ГЛАВА VI СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА.

Сочетанная травма - это одновременное повреждение одним травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела.

Понятие «политравма» предусматривает одновременно возникшее повреждение нескольких участков тела, органов или систем, когда имеется хотя бы одно жизнеугрожающее повреждение.

1. Сочетанная черепно-мозговая травма.

При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) одновременно повреждается лицевой скелет, кости черепа и головной мозг. Возможна закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) без повреждения костей черепа, сочетающаяся с переломами костей лицевого скелета.

Переломы лицевых костей в сочетании с ЧМТ диагностируются у 6,3 - 7,5% больных. Достаточно большая частота черепно-лицевых повреждений обусловлена не только их анатомической близостью, но и тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа.

В основу характеристики СЧМТ положено взаимоотношение двух определяющих моментов:

1. Локализация внечерепного повреждения.

2. Соотношение черепно-мозгового и внечерепного повреждения по степени их тяжести.

Более чем в 1/3 случаев СЧМТ сопровождается шоком.

Эректильная фаза его значительно удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения сознания (в отличие от классического), сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, менингиальными знаками, очаговой неврологической симптоматикой. Кроме того, особенности анатомического взаимоотношения костей лицевого и мозгового черепа приводят к тому, что переломы лицевых костей, например верхней челюсти, скуловой кости, как правило, выходят за их анатомические границы и отломленный костный фрагмент нередко включает в себя кости основания черепа. В связи с этим следует напомнить анатомические данные, имеющие отношение к рассматриваемому вопросу.

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) отделена от средней задним краем малых крыльев клиновидной кости. Ее образуют глазничная поверхность лобной кости, решетчатая, клиновидная (малые крылья и часть тела ее) кости. Известно, что они принимают участие в образовании верхней, внутренней и наружной стенок глазницы, по которым проходит щель перелома верхней челюсти по среднему и верхнему типам.

Среднюю черепную ямку (fossa cranii media) образуют передняя поверхность пирамиды и чешуя височной кости, тело и большое крыло клиновидной кости, которые принимают участие в образовании внутренней и наружной стенок глазницы.

Между малыми и большими крыльями, а также телом клиновидной кости расположена верхнеглазничная щель. Глазничная поверхность верхней челюсти вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости ограничивает нижнюю глазничную щель.

Переломы верхней челюсти могут сопровождаться не только переломами основания черепа, но и сотрясением или ушибом головного мозга, образованием интракраниаль-

ных гематом. Для определения правильной тактики обследования и лечения таких больных стоматолог-хирург должен помнить основные клинические признаки этих повреждений.

Известно, что сочетанная травма с патофизиологической точки зрения является иным по своему содержанию патологическим процессом, чем равнозначное повреждение какого-либо одного жизненно важного органа (например, головного мозга). Ее нельзя рассматривать, как простую сумму повреждений двух и более анатомических областей.

Сочетанная травма является тяжелой по общей реакции организма, несмотря на возможные относительно не тяжелые повреждения каждого из заинтересованных органов. Возможное нарушение дыхания, кровообращения и ликвородинамики, характерные для ЧМТ, потенциально приводит к недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксия мозга, нарушения его обмена обусловливают отек мозга, центральное нарушение дыхания. Все это способствует еще большему отеку мозга.

Таким образом, замыкается порочный круг: повреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а повреждение других областей (челюстно-лицевая, грудь и др.) усиливают такие изменения и создают предпосылки для угнетения деятельности мозга.

Летальность больных с сочетанной травмой составляет от 11,8 до 40% и более.

При снижении систолического артериального давления ниже 70 - 60 мм рт. столба саморегуляция кровообращения головного мозга нарушается, что сопровождается сначала функциональными, а затем и морфологическими изменениями в головном мозгу.

Нарушение дыхания является тяжелым осложнением, представляющим угрозу для жизни пострадавшего. При сочетанных повреждениях оно может быть трех видов: расстройство дыхания по:

- центральному типу,

- периферическому типу,

- смешанному типу.

Расстройство дыхания по центральному типу обусловлено травмой мозга, точнее - дыхательных центров, расположенных в стволе головного мозга. При этом проходимость периферических дыхательных путей не нарушена. Клинически это проявляется нарушением ритма, частоты амплитуды дыхания: брадипное, тахипное, периодические ритмы Чейн - Стокса и Биота, спонтанной остановки его.

