ГЛАВА V НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Так, верхняя челюсть, являясь парной костью и располагаясь в центре лица, связана с другими костями лицевого и мозгового черепа: скуловой, лобной, костями носа, решетчатой, клиновидной, слезной.

Различают четыре поверхности тела верхней челюсти: переднюю, подвисочную, глазничную, носовую (рис. 21).

Передняя поверхность (facies anterior) ограничена сверху нижнеглазничным краем, латерально - скулоальвеолярным гребнем и скуловым отростком, снизу - альвеолярным отростком и медиально - носовой вырезкой. Под нижнеглазничным краем расположено подглазничное отверстие (for. infraorbitale), через которое выходит конечная ветвь одноименных нерва и сосудов.

Подвисочная поверхность (facies infratemporalis), представлена бугром верхней челюсти. К нему прикрепляется косая головка латеральной крыловидной мышцы. В бугре верхней челюсти имеется 3 - 4 отверстия, через которые в толщу костной ткани входят задние верхние альвеолярные ветви, принимающие участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.

Рис. 21. Схематическое изображение верхней челюсти: 1-нижнеглазничный край; 2-скулоальвеолярный гребень; 3-альвеолярный отросток; 4-полость носа; 5-подглазничное отверстие; 6-бугор верхней челюсти; 7- носовая ость; 8-скуловая кость.

Глазничная поверхность (facies orbitalis) принимает участие в образовании нижней стенки глазницы и образует нижнеглазничный край. В заднем отделе вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости ограничивает нижнеглазничную щель (fissura orbitalis inferior). Через нее в глазницу входит нижнеглазничный нерв (n. infraorbitalis) - ветвь верхнечелюстного нерва. Последний проходит в подглазничной борозде и в подглазничном канале, которые расположены на глазничной поверхности тела верхней челюсти. Нижняя стенка канала пронизана мелкими передними и средними верхними альвеолярными отверстиями (foramina alveolaria superiora anteriora et media). Они ведут в маленькие костные каналы, распространяющиеся до корней резцов, клыков и малых коренных зубов. В них проходят сосуды и нервы к этим зубам. Медиальный край глазничной поверхности граничит со слезной костью, с глазничной пластинкой решетчатой кости и с глазничным отростком небной кости. Иногда он образует ячейки, которые непосредственно прилегают к ячейкам лабиринта решетчатой кости.

Носовая поверхность (facies nasalis) соединена с перпендикулярной пластинкой небной кости, с нижней носовой раковиной и крючкообразным отростком решетчатой кости. Между нижней и средней раковинами расположено отверстие верхнечелюстной пазухи - верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris). Кпереди от расщелины проходит носослезный канал (canalis nosolacrimalis), открывающийся в полость носа. В образовании его принимают участие слезная кость и слезный отросток нижней носовой раковины. Кзади от верхнечелюстной расщелины проходит большой небный канал, образованный небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости.

В области верхней челюсти различают четыре отростка: лобный, альвеолярный, небный и скуловой.

Лобный отросток (processus frontalis) внутренним краем соединен с носовой костью, верхним - с носовой частью лобной кости, задним -со слезной костью. Состоит преимущественно из компактного вещества. Он способен выдержать нагрузку на сжатие снизу вверх до 470 - 500 кг, что значительно больше силы давления, развиваемого жевательными мышцами.

Скуловой отросток (processus zyqomaticus) соединяется со скуловой костью. Книзу, между ним и лункой первого моляра, расположен скулоальвеолярный гребень. Скуловой отросток состоит, в основном, из компактного вещества.

Небный отросток (processus palatinus) занимает горизонтальное положение. Кпереди и кнаружи он переходит в альвеолярный отросток, внутренней поверхностью соединяется с небным отростком противоположной стороны, сзади - с горизонтальной пластинкой небной кости. По внутреннему краю отростка расположен носовой гребень (crista nasalis), который соединяется с хрящевой частью перегородки носа. Медиальный край отростка со стороны небной поверхности утолщен. На верхней поверхности небного отростка, сбоку от носового гребня, расположено резцовое отверстие, которое ведет в резцовый канал (canalis incisivus). В передних 2/3 отросток состоит из компактного и губчатого веществ. В задней трети - губчатого вещества нет и в этом отделе он значительно тоньше, чем в переднем. Небный отросток отмечается повышенной прочностью.

