ГЛАВА XV ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЛИЦА. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.

1. Классификация повреждений челюстно-лицевой области утверждена решением Проблемной комиссии «По вопросам хирургической стоматологии и обезболивания» при Научном совете по стоматологии АМН СССР 16.03.84 г.

Эта классификация включает следующие разделы:

I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица.

1. По локализации.

А. Травмы мягких тканей с повреждением:

а) языка;

б) слюнных желез;

в) крупных нервов;

г) крупных сосудов. Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти;

б) верхней челюсти;

в) скуловых костей;

г) костей носа;

д) двух костей и более.

2. По характеру ранения:

а) сквозные;

б) слепые;

в) касательные;

г) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;

д) непроникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;

е) с дефектом или без дефекта тканей;

ж) сопутствующие;

з) ведущие.

3. По механизму повреждения: А. Огнестрельные:

а) пулевые;

б) осколочные;

в) шариковые;

г) стреловидными элементами. Б. Неогнестрельные.

II. Комбинированные поражения.

III. Ожоги (включая электротравму).

IV. Отморожения.

Повреждения могут быть: изолированные и сочетанные, одиночные и множественные, ведущие и сопутствующие, а также комбинированные.

Изолированными называют ранения одной анатомической области.

Сочетанными называются ранения двух и более анатомических областей.

Одиночное изолированное ранение возникает при поражении одной анатомической области одним ранящим агентом.

Одиночное сочетанное ранение возникает при поражении нескольких анатомических областей одним ранящим агентом (например, ранение головы и руки одной пулей).

Множественное изолированное повреждение возникает при ранении одной анатомической области несколькими ранящими агентами (например, ранение одной анатомической области несколькими пулями или несколькими осколками).

Множественное сочетанное ранение возникает при повреждении нескольких анатомических областей в результате действия многих ранящих агентов (например, ранение нескольких анатомических областей: голова, грудь и т.д. несколькими пулями или осколками).

Ведущие повреждения определяют тяжесть ранения при наличии нескольких ранений.

Сопутствующие повреждения возникают одновременно с ведущими, но не определяют тяжесть ранения по сравнению с ведущими.

Комбинированными называются ранения одной или нескольких анатомических областей, возникшие в результате воздействия разных поражающих факторов (например, механическая травма и радиационное поражение или термическое воздействие, или воздействие токами высокой частоты).

Клиническое течение ранения и его исход определяются объемом пораженных тканей и механизмом повреждения (вид ранящего снаряда). Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области часто сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, сотрясением или ушибом головного мозга, повреждением глазных яблок, трахеи, гортани, органов слуха, то есть довольно часто относятся к сочетанным ранениям.

В период Великой Отечественной войны 97,1% всех ранений лица приходилось на огнестрельные. В локальных войнах огнестрельные ранения лица составили 85,5%.

Для огнестрельной раны характерно наличие следующих признаков(рис. 83):

Рис. 83. Зоны раневого канала. Схема: 1 - зона первичного некроза (посттравматического), 2 - зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения), 3 - зона парабиоза, 4 - непораженная ткань.

- Повреждение кожи.

- Первичный раневой канал.

- Зона первичного (посттравматического) некроза.

- Зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения).

- Зона парабиоза.

- Микробное загрязнение тканей.

- Возможное наличие в ране инородных тел.

- Первичная и вторичная девиация раневого канала.

Согласно Международной классификации, все тело человека условно делят на 7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

В области головы дополнительно выделяют следующие области: череп и головной мозг, челюстно-лицевая область, лор-органы и органы зрения. Таким образом, к сочетанным ранениям лица относятся все ранения головы, при которых наряду с челюстно-лицевой областью повреждается не менее двух из следующих областей - головной мозг, орган зрения, лор-органы - и в лечении которых необходимо участие нейрохирурга, окулиста, отоларинголога.

Стрелковое оружие условно разделяют на 2 группы. Поражающим элементом первой группы являются пули стрелкового оружия различного калибра, второй - осколки и взрывная волна боеприпасов взрывного действия.

Убойными считаются снаряды весом 4 - 5 г при скорости полета 200 м/с и более, т.е. при силе удара 15 кг/м. В настоящее время преобладают винтовки калибра 5,56 и 7,62 с массой пули 3 - 4 и 8 - 9 г.

В зависимости от скорости полета различают:

- низкоскоростные снаряды: (скорость до 700 м/с),

- высокоскоростные (скорость 700 - 990 м/с),

- сверхскоростные (скорость более 1000 м/с).