Оказание помощи при расстройстве дыхания по центральному типу заключается в интубации больного и проведении вспомогательного дыхания.

Расстройства дыхания по периферическому типу могут быть обусловлены не только травмой мозга, но и повреждением челюстно-лицевой области. Они возникают вследствие обтурации верхних дыхательных путей, а также трахеи и бронхов рвотными массами, слизью, кровью из полости рта, носа и носоглотки (особенно при переломе челюстей), западения языка или смещения мягкотканного лоскута, выполняющего роль клапана, препятствующего прохождению воздуха в легкие.

Оказание помощи при этом типе расстройства дыхания заключается в санации трахеобронхиального дерева, удалении инородного тела изо рта, ротоглотки.

Чаще встречаются расстройства дыхания по смешанному типу, обусловленные теми и другими причинами. Следует помнить, что окклюзия трахеобронхиального дерева приводит к гиперкапнии.

Восстановление проходимости дыхательных путей сопровождается снижением уровня СО2 в крови, что может привести к остановке дыхания. В данной клинической ситуации показано искусственное дыхание вплоть до восстановления спонтанного дыхания.

2. Перелом основания черепа.

Основание черепа ослаблено многочисленными отверстиями, через которые проходят сосуды и нервы. При переломе основания черепа щель перелома располагается в ме-

стах наименьшего сопротивления, что и обусловливает неоднозначность расположения ее. Поэтому целесообразно напомнить, какие отверстия располагаются в передней и средней черепной ямках, в пределах которых может проходить перелом основания черепа у больных с переломом верхней челюсти. В передней черепной ямке находятся:

1. Решетчатая пластинка решетчатой кости (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) с многочисленными отверстиями в ней, через которые проходят обонятельные нити.

2. Слепое отверстие (foramen coecum), которое сообщается с носовой полостью.

3. Зрительное отверстие (foramen opticum), через которое проходит зрительный нерв. В средней черепной ямке имеются следующие отверстия:

1. Верхнеглазничная щель (fissura orbitalis superior).

2. Круглое отверстие (foramen rotundum).

3. Овальное отверстие (foramen ovale).

4. Остистое отверстие (foramen spinosum).

5. Рваное отверстие (foramen lacerum).

6. Внутреннее сонное отверстие (foramen caroticum interna).

7. Отверстие лицевого канала (hiatus canalis fasialis).

8. Верхнее отверстие барабанного канальца (apertura superior canalis tympanici). Как пример, можно привести наиболее часто встречающееся расположение щели перелома основания черепа:

1) От круглого отверстия одной стороны через турецкое седло по направлению к рванному и остистому отверстиям другой стороны.

2) От остистого отверстия через овальное и круглое к зрительному отверстию, с распространением на глазничную поверхность лобной кости. Возможно повреждение пещеристого синуса.

3) От канала подъязычного нерва через яремное отверстие и внутренний слуховой проход ( задняя черепная ямка ) идет к остистому отверстию, а затем - по чешуе височной кости. Ломается пирамида височной кости.

В случае перелома основания черепа могут повреждаться базальные отделы мозга, его ствол и черепные нервы. Поэтому можно установить общемозговую симптоматику, стволовые нарушения, признаки поражения черепных нервов. Нередко можно отметить кровотечение из уха (перелом пирамиды височной кости с разрывом слизистой оболочки внутреннего слухового прохода и барабанной перепонки), из носа (разрыв слизистой оболочки верхней стенки полости носа, перелом решетчатой кости), изо рта и носоглотки (перелом клиновидной кости и разрыв слизистой оболочки свода глотки).

Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I и Ле Фор II сопровождается переломом основания черепа. При переломе в передней черепной ямке возникает кровоизлияние в области окологлазничной клетчатки (строго в зоне круговой мышцы глаза), подкожная эмфизема, кровотечение из носа. Носовое кровотечение бывает при переломе дна передней черепной ямки в области крыши носа, задней стенки лобной пазухи или латеральной стенки пазухи решетчатой кости и обязательного разрыва слизистой оболочки носа, покрывающей эти кости.

При переломе стенки лобной или решетчатой пазух может наблюдаться эмфизема периорбитальной области, лба, щеки. Одним из клинических признаков перелома основания черепа является поздно появляющийся «симптом очков» (гематома в области век) при отсутствии местных признаков приложенной силы к мягким тканям этой области. Это связано с тем, что кровь с основания черепа в области верхней стенки глазницы проникает в ретробульбарную жировую клетчатку и постепенно пропитывает рыхлую клетчатку век.

