуляте обнаруживаются незрелые клетки сперматогенеза. Азооспермия характерна для секреторной формы бесплодия с угнетением сперматогенеза на разных стадиях.

Аспермия - полное отсутствие как клеток сперматогенеза, так и сперматозоидов в эякуляте. Аспермия характерна для экскреторной формы бесплодия и связана с двусторонней обтурацией семявынося-щих протоков при нормальной генеративной функции яичек. Однако аспермия может указывать и на полное отсутствие сперматогенного эпителия. Для установления истинной причины аспермии в таких случаях показана биопсия яичка.

Некроспермия - наличие в эякуляте достаточного количества морфологически нормальных, но неподвижных сперматозоидов, при этом подвижность не восстанавливается после добавления в эякулят специального раствора и помещения в термостат. Для определения живых и мертвых сперматозоидов применяют окраску эозином. Состояние, при котором в эякуляте содержатся живые, но неподвижные или малоподвижные сперматозоиды, называется акиноспермией. Основной фактор, приводящий к некроспермии, - патологические процессы в придатке яичка, где происходят окончательное созревание и формирование сперматозоидов. Хронический простатит и везикулит также могут вызывать некро- и акиноспермию.

Гемоспермия - примесь крови в эякуляте. Она может быть истинной или ложной. При истинной гемоспермии кровь примешивается к эякуляту в яичках, семявыносящих протоках, предстательной железе, семенных пузырьках, при ложной - в мочеиспускательном канале. При истинной гемоспермии окрашивание эякулята кровью равномерное, цвет бурый; при ложной наблюдается свежая кровь, не успевшая смешаться с эякулятом. Гемоспермия может быть симптомом эпидидимита, простатита, везикулита, колликулита, ДГПЖ и рака предстательной железы.

Контрольные вопросы

1. В чем заключается патогенез почечной колики?

2. Какие виды расстройств мочеиспускания вы знаете?

3. Какие причины острой задержки мочеиспускания вы можете перечислить?

4. Какие виды анурии вам известны?

5. В чем состоит патогенез гематурии?

6. Какие патологические изменения спермы могут встречаться у больного?