Альвеолярный отросток (processus alveolaris) состоит из наружной и внутренней пластинок компактного вещества, между которыми расположено губчатое вещество. Наружная пластинка более тонкая, чем внутренняя, на уровне премоляров - толще, чем у фронтальной группы зубов.

В теле верхней челюсти расположена воздухоносная верхнечелюстная пазуха, стенки которой представлены тонкими костными пластинками из компактного вещества. Верхнечелюстная пазуха - самая крупная из околоносовых пазух. Может распространяться в альвеолярный, скуловой, лобный и небный отростки. В ней различают верхнюю, нижнюю, медиальную, переднелатеральную и заднелатеральную стенки, покрытые слизистой оболочкой.

Верхняя стенка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от глазницы, представлена, в основном, компактным веществом толщиной от 0,7 до 1,2 мм. Она утолщается у нижнеглазничного края и скулового отростка.

Нижняя стенка пазухи имеет форму желоба, где соединяются медиальная, переднелатеральная и заднелатеральная стенки. Дно стенки или ровное, или представлено бугорковыми выпячиваниями над корнями зубов. Толщина компактной пластинки, отделяющей дно верхнечелюстной пазухи от лунок первого и второго больших коренных зубов, может иметь незначительную толщину и не превышать 0,3 мм.

Медиальная стенка состоит только из компактного вещества и граничит с полостью носа. Большую толщину (около 3 мм) имеет в области передне-нижнего угла, наименьшую (1,7 - 2,2) - на середине нижнего ее края. Сзади переходит в заднелатеральную стенку. В месте этого перехода она очень тонка. Спереди медиальная стенка переходит в переднелатеральную, где утолщается. В верхне-заднем отделе стенки располагается верхнечелюстная расщелина (hiatus maxillaris), которая соединяет пазуху со средним носовым ходом.

Переднелатеральная стенка пазухи в области собачьей ямки состоит из компакного вещества и в этом месте является самой тонкой (0,2 - 0,25 мм). Она утолщается по мере удаления от ямки, достигая большей толщины (до 6,4 мм) у нижнего края глазницы. У альвеолярного, скулового, лобного отростков нижнелатерального края глазницы имеется губчатое вещество. В переднелатеральной стенке расположено несколько луночковых костных канальцев, где проходят нервные стволики и сосуды к фронтальным зубам и премолярам.

Заднелатеральная стенка представлена компактной пластинкой, которая раздваивается в месте перехода в скуловой и альвеолярный отросток. Здесь имеется губчатое вещество. В верхнем отделе она тоньше, чем вблизи альвеолярного отростка. В толще располагаются нервные стволики, идущие к большим коренным зубам.

Таким образом, верхняя челюсть принимает участие в образовании глазницы, полости носа и рта. Она непосредственно связана со скуловой, небной, лобной, носовой, слезной, решетчатой, клиновидной костями.

Лобная, решетчатая, клиновидная и височная кости образуют переднюю и среднюю черепную ямки .

Стенки верхнечелюстной пазухи представлены тонкими костными пластинками. Тем не менее верхняя челюсть способна противостоять значительным механическим нагрузкам. Связано это с тем, что трабекулы губчатого вещества имеют преимущественно вертикальный тип строения, а компактное вещество - утолщения в определенных участках, или контрофорсы.

Выделяют 4 контрофорса:

1. Лобно-носовой. Соответствует фронтальной группе зубов. Упирается на несколько утолщенные стенки альвеолы клыков, располагаясь вдоль края носового отверстия и лобного отростка верхней челюсти до носового отростка лобной кости.

2. Скулоальвеолярный. Начинается от второго премоляра, первого и второго моляров. Продолжается по скулоальвеолярному гребню по направлению к телу скуловой кости и скуловому отростку лобной кости. По скуловой дуге давление передается на височную кость. Является наиболее мощным контрофорсом, воспринимающим давление от указанных выше зубов.

3. Крыловидно-челюстной. Образован крыловидным отростком клиновидной кости и бугром верхней челюсти. Эти анатомические образования сращены между собой и образуют достаточно прочную костную структуру. Противостоит жевательному давлению, развиваемому большими коренными зубами, преимущественно вторым и третьим молярами.

4. Небный. Образован небным отростком верхней челюсти и представлен двумя продольными желобами, идущими по дну носа. В области носовой вырезки соединяется с лобно-носовым котрофорсом, который, в свою очередь, связан со скулоальвеолярным в области верхнего и нижнего краев глазницы. Альвеолярный отросток объединяет скулоальвеолярный, крылонебный и небный контрофорсы.

