ГЛАВА XIX ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ.

Термические поражения занимают третье место среди других повреждений тела человека. 1. Ожоги.

В мирное время ожоги лица и головы составляют 24,5% всех ожоговых повреждений человека. В период Великой Отечественной войны на долю ожогов приходилось 3,5% всех повреждений лица. Среди них чисто термические ожоги отмечены у 57%, как компонент комбинированного поражения ожоги выявлялись у 43% (если все ожоги лица принять за 100%).

Термические агенты подразделяют на:

- твердые;

- жидкие;

- газообразные.

В зависимости от характера их взаимодействия с тканям выделяют контактные и дистантные термические поражения. Последние возникают при действии теплового излучения видимого или ультрафиолетового спектра. Примером могут служить ожоги от электросварки, дуги Вольта, «солнечные» ожоги, поражения при длительном нахождении у источников инфракрасного излучения, световое излучение при ядерном взрыве. Ожоги могут возникать вследствие поражения электрическим током или химическими веществами.

Степень прогревания участков кожи зависит от одежды, выраженности рогового слоя эпидермиса кожи. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток. Высокая температура разрушает клетки в месте воздействия ее на ткани. Клетки повреждаются при температуре 51^оС и выше. Поверхностные слои кожи омертвевают при t = 60 - 65°C. Связь их с организмом нарушается вследствие повреждения кровеносных сосудов и нервных окончаний. Ткани, омертвевшие вследствие действия термического фактора, называются струпом. При нагреве кожи до 60^оС формируется влажный или колликвационный струп, при нагреве выше этого параметра - плотный сухой или коагуляционный струп.

Более глубокие слои кожи в этих условиях прогреваются до 45 - 60^оС. В этой зоне происходят патологические изменения, образуются токсические и биохимически активные вещества, приводящие к расстройству микроциркуляции, периферического и центрального кровообращения. Возникают необратимые изменения белков, липидов, углеводов.

Хорошо проводят тепло кровеносные сосуды, нервные стволы, плохо - костная ткань. Кожа препятствует прогреванию подлежащих тканей. Поэтому толщина ее в различных анатомических областях имеет значение для характера наступающих повреждений. Толщина дермы волосистой части головы составляет 1,48 - 2,37 мм, лба - 1,92 - 2,07 мм, кончика носа - 1,67 - 2,09 мм, верхней губы на границе с красной каймой губ - 1,57-1,85 мм, красной каймы губ - 1,03- 1,29 мм. Толщина эпидермиса этих областей - от 0,0088 до 0,221 мм. У детей и пожилых людей кожа тоньше, чем у лиц среднего и молодого возраста.

Известны следующие зажигательные средства, применение которых возможно в период боевых действий:

1. Жидкие, на основе нефтепродуктов (незагущенных). Они состоят из легковоспламеняющихся органических веществ (бензин, керосин и др.).

2. Напалмы, или вязкие огнесмеси - смесь на основе нефтепродуктов. Температура их горения составляет 900-1100^оС. В эту смесь дополнительно может быть введен белый фосфор, что делает его самовоспламеняющимся, или металлический натрий, что позволяет ей воспламеняться от соприкосновения с влагой. Температура горения этой смеси, получившей название «супернапалм», равняется 1100 - 1200^оС. Напалм представляет из себя студенистую липкую массу коричневого цвета с запахом бензина. Легко разбрызгивается и прочно прилипает к кожным покровам, обмундированию. Плавает на воде, продолжая гореть. При горении образуется густое облако черного дыма и выделяется большое количество окиси углерода, полистирола, что может быть причиной отравления обожженных. Продолжительность горения напалма составляет 5-30 минут. Эти смеси вызывают глубокие ожоги III Б - IV степени в 80 - 90% случаев. Ожоги напалмом чаще всего локализуются на открытых участках тела, чаще (75%) - на лице.

3. Пирогели - это напалм, в состав которого введены магниевые и алюминиевые порошки и стружка, а также тяжелые нефтепродукты (асфальт, мазут), или горючие полимеры (изобутилметакрилат, полибутадион и др.). Это тестообразная липкая масса серого цвета, которая горит 2-5 минут, давая температуру 1400-1600^оС. Способны прожигать металл. Сами не воспламеняются. Их горение сопровождается выделением удушливого дыма.

4. Термит - смесь окиси железа (75%) и алюминия (25%). Воспламеняется в специальных запальных устройствах. Горит без доступа воздуха, без образования пламени. Температура горения достигает 3000^оС и более. Обладает способностью прожигать листы железа. Под воздействием горящего термита трескается бетон. Для повышения поражающих свойств термита в его состав вводят порошкообразный магний, соли бария, олифу, канифоль, взвесь серы в масле.

5. Белый фосфор - твердое воскообразное, ядовитое вещество, самовоспламеняющееся на воздухе. Горит при температуре 800-900^о, выделяя густой белый дым. Вызывает не только ожоги, но и отравления. Смесь белого фосфора и вязкого раствора синтетического каучука - это пластифицированный белый фосфор. Может гореть в воде, его трудно потушить. Чрезвычайно токсичен для организма.

6. Красный фосфор - совместно с порошкообразным магнием дает густое облако дыма и пламени. Температура горения до 1200^оС. Используется для создания очагов пожаров.

7. Боеприпасы объемного взрыва и горения. При их использовании образуется облако из горючей смеси газов, при воспламенении которого происходит мощный взрыв.

8. Ядерные боеприпасы - при их подрыве ожоги кожи вызываются несколькими факторами: возгоранием одежды и окружающих предметов, световым импульсом, который включает излучение ультрафиолетового, видимого и инфракрасного спектров.

Различают 4 степени ожогов:

I степень: повреждается эпидермис. Появляется покраснение кожи и отек ее, умеренная болезненность. На 2-3 день эти признаки исчезают, пораженный эпидермис слущивается, ожоговая поверхность самостоятельно эпителизируется. На месте очага некоторое время может сохраняться пигментация, которая в последующем исчезает бесследно.

II степень: повреждается эпидермис и поверхностный (сосочковый) слой дермы. На фоне гиперемированной и отечной кожи образуются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью. Под покрышкой пузыря определяется влажная ткань ярко-красного или розового цвета с выраженной болевой чувствительностью. Рана самопроизвольно эпителизируется в течение 1-2 недель без образования рубцов.