Может быть ликворея из носа (ринорея). Следует напомнить, что для возникновения ринореи, кроме перелома основания черепа, необходим разрыв твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа в месте перелома. Назальная ликворея возникает при

переломе только передней черепной ямки: в области продырявленной пластинки, лобной, основной (клиновидной) пазух, ячеек решетчатой кости. Истечение ликвора в нос возможно через отверстия решетчатой кости и при отсутствии костных повреждений вследствие отрыва волокон обонятельного нерва.

Ликворея прекращается через несколько дней после травмы, когда рана твердой мозговой оболочки, слизистой оболочки носа и щель перелома в кости затампонируется свернувшейся кровью (фибрином).

Известно, что посттравматическая ликворея - это истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа при повреждении костей основания или свода черепа, твердой мозговой оболочки и покровных тканей (кожи, слизистой оболочки). Она возможна при нарушении герметичности подпаутинного пространства (субархноидальная ликворея), при ранении стенок желудочков (желудочковая ликворея), базальных цистерн (цистерная ликворея).

При переломах лицевого скелета, распространяющихся на основание черепа, ликворея имеет важное клиническое значение, так как полость черепа свободно сообщается с микробно-загрязненной носовой полостью, с лобными, решетчатыми, клиновидной пазухами, ячейками сосцевидного отростка. Спинномозговая жидкость, инфицируясь, оттекает в эти пазухи, и возникает реальная угроза развития менингита. Ушная ликворея спонтанно прекращается в первые 2 - 3 суток после травмы.

Истечение цереброспинальной жидкости приводит к снижению ликворного давления. Это сопровождается головной болью, вестибулярными нарушениями. Больные адинамичны, занимают вынужденное положение - стремятся голову опустить вниз. В случае затекания ликвора в глотку провоцируется кашель вследствие раздражения ее слизистой оболочки. При изменении положения больного в постели (со спины - на бок) кашель может прекратиться.

По степени нарастания риска начальной ликвореи переломы костей лица и черепа располагаются в такой последовательности: перелом костей носа, верхней челюсти по типу Ле Фор I, типу Ле Фор II, переломы решетчатой кости. Ликворея наблюдается более чем у 30% больных с переломом основания черепа. У 70% больных с ликвореей развивается гипотензивный синдром. Поэтому констатация ликворной гипотензии у больных с переломом основания черепа должна заставлять думать о ликворее.

При смещении отломков сломанной верхней челюсти нередко повреждаются черепномозговые нервы, расположенные в области решетчатой кости (I пара - обонятельный), тела и малых крыльев клиновидной кости (II пара - зрительный нерв), проходящие через верхнеглазничную щель, т.е. между большими и малыми крыльями клиновидной кости (III пара - глазодвигательный, IV пара блоковый, VI пара - отводящий).

Снижение или выпадение обоняния у больного с переломом верхней челюсти по типу Ле Фор I и II свидетельствует о повреждении обонятельного нерва (I пара).

Если возникает снижение остроты зрения, выпадения участков полей зрения, т.е. центральных и парацентральных скотом, то это свидетельствует о травме зрительного нерва (II пара).

Если больной не открывает частично или полностью глаз, поврежден глазодвигательный нерв (II пара).

Если перелом проходит в области верхней глазничной щели, могут возникнуть глазодвигательные нарушения - признаки поражения III, IV, VI пары черепно-мозговых нервов. Так, если больной не открывает глаз, имеется расходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали, нарушение подвижности глазного яблока вверх, вниз, кнутри, птоз, мидриаз, то имеется поражение глазодвигательного нерва.

Отклонение глазного яблока вверх и кнутри, ограничение движения глазного яблока вниз и наружу, диплопия при взоре вниз характерны для поражения блокового нерва.

Сходящееся косоглазие, нарушение подвижности глазного яблока кнаружи, двоение в глазах в горизонтальной плоскости являются признаками повреждения отводящего нерва.

Переломы передней черепной ямки приводят к сообщению ее с глазницей или придаточными полостями носа.