Для повреждения тканей достаточно энергии в 70-80 джоулей. В то же время, например, пистолет ТТ калибра 7,62 с начальной скоростью 300 м/сек (низкоскоростная пуля) и массой пули 8 г обладает энергией в 400 Дж, что более чем в 8 раз превосходит энергию, необходимую для повреждения ткани.

Для формирования ранения имеет значение кинетическая энергия ранящего агента, которая вычисляется по формуле: Е = M x V (в квадрате) : 2, где M - масса пули и V - ее начальная скорость. Таким образом, начальная скорость пули в основном определяет ее кинетическую энергию, а следовательно, ударную силу пули и объем тканевых разрушений.

Различают 2 вида поражающего действия ранящего агента:

- прямое воздействие на ткани (прямой удар),

- непрямое воздействие на ткани (боковой удар) вследствие образования временной пульсирующей полости (ВПП).

Формирование раны протекает в 2 этапа. На первом этапе вследствие прямого удара за счет головной ударной волны происходит разрушение мягких (кожа, подкожная клетчатка), а затем костных тканей и органов. При этом образуется раневой канал, разрываются его стенки, происходит разможжение, расщепление и раздвижение тканей. Действие прямого удара продолжается 0,0001 -0,001 сек.

На втором этапе формирования раны, когда снаряд покидает тело, вследствие бокового (гидродинамического) удара и образования временной пульсирующей полости наступают глубокие функциональные расстройства, которые приводят к обширным морфологическим изменениям в тканях, таким как: кровоизлияние, тромбоз мелких сосудов (капилляров), некроз тканей и др. Действие ВПП продолжается в течение 0,04-0,19 сек, то есть в 300-500 раз дольше, чем действие прямого удара.

Зона бокового удара (действие ВПП) расположена кнаружи от тканей, подвергшихся прямому действию снаряда. Ее ширина зависит от кинетической энергии ранящего агента, и она может занимать несколько сантиметров.

Степень объема разрушения тканей и органов зависит от кинетической энергии ранящего агента. Чем она больше, тем тяжелее вызванное им разрушение. Новые виды стрелкового оружия имеют большую начальную скорость полета и поэтому обладают большей кинетической энергией, чем старые. Они быстро отдают эту энергию поврежденным тканям и органам, вызывая в них значительные разрушения. Временная пульсирующая полость вызывает так называемый внутритканевой взрыв, определяющий степень поражения тканей вдоль раневого канала, разрушает ткани в течение долей

секунды и продолжает действовать даже после того, как ранящий снаряд покидает ткани через выходное отверстие. Поэтому огнестрельные ранения лица сопровождаются формированием значительных дефектов мягких тканей и костей, образованием большого количества нежизнеспособных тканей. Кроме того, эти ранения приводят к тяжелым функциональным расстройствам, уродуют внешний вид раненого, нередко возникает асфиксия, шок и другие осложнения, которые в дальнейшем приводят к инвалидизации пострадавшего.

Степень разрушения тканей также зависит от их морфологической структуры (эластичность, прочность). Так, благодаря высокой прочности и волокнистой структуре фасция может сохраниться, а мышечная ткань - полностью оказаться разрушенной. В то же время кости и зубы, оказывая большее сопротивление пуле, поглощают значительное количество кинетической энергии ранящего снаряда и разрушаются со взрывным эффектом. Их осколки превращаются во вторичные ранящие снаряды, которые, приобретая кинетическую энергию, в дальнейшем самостоятельно разрушают окружающие ткани.

Кровь, наполняющая такие крупные сосуды, как внутренняя сонная артерия, рассеивает энергию по закону гидродинамики и передает прямой удар на ткань головного мозга, что может быть причиной его сотрясения и других повреждений, а также обусловливать разрывы сосудов шеи и головы.

Нервы обладают высокой эластичностью и устойчивостью к разрыву, но в них могут наступать нарушения проводимости, что приводит к возникновению парезов и параличей мышц.

Раневой канал в челюстно-лицевой области имеет, как правило, не прямое, а извилистое направление за счет отклонения пули при соприкосновении с костной тканью, что называется первичной девиацией. Кроме того, выделяют вторичную девиацию, являющуюся следствием разной степени сокращения мышц, связок и фасций.