IIIА степень: повреждается эпидермис, сосочковый и сетчатый слой дермы. Не повреждены лишь волосяные фолликулы и потовые железы. Ожоговая поверхность может быть представлена пузырями, струпом или одновременно тем и другим. Пузыри имеют значительные размеры, напряжены. Они заполнены жидким или желеобразным содержимым желтоватого цвета. Дно ожоговой раны (под пузырем) - ярко-розового цвета, влажное. Болевая чувствительность сохранена полностью или снижена. Струп может быть воскового, светло-желтого или коричневого цвета. Поверхность его эластична, болевая

чувствительность снижена, тактильная - сохранена. Возможна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности в течение 4 - 6 недель с образованием негрубых рубцов. Иногда образуются келлоидные рубцы, приводящие к функциональным расстройствам.

IIIB степень: повреждается эпидермис и дерма с волосяными фолликулами и потовыми железами. Возможно повреждение подлежащих тканей. Ожоговая поверхность может быть представлена струпом желтого, серого, коричневого или более темного цвета, чем при ожоге III А степени. Дно раны сухое, тусклое с белыми пятнами или полностью белесоватое. Оно может иметь мраморный рисунок. Болевая чувствительность резко снижена или полностью отсутствует. Образовавшаяся после отторжения струпа гранулирующая рана заживает с образованием грубых рубцов. Сроки заживления зависят от размеров и локализации ожога. Ожоги III А и III В степени трудно дифференцировать между собой по клиническим признакам.

IV степень: вместе с эпидермисом и дермой поражаются подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы, иногда - кости. Ожоговая поверхность представлена плотным некротическим струпом различной толщины. Цвет его - коричневый или черный. Болевая чувствительность отсутствует. Ожог IV степени в первые часы после травмы может быть достоверно определен лишь при обугливании. Заживление происходит крайне медленно и может сопровождаться формированием значительных дефектов тканей и органов.

Ожоги I, II и III А степени относят к поверхностным, когда частично сохраняются клетки эпидермиса или элементы дермы, что является источником для самопроизвольной эпителизации ожоговой раны. Ожоги III В и IV степени являются глубокими. При них самостоятельного восстановления кожного покрова не происходит.

Диагностировать глубину ожога в первые часы после получения его трудно. Ориентировочно в клинике может быть использован следующий прием. Пораженные ткани осматривают с некоторого расстояния и сбоку. При поверхностном ожоге обожженная ткань отечна и приподнята над неповрежденной кожей. Дно раны увлажнено, блестит. При глубоком ожоге пораженные ткани сухие, плотные или сморщенные и расположены ниже поверхности здоровой кожи. Глубина ожога может быть установлена с помощью определения болевой чувствительности. При поверхностных ожогах - А степени) она сохранена, при глубоких (III В - IV степени) - отсутствует. Более точно глубина ожога может быть определена к концу первой или второй недели.

Для оценки тяжести повреждения большое значение имеет определение не только глубины, но и площади ожога. Ее выражают в % к общей поверхности тела. Для этого используют правило «девяток». Согласно ему площадь головы, шеи, верхней конечности равна 9% от общей поверхности тела. Передняя, задняя поверхность туловища и нижняя конечность - 18% (2 раза по 9%). Площадь ладони взрослого человека составляет 1%. Для определения площади ожога можно использовать бумажный шаблон кисти больного. В клинической практике для измерения площади ожога используют правило «девяток» и правило «ладони». Тяжесть состояния больных во многом определяется возрастом пострадавшего и выраженностью ожога дыхательных путей. В практической работе у одного и того же больного могут быть поверхностные и глубокие ожоги в сочетании с поражением дыхательных путей и без него.

При относительно обширной термической травме развивается ожоговая болезнь. Поверхностные и ограниченные по площади глубокие ожоги не сопровождаются ожоговой болезнью. Она развивается при глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% - у детей и стариков. При изолированных ожогах головы, лица и шеи ожоговая болезнь развивается крайне редко.

Ожоговую болезнь разделяют на четыре периода:

I период - ожоговый шок,

II период - острая ожоговая токсемия,

III период - ожоговая септикотоксемия,

IV период - реконвалесценция.

Название каждого периода предопределяет его патогенетическую направленность.

Ожоговый шок. Возникает лишь при глубоких ожогах на площади более 15 - 20% поверхности тела. Вероятность его повышается при одновременном ожоге дыхательных путей. Первые 2 часа после тяжелого ожога у больного может быть кратковременное возбуждение, которое сменяется заторможенностью. Сознание чаще сохранено, больные правильно отвечают на вопросы, ориентируются в обстановке. Возможна гипотермия. Пострадавшие жалуются на озноб, может быть мышечная дрожь. Резко нарушается терморегуляция: разница между центральной температурой (в rectum) и периферической (кожа стоп) составляет 2^оС. Больные отмечают жажду. Кожа вне ожоговых очагов бледная, холодная, цианоз слизистых оболочек. Прием жидкости сопровождается рвотой, которая в тяжелых случаях может стать неукротимой. Развивается парез желудочно-кишечного тракта: живот вздут, перистальтика вялая. Тахикардия. АД -нор- мальное или несколько снижено, реже - повышено (в отличие от травматического шока, когда АД - снижено).

Большое значение в диагностике ожогового шока имеет состояние почасового диуреза. При тяжелом шоке он не превышает 15 - 20 мл (в норме 1мл/кг в час). Возможна анурия (суточный диурез не превышает 300 мл), олигурия (суточный диурез не более 500 мл). Цвет мочи - насыщенно желтый. В тяжелых случаях, когда присоединяется гемоглобинурия, цвет мочи темно-вишневый, коричневый и даже черный с запахом гари. Для ранней диагностики ожогового шока достаточно определение глубины и площади ожога.

Острая ожоговая токсемия длится от 2-4 до 10-15 дней. Конец этого периода совпадает с моментом выраженного нагноения ожоговых ран, что обычно наблюдается на 10-15 сутки после ожоговой травмы. Развивается интоксикация, связанная с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожженных тканей, обладающих антигенными свойствами, вследствие действия токсических веществ микрофлоры, которая обсеменяет ожоговую поверхность. У 1/3 тяжело обожженных в этой стадии обнаруживается транзиторная бактериемия. При сухом струпе период токсемии протекает легче, при влажном - тяжелее, так как всасывание патологических продуктов распада некротизированной кожи происходит быстрее.