Переломы средней черепной ямки (поперечные, косые, продольные) чаще проходят через пирамиду височной кости, параселлярные структуры (ткани, располагающиеся вокруг турецкого седла), отверстия основания черепа. Могут возникнуть повреждения III, IV, VI, VII,VIII пар черепно-мозговых нервов. Вследствие этого больной либо частично, либо полностью не открывает глаза. Может отмечаться ограничения движения глазного яблока кнутри, сходящееся косоглазие, снижение слуха, шум в ушах, головокружение, нистагм, расстройство координации движений, парез мимических мышц лица, нарушение вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения промежуточного нерва во внутреннем слуховом проходе.

Кровоподтеки локализуются в области сосцевидного отростка и височной мышцы. Из уха может быть кровотечение, ликворея в случае перелома пирамиды височной кости, разрыва твердой мозговой оболочки, слизистой оболочки внутреннего слухового прохода и барабанной перепонки. Если целость ее не нарушена, то кровь и спинномозговая жидкость из среднего уха изливаются через евстахиевую трубу в носоглотку, а затем - в полость носа и рта.

Крайне редко возникает обильное кровотечение из носа, как следствие разрыва внутренней сонной артерии, а также повреждения стенки клиновидной пазухи (Благовещенская Н.С, 1994).

У больного с ликвореей из носа или уха в раннем периоде показан строгий постельный режим. Желательно предотвратить кашель, чиханье. Следует наложить защитную стерильную ватно-марлевую повязку (на нос или ухо). Голове пострадавшего лучше придать приподнятое положение с поворотом и наклоном ее в сторону истечения ликвора. Профилактически назначают антибиотики.

При переломе основания черепа могут быть субарахноидальные кровоизлияния. Локализацию перелома определяют по анализу данных краниограмм, наличию ушной или назальной ликвореи, по признакам поражения тех или иных черепных нервов. Показано проведение дегидратационной терапии, которая снижает давление и продукцию цереброспинальной жидкости, а также разгрузочные повторные люмбальные пункции.

Помимо перелома основания черепа при СЧМТ могут быть сотрясения, ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы. Симптомы их проявления также необходимо знать стоматологу для определения тактики лечения больных.

3. Сотрясение головного мозга.

При сотрясении головного мозга микроструктурные изменения в веществе мозга не обнаружены. Однако имеются повреждения клеточных мембран. Клинически для него характерно выключение сознания - от оглушения до стопора различной продолжительности (от нескольких секунд до 20 минут). Иногда выпадает память на события во время, до и после травмы, конградная, ретроградная, антероградная амнезии. Последняя - на узкий период событий после травмы. Может быть тошнота или однократная рвота. Больные всегда отмечают головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, приливы крови к лицу, нарушение сна.

Дыхание - поверхностное, пульс - в пределах физиологической нормы. Артериальное давление - без существенных изменений. Может быть боль при движении глаз и чтении, дивергенция глазных яблок, вестибулярная гиперестезия.

При легкой степени сотрясения головного мозга отмечается сужение зрачков, в тяжелых - их расширение. Иногда - анизокория, преходящие глазодвигательные нарушения.

При неврологическом исследовании иногда выявляется асимметрия мимической мускулатуры, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, непостоянный мелкоразмашистый нистагм, изредка - незначительные оболочечные симптомы, которые в первые 3 - 7 суток исчезают.

Сотрясение головного мозга следует отнести к наиболее легкой форме закрытой черепно-мозговой травмы. Однако, эти больные в остром периоде должны находиться в стационаре под наблюдением специалиста. Известно, что симптомы органического поражения мозга проявляются после светлого промежутка. Кроме того, необходимо проводить лечение вегетативных и сосудистых расстройств, возникающих при этой травме головного мозга. Показан постельный режим в течение 5 -7 суток, применение седативных и сосудорасширяющих средств, антигистаминных препаратов.

4. Ушиб головного мозга.

При ушибе головного мозга (потеря сознания более 20 минут) возникают очаговые микроструктурные повреждения вещества мозга различной степени выраженности, наблюдается отек и набухание головного мозга, изменения ликворосодержащих пространств.

Для легкой степени ушиба головного мозга характерно выключение сознания от нескольких минут до одного часа, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Отмечается кон-, ретро- и антероградная амнезии, умеренная брадикардия, клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингиальные симптомы.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется более продолжительной потерей сознания (до нескольких часов), более выраженной очаговой неврологической симптоматикой, негрубыми преходящими нарушениями жизненных функций, более тяжелым течением острого периода.