Сквозные огнестрельные ранения составляют 36,5 - 47,4% и имеют входное и выходное отверстия. Размер первого значительно меньше, чем второго, особенно при повреждении костной ткани. Это связано с тем, что внедрившаяся через кожу пуля отдает подлежащим тканям часть своей кинетической энергии. Костная ткань и зубы становятся вторичными ранящими снарядами, наносящими дополнительные обширные анатомические разрушения. Двигаясь по траектории основной пули, разрушенные ткани (особенно костная) значительно увеличивают общую массу пострадавших тканей, поэтому на выходе пули они создают дополнительное тканевое разрушение. Следовательно, чем тяжелее травма, тем больше будет выходное отверстие.

Сквозные ранения в 8 раз чаще наносятся пулями, чем осколками. При этих ранениях наблюдалась наибольшая летальность и наиболее низкое число выписанных с полным выздоровлением. Особенно большие разрушения лица производили осколочные ранения.

Слепые ранения в среднем встречаются в 33,1-46,2%. Чаще всего они относятся к легким и в ряде случаев не нуждаются в радикальной хирургической обработке. Однако в случае расположения осколка или пули вблизи головного мозга, крупных сосудов, гортани, трахеи и нервных стволов имеется опасность их повреждения или последующего развития тяжелого воспалительного процесса, что наблюдается в 40% случаев. Вот почему обязательно необходимо определить месторасположение осколков, а такие слепые ранения считать потенциально тяжелыми. Слепые ранения по опыту ВОВ чаще были осколочными (89,5%), реже - пулевыми (10,2%). В локальных войнах ранения пулями были у 43,5% раненых, осколками - у 56,5%.

Множественные слепые мелкоосколочные ранения вызывают стойкое обезображивание лица и относятся к тяжелым. В 9,3% множественных слепых ранений лица инородные тела оказывались лежащими в области сосудистого пучка, что потенциально являлось тяжелым прогностическим признаком. Для диагностики слепых ранений используют анамнез, изучение поступившей документации, пальпацию тканей в области

залегания осколка, пальцевое обследование раневых каналов, зондирование, фистулографию и вульнерографию.

Необходимо помнить о возможности девиации раневого канала, что сопровождается его укорочением или удлинением, а также его фрагментацией.

Слепые ранения языка встречаются в 3,2% всех слепых ранений. Если инородное тело не провоцирует воспалительный процесс, то оно может субъективно не определяться ранением. При локализации инородного тела в глубоких отделах языка, а также в окологлоточном и заглоточном пространствах, имеется реальная опасность развития флегмон этих областей, в связи с чем удаление инородного тела является необходимым и выполняется по срочным показаниям.

Показаниями к удалению осколков являются:

- локализация осколка вблизи крупного сосуда;

- локализация осколка вблизи пищевода, глотки, гортани, если он затрудняет речь, глотание, дыхание;

- наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом. Касательные ранения лица встречаются в 14,4 - 19,5% и обычно относятся к числу легких. Однако 5% касательных ранений, к тому же, сопровождались формированием дефектов тканей. Эти ранения относятся к категории тяжелых, особенно в случае отстрела носа или подбородка. Ранящие снаряды рассекают мягкие ткани лица на протяжении всей раны. По ее краям можно определить мелкие разрывы, образующие фестончатые контуры, разможжение и ушибы. Иногда она напоминает рубленую рану. Рана может быть загрязнена частичками взрывчатого вещества. Осложнения возникают у 30,2% раненых с этими ранениями.

Раны, проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху, встречаются в 48,6% случаев, они всегда инфицированы. Течение этих ран всегда тяжелое. Следует отметить, что при проникающих ранениях в строй возвращается 55,1% раненых, тогда как при непроникающих - 80,5%. Проникающие ранения давали осложнений в 3, - 4,5 раза больше по сравнению с непроникающими.

Ранения с дефектом мягких тканей составляли по опыту ВОВ 30,9%; с дефектом костей - 13,9%. Многооскольчатые переломы костей встречались в 87,8% случаев, линейные - в 12,2%. Следует отметить, что огнестрельные ранения лица с повреждением челюстей относятся к категории относительно тяжелых ранений.

Изолированные огнестрельные ранения челюстно-лицевой области составляют 40,2% от общего числа ранений, сочетанные ранения лица - 42,8%. При применении ядерного оружия возрастает число пострадавших с ожогами и лучевыми повреждениями, а также с неогнестрельными ранениями вследствие воздействия ударной волны и вторичных ранящих снарядов.

Наибольшее количество осложнений давали сквозные ранения (70%), меньше - слепые (43,5%) и еще меньше - касательные (30,2% по отношению к каждой группе в отдельности).

2. Общая характеристика огнестрельных ранений лица.

