ГЛАВА VII ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ.

1. Анатомические особенности скуловой кости.

Скуловая кость (os zygomaticum) является парной костью, состоящей из толстых пластинок компактного и небольшого слоя губчатого вещества.

В ней различают: щечную, глазничную и височную поверхности.

Щечная поверхность (латеральная) - выпуклая, четырехугольной формы, своим передне-нижнем краем контактирует со скуловым отростком верхней челюсти. Верхняя часть представлена лобным отростком, который соединяется со скуловым отростком лобной кости, а задней своей частью - с большим крылом клиновидной кости. Нижне-латеральный угол образует височный отросток, который прилежит к скуловому отро-стку височной кости и образует вместе с ним скуловую дугу. На щечной поверхности располагается скуло-лицевое отверстие, через которое выходит скуло-лицевой нерв.

Глазничная поверхность принимает участие в образовании дна и латеральной стенки глазницы. На ней находится скуло-глазничное отверстие, в которое входит скуловой нерв.

Височная поверхность - обращена к подвисочной ямке. На ней расположено скуло-височное отверстие, из которого выходит скуло-височный нерв. Указанные выше три отверстия принадлежат скуловому каналу, который начинается скуло-глазничным отверстием (на глазничной поверхности), раздваивается и открывается скуло-лицевым и скуло-височным отверстиями на соответствующих поверхностях. В канале проходит одноименный нерв, артерия и вена.

Переломы скуловой кости и дуги составляют от 6 до 20% от общего числа больных с повреждениями костей лица. Причинами переломов этой локализации могут быть: удар по лицу, падение, транспортная, производственная и спортивная травмы.

Существует несколько классификаций переломов скуловой кости и дуги. Наиболее приемлемая для практических врачей является классификация, предложенная Р.Ф. Низовой, согласно которой выделяют три группы переломов:

1 группа. Переломы скуловой кости:

- без смещения,

- со смещением,

- с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.

2 группа. Переломы скуловой дуги:

- без смещения,

- со смещением.

3 группа. Одновременные переломы скуловой кости и дуги:

- без смещения,

- со смещением,

- с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.

Переломы скуловой кости и дуги могут быть открытыми, закрытыми, линейными, оскольчатыми.

Также переломы делят на свежие (до 10 суток после перелома) и застарелые (более 10 суток после травмы).

2. Клиническая картина переломов скуловой кости.

Щель перелома может проходить в типичных местах: от скуло-верхнечелюстного шва (нижнеглазничного края) к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуло-височный швы. Однако щель перелома чаще располагается

не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, то есть на нижнюю и наружную стенки орбиты. При этом почти всегда происходит нарушение целостности костных стенок глазницы, что не может не отражаться на состоянии органов и тканей, находящихся в ней.

Переломы скуловой кости и дуги иногда называют как перелом скулового комплекса или скуло-верхнечелюстной перелом.

Таким образом, при переломе скуловой кости и дуги типичным является повреждение кости в области нижнеглазничного края, наружного края орбиты, скуловой дуги, скулоальвеолярного гребня, тела скуловой кости. Перелом только в пределах анатомических границ тела скуловой кости встречается крайне редко.

При переломе скуловой кости костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад, реже - вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение его вниз происходит лишь при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с расположенными рядом костями, в том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва.

Клинические признаки перелома зависят от его локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скуловой кости больные предъявляют жалобы на болезненное, иногда - ограниченное, открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), иногда - диплопию (двоение в глазах).

Может определяться деформация лица (западение тканей) за счет смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхне-наружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда - хемоз. Может пальпироваться костный выступ (симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхне-наружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной областей снижена, реже - отсутствует.

Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно второму малому, первому-второму большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. Некоторые из приведенных выше признаков характерны для перелома верхней челюсти, что обусловлено прохождением щели перелома за пределами анатомических границ скуловой кости.

На рентгенограмме лицевых костей (носо-подбородочная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, а также нарушение непрерывности нижнего и наружного краев глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня (рис. 27).

3. Перелом скуловой дуги.

Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие ее отростки. Они могут быть двойными и тройными.

Больные с переломом скуловой дуги жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затруднения или невозможность пережевывания пищи. Последнее связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственно жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отеком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Врачу не удается свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой.

Рис. 27. Рентгенограмма лицевых костей (носо-подбородочная укладка). Определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи слева, нарушение непрерывности скулоальвеолярного гребня.

На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение ее непрерывности (рис. 28).