Вышеуказанные анатомические особенности обусловливают устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению и ее способность противостоять значительным механическим воздействиям.

2. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти.

Участки повышенной прочности верхней челюсти зависят от структуры костной ткани, связанной с ее формированием в филогенезе. Прочные места соответствуют точкам окостенения, слабые - промежуточным линиям. При неогнестрельном переломе верхней челюсти линии перелома проходят вдоль швов, соединяющих ее с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. Именно вдоль них преимущественно располагается зона пониженной прочности костной ткани. Этим можно объяснить, почему чаще всего линия перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинике приходится сталкиваться не столько с переломом самой верхней челюсти, сколько с выламыванием ее с участками других костей лица и основания черепа. Именно это и обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.

В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Le Fort в 1901 г., который экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти. В соответствии с очередностью их описания автор выделил: верхний (Ле Фор I), средний (Ле Фор II), нижний (Ле Фор III) типы переломов. Согласно этой классификации, переломы верхней челюсти являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. Между тем клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что нередко встречаются исключения из этого правила.

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% переломов костей лица. Их причина - тяжелая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение пострадавшего лицом вниз с высоты, падение тяжелого предмета на лицо (грунт, обломки арматуры, спортивный снаряд и др.), удар ногой по лицу и др. Эти переломы, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой. Отломанная верхняя челюсть может сместиться кзади - по направлению действия приложенной силы; вниз - вследствие собственной тяжести отломка, а также за счет тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типам).

При этом вниз она смещается неравномерно: задние отделы верхней челюсти смещаются больше, чем передние, что связано с тягой медиальной крыловидной мышцы (см. функцию жевательных мышц задней группы). В случае воздействия травмирующей силы под углом к фронтальной плоскости отломок может сместиться в противоположном от приложенной силы направлении.

2.1. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I (верхний тип).

Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки.

Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний - с передним краем продырявленной пластинки решетчатой кости, которая участвует в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решетчатой костью и образуют крышу ее ячеек. Далее линия перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения верхнеглазничной и нижнеглазничной щелей, затем - по наружной стенке глазницы, направляется вверх и кпереди до ее верхненаружного угла. Здесь она проходит вдоль лобно-скулового шва, затем - кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела ее крыловидного отростка. Так же ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа (рис. 22).

Рис. 22. Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I. Вид спереди.

Таким образом, при переломе по типу Ле Фор I верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа.

В анатомических границах верхней челюсти перелом проходит только в области лобного отростка и задних отделов ее глазничной поверхности, а в основном - по соседним костям. В отломанный костный конгломерат, кроме верхней челюсти, входит бумажная пластинка решетчатой кости, слезная кость, часть лобной, скуловой и клиновидной кости. Известно, что глазничная поверхность лобной кости, решетчатая кость и тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки.

Следовательно, перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I неизбежно сопровождается переломом основания черепа.

Этот тип перелома можно относить к перелому только верхней челюсти условно и существующие в литературе термины «черепно-лицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть: как перелом костей средней зоны лица.

Перелом по типу Ле Фор I является наиболее тяжелым: превалируют признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга различной степени тяжести. Тем не менее можно выделить клинические признаки, характерные именно для данного типа перелома, когда они не замаскированы симптомами повреждения головного мозга.

При сохранении сознания и удовлетворительной ориентированности больной жалуется на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание и открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Последние признаки не связаны с травмой головного мозга, а возникают вследствие механического раздражения рефлексогенной зоны задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твердым и мягким небом.

Отмечается выраженный отек в области век, корня носа, подглазничной, щечной и височной областях. Лицо больного приобретает лунообразную форму. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Хорошо определяется кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, а также другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву, что носит название «симптом очков».

Иногда отек конъюнктивы столь значителен, что она выбухает между сомкнутыми веками. В горизонтальном положении больного в постели лицо его уплощено, может отмечаться энофтальм. При перемещении больного в положение сидя (вертикальное) лицо удлиняется, глазные яблоки перемещаются книзу, а глазная щель расширяется. Субъективно это сопровождается усилением диплопии. Иногда больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз ладонью или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его.

Открывание рта ограничено. Если попросить больного плотно сомкнуть зубы, можно отметить, что глазные яблоки перемещаются кверху, а глазная щель суживается, субъективно - двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение в постели сопровождается уплощением лица и изменением взаимоотношения зубов верхней и нижней челюстей, уменьшением диплопии. Иногда при пальпации можно определить костный выступ между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, а также в зоне скуло-лобного шва (верхне-наружного отдела глазницы) и скуловой дуги.

Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой.

В случае повреждения глазничного нерва (n. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели.

Открывание рта сопровождается болезненностью в области верхней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Определяется открытый прикус. Однако возможны и другие варианты взаимоотношения зубных рядов, что зависит от степени смещения отломившегося фрагмента в сторону, назад, вниз и от прикуса больного.

При перкуссии зубов верхней челюсти отмечается тупой (низкий) звук.

Мягкое небо смещается кзади и вниз. Язычок его касается корня языка и задней стенки глотки. При надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости, твердое небо или последние моляры отмечается болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки).

Не сильное и длительное (1 минута) надавливание на твердое небо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа.

При захватывании альвеолярного отростка во фронтальном участке пальцами правой руки и предельно осторожном смещении костного фрагмента в передне-заднем направлении удается вторым пальцем левой руки, помещенным на места выявленных костных ступенек, определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги. Если такие ступеньки не были установлены ранее, то при смещении верхней челюсти необходимо тщательно обследовать вторым пальцем левой руки надпереносье, все края орбиты и скуловую дугу.

Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством ее перелома.

Иногда дополнительно происходит перелом в сагиттальной плоскости, то есть разъединение верхней челюсти на две половины. Щель перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных может быть обнаружено либо кровоизлияние на твердом небе вдоль средней линии и костная ступенька,

либо рваная рана слизистой оболочки твердого неба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в нос, либо широкая рана, напоминающая врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу довольно часто повреждается зрительный нерв, который проходит в зрительном канале, расположенном между телом и малыми крыльями клиновидной кости. Проявляется это снижением остроты зрения, иногда - выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Через верхнюю глазничную щель проходят глазодвигательный (III), блоковой (IV), отводящий (VI) и глазничный нервы (ветвь тройничного нерва). Эти нервы также могут повреждаться. В связи с этим больной может лишь частично открывать глаз или совсем не открывать его. Возможно расходящееся косоглазие (поражение ствола III пары). При ограничении движений глазного яблока вниз и кнаружи, диплопии при взгляде под ноги следует заподозрить поражение IV пары. Сходящееся косоглазие и двоение в горизонтальной плоскости характерно для поражения VI пары. Нарушение болевой чувствительности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего угла глазной щели, кожи лба может быть при поражении подглазничного нерва.

При обследовании больных с подозрением на перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга.

В клинической практике имеются наблюдения, когда верхняя челюсть выламывается единым блоком с лобной костью (Billet-Vignell, М.Б. Швырков). В этом случае линия перелома начинается не в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости, а в области соединения лобной кости с теменной т.е. в зоне лобнотеменного шва. Затем она спускается вниз к чешуе височной кости или по большому крылу клиновидной кости и, пройдя позади крыловдных отростков этой кости и рваное отверстие, заканчивается в области соединения клиновидной кости с затылочной. Обязательно ломаются скуловые дуги. Этот перелом, как правило, двусторонний, и линия перелома проходит почти симметрично. При обследовании больного также отмечается большой отек лица. При покачивании верхней челюсти за альвеолярный отросток обнаружить патологическую подвижность во всех типичных местах не удается. Ее находят в области лобно-теменного шва и скуловой дуги. Там же обнаруживают костную ступеньку. Большого смещения верхней челюсти вниз не происходит, и нарушение прикуса незначительное.

На рентгенограмме лицевых костей в прямой проекции у больных с переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I можно установить нарушение целостности костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть признаки перелома тела клиновидной кости. У некоторых больных отмечается пневмоцефалия - скопление воздуха в передней черепной ямке.

2.2. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II (средний тип).

При этом повреждении щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идет вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности ее и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости ( иногда на границе его верхней и средней трети). Ломается перегородка носа(рис. 23). Иногда линия перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие, что сопровождается повреждением подглазничного нерва.

Рис. 23. Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II (а - вид спереди, б - вид сбоку).

Если щель перелома у подглазничного края значительно смещается кнаружи и пересекает скуловую кость, возможно повреждение скулового нерва. При этом типе перелома в выломанный костный конгломерат входит вся верхняя челюсть с костями носа, кости, принимающие участие в образовании основания черепа (лобная, решетчатая, тело клиновидной кости), а также слезная, часть глазничной поверхности скуловой и небной кости. Следовательно, можно говорить о переломе верхней челюсти вместе с другими, рядом с ней расположенными костями.