Наиболее ранним симптомом второго периода ожоговой болезни является лихорадка. Появление лихорадки и нормализация диуреза в течение 2-3 суток свидетельствует об окончании периода острого шока. Температура может подниматься до 40^оС вследствие гипоксии центра терморегуляции. Продолжительность лихорадки при поверхностных ожогах 2-3 недели, при глубоких - от нескольких недель до нескольких месяцев. Имеются признаки интоксикации ЦНС (нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред). Объективно можно определить симптомы орального автоматизма (носогубный, хоботковый, ладонно-подбородочный и др.), а также признаки пирамидной недостаточности (симптом Бабинского). Эти признаки имеют неблагоприятное прогностическое значение. Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, развитие токсического миокардита, пневмонии. Тошнота, частая рвота, парез кишечника, токсический понос. Могут быть желтуха, признаки острого живота, желудочно-кишечного кровотечения, почечной колики. Снижается протромбиновый индекс крови. Возможно развитие пневмонии и других легочных осложнений. Диурез восстанавливается, наступает полиурия. На 3-5 день восстанавливается ОЦК. Падает гематокрит, количество эритроцитов. Развивается анемия. На 5-6 день выявляется лейкоцитоз, отрицательный азотистый баланс, понижается содержание белков в плазме, нарушается электролитный баланс. Нарушается функция печени и надпочечников, страдают все виды обмена веществ и усиливается протеолиз тканей в области ожоговой раны.

Ожоговая септикотоксемия. Выделение этой стадии условно, так как она не имеет четко очерченной клиники. Характерным для этой стадии является развитие инфекции. С 10-11 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться ожоговый струп, создаются условия для развития самых различных инфекционных осложнений: стоматиты, отиты,

флегмоны, абсцессы. Наиболее частым осложнением является пневмония, у части больных - сепсис. В этот период (с 8-9 дня) начинают действовать защитные механизмы иммунитета. В крови больных определяются ожоговые антитела, повышается фагоцитоз, намечается граница отторжения некроза. Этому периоду присущ ремитирующий характер лихорадки, которая продолжается 2-3 недели (до тех пор, пока не будут закрыты ожоговые раны). Однако этот срок может удлиняться до 2 - 3 месяцев. Характерно значительное гнойное отделяемое из раны, вялость, бессоница, потеря аппетита. Нарастает анемия, определяется бактериемия. Продолжается похудание больных. Потери белка достигают 200 г в сутки. При снижении белка в сыворотке крови до 40 г/л резко снижается иммунологическая реактивность больных, замедляются или полностью прекращаются процессы репарации и регенерации в ранах. Это может привести к полному истощению. Усиливается кровоточивость, наступает атрофия тканей, образуются пролежни, нарушается синтез белка. Активируется раневая инфекция. Неблагоприятным признаком является эозинофилия и лимфоцитопения. На слизистой оболочке желудка и кишечника образуются эрозии и язвы, которые могут осложняться кровотечением.

В печени развиваются деструктивные процессы, со стороны почек - полиурия, в моче белок, лейкоциты, эритроциты. Через 2-3 месяца может развиться ожоговое истощение, характеризующееся общей ареактивностью. Раны покрыты бледными атрофичными грануляциями. Эпителизация их прекращается. В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей и гнилостные анаэробы. Суставы становятся тугоподвижными, мышцы атрофируются. Смерть наступает от инфекционных осложнений и сепсиса.

Период реконвалесценции. В этот период происходит нормализация функции органов и систем организма. Окончанием этого периода считают время закрытия ожоговых ран, хорошее общее состояние, восстановление массы тела, ликвидацию анемии, гипопротеинемии, нормализацию температуры тела. Продолжительность этого периода составляет около 3-5 месяцев. Однако нарушение функций сердца, печени, почек может наблюдаться и спустя 2-4 года после травмы. Поэтому необходимо диспансерное наблюдение этих больных.

1.1. Особенности ожогов головы, лица и шеи.

Известно, что лицо составляет 3,12% поверхности тела. Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображивании лица обусловливают тяжесть даже изолированных ожогов лица II - IV степени.

Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных его областях. Поэтому на лице даже на близких друг другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникнуть различные по глубине ожоги - от самых поверхностных до глубоких. Глубокие ожоги возникают чаще на выстоящих участках лица: надбровные дуги, уши, нос, скуловая область, губы, подбородок, нередко поражаются ткани лба, веки. Ожоги лица часто сочетаются с ожогом дыхательных путей, кистей рук. Они сопровождаются выраженной болезненностью и значительным отеком тканей, который появляется в первые часы после травмы и быстро нарастает. Часто поражаются надбровные дуги. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века. Роста волос не бывает.

Ожоги ушных раковин нередко бывают глубокими, вплоть до обугливания, с повреждением хряща. Развивающийся хондрит сопровождается значительным отеком, гиперемией тканей ушной раковины, резкой болезненностью. Над участками нагноения появляется флюктуация вследствие скопления экссудата. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин. При тотальном поражении ушных раковин они тверды на ощупь, безболезненны, имеют белый или темный цвет.

Наружный нос имеет сложную анатомию. Кожа спинки носа тонкая. Под ней располагается незначительный слой рыхлой соединительной ткани и нет подкожно-жировой клетчатки. В области крыльев носа расположены тонкие хрящи. Чаще при ожоге страдает

кончик и крылья носа, иногда - вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его.

При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции с обнажением околоушной слюнной железы. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.

Губы - подвижный отдел лица. Они играют большую роль в приеме пищи. Красная кайма губ не содержит потовых и слизистых желез, волосяных луковиц. Покровный эпителий ее тонок и прозрачен. При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. Образующиеся корки травмируются, кровоточат, формирующиеся трещины вызывают боль и создают значительные трудности при приеме пищи. Вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.

Вместе с нижней губой поражаются ткани подбородка. У мужчин корочки ожоговой раны прочно соединяются с волосами, что причиняет значительные неудобства пострадавшему и способствует формированию рубца с неровной поверхностью.

Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом ее наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.

Веки меньше страдают, т.к. при ожоге лица рефлекторное сокращение мышц уменьшает площадь кожи век, подвергающихся термическому воздействию. Однако при воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы глаза и даже их ожогом. Отек век всегда значителен и уменьшается лишь к 5-6 дню. Ресничные края часто некротизируются и покрываются гнойными корочками. Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подверглась термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить состояние глаз. При повреждении тканей глаза в лечении больного необходимо участие окулиста.