Течение и исход ранения зависят от объема пораженных тканей, общего состояния организма раненого, анатомо-физиологических особенностей поврежденных тканей, своевременности и полноценности хирургического лечения.

Особенности ранений лица. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области обусловливают клинические проявления этих огнестрельных ранений. Они могут как благоприятствовать течению раневого процесса, так и осложнять его. В челюстно-лицевой области расположены все органы чувств, начальные отделы органов дыхания, пищеварения, речи. Все это и обусловливает следующие особенности ранений лица:

1. Обезображивание. Оно приводит к эстетическим нарушениям (в том числе и мимики), что отражается на общении человека в коллективе и сказывается на эмоционально-психическом статусе раненого. Обезображивание является причиной подавленности раненого и иногда - самоубийства.

2. Несоответствие внешнего вида раненого (обезображивание) степени тяжести повреждения. Это может привести к ложному представлению о безнадежности ранения. Тем более, что около 20% раненных в лицо теряют сознание. Летальность же среди раненных в лицо невелика. С другой стороны внешняя картина повреждения лица может быть непропорциональна тяжести течения и исхода ранения. Так, например, сквозные ранения дна полости рта с незначительными видимыми разрушениями нередко заканчивались смертельным исходом. Данную особенность необходимо учитывать с точки зрения эвакуационных мероприятий и разъяснительной работы среди персонала для быстрой эвакуации раненого и предотвращения его гибели от кровотечения.

3. Нарушение функции жевания, глотания, речи усугубляют нервно-психические расстройства и создают предпосылки для нарушения полноценного питания, обмена веществ и обезвоживания организма. На поле боя нарушение речи может быть причиной неоказания помощи, особенно если раненый находится в бессознательном состоянии и его могут принять за погибшего.

4. Обильное кровоснабжение челюстно-лицевой области обусловливает, с одной стороны, значительное кровотечение, возможность развития флебита и тромбофлебита с распространением инфекции в полость черепа и средостение. С другой стороны - способствует хорошему заживлению ран.

5. Быстрое обезвоживание организма отягощает состояние раненого. Оно наступает вследствие нарушения герметизма полости рта, нарушения глотания, повышенной саливации и невозможности утолить жажду обычным путем. Особенно остро проблема обезвоживания стоит в условиях жаркого климата.

6. Беспомощность, невозможность подать сигнал о себе голосом, потребность в специальном питании и уходе.

7. Невозможность пользоваться общевойсковым противогазом (17,4% раненых не могут пользоваться обычным противогазом).

8. Угроза различных видов асфиксии наиболее часто возникает у раненных в лицо вследствие повреждения гортани, органов полости рта, носа, а также при переломах нижней челюсти.

9. Сотрясение или ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы, перелом основания черепа - частая причина потери сознания и развития травматического шока. Наиболее часто это осложнение возникает при ранении верхней челюсти.

10. Близость таких жизненно важных органов при ранении лица, как головной мозг, верхние дыхательные пути, крупные сосуды, часто приводят к их сочетанным повреждениям с соответствующей клинической симптоматикой и необходимостью оказания срочной и неотложной помощи.

11. Наличие зубов. С одной стороны, зубы играют положительную роль: помогают диагностировать характер перелома по прикусу, являются опорой для шинирующих конструкций. С другой стороны, отрицательная роль зубов состоит в том, что они становятся вторичными ранящими снарядами, проводниками инфекции в окружающие мягкие и костную ткань, инородными телами, которые могут быть аспирированы в дыхательные пути и сформировать абсцесс легкого.

12. Одинаковые повреждения нижней и верхней челюстей могут иметь неравнозначное течение и исход ранения, что зависит от неодинаковой структуры их костной ткани. Так, слепое осколочное ранение нижней челюсти было смертельным в 2,5 раза чаще, чем такое же ранение верхней челюсти, а сквозные пулевые ранения верхней челюсти были смертельными в 7 раз чаще, чем осколочные.

Около половины раненных в лицо относятся к категории легко раненных. Это, в основном, раненые с изолированными повреждениями мягких тканей лица. Половина из

них (или 30% всех раненых) не нуждалась в радикальной первичной хирургической обработке раны. Вторая половина раненых (с повреждением костей) относится к тяжелым раненым, с высоким процентом неблагоприятных исходов и осложнений.

3. Клиническая характеристика ранений лица.

Клиника огнестрельных ранений лица определяется видом повреждаемых тканей, характером повреждения и степенью разрушения, а также характеристиками ранящего снаряда.