Перелом скуловой дуги может сочетаться с переломом скуловой кости. При этом образующийся угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону подвисочной ямки.

4. Лечение больных с переломом скуловой кости и дуги.

При свежих переломах скуловой кости и дуги без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10-15 мин 5 - 6 раз в день). Рекомендуется жидкая по консистенции пища, исключение давления на скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10-12 дней.

Показаниями к репозиции отломков являются:

- Ограничение открывания рта.

- Нарушение боковых движений нижней челюсти.

- Эстетический недостаток (деформация лица).

- Потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов.

- Диплопия.

Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза тканей) и оперативным методами (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования отломков). Репозицию их предпочтительно проводить в более ранние сроки после травмы. После

Рис. 28. Рентгенограмма лицевых костей в аксиальной проекции. Определяется перелом скуловой дуги слева со смещением отломков.

вправления крупные отломки удерживаются без дополнительной фиксации. При многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить.

Неоперативное лечение может быть осуществлено при легко вправляемых закрытых переломах скуловой кости (дуги) не позднее 3 суток после травмы (см. ниже). Для этого врач вводит указательный (или большой) палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению, репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует правильность стояния фрагментов. Вместо пальца можно использовать металлический шпатель, обернутый марлей. Если с помощью этого приема не удается вправить отломки, следует применить оперативные методы.

5. Оперативные методы лечения.

Метод Лимберга. Наиболее распространен среди клиницистов. Этот метод показан при переломе скуловой кости, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреждена незначительно. Для вправления и репонирования отломков внеротовым доступом используется однозубый крючок. Больной укладывается на операционный стол в горизонтальном положении на спину (рис. 29). Голова пациента максимально повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок вводят в проекции «геометрического центра» сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости и вертикальной, опущенной вдоль наружного края орбиты. В этой точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают его изгиб в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90 градусов

Рис. 29. Этапы вправления отломков скуловой кости с помощью однозубого крючка.

вверх, после чего - на 90 градусов вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения. Левой рукой врач фиксирует голову больного в неподвижном положении, прижимая ее к операционному столу. Удобнее, если это будет делать помощник.

В момент сопоставления отломков ощущается характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О правильности стояния фрагментов свидетельствует исчезновение костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области.

Существующие внутриротовые методы оперативного вправления отломков применяют при переломах скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, при переломах скуловой кости и дуги, при оскольчатых переломах дуги и тогда, когда показана ревизия гайморовой пазухи.

Метод Keen. Показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану водят специальный элеватор под сместившуюся кость. Движением вверх и наружу перемещают ее в правильное положение. И.С. Карапетян предложил оригинальный элеватор для вправления скуловой кости по этому методу.

Метод Wielage. Является модификацией предыдущего метода. Применяется для вправления скуловой кости и дуги. Разрез проводят по переходной складке в области проекции верхушек корней первого и второго моляров. Инструмент через рану проводят под скуловую кость или скуловую дугу и репонируют их. В качестве инструмента используют лопатку Буяльского, элеватор Карапетяна или ретрактор Мамонова и соавт.

Метод Дубова. Показан при переломе скуловой кости, сочетающемся с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Разрез проводят по верхнему своду преддверия рта от центрального резца до второго моляра. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, проводят ревизию передне-боковой стенки верхней челюсти и ревизию верхнечелюстной пазухи. Инструментом вправляют отломки кости, в том числе и дна глазницы. Накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Пазуху плотно заполняют марлевым тампоном с йодоформом, конец которого выводят через нос. Рану в преддверии рта зашивают наглухо. Тампон удаляют через 2 недели.

Метод Kazanjian-Converse. Аналогичен методу Дубова, но для удержания отломков в правильном положении для тампонады верхнечелюстной пазухи вместо марлевого тампона используют мягкую резиновую трубку.

Метод Gillis, Kilner, Stohn. При переломе скуловой кости разрез длиной 2 см делают в височной области, отступя кзади от границ волосяного покрова. В рану вводят широкий элеватор (Gillis) или специально изогнутые щипцы и продвигают их под смещенную скуловую кость. Опираясь на тугой марлевый тампон, инструментом как рычагом, репонируют отломки.

Метод Duchange. Автор вправлял скуловую кость специальными оригинальными щипцами, которые имеют щечки с острыми зубцами. Через кожу этими щипцами захватывают скуловую кость и репонируют ее. Вместо щипцов Дюшанжа можно использовать «пулевые щипцы» или щипцы Ходоровича - Бариновой.