При тяжелой степени ушиба головного мозга характерна потеря сознания на длительный срок - от нескольких часов до нескольких недель. Нарастает неврологическая симптоматика с расстройством жизненно важных функций организма. Выражена кон-, ретро- и антероградная амнезии, сильная головная боль, многократная рвота, брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипное.

Часты менингиальные симптомы, нистагм, двусторонние патологические знаки. Четко выявляется очаговая симптоматика, обусловленная локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи. Нередки субарахноидальные кровоизлияния.

При СЧМТ в 35 - 45% случаев повреждается височная доля мозга. Характерна сенсорная афазия, что обозначается как «словесная окрошка».

Консервативная терапия при ушибе головного мозга включает помимо средств, применяемых у больных с сотрясением головного мозга, антибактериальное лечение для профилактики менингита и менингоэнцифалита, повторные люмбальные пункции до санации ликвора. Одномоментно можно вывести от 5 до 10 мл ликвора. Постельный режим необходим в течение 2 - 4 недель, в зависимости от степени тяжести повреждения головного мозга.

5. Интракраниальные гематомы.

Переломы костей лица, сочетающиеся с ЧМТ, могут сопровождаться образованием интракраниальных гематом. По данным литературы они встречаются в 41,4% больных с данной СЧМТ (Фраерман А.Б., Гельман Ю.Е., 1977).

Эпидуральная гематома - скопление излившейся крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Предпосылкой для ее образования является разрыв сосудов твердой мозговой оболочки - чаще средней оболочечной артерии и ее ветвей, при ударе в нижнетеменную или височную область. Они локализуются в височной, височно-теменной, височно-лобной, височно-базальной областях. Диаметр гематом - 7 см, объем - от 80 до 120 мл.

Эпидуральная гематома отдавливает подлежащую твердую мозговую оболочку и вещество мозга, образует вмятину по своей форме и величине. Возникает общая и местная компрессия головного мозга. Характерна непродолжительная потеря сознания с

полным его восстановлением, умеренная головная боль, головокружение, общая слабость, кон- и ретроградная амнезия. Может быть умеренная асимметрия носогубных складок, спонтанный нистагм, анизорефлексия, умеренные менингиальные симптомы.

Относительно благополучное состояние может продолжаться на протяжении нескольких часов. Затем отмечается усиление головной боли до нестерпимой, возникает рвота, которая может повторяться. Возможно психомоторное возбуждение. Развивается сонливость, повторно выключается сознание. Отмечается брадикардия, повышение артериального давления.

Первоначально определяется умеренное расширение зрачка на стороне гематомы, затем - с предельным мидриазмом (расширение зрачка) и отсутствием его реакции на свет.

Для диагностики эпидуральной гематомы используют триаду признаков: светлый промежуток, отсутствие общемозговой, очаговой неврологической симптоматики на фоне временного восстановления сознания, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез. Важными признаками являются также брадикардия, гипертензия, локальность головной боли, в том числе и при перкуссии черепа.

Сторона сдавления мозга может быть определена по поражению глазодвигательного нерва - расширению зрачка на стороне компрессии, опущению век, расходящемуся косоглазию, парезу взора, снижению или утрате реакции зрачка на свет, расширенного на стороне гематомы.

Определяется контрлатеральные моноили гемипарез, расстройство речи. На стороне сдавления иногда возникает отек зрительного нерва, на противоположной - пирамидная недостаточность. Лечение - только хирургическое.

Субдуральные гематомы характеризуются тем, что излившаяся кровь локализуется между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Она вызывает общую или местную компрессию головного мозга. Иногда - ту и другую одновременно.

Субдуральная гематома может возникнуть как на стороне приложения силы, так и на противоположной. Место удара - затылочная, лобная, сагиттальная области. Субдуральные гематомы наиболее часто встречаются среди интракраниальных гематом. Размеры их 10 на 12 см, объем составляет от 80 до 150 мл.

Классическому варианту гематомы этой локализации присуща трехфазность изменения сознания: первичная утрата в момент травмы, развернутый светлый промежуток, вторичное выключение сознания. Светлый промежуток может длиться от 10 мин до нескольких часов и даже до 1-2 суток.