Существующие в литературе термины «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом» наиболее достоверно отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу.

Помимо типичного расположения линий перелома по Ле Фор II возможен перелом в сагиттальной плоскости, т.е. проходящий через твердое небо. Известно, что верхние челюсти срастаются в эмбриональном периоде и только небными отростками. Такой перелом не столько опасен для больного, сколько значительно осложняет закрепление отломков челюсти. Клиническое проявление его описано выше.

При переломе по типу Ле Фор II высока вероятность перелома основания черепа и повреждений головного мозга, это во многом зависит от направления щели перелома и ее расположения в зоне костей, образующих основание черепа.

Частота повреждения решетчатой кости обусловлена не только тем, что она принимает участие в образовании медиальной стенки глазницы, но и потому, что решетчатая вырезка лобной кости, в зоне которой проходит линия перелома, задним краем своим соединяется с продырявленной пластинкой этой кости.

При переломе по типу Ле Фор II могут быть жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов и пережевывании пищи; ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; затрудненное дыхание не только носом, но и ртом; иногда - двоение в глазах; онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа; онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов; иногда - снижение или потеря обоняния в случае разрыва или ущемления обонятельных нитей (f. olfactoria), проходящих через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости.

При повреждении (сплющивании) носослезного канала возможны жалобы на слезотечение, что подтверждается при объективном исследовании.

Конфигурация лица изменена за счет выраженного посттравматического отека, иногда подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой областей. Характерна локализация кровоизлияния в зоне орбиты.

Пропитывание мягких тканей кровью более выражено в области корня носа, верхнего и нижнего века, конъюнктивы и склеры глазного яблока. Оно менее интенсивно или может совсем не определяться соответственно верхне-наружному квадранту глазницы, если гематома обусловлена только костными повреждениями. Однако ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты. Гематома может распространяться на надбровную и подглазничную области.

Кровоизлияние в ткани век и их отек иногда столь выражены, что с трудом удается осмотреть глазное яблоко. Пропитывание конъюнктивы кровью столь значительно, что выражен хемоз, конъюнктива при этом выбухает между сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм.

В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счет смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении лицо больного несколько удлинено за счет смещения верхней челюсти вниз, при горизонтальном - уплощено вследствие смещения отломка кзади.

При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация - признак подкожной эмфиземы. Последняя возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти и образования своеобразного клапана. Это сопровождается созданием отрицательного давления. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожно-жировую клетчатку.

Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой гусиной лапки.

По нижнему краю глазницы четко пальпируется костный выступ - «ступенька». В области корня носа определить ее значительно сложнее из-за выраженного отека тканей и их резкой болезненности. Чаще здесь выявляется отсутствие костной основы под пальцем в случае смещения отломка, изредка - крепитация вследствие воздушной эмфиземы. Если поместить указательный палец левой руки на нижний край глазницы в проекции костного выступа, большой - на область корня носа, а правой рукой незначительно сместить (не более чем на 2 - 3 мм) верхнюю челюсть в передне-заднем направлении, можно определить синхронное «шевеление» костного фрагмента под пальцами левой руки одновременно в том и другом месте. При этом кожа над корнем носа будет собираться в складку или изменяться в цвете вследствие неравномерного натяжения ее при смещении отломка. Пальпация же тремя пальцами левой руки (1, 2 и 3) корня носа, подглазничного края слева и справа позволяет убедиться в синхронном смещении отломка в трех точках.

В случае повреждения носослезного канала кроме слезотечения возможно появление крови из слезных точек.

Открывание рта болезненно, иногда ограничено. Расстояние между центральными резцами при максимальном открывании рта уменьшено, что может быть при значительном смещении верхней челюсти вниз.

Прикус нарушен. Чаще контактируют только моляры (открытый прикус). Однако он может быть прямым, прогеническим, перекрестным, что зависит от исходного соотношения зубных рядов, выраженности и характера смещения отломленного фрагмента.

При перкуссии зубов верхней челюсти - перкуторный звук низкий (тупой). Имеется кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта, соответственно больших и частично малых коренных зубов.

Пальпируется костный выступ в зоне передней стенки верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня и области бугра верхней челюсти.

Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров.

Мягкое небо смещено кзади. Маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. В верхнем отделе крыловиднонижнечелюстной складки, передней небной дужки и мягкого неба может быть кровоизлияние вследствие пропитывания ее кровью, спускающейся от места перелома в области бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости.

В случае образования гематомы в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка глотки.