Ожоги волосистой части головы бывают ограниченными и глубокими, реже - распространенными. Нередко чередование глубоких и поверхностных очагов поражения. Волосистый покров головы может сохраняться длительно даже при ожогах III степени. При глубоких ожогах возможен некроз костей черепа. Отторжение погибших участков кости происходит крайне медленно. Поэтому показано оперативное удаление их с последующей кожной пластикой образовавшегося дефекта.

Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица и грудной клетки. Чаще встречаются ожоги передней поверхности шеи, реже - боковых, относительно редко - задней поверхности и циркулярные. Глубина может быть неодинаковой на различных участках шеи. Ожоги шеи сопровождаются развитием грубых рубцов, приводящих к значительной ее деформации даже при ожогах III А степени. Это обусловлено поражением расположенной под тонкой кожей подкожной мышцы шеи. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается. Рот не закрывается. Отмечается постоянное слюнотечение.

Таким образом, к особенностям ожогов лица следует отнести:

- выраженный отек тканей и резкую боль в зоне поражения;

- наличие ожогов различной степени на близлежащих участках;

- глубина ожога при воздействии одного и того же термического агента на лице будет большая, чем на других участках тела;

- ожоги лица часто сочетаются с ожогами верхних дыхательных путей.

Ожоги слизистой оболочки полости рта вызываются раскаленными газами. Они всегда поверхностные. Клинически определяются обгоревшие волоски носовых отверстии, гиперемия и отек слизистой оболочки. На этом фоне могут быть участки с серовато-белым налетом. Возможно нарушение звучности голоса. Глубокие ожоги слизистой оболочки рта, гортани, трахеи и бронхов возможны лишь при длительном воздействии высокой температуры при нахождении пострадавшего в закрытом помещении, в очагах лесных пожаров и чаще - у больных в бессознательном состоянии. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, реже - ткань легкого могут поражаться вследствие вдыхания продуктов горения. У таких больных развивается кашель с мокротой, в которой содержится сажа, имеются признаки нарушения внешнего дыхания. Наиболее тяжело проявляются комбинированные поражения органов дыхания раскаленным газом (воздухом), продуктами горения и отравляющего их воздействия.

Лечение больных с ожогами.

Лечение больных с ожогами включает комплекс общих и местных воздействий на организм пострадавшего и пораженную область.

Первая медицинская помощь оказывается на месте происшествия. Необходимо прекратить действие термического агента на ткани любым возможным в данной ситуации способом (облить водой, забросать снегом, песком, накрыть брезентом или одеялом до момента исчезновения пламени, сбить пламя и др.). При загорании одежды нельзя бежать, так как движение воздуха раздувает пламя. Не следует оставлять пострадавшего в вертикальном положении, так как оно способствует распространению пламени на лицо. Его надо уложить на бок. Для уменьшения прогрева подлежащих тканей в первые 15-20 минут после термической травмы эффективен холод на обожженную поверхность (холодная вода, пузырь со льдом, смоченное водой полотенце и др.). При действии пламени подкожная температура в зоне ожога достигает 65-75^оС и более. Гипертермия до +45^оС может сохраняться в течение 5-10 мин, что значительно продолжительнее периода действия термического фактора.

При немедленном охлаждении обожженной поверхности подкожная температура на глубине 1 см достигает исходной через 20 сек., а без охлаждения - через 24 мин. Если нет возможности применить холод, обожженную поверхность следует оставить открытой для охлаждения воздухом. Наиболее эффективно немедленное, после получения ожога, охлаждение. Однако даже через 30 мин охлаждение обожженных тканей целесообразно, т.к. уменьшает отек и проявление признаков воспаления. Перед транспортировкой пострадавшего рану желательно закрыть асептической повязкой. При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию.

Доврачебная помощь. Средний медицинский работник может ввести ненаркотические или наркотические анальгетики, сердечно-сосудистые препараты, противостолбнячную сыворотку или анатоксин. Необходимо напоить больного, давая от 0,5 до 2 л воды, в которой растворена 1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды (из расчета на 1 л воды) или 5,5 г поваренной соли и 4 г питьевой соды. Прием более 0,5 л чистой воды противопоказан из-за опасности развития водной интоксикации. При показаниях - продолжают сердечно-легочную реанимацию. При необходимости транспортировки на обожженное лицо накладывают асептическую повязку с отверстиями для глаз. При поверхностных ожогах кожу смазывают вазелином. При оказании первой и доврачебной помощи не следует применять мази, а также дубящие вещества, метиленовый синий или бриллиантовую зелень. Все это затрудняет обработку ожоговой раны и определение глубины ожога.

Госпитализации подлежат больные с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, с глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, при комбинированных повреждениях. В госпитальных условиях в мероприятиях по жизненным показаниям нуждаются больные с ожогами лица, у которых имеются поражения органов дыхания. Не следует накладывать трахеостому больным в случае поражения трахеи и бронхов продуктами

горения, т.к. это значительно утяжеляет состояние обожженного. Эти поражения лечат консервативно (сердечные средства и бронхолитики, кортикостероидные гормоны, ингаляция кислорода и другая симптоматическая терапия). Полость рта орошают 3 - 5% раствором гидрокарбоната натрия, антисептическими растворами. Если ранее не была введена противостолбнячная сыворотка, то ее вводят. Начинают антибиотикотерапию. Обрабатывают ожоговую рану.

Здоровую кожу вокруг пораженных участков протирают бензином, 96° спиртом или 0,5% раствором нашатырного спирта. Можно вымыть кожу водой с мылом. Имеющиеся пузыри орошают раствором фурацилина или другого антисептика. Обрывки эпидермиса удаляют. Пузырь подсекают для удаления жидкости из него. Отслоившийся эпидермис (покрышка пузыря), прилипая к раневой поверхности, выполняет роль биологической повязки, которая способствует эпителизации раны. Поэтому иссекать пузырь нельзя. Это делают лишь тогда, когда содержимое его становится «густым» или нагнаивается.

Ожоги лица лечат открытым, реже - закрытым способом. Препарат для местного лечения ожогов должен создавать условия для роста эпителия и обладать бактериостатическими свойствами, не раздражать ткани. При ожогах I степени применяют охлаждающий крем из ланолина, персикового масла и дистиллированной воды в равных количествах, также используют 2% борный вазелин. Можно использовать смесь окиси цинка, талька, глицерина поровну и дистиллированной воды. Допускается обработка обожженной кожи спиртом или спиртосодержащими жидкостями (одеколоном), детским кремом. Раны на лице, если их ведут открытым способом, смазывают мазью или эмульсией 3-4 раза в сутки. Для этого можно использовать 10% синтомициновую эмульсию, 1% гентамициновую, 0,5% фурацилиновую, 10% анестезиновую или 10% сульфамилоновую мази. Хорошим эффектом обладает 1% раствор сульфадиазина серебра (крем на водорастворимой основе). Возможно применение жидких лекарственных средств с антибактериальными свойствами: растворы антисептиков на водной, спиртовой, водно-спиртовой или масляной основе; коллоидные растворы поверхностно-активных веществ. Кроме указанных эмульсий и мазей используют многокомпонентное «Левомеколь», «Диоксиколь», «Метрокаин».