В этот период больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту. Определяется ретроградная амнезия. Очаговая симптоматика выражена неярко. В дальнейшем наблюдается углубление оглушения, появления сонливости, психомоторного возбуждения. Резко усиливается головная боль, возникает повторная рвота. Выявляется гомолатеральный мидриаз, контрлатеральная пирамидная недостаточность и расстройство чувствительности.

Наряду с выключением сознания развивается вторичный стволовой синдром с брадикардией, повышение артериального давления, изменения ритма дыхания, двусторонними вестибулоглазодвигательными пирамидными нарушениями, тоническими судорогами.

Таким образом, субдуральные гематомы отличаются более медленным развитием компрессии головного мозга, более длительными светлыми промежутками, наличием менингиальных симптомов и обнаружением крови в спинномозговой жидкости. Остальные симптомы напоминают таковые при эпидурльной гематоме.

При субарахноидальной гематоме излившаяся кровь скапливается под паутинной оболочкой головного мозга. Гематомы этой локализации сопровождают ушибы головного мозга. Продукты распада крови, являясь токсичными, оказывают в основном вазотропное действие. Они могут вызывать спазм мозговых сосудов, нарушение мозгового кровообращения.

Клиническая картина субарахноидальной гематомы характеризуется сочетанием общемозговой, менингиальной и очаговой неврологической симптоматикой. Сознание у больного нарушено, беспокоит интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, психомотороное возбуждение. Могут выявляться менингиальные симптомы: светобоязнь, болезненное движение глазных яблок, ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга, Брудзинского. Может быть недостаточность VII, XII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, анизорефлексия, мягкая пирамидная симптоматика.

Температура тела бывает повышенной в течение 7-14 суток вследствие раздражения излившейся кровью гипоталамического центра терморегуляции и мозговых оболочек.

В диагностике важное значение имеет люмбальная пункция: наличие крови говорит о субарахноидальном кровоизлиянии.

Внутримозговая гематома - это кровоизлияние, располагающееся в веществе мозга. При этом образуется полость, заполненная кровью или кровью с примесью мозгового детрита. У больных с внутримозговой гематомой преобладает очаговая симптоматика по сравнению с общемозговой. Из очаговых симптомов чаще всего отмечается пирамидная недостаточность, которая всегда контралатеральная стороне расположения гематомы. Выражены гемипарезы. Они сопровождаются ценральным парезом лицевого (VII пара) и подъязычного (XII пара) нервов. Чаще, чем при оболочечных гематомах, встречается сочетание пирамидных и чувствительных расстройств на одноименных конечностях, что может дополняться одноименной гемианопсией. Это объясняется близостью расположения внутримозговой гематомы к внутренней капсуле. При локализации этих гематом в лобной доле и других «немых» зонах очаговая патология выражена неярко. Лечение - хирургическое.

Очень часто в патологический процесс вовлекается ствол головного мозга. Стволовые явления существенно затрудняют диагностику гематом, искажая их проявление.

Поражения ствола могут быть первичными (в момент травмы) и вторичными, когда сдавление его возможно смещенными участками мозга. Кроме того, не исключена дислокация самого ствола вследствие отека тканей мозга.

При поражении ствола отмечается глубокое коматозное состояние, выраженное расстройство дыхания и отклонения в деятельности сердца, тонические нарушения с двусторонними патологическими знаками, нарушение функции глазодвигательных нервов.

Для диагностики интракраниальных гематом нельзя производить люмбальную пункцию из-за опасности развития синдрома сдавления среднего мозга (сдавление мезенцефального отдела ствола), или сдавления продолговатого мозга, или вторичный бульбарный синдром (вклинения бульбарного отдела ствола в области большого затылочного отверстия).

6. Лечение больных с сочетанной черепно-мозговой травмой складывается из решения трех задач:

1. Борьба с угрожающими нарушениями жизненно важных функций организма, кровотечением, шоком, сдавлением и отеком мозга.

2. Лечение локальных внечерепных и черепных повреждений, которое начинают сразу после установления диагноза.

3. Ранняя профилактика возможных осложнений. Она может включать радикальное хирургическое вмешательство в различные сроки после травмы, в зависимости от общего состояния больного, тяжести повреждения головного мозга.

При краниофациальной травме наиболее рациональной признана краниомаксиллярная и краниомандибулярная фиксация, которая позволяет обеспечить герметизацию мозгового черепа, устранить причину сдавления мозга и обеспечить надежную иммобилизацию отломков челюстей.

7. Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных. Лобно-лицевые повреждения.