Болевой симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости или верхние моляры возникают болевые ощущения по линии перелома. При определении болевого симптома нагрузки в вертикальном положении больного одновременно смещаются вверх костные фрагменты соответственно лобному отростку верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяют пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа.

На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковых проекциях можно отметить нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.

2.3. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III (нижний тип).

Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна вернечелюстной пазухи. Пересекает скулоальвеолярный гребень, идет по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости (рис. 24). Иногда щель перелома заканчивается в области бугра. В этом случае надавливание на крючок крыловидного отростка не сопровождается болью и может затруднить диагностику. Потому более информативную информацию дает надавливание на твердое небо или моляры. Очень редко линия перелома заканчивается у третьего моляра и не переходит на крыловидный отросток.

При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Разрываются полностью или частично нервные стволики, проходящие в костных канальцах стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения или отходящие от него, что проявляется в клинических признаках этого типа перелома нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда может быть перелом одной верхней челюсти, тогда обязательно линия перелома проходит через твердое небо в сагиттальной плоскости.

При нижнем типе перелома больные могут жаловаться на разлитую боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; на невозможность откусить пищу передними зубами; на онемение всех зубов и

Рис. 24. Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор III (а - вид спереди, б - вид сбоку).

слизистой оболочки десны, нередко - слизистой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канале); на неправильное смыкание зубов; затрудненное носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка - периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого неба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого неба).

Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щечная, скуловая области), кровоизлияния в ткани приротовой области, иногда - подкожной эмфиземы. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица. Иногда можно отметить перемещение кожной части перегородки носа из горизонтального положения в косое вследствие смещения мягких тканей вместе с отломанной верхней челюстью вниз. Однако установить этот клинический признак достаточно сложно из-за выраженного отека тканей верхней губы и носа.

При смыкании зубов костная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного ряда. Нередко имеется кровоизлияние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), что зависит от выраженности и характера смещения отломков. Если отломок не сместился, то прикус не изменяется. При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой). Мягкое небо смещено кзади, а маленький язычок касается корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку

(выступ) в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка, когда вдоль щели перелома надкостница не разрывается, а также при выраженном посттравматическом отеке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более четко этот признак можно выявить даже при незначительном смещении отломка в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурируется.

Болевой симптом нагрузки положительный: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твердое небо сопровождается болевыми ощущениями по ходу щели перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии четко определяемых костных выступов в типичных местах.

Для определения патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно (не более чем на 1-2 мм) сместить предполагаемый отломок вперед - назад. Указательным и большим пальцами левой руки, расположенными слева и справа в зоне предполагаемой щели перелома, там, где пальпируется костный выступ (достовернее - в области скулоальвеолярных гребней), можно ощутить подвижность отломка. При этом на кожной части перегородки носа в силу связи ее со сломанным костным остовом нередко образуется складка или изменяется окраска кожи в этом месте вследствие изменения степени натяжения мягких тканей.

Покалывая стерильной инъекционной иглой слизистую оболочку десны, можно убедиться в отсутствии или снижении ее болевой чувствительности в пределах всех зубов верхней челюсти. Это связано с травмой передних, средних и задних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти.

Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать с переломом бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Болевой симптом нагрузки, проведенный по описанной выше методике (надавливание на крыловидные отростки) при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным, а на большие коренные зубы - сопровождается болью в зоне его. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, и подвижность верхней челюсти при попытке ее смещения отсутствует.

На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах вследствие кровоизлияния в них.

3. Несимметричные переломы верхней челюсти. 3.1. Односторонний перелом верхней челюсти.

В практике хирурга-стоматолога встречаются односторонние или сагиттальные переломы верхней челюсти. Они чаще возникают, когда ранящий предмет не имеет острых граней и его сила направлена сверху вниз в косом направлении, преимущественно на боковой отдел одной верхней челюсти или зону верхней губы с одной стороны. При этом ломается тело верхней челюсти с крыловидным отростком клиновидной кости соответствующей стороны или без него. В области передней и подвисочной стенок верхней челюсти щель перелома проходит выше дна верхнечелюстной пазухи, а в области твердого неба - латеральнее срединного шва. По средней линии твердого неба щель перелома никогда не проходит. В этой зоне она может иметь зигзагообразную или линейную форму.