Применяют пленкообразующие аэрозоли «Лифузоль», «Наксол» и др. В лечении ожогов III А-IV степени, когда имеется омертвление дермы, основной задачей является сначала формирование сухого струпа, а затем - ускорение его отторжения. Это создает оптимальные условия для эпителизации раны при ожоге III А степени или развития здоровых грануляций на раневой поверхности, дающих возможность провести аутодермопластику (при ожогах III В -IV степени). Эта задача лучше и быстрее достигается, если рану вести закрытым способом (под влажновысыхающей повязкой с антисептиками или антибиотиками).

После отторжения струпа при ожоге III А степени для ускорения эпителизации можно накладывать масляно-бальзамические повязки, производить УФ облучение раны. При глубоких ожогах лица первичную и раннюю некроктомию не применяют, т.к. приживление свободного трансплантата возможно лишь при условии иссечения некроза в пределах абсолютно здоровых тканей. На лице соблюсти это условие не представляется возможным. Кроме того, реальна опасность повреждения лицевого и других нервов. Поэтому раневую поверхность при глубоких ожогах подготавливают к пластическому закрытию постепенно в процессе консервативного лечения. Отторгающиеся в процессе лечения участки струпа аккуратно срезают ножницами, не травмируя жизнеспособные ткани. Гранулирующая рана на лице готова к аутодермопластике, если некротические ткани полностью отторглись, нет признаков гнойного воспаления в ней, грануляции мелкозернистые и розового цвета с узкой каймой молодого эпителия по краям. Толщина кожного трансплантата должна быть 0,3 - 0,4 мм. При ожогах лица используют только сплошные кожные лоскуты, взятые дерматомом с любого доступного участка тела.

Перфорации на лоскуте не делают, т.к. они ухудшают эстетический эффект. При ожогах век и роговицы I - степени пораженные участки следует промыть 1% раствором новокаина,

закапывать в глаза 30% раствор альбуцида по 2 капли каждые 3-4 часа. Кроме того, в конъюнктивальные мешки необходимо закладывать 2 раза в сутки глазные мази.

При ожогах ушных раковин, когда выпот между надхрящницей и хрящом еще не нагноился и хрящ сохраняет жизнеспособность, можно аспирировать выпот с помощью шприца и иглы и тем самым предупредить развитие острого хондрита. Если выпот нагнаивается, то гнойник необходимо вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего приводит к выраженной деформации ушной раковины, иногда - полной ее утрате. Возможно заращение наружного слухового прохода, что сопряжено со снижением слуха.

При глубоких ожогах губ, подбородочной области, щек, когда предполагается образование дефекта тканей, следует заранее заготавливать и перемещать пластический материал для более быстрого (в последующем) устранения его. Для предупреждения рубцовых контрактур большое значение приобретают функциональные методы лечения, правильное положение больного в постели. Наиболее тяжелые последствия вызывают ожоги IV степени, особенно при поражении лицевых костей. Устранение их требует проведения многоэтапных реконструктивных оперативных вмешательств. Бесследно заживают лишь ожоги I и II степени. Смертность при ожогах зависит от их обширности, глубины и возраста пострадавшего.

Для прогноза исхода ожога пользуются правилом сотни: к возрасту больного следует прибавить общую площадь ожога в процентах. Прогноз неблагоприятный, если сумма равна 101 и выше, сомнительный: 81-100, относительно благоприятный: 61-80, благоприятный: 60. Это правило применимо лишь у взрослых.

1.2. Оказание помощи пострадавшим с термическими ожогами на этапах медицинской эвакуации.

Особенностями оказания помощи обожженным в условиях боевых действий является массовое, одномоментное поступление пострадавших, а также возможность комбинации ожогов и механических повреждений.

Первая и доврачебная помощь осуществляется в очаге поражения. Неотложными мероприятиями будут тушение горящей одежды, вынос из очага пожара. На всю ожоговую поверхность следует наложить асептическую повязку. Вводят обезболивающие средства из шприц-тюбика, при возможности - дается питье.

Первая врачебная помощь предполагает профилактику шока: внутривенно вводят анальгетики (промедол 2% - 2 мл, анальгин 50% - 2 мл) с антигистаминными препаратами (димедрол 1% - 2 мл, пипольфен 2,5% - 2 мл и др.). При психомоторном возбуждении вводят аминазин 2,5% или другие производные фенотиазинового ряда. На обожженные поверхности накладывают контурные мазевые повязки, содержащие антибактериальные препараты и анальгетики, либо сухие антисептические повязки. Участки ожога не подвергают дополнительной травме. Начинают трансфузионную терапию, направленную на восстановление объема циркулирующей крови и поддержание сердечно-сосудистой деятельности. При отсутствии рвоты пострадавшим дают питье следующего состава: 3,5 г поваренной соли, 1,3 г гидрокарбоната натрия на 0,5 л воды или белковый морс, содержащий гидролизат белка, поваренную соль, лимонную кислоту, питьевую соду, растворенные в воде. По показаниям вводят сердечно-сосудистые средства, всем пораженным - столбнячный анатоксин и антибиотики.

На этапе квалифицированной медицинской помощи (ОМедБ) решаются две задачи: организация быстрейшей доставки обожженных на этап специализированной помощи и оказание помощи по жизненным показаниям.

Поток обожженных делят на 4 группы:

1. Нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным (жизненным) показаниям.

2. Подлежащие эвакуации в специализированные госпитали.

3. Легкообожженные.

4. Подлежащие лечению в команде выздоравливающих на данном этапе.

В первую группу включают пострадавших с признаками асфиксии и находящихся в шоке. Асфиксия может быть вследствие ожога дыхательных путей или бронхоспазма. В случае неэффективности консервативной терапии и нарастания дыхательной недостаточности с угасанием кашлевого рефлекса накладывают трахеостому. Противошоковая терапия проводится в полном объеме в соответствии с принципами лечения шока. При этом может быть развернута противошоковая палатка для обожженных. Пострадавшие с поверхностными ожогами на небольшой площади со сроком лечения до 10 дней поступают в группу выздоравливающих на данном этапе (4 группа).