Лобно-лицевые повреждения являются наиболее тяжелыми среди черепно-лицевых травм. При этом повреждении кроме перелома верхней челюсти возникает перелом лоб-

ной кости, передней черепной ямки, решетчатой кости, костей носа. Возможен ушиб лобных долей мозга.

Клиника лобно-лицевых повреждений имеет ряд особенностей.

Среди них можно отметить выраженный отек не только тканей лица, но и головы. Изза отека иногда невозможно осмотреть глаза, что имеет значение для выяснения их травмы, а также с целью выявления поражения зрительного и глазодвигательного нервов. При такой травме возможно сдавление зрительного нерва в его канале, повреждение в области перекреста, а также образование гематом в ретробульбарной области. У этих больных непосредственно после травмы может быть выраженное кровотечение из носа, остановить которое довольно трудно. Это встречается при переломе верхней челюсти, решетчатой кости, костей носа. При этом часто отмечается ликворея, в том числе и трудно диагностируемая скрытая ликворея. Все больные с лобно-лицевыми переломами должны потенциально рассматриваться как больные с ликвореей.

Остановить кровотечение из носа, в том числе и при переломе верхней челюсти, основания черепа иногда удается задней тампонадой носа.

У таких больных достаточно часто накладывают трахеостому, т.к. интубация через голосовую щель у них весьма затруднена. В то же время у них нередка аспирация рвотных масс, крови, слизи, что делает необходимым санацию трахеобронхиального дерева через трахеостому.

Поражение лобных долей мозга отражается на поведении больного и обусловливает своеобразие клинической картины. Больные дезориентированы в собственной личности, месте и времени. Проявляют негативизм, сопротивляются осмотру, некритичны к своему состоянию, стереотипны в речи, поведении. У них выражена булемия, жажда, неопрятность. Возможно психомоторное возбуждение.

Лечение. Оказывая первую помощь, необходимо нормализовать дыхание пострадавшего, остановить кровотечение, начать проводить противошоковые мероприятия. До выведения больного из шока проводить первичную хирургическую обработку раны головы и лица противопоказано. Оперативные вмешательства производят только по жизненным показаниям. Необходим обязательный осмотр окулиста, невропатолога, по показаниям - нейрохирурга.

Следует провести рентгенологическое обследование черепа и костей лица в двух проекциях. При наличии интракраниальной гематомы следует ее удалить как можно раньше. Лечебная иммобилизация проводится не ранее 4 - 7 дней после выведения больного из тяжелого состояния. При ушибах головного мозга постоянная иммобилизация сломанной верхней челюсти возможна лишь после стабилизации жизненно важных функций ( АД, дыхание, сердечная деятельность). Это обычно удается достичь на 2 - 4 сутки с момента травмы.

С практической точки зрения черепно-мозговую травму, сочетающуюся с переломами костей лица (в том числе и верхней челюсти) разделяют на четыре группы (Гельман Ю.Е., 1977):

1 группа - тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой и средней тяжести, внутричерепные гематомы) и тяжелые переломы костей лица (перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I и II, одновременный перелом верхней и нижней челюстей). У половины таких больных развивается травматический шок.

Временная иммобилизация у больных 1 группы возможна сразу же после выведения их из шока. Лечебная иммобилизация с помощью консервативных методов разрешена на 2 - 5 сутки с момента травмы и выведения из шокового состояния; остеосинтез проводится не ранее, чем на седьмые сутки.

2 группа - тяжелая ЧМТ и нетяжелая травма костей лица ( перелом верхней челюсти по Ле Фор III, односторонние переломы верхней и нижней челюстей, скуловых костей и др.). Лечебная иммобилизация у больных 2 группы может быть осуществлена через 1-3 суток.

3 группа - нетяжелая ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени) и тяжелые повреждения костей лица. Тяжесть состояния больных обусловлена, в основном, травмой лицевого скелета. Лечебная иммобилизация у больных данной группы, в том числе и остеосинтез, возможна уже в первые сутки после травмы.

4 группа - нетяжелая ЧМТ и нетяжелые повреждения костей лицевого скелета. Иммобилизация отломков больным может быть проведена уже в первые часы после травмы.

Раннее специализированное лечение не только не отягощает состояние больного, но и способствует более раннему прекращению ликвореи, снижает опасность развития внутричерепных воспалительных осложнений.