Глава 15. ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В ПОЧКЕ

Венозная гипертензия в почке - нарушение оттока крови по почечной вене и повышение давления в венах почки. Причины заболевания весьма разнообразны: тромбоз и фибромускулярный стеноз почечной вены, ее ретроаортальное положение, опухоль почки, наличие аорто-мезентериального пинцета и др. Следствием венозной гипертензии в почке может быть развитие варикоцеле - расширение вен семенного канатика (от лат. varix - венозный узел, греч. kele - опухоль). Варикоцеле наблюдается у 8-20 % мальчиков и мужчин.

Этиология и патогенез. Причина варикоцеле - ретроградный ток крови по семенной вене от почечной вены в вены гроздьевидного сплетения семенного канатика.

Варикоцеле возникает в результате комплекса анатомических и физиологических предпосылок. Варикоцеле у 90-95 % больных наблюдается слева. Это связано с тем, что левая семенная вена длиннее правой и впадает в левую почечную вену, а правая семенная вена короче и впадает в нижнюю полую вену. К развитию варикоцеле предрасполагает впадение семенной вены в почечную под углом 90°, тогда как справа семенная вена впадает в нижнюю полую под острым углом. При пороках развития (у 9 % мужчин), когда правая яичковая вена впадает в правую почечную вену, идиопатическое варикоцеле может наблюдаться и справа.

Другой причиной преходящего нарушения оттока крови по левой почечной вене служит ее ущемление между аортой и мезентериальной артерией (аортомезентериальный пинцет). При этом в горизонтальном положении сдавление уменьшается, нарушение венозного оттока по левой почечной вене и ретроградный ток по семенной вене исчезают.

В патогенезе варикоцеле большое значение придают и диспропорциям роста подростков в пубертатный период. При этом наблюдается функциональная неполноценность клапанного аппарата семенной вены. В подростковом возрасте отмечаются чрезмерная подвижность почек, значительное их смещение каудально при вертикальном положении тела, что приводит к натяжению и ротации тонких, нежных почечной и семенной вен и, как следствие, нарушению кровотока по ним.

Таким образом, варикоцеле является полиэтилогичным заболеванием, в его возникновении большое значение имеют анатомические и физиологические предпосылки.

Выделяют и особую форму - симптоматическое варикоцеле, возникающее как слева, так и справа в любом возрасте. Наиболее частые причины симптоматического варикоцеле - опухоль почки, метастазирование в забрюшинные лимфатические узлы, стойкое анатомическое сужение почечных вен, выраженная портальная гипертензия, наличие почечных артериовенозных шунтов, вследствие чего артериальная кровь попадает под большим давлением в вены почки, минуя почечные капилляры. В связи с этим при возникновении варикоцеле в зрелом возрасте или справа необходимо исключить наличие опухоли почки и других указанных выше заболеваний. Варикоцеле в горизонтальном положении исчезает или значительно уменьшается; при симптоматическом варикоцеле наполнение вен семенного канатика в положении лежа не меняется.

Основная опасность варикоцеле в том, что это заболевание приводит к нарушению сперматогенеза. Сперматогенный эпителий крайне чувствителен к неблагоприятным условиям, в том числе к повышению температуры. Для нормального сперматогенеза необходима температура на 2-3°С ниже обычной температуры тела. При варикоцеле яичко оказывается окруженным сплетением венозных сосудов, что приводит к повышению температуры в мошонке, и нормальный сперматогенез оказывается подавленным. У некоторых больных причиной бесплодия является варикоцеле.

Симптоматика и клиническое течение. Пациенты с варикоцеле могут жаловаться на незначительные болевые ощущения в области мошонки тянущего характера, чаще появляющиеся при физической нагрузке. При выраженном расширении вен определяется деформация мошонки. Варикоцеле достаточно часто протекает бессимптомно, тогда диагноз устанавливают случайно, при медицинских осмотрах. Основной жалобой больных может быть бесплодие, которое развивается вследствие бессимптомно протекающего варикоцеле.

Диагностика. Обследование пациентов начинают с осмотра и пальпации мошонки. При осмотре в положениях лежа и стоя определяют сторону поражения, степень варикоцеле, размеры и консистенцию яичка. При преходящем нарушении оттока по семенной вене (вследствие неполноценности клапанного аппарата и стенок семенной вены, артериального аортомезентериального «пинцета», нефроптоза и т. п.) варикоцеле определяется лишь в положении стоя. При симптоматической почечной венной гипертензии (вследствие стеноза, рубцового

процесса, опухоли почки) наполнение вен гроздьевидного сплетения будет практически одинаковым в горизонтальном и вертикальном положениях больного.