Обожженным, подлежащим эвакуации в различные госпитали, вводят обезболивающие средства, поправляют повязки, проводят другие мероприятия, направленные на поддержание жизнедеятельности организма во время эвакуации. Пострадавшие с поверхностными ожогами, независимо от их локализации и площади поражения, с глубокими ожогами, не превышающими 5% поверхности тела без признаков ожоговой болезни, и способные к самостоятельному передвижению, направляются в госпитали для легкораненых (ГЛР) - 3 группа.

Обожженных с изолированными и комбинированными поражениями направляют в ВПХГ или специализированные неожоговые госпитали по принципу более тяжелого поражения, в том числе и в СВПХГ (голова, шея, позвоночник). Тяжелые обожженные направляются в специализированные госпитали для обожженных (2 группа). В лечебных учреждениях ГБФ остаются обожженные со сроком излечения не более 2 -3 месяцев. Остальные пострадавшие эвакуируются в лечебные учреждения тыла страны.

Специализированная медицинская помощь предполагает борьбу с токсиемией и раневым истощением, закрытие дефектов кожи, лечение ранних вторичных осложнений, образующихся контрактур, рубцовых деформаций и эстетических недостатков. Используются все современные достижения хирургии в лечении этой категории пострадавших.

2. Электроожоги.

Сила электрического тока около 0,1А является опасной для жизни человека. Сопротивление тела человека является основным фактором, от которого зависит интенсивность поглощения энергии. Сухая кожа обладает большим электрическим сопротивлением (до 200000 Ом), влажная - до 1000 Ом и ниже. Увеличивается сила тока, проходящего через организм, и его опасность для жизни.

Электричество является специфическим видом оружия, которое применяется для обороны объектов. Поражение электрошоком возможно при преодолении специально электризованных полос земли и водных преград, электризованных проволочных заграждений, при разрушении объектов, питаемых от высоковольтной сети промышленного тока. В мирное время электротравмы в войсках возможны в результате неосторожного обращения с электроустановками. Поражение электрическим током наблюдается при соприкосновении с оголенным проводом, вследствие приближения к высоковольтным проводам, при коротком замыкании, которое происходит вблизи от пострадавшего.

При поражении организма электрическим током выделяют:

- специфическое;

- неспецифическое действие тока.

Специфическое действие тока проявляется в биологическом, электрохимическом, тепловом и механическом эффектах.

Биологическое действие его разнообразно: раздражение гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, эндокринной и нервной системы, внутренних органов. Возможен спазм голосовых связок, нарушение функции внешнего дыхания, фибрилляция желудочков сердца. Повышается концентрация гормонов в крови (в первую очередь катехоламинов), повышается артериальное давление.

Электрохимическое действие тока проявляется концентрацией ионов у разных полюсов. Вследствие этого у анода возникает коагуляционный некроз, а у катода - колликвационный. Возможна импрегнация кожи металлом проводника.

Тепловое действие тока больше сказывается в тканях с низкой удельной электропроводностью. Именно в коже и костях происходит наибольшее выделение тепла. Чем выше напряжение, тем больше выделяется тепла в месте контакта. Там и возникают ожоги. Возможно обугливание.

Механическое действие тока сопровождается расслоением и разрывом тканей. Прохождение тока высокого напряжения приводит к мгновенному выделению большого количества тепла и механической энергии: пострадавшего может отбросить в сторону, возможен отрыв конечности.

Неспецифическое действие электрического тока обусловлено выделением других видов энергии, в которые преобразуется электричество вне организма человека. От вспышки вольтовой дуги в результате действия светового излучения возможны ожоги роговицы, электроофтальмия и др. Может быть поражение слуха вследствие разрыва барабанной перепонки. Не исключено падение пораженного током с высоты, в воду, возгорание одежды, компрессионные переломы, вывихи суставов.

Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источником электрического тока, где электрическая энергия превращается в тепловую, создавая температуру до 3000 - 4000^оС. Наряду с местными изменениями нарушаются функции различных органов, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и дыхания. Даже при кратковременном воздействии электрического тока может наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы. Электротравма сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или с потерей сознания (I и II степень тяжести соответственно), потерей сознания и нарушением деятельности сердца (III степень) и приводит к клинической смерти (IV степень).

Если при поражении электротоком возникает ожог, то тяжесть электротравмы может быть не столь выраженной, так как обуглившиеся ткани становятся изолятором.

Атмосферное электричество (молния) обладает большей силой и напряжением и вызывает более тяжелое поражение, чем обычное «электричество».

Электроожоги лица составляют 1,3% от числа ожоговых ран (рис. 85). Они отличаются от обычных термических и в зависимости от площади контакта кожи с источником электроэнергии могут быть точечными (в виде «меток и знаков тока») или иметь значительные размеры. «Знаки тока» представлены сухими блестящими, безболезненными участками кожи беловато-серого или коричневого цвета. Они хорошо контурируют, приподнимаясь над поверхностью непораженной кожи. В последующем эти участки превращаются в плотный струп. При поражениях молнией «знаки тока» имеют вид красных линий ветвистой формы.

Электроожоги чаще бывают глубокими, с поражением не только подкожно-жировой клетчатки, но и мышц и даже костей лицевого скелета. Особенностью их является также то, что поражение кожи может быть локальным, а подлежащих тканей - более распространенным по площади. Это связано с неодинаковой электропроводимостью различных тканей и развивающимися нарушениями кровообращения. Некротические ткани отторгаются более медленно, пораженные ткани менее болезненны. Известно, что кожа лица обладает наибольшим электрическим сопротивлением.

Раневой процесс протекает так же, как и при термических ожогах. Однако из-за значительного разрушения подлежащих тканей имеются признаки выраженной интоксикации. В случае присоединения гнойной инфекции могут развиться глубокие гнойники (абсцесс, флегмона). Возможно эрозивное кровотечение из крупных сосудов через 3-4 недели после электротравмы. Ожоговая поверхность лица, образовавшаяся вследствие контактного воздействия электрического тока, безболезненна или мало болезненна. Вокруг ожога нет отека тканей и гиперемии кожи. Рана устойчива к действию гнойной микрофлоры. Выражены трофические нарушения, что предопределяет замедление регенерации тканей.