Таким образом, при этом типе перелома образуются два неодинаковых по размеру костных фрагмента, представленных сломанной верхней челюстью с одной стороны и неповрежденной - с другой. Каждый из них включает верхнюю челюсть, небную кость

(как составляющее твердое небо) и крыловидный отросток клиновидной кости. Перегородка носа соединена с неповрежденной верхней челюстью. Однако она может ломаться, если щель перелома пересекает среднюю линию. Отломленный фрагмент смещается вниз и кзади - действие приложенной силы и тяга медиальной крыловидной мышцы, а также кнаружи - действие волокон нижней головки латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющихся к наружной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости. Это обусловливает нарушение прикуса.

При одностороннем переломе (предположим, справа) больные жалуются на боль в области правой верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, невозможность правильно сомкнуть зубы, онемение всех зубов и десен верхней челюсти справа, иногда - на ощущение инородного тела в горле.

При осмотре определяется односторонняя (справа) деформация лица за счет отека тканей верхней губы, щечной и подглазничной областей. Могут быть кровоизлияния в указанных областях, ссадины, раны - следы приложенной силы. Рот у больного полуоткрыт. Слизистая оболочка альвеолярного отростка между центральными резцами (или центральным и боковым резцами справа) разорвана. Имеется кровоизлияние по верхнему своду преддверия рта и выше его на стороне перелома в пределах всех зубов. Пальпируется костный выступ в пределах гематомы, в том числе и в области скулоальвеолярного гребня. На твердом небе - выраженное кровоизлияние, нередко - рваная рана слизистой оболочки.

Иногда расхождение отломков так велико, что рана напоминает врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа.

При надавливании на крыловидный отросток клиновидной кости или последние моляры визуально выявляется подвижность фрагментов, а также при пальпаторном контроле в области скулоальвеолярного гребня.

Зубы, между которыми проходит щель перелома, могут быть подвижны. Перкуссия их умеренно болезненная, перкуторный звук низкий. Зубы контактируют на стороне перелома. При этом определяется более плотный контакт небных бугров зубов верхней челюсти со щечными буграми зубов нижней челюсти. На здоровой стороне контакта зубов нет.

Симптом подвижности отломков положительный.

На рентгенограмме верхней челюсти в передней полуаксиальной проекции отмечается снижение прозрачности правой верхнечелюстной пазухи, нарушение целости скулоальвеолярного гребня с этой стороны.

На рентгенограмме твердого неба видна щель перелома.

3.2. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I с одной стороны и Ле Фор II - с другой.

Для удобства изложения материала предположим, что слева щель перелома проходит по верхнему типу, а справа - по среднему. Линия перелома начинается у места соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости. Слева она распространяется характерно для перелома по типу Ле Фор I, а справа - Ле Фор II (рис. 25).

Больной может жаловаться на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке откусывания -пережевывания пищи, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, поперхивание и позывы на рвоту, недостаточно широкое открывание рта, двоение в глазах. Справа может быть онемение кожи нижнего века, подглазничной области, крыла носа, резцов, клыка, премоляров и слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Слева - онемение кожи верхнего века, лба, наружного и внутреннего угла глазной щели (в случае повреждения глазничного нерва в области верхнеглазничной щели).

Лицо деформировано за счет посттравматического отека и подкожной эмфиземы справа. При переводе больного в вертикальное положение заметен процесс удлинения лица, а при переводе в горизонтальное - его укорочение и уплощение. Возможен дву-

Рис. 25. Схема несимметричного перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I слева

и Ле Фор II справа.

сторонний экзофтальм за счет кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку. Определяется кровоизлияние в мягкие ткани периорбитальной зоны: слева - характерные для верхнего, а справа - для среднего типа. При смыкании зубов глазное яблоко слева может смещаться кверху, глазная щель - суживаться. Двоение в глазах при этом может уменьшаться, в области корня носа появляется кожная складка.

При пальпации лицевого скелета определяется костный выступ в области верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги слева, подглазничного края справа, а также костный выступ у носовой части лобной кости или появляется ощущение проваливания тканей под пальцем в этой зоне (при выраженном смещении отломков). При определении симптома подвижности костного отломка под пальцами левой руки можно определить подвижность отломленного фрагмента в области подглазничного края справа, верхненаружнего угла глазницы и скуловой дуги слева, а также в области корня носа. Открывание рта несколько ограничено.