В дальнейшем следует установить наличие, степень и причину почечной венозной гипертензии и варианты анатомического строения яичковой вены.

При УЗИ почек оценивают их размеры, количество паренхимы, положение и, самое главное, исключают наличие опухоли почек.

При допплеровском УЗИ оценивают кровоток и давление в почечной вене, а также особенности кровотока и размер вен в мошонке.

Рентгенологические методы являются вспомогательными и применяются по показаниям.

Из рентгенологических методов важна экскреторная урография, в том числе в положении стоя, что позволяет предположить нефроптоз, пороки развития, опухоли почек.

Селективная почечная венография, выполняемая в положениях лежа и стоя, позволяет определить наличие, степень и причину изменения кровотока по почечной вене, распознать анатомические особенности строения семенной вены. При органическом сужении почечной вены изображения почечных и семенных вен в положении стоя и лежа одинаковы. При ортостатическом стенозе почечной вены вследствие артериального аортомезентериального «пинцета» на снимке стоя в области почечной вены отмечается дефект наполнения, яичковая вена полностью контрастируется. В положении лежа препятствие в области почечной вены исчезает и семенная вена перестает контрастироваться. Полученная рентгенограмма облегчает поиск дополнительных венозных стволов при рассыпном характере строения яичковой вены.

Во время оперативного лечения варикоцеле возможно проведение тестикуловенофлебографии с введением рентгеноконтрастного вещества непосредственно в семенную вену. Таким образом удается установить причины и степень почечной венной гипертензии и варианты строения яичковой вены и скорректировать оперативное вмешательство.

При подозрении на бесплодие важную роль играют исследование эякулята и гормонограмма. При аспермии целесообразна биопсия яичка для дифференциальной диагностики ее секреторной и экскреторной форм. При выраженной атрофии, рубцовых изменениях яичка, а также если при биопсии определяются только клетки Сертоли, а сперматогенно-го эпителия нет, коррекция варикоцеле не улучшит параметры спермы.

Лечение. Варикоцеле следует лечить как можно раньше, независимо от стадии заболевания.

В случае нормального или незначительно повышенного венозного давления в почечной вене показана операция Иваниссевича - перевязка и пересечение левой внутренней семенной вены с разрезом передней брюшной стенки по Пирогову. В ретроперитонеальной клетчатке выделяют яичковую вену, перевязывают двумя лигатурами и между лигатурами иссекают. При лечении варикоцеле также используют лапароскопическое клипирование семенной вены титановыми скобками со стороны брюшной полости.

Операцию Паломо, при которой пересекают не только семенную вену, но и семенную артерию, в настоящее время не проводят из-за отрицательного влияния перевязки яичковой артерии (основной артерии, питающей яичко) на сперматогенный эпителий.

Другой способ прекращения ретроградного тока крови по семенной вене - эмболизацию яичковой вены при помощи спиралей и скле-розирующих препаратов - применяют при рассыпном типе строения семенной вены, анастомозах между стволами почечной вены, рецидиве варикоцеле после операции Иваниссевича.

При выраженной почечной венозной гипертензии и органическом препятствии оттоку крови из почечной вены необходимо сохранить компенсаторно возникший обходной венозный ренокавальный анастомоз, при котором кровь из почечной вены сбрасывается через семенную вену в бассейн нижней полой вены. В этих случаях проксимальный конец семенной вены пересаживают во внутреннюю подвздошную вену (тестикулоилиальный венозный анастомоз) или соединяют его с большой подкожной веной бедра (тестикулосафенный анастомоз).

Прогноз. При варикоцеле прогноз благоприятный. Основная опасность этого заболевания - ухудшение сперматогенеза. В конечном итоге длительно текущее (более 10 лет) варикоцеле приводит к атрофии яичка и полному нарушению сперматогенеза. В связи с этим лечение варикоцеле нужно проводить сразу после его выявления. Улучшение показателей спермы после операции, проведенной в ранние сроки, наступает у 70-80 % больных.

Контрольные вопросы

1. Какие анатомические и физиологические предпосылки приводят к развитию варикоцеле?

2. Какие методы используют для диагностики варикоцеле?

3. Какие методы хирургического лечения варикоцеле вы можете перечислить?