Оказание первой помощи заключается прежде всего в прекращении действия электрического тока на пострадавшего любым доступным способом, исключающим поражение того, кто оказывает помощь. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечных со-

Рис. 85. Последствия электроожога в области головы: отмечаются рубцово-измененные ткани в области виска и носа.

кращений следует проводить сердечно-легочную реанимацию (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос»). Транспортировать пострадавшего в стационар следует в горизонтальном положении и независимо от тяжести электротравмы госпитализировать в реанимационное отделение. Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов не имеет существенных различий и изложено выше.

3. Химические ожоги.

Химические ожоги как следствие несчастных случаев в быту или на производстве возникают при попадании на кожу:

- кислот (азотная, серная, соляная, фтористо-водородная);

- щелочей (едкий натр, едкий калий, негашеная известь);

- солей тяжелых металлов (нитрат серебра, хлорид цинка).

Глубина ожога зависит от концентрации химического вещества, его температуры, продолжительности его контакта с кожей.

Химические ожоги отличаются от термических. Особенности их зависят от характера химического агента. Кислоты являются свертывающими, а щелочи - разжижающими веществами. Кислоты и щелочи нарушают микроциркуляцию и трофику в здоровых тканях, окружающих зону ожога. Поэтому при химических ожогах заживление ран протекает значительно медленнее, чем при термических.

Ожоги кислотами и солями тяжелых металлов протекают по типу коагуляционного (сухого) некроза. Они обусловливают распад белков и резкое обезвоживание тканей, что приводит к образованию участков коагулированных тканей.

Серная кислота способна вызывать глубокие ожоги - вплоть до IV степени. При ее воздействии на ткани выделяется тепло, то есть возникает термохимическое действие. При воздействии ее на кожу возникает сильная боль, кожа вокруг ожогового очага отечна, гиперемирована. Образуется коричневый струп, однако он может быть белого цвета. Серная кислота выделяет серный ангидрит («парит»), поэтому возможны ингаляционные поражения.

Азотная кислота поражает кожу сильнее, чем серная. Вызывает ингаляционные поражения, так как дымит на воздухе. Образует струп зеленовато-желтого цвета, безболезненный при пальпации.

Соляная кислота концентрированная вызывает некроз желтого цвета, слабой концентрации - образование пузырей. Возможны ингаляционные поражения.

Плавиковая кислота (фтористо-водородная) - для нее характерен скрытый период продолжительностью 4-6 часов, после чего появляется выраженная боль. Вызывает образование пузырей, под которыми обнаруживаются студнеобразные ткани. Действие кислоты на ткани продолжается даже после ее удаления. Развиваются тяжелые поражения.

Уксусная кислота относится к слабым кислотам. При попадании ее на кожу формируется поверхностный струп. Глубокие поражения кожи крайне редки.

При ожогах щелочами развивается колликвационный (влажный) некроз. Струп рыхлый, грязно-белого цвета. Щелочи расщепляют белки, образуя щелочные протеины и омыляют жиры. При попадании на кожу они разрушают сначала эпидермис, что обусловливает появление ярко-розовых эрозий на ней. Затем щелочи проникают в глубжележащие ткани, повреждая их. Ткани, подвергшиеся некрозу, в течение нескольких дней содержат щелочь, образуя хорошо всасывающиеся ядовитые альбуминаты. Щелочи действуют более медленно, продолжительнее и проникают в ткани глубже, чем кислоты. Поэтому глубина ожогов щелочами может быть установлена в более поздние сроки, чем при термических ожогах или ожогах кислотами.

В поврежденных тканях нет демаркационного вала. Формирование грануляционной ткани происходит медленнее, чем при ожогах кислотами, так как репаративные процессы угнетены. Сильные щелочи способны растворять мышечную ткань, волосы, ногти.

Едкий натр (каустическая сода) и едкий калий вызывают однотипное поражение, характерное для щелочей.

Действие гидрата окиси кальция (гашеной извести) и окиси кальция (негашеной извести) вызывает глубокие ожоги только при длительном контакте с кожей.

Нашатырный спирт (едкий аммоний) вызывает выраженный отек, при продолжительном действии возможна отслойка эпидермиса.

При оказании помощи необходимо по возможности быстро удалить с кожи химическое вещество, уменьшить его концентрацию, охладить поврежденный участок тканей. Наиболее простым, доступным и достаточно эффективным является промывание зоны повреждения проточной водой в течение 20-30 мин.

Исключение составляют ожоги негашеной известью, концентрированной серной кислотой. Эти вещества при контакте с водой дают химическую реакцию с выделением тепла, что может быть причиной дополнительного термического повреждения тканей.

Нельзя пользоваться водой при ожогах диэтилалюминия гидридом и триэтилалюминием, которые при соединении с водой воспламеняются. Эти вещества смывают керосином, бензином или спиртом.

При поражении кожи плавиковой кислотой необходимо длительно (3 - 5 часов) промывать кожу для удаления не только самой кислоты, но и проникших туда ионов фтора.

При оказании помощи не всегда представляется возможность промывать ожоговую поверхность нейтрализующими растворами (слабые растворы гидрокарбоната натрия, 0,01% раствор соляной кислоты, 1-2% раствор уксусной кислоты), так как их приготовление ведет к потере времени. В данной ситуации временной фактор имеет решающее значение для исхода: чем раньше удалено химическое вещество, тем меньше подвергнутся ткани деструкции.

Кроме того, оказывающий первую помощь и сам пострадавший часто не знают химическую природу вещества, которое попало на кожу. Это также затрудняет использование нейтрализующих растворов вне лечебного учреждения.

В стационаре, когда природа химического агента известна, нужно провести его нейтрализацию. Это связано с частичным проникновением кислоты или щелочи (чаще) в толщу кожи и в подкожную жировую клетчатку даже при струйном промывании водой при оказании первой помощи.

Для нейтрализации кислот используют 2-5% растворы гидрокарбоната натрия в виде примочки (используют «кашицу» из соды). При ожогах плавиковой кислотой кожу обрабатывают 10-20% раствором аммиака в течение 1-3 минут, а затем промывают водой. Эту процедуру повторяют многократно. Применяют также присыпку из порошков двууглекислого натрия и борной кислоты или повязку со смесью глицерина и окиси магния.

Для нейтрализации щелочей используют слабые растворы кислот (1-2% раствор уксусной, лимонной и др.). Если пострадавший доставлен поздно, на ожоговую поверхность накладывают пасты из соответствующих веществ. При наличии признаков интоксикации химическими веществами вследствие их резорбтивного действия проводят дезинтоксикационную терапию, назначают соответствующие антидоты.