Прикус - открытый (или прямой). При отсутствии смещения соотношение зубов может не изменяться. Справа по переходной складке верхней челюсти в пределах премоляров и моляров отчетливо видно кровоизлияние, распространяющееся на слизистую оболочку щеки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти пальпируется костный выступ в области скулоальвеолярного гребня справа и позади него. Слева этих признаков обнаружить не удается. Снижена болевая чувствительность слизистой оболочки десны соответственно фронтальной группе зубов справа. В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки справа может быть кровоизлияние, слевой стороны его нет. Мягкое небо смещено кзади, и маленький язычок может касаться задней стенки глотки или корня языка. При перкуссии зубов - низкий перкуторный звук.

На рентгенограммах - снижение прозрачности верхнечелюстных пазух, нарушение целости костной ткани: слева - в области корня носа, лобно-скулового шва и скуловой дуги, справа - в области подглазничного края и скулоальвеолярного гребня.

При этом варианте перелома верхней челюсти возможен перелом основания черепа с не меньшей степенью вероятности, чем при симметричном переломе по верхнему или среднему типу. В таком случае на рентгенограмме может быть видна ступенька или линия перелома, расположенная на турецком седле или несколько кпереди от него.

3.3. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор II с одной стороны и Ле Фор III - с

другой.

Предположим, что слева перелом проходит по среднему, а справа - по нижнему типу. Линия перелома, начинаясь у места соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости слева, распространяется по внутренней стенке глазницы и далее в соответствии с переломом по типу Ле Фор II, но только с одной левой стороны. В отличие от классического (симметричного) варианта перегородка носа может оказаться неповрежденной, т.к. полностью будет располагаться на другой (правой) верхней челюсти. Справа линия перелома, начинаясь у грушевидного отверстия, распространяется характерно для перелома по нижнему типу (рис. 26).

Больной жалуется на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и попытке пережевывания пищи; неправильное смыкание зубов; ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту; онемение кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа слева; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов справа; онемение или снижение болевой чувствительности в области резцов, клыка и премоляров слева и тканей десны в пределах этих зубов; двоение в глазах при взгляде в сторону.

Рис. 26. Схема несимметричного перелома верхней челюсти по Ле Фор II слева

и Ле Фор III справа.

При осмотре определяется деформация лица за счет посттравматического отека тканей: слева - преимущественно в подглазничной, скуловой, щечной области, справа - в щечной и области верхней губы. Слева может быть кровоизлияние в ткани подглазничной области, верхнего и нижнего века, внутреннего угла глазницы, корня носа, конъюнктиву и в склеру глазного яблока. При выраженном кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку - экзофтальм. Однако возможен односторонний энофтальм слева. Могут быть ссадины, раны, кровоподтеки различной локализации как слева, так и справа.

При пальпации подглазничного края слева и области корня носа можно определить костный выступ или западание тканей. У некоторых больных пальпируется костная ступенька в области нижненаружного угла глазницы, т.е. щель перелома проходит через скуловую кость и дно орбиты и вместе с верхней челюстью и глазным яблоком смещается вниз. Это приводит к нарушению соосности глазных яблок, что проявляется у больных диплопией.

При нанесении болевых раздражений иглой отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа. При значительном смещении отломков кзади возможно одностороннее уплощение лица (слева), однако менее выраженное, чем при симметричном переломе по среднему типу. На верхнем своде преддверия рта имеется кровоизлияние в пределах всех зубов справа и моляров слева. Прикус чаще открытый, но может быть и прямым. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в зоне всех зубов справа и резцов, клыка и премоляров слева.

При пальпации определяется костная ступенька в пределах подвисочной и передней стенок верхней челюсти справа и подвисочной стенки слева. Особенно четко ее можно определить в области скулоальвеолярного гребня, как слева, так и справа.

Мягкое небо смещено кзади, в верхних отделах крыловидно-нижнечелюстных складок (слева и справа) может быть кровоизлияние. При попытке смещения костного фрагмента определяется подвижность в области скулоальвеолярного гребня слева и справа, подглазничного края слева и корня носа. Возможно образование кожной складки в области корня носа и кожной части его перегородки. Симптом нагрузки положительный и проявляется болевыми ощущениями слева и справа не симметрично, а в соответствии с расположением щели перелома. При перкуссии зубов, как слева, так и справа, определяется тупой звук. При этом типе перелома нередки признаки перелома основания черепа и травмы головного мозга.

На рентгенограмме верхней челюсти в передней полуаксиальной проекции определяется снижение прозрачности верхнечелюстных пазух слева и справа, нарушение целости скулоальвеолярного гребня с двух сторон, подглазничного края слева.

3.4. Табл. 1: Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением

Продолжение таблицы 1.