Метод Маланчука - Ходоровича. Используется для репозиции отломков при свежих и застарелых переломах скуловой кости. Однозубый крючок подводят под скуловую кость (или дугу) и вместе с отломком смещают наружу при помощи рычага, опирающегося на кости черепа.

Остеосинтез проволочным швом или полиамидной нитью при переломе скуловой кости проводят как минимум в области скуло-лобного и скуло-верхнечелюстного швов после обнажения щели перелома в указанных местах (рис. 30). Можно использовать для фиксации отломков скуловой кости накостные металлические мини-пластинки с мини-шурупами.

Метод Kazanjian. Используется, если вправить отломки скуловой кости одномоментно не удается или они не удерживаются самостоятельно в правильном положении. Производят разрез у нижнего века и обнажают скуловую кость в области подглазничного края. В кости формируют канал, через который проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали. Выведенный наружу ее конец изгибают в виде крючка или петли, с помощью которых проводят вытяжение (фиксацию) скуловой кости к стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.

Метод Шинбарева. Скуловую кость фиксируют однозубым крючком к головной гипсовой повязке.

При одиночном переломе скуловой дуги крючок вводят строго по ее нижнему краю в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от вправления скуловой кости. На кожу накладывают шов. Больному рекомендуют принимать щадящую диету. Необходимо избегать давления на репонированные отломки.

Метод Брагина. Иногда при переломе скуловой дуги со значительном смещением с помощью однозубого крючка не удается сопоставить отломки в правильное положение, так как активно перемещается только один фрагмент сломанной дуги. В этом случае используется двузубый крючок с отверстиями на нем. Через эти отверстия можно провести лигатуры под отломки и фиксировать их к наружной шине.

Метод Matas - Berini. Используется проволочная петля для вправления отломков скуловой дуги. С помощью большой изогнутой иглы тонкую проволоку проводят через толщу сухожилия височной мышцы над скуловой дугой. Образованную проволочную петлю подтягивают кнаружи, репонируют отломки скуловой дуги и удерживают их в правильном положении (рис. 31).

Рис. 30. Иммобилизация отломков скуловой кости с помощью костных швов.

Рис. 31. Вправление отломков скуловой дуги по методу Matas-Berini.

Наложение проволочного шва на отломки скуловой дуги показано тогда, когда другие методы оказываются неэффективны. Производят разрез по нижнему краю скуловой дуги длиной 2 см. Скелетируют ее поврежденные участки. На концах отломков проделывают по одному отверстию небольшим бором. С помощью полиамидной нити отломки соединяют и придают им правильное положение. Концы нити завязывают, рану ушивают наглухо.

При многооскольчатом переломе скуловой дуги отломки можно закрепить с помощью пластинки из быстротвердеющей пластмассы шириной 1,5 см и длиной, соответствующей таковой скуловой дуге больного. После вправления отломков с помощью изогнутой иглы снаружи проводят полиамидную нить под каждый фрагмент, концы которых завязывают над пластинкой. Каждый из фрагментов сломанной скуловой дуги оказывается фиксированным к накожной пластинке. Между кожей и пластинкой подкладывают йодоформную турунду для профилактики пролежней. На 8-10 день пластинку можно удалить.

При свежих переломах скуловой кости и дуги (до 10 дней с момента травмы) лечение может быть как консервативным, так и оперативным. При застарелых переломах (свыше 10 суток) - только оперативным.

В случае отсутствия функциональных нарушений и давности перелома скуловой кости свыше 1 года для устранения эстетического дефекта целесообразно проведение контурной пластики лица.

При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана резекция венечного отростка или остеотомия скуловой дуги.

Своевременно оказанная помощь не приводит к развитию осложнений. В случае позднего обращения больного к врачу могут возникнуть такие осложнения, как:

- стойкая деформация лица,

- контрактура нижней челюсти,

- хронический верхнечелюстной синусит,

- остеомиелит верхней челюсти, скуловой кости.

Контрактура нижней челюсти может быть обусловлена смещением фрагмента скуловой кости внутрь и назад, ущемлением венечного отростка сместившимися отломками скуловой дуги, развитием грубых рубцовых изменений мягких тканей в зоне венечного отростка нижней челюсти.

Хронический травматический верхнечелюстной синусит может возникать при внедрении костных отломков стенок верхнечелюстной пазухи в ее просвет, когда в процессе лечении не была проведена первичная хирургическая обработка.

При отсутствии своевременной радикальной первичной хирургической обрабоки раны, неэффективной иммобилизации отломков возникают предпосылки для развития травматического остеомиелита скуловой кости.