Местное лечение химических ожогов не отличается от терапии термических ожогов.

4. Отморожения.

Отморожения возникают вследствие действия низкой температуры. На лице отморожениям чаще подвергаются:

- нос;

- ушные раковины;

- ткани скуловой области;

- щеки.

От действия низкой температуры страдают хрящи даже при небольших повреждениях кожи. Могут развиваться перихондриты, которые протекают длительно и приво-

дят к деформации ушных раковин или носа. Кости лицевого скелета при отморожениях поражаются крайне редко.

Встречаются отморожения языка и губ (чаще у детей) как следствие контакта этих тканей с металлом на морозе (попытка лизнуть металлический предмет). В случае нарушения естественной и искусственной терморегуляции возможны отморожения тканей в условиях высокой влажности при умеренно низкой температуре. При действии низкой температуры поражение распространяется вглубь тканей, а не по поверхности.

Отморожения тканей лица редко являются показанием для госпитализации. В поликлинической практике они составляют до 50% больных с отморожениями.

Во время Великой Отечественной войны одиночные отморожения лица были у 0,69% среди лечившихся по поводу отморожений в госпиталях. Тяжелые отморожения лица встречаются крайне редко как следствие длительного контактного воздействия низкой температуры на ткани.

Различают два периода в развитии патологических изменений в тканях при отморожении:

1. Дореактивный, или период тканевой гипотермии.

2. Реактивный, наступающий после согревания тканей.

Второй период определяет характер клинических проявлений возникших нарушений, обусловленных вначале спазмом, а затем - тромбозом кровеносных сосудов.

В дореактивном периоде больные отмечают покалывание, жжение, болевые ощущения в области участка лица, который подвергся воздействию низкой температуры. Затем - анестезию в этих участках. Пострадавшие чаще всего не замечают наступления отморожения. Объективно в этом периоде можно отметить резкую бледность кожи, снижение локальной температуры на участке поражения, исчезновение болевой чувствительности.

После согревания отмороженных тканей появляется выраженная болезненность и другие объективные признаки, выраженность которых зависит от тяжести травмы.

В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожений:

I степень - омертвения тканей не наступает, все изменения обратимы. Больные жалуются на ощущение зуда, колющие, выраженной интенсивности боли, жжение, ощущение онемения, ползания мурашек (парестезия). Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком (мраморная). Выражен отек тканей. Болевая чувствительность снижена. Указанные изменения ликвидируются в течение 3 -7 дней, после чего некоторое время отмечается шелушение эпидермиса.

II степень - отмечается гибель эпидермиса. Жалобы такие же, как при отморожении I степени. Однако боли усиливаются по ночам и сохраняются в течение 2-3 дней. Погибший эпидермис отслаивается, и образуются одиночные или множественные пузыри. Они наполнены желтой или геморрагической жидкостью. Если покрышку пузыря снять, то обнажается ярко-розовая, резко болезненная дерма. Раны при отморожении II степени заживают через 10-15 дней путем эпителизации из эпителиальных придатков кожи.

III степень - характеризуется гибелью всех слоев кожи и подлежащих мягких тканей. Больные отмечают сильные и продолжительные боли, парестезии. Образуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Дерма под пузырями темного цвета из-за кровоизлияний, может иметь сероватый оттенок. На месте пузырей возникает некротический струп черного цвета, границы которого четко обозначаются через 6-7 дней. Струп отторгается к концу 3-4 недели, образуя гранулирующую раневую поверхность. Она заживает с образованием рубцов с частичной краевой эпителизацией.

IV степень - гибель мягких тканей с обнажением костей, иногда их повреждение. Жалобы такие же, как и при отморожениях III степени. Выраженный отек, который распространяется за пределы погибших тканей. Образуется струп, который медленно отторгается. Имеются признаки интоксикации и тяжелого общего состояния больного. Отличить отморожения III и IV степени можно не раньше, чем через 5 - 7 дней, когда

обозначаются границы некроза. Исходом отморожения IV степени является утрата части или всего органа. На лице чаще участков носа, ушей, щек, мягких тканей скуловой области.

Лицам, перенесшим пластические восстановительные операции, особенно с использованием филатовского стебля, следует остерегаться холода. Ткани из филатовского стебля навсегда сохраняют повышенную чувствительность к холоду. Они могут подвергнуться тяжелому отморожению при температуре воздуха - 5°С в течение 2 - 3 часов.

Правильно и своевременно оказанная помощь при отморожениях (в дореактивном периоде) может уменьшить распространенность изменений (в том числе и необратимых), Это зависит от быстроты восстановления кровоснабжения в тканях и уменьшения периода их гипотермии. Эффективным может быть легкий массаж теплой рукой или мягкой шерстяной тканью или фланелью до тех пор, пока побелевшая кожа пораженного участка не порозовеет и не потеплеет. Затем кожу протирают спиртом, или слабой настойкой йода, смазывают вазелином или другим жиром. Если пострадавший находится не в теплом помещении, следует наложить утепляющую повязку.

Нельзя растирать отмороженные участки снегом: происходит дальнейшее охлаждение тканей, а не согревание их, вследствие чего увеличивается тяжесть поражения. Кроме того, кристаллики снега царапают кожу и создаются условия для пораженных тканей.

Больные с отморожениями I степени после оказания первой помощи в специальном лечении не нуждаются.

При отморожениях II степени необходимо пытаться сохранить целостность пузыря, под которым будет происходить эпителизация раны. Пузыри удаляют, если содержимое их нагнаивается. Ткани лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав которых входят антибиотики и антисептики. Не следует применять дубящие вещества.

При отморожениях III степени пораженную поверхность смазывают 5% настойкой йода и добиваются отторжения струпа. Для профилактики нагноения раны ее периодически обрабатывают антисептическими растворами. После отторжения струпа и формирования гранулирующей поверхности рану следует вести под влажновысыхающей повязкой, то есть закрытым способом, до заживления раны. Для смачивания повязки используют растворы антисептиков. До этого момента лечение отморожений лица проводят открытым способом.

Отморожения IV степени приводят к утрате органов и тканей лица, что требует их восстановления с помощью реконструктивных оперативных вмешательств.

Всем больным с отморожениями необходимо ввести противостолбнячную сыворотку.

Ткани, подвергшиеся отморожению, приобретают повышенную чувствительность к действию низкой температуры, Возможно повторное их отморожение при непродолжительном воздействии холода.