В первые часы после ранения в зоне раневого канала преобладают некротические и воспалительные изменения, которые в первые сутки не имеют клинического проявления. Патоморфологические признаки некроза выявляются в области мышц и паренхиматозных органах через 4-6 часов после ранения, кожи и подкожной клетчатки - через 12-15 часов, костной ткани - через 2-3 суток.

Общепризнано, что все огнестрельные раны инфицированы. Однако некоторые авторы (В.Р. Деменко,1988; М.Б. Швырков, 1988) на основании результатов экспериментальных работ считают, что непроникающие раны лица являются стерильными по крайней мере в течение первых двух суток и начинают заселяться микробами в начале третьих суток с момента ранения.

Огнестрельное ранение характеризуется развитием местных тканевых изменений с присущими ему особенностями и общей реакцией организма, протекающей в две фазы. В первую фазу (длится первые 3 - 4 суток) происходит возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и активация процессов жизнедеятельности. При этом отмечаются гипертермия тела, интенсивный распад белков, жиров и углеводов, усиливается основной обмен, подавляется синтез белка. Во вторую фазу преобладает возбуждение парасимпатического отдела нервной системы.

В течении раневого процесса выделяют три периода.

В первый период (с момента ранения) происходит спазм сосудов, включается система фибриногенфибрин и на поверхности раны образуется фибриновый сгусток, который, подсыхая, образует струп.

Фибрин закупоривает поврежденные сосуды, кровотечение останавливается. Дегрануляция тучных клеток приводит к выделению гистамина, который приводит к расширению мелких сосудов, повышает их проницаемость, ускоряет капиллярный кровоток и сокращает время кровотечения. Под влиянием гистамина, кининов, лейкотоксина, простагландинов, пептидов повышается проницаемость сосудистой стенки. Из-за выхода жидкой части крови вначале возникает отек, затем происходит миграция нейтрофильных лейкоцитов, которые фагоцитируют только поврежденные (но не мертвые) клетки. Поэтому в процессе фагоцитоза они выделяют лизосомальные ферменты, супероксид, перекись водорода и другие цитотоксические вещества, которые повреждают не только микроорганизмы, но и клетки, способные к регенерации. Поэтому, если нейтрофильная стадия воспаления затягивается на срок более двух суток, может резко затормозиться последующая стадия воспаления - пролиферации клеток и замедлиться заживление раны с последующем образованием грубых рубцов. На 2-3-и сутки начинается массовая миграция из сосудов моноцитов и лимфоцитов. Под влиянием медиаторов (холин и др.), которые выделяются из распадающихся нейтрофилов, моноциты превращаются в макрофаги, фагоцитирующие мертвые ткани, погибшие нейтрофилы и микробные тела. Макрофаги, в свою очередь, перерабатывая микробы, передают иммунную информацию об антигенном материале лимфоцитам, которые превращаются в плазматические клетки или синтезируют специфические антитела. Кроме фагоцитоза макрофаги запускают процесс репаративной регенерации, выделяя такие регуляторные факторы, как: термостабильный фиброгенный и ангиогенный, которые стимулируют рост микрососудов, то есть - грануляционной ткани. Следовательно, макрофагальная стадия воспаления стимулирует нормотопическую регенерацию тканей и быстрое заживление раны с образованием нежных рубцов.

Очищение раны происходит как с помощью клеток, так и в результате внеклеточного протеолиза погибших тканей ферментами, выделяющимися из погибающих лейкоцитов и работающими при pH =5,6. В этом случае происходит локальное повышение аминокислот, которые реутилизируются на месте: используются для питания живых клеток, их размножения и специфического синтеза в них.

В кислой среде набухают и частично распадаются коллагеновые волокна, что стимулирует деятельность остеокластов. Они возникают при слиянии нескольких макрофагов. Под влиянием остеокласт-активирующего фактора остеокласты двигаются вдоль оси кости, резорбируют погибающую кость, деминерализуют ее и очищают место для регенерации. Макрофаги также участвуют в резорбции кости, но начинают ее с лизиса коллагенового матрикса. Еще одним путем очищения костной раны является «гладкая» резорбция кости без участия клеточных элементов, в результате которой образуется «жидкая» кость. Она используется на месте для построения новой кости, для питания клеток или уносится кровью по сосудам. Таким образом, происходит очищение костной раны без потери для организма костного вещества (без образования секвестров) и, следовательно, с реутилизацией резорбированного материала.

Резорбция является пусковым механизмом остеогенеза, а характер резорбирующего агента не имеет значения.

Второй период раневого процесса в огнестрельной ране начинается на 3 - 4 день после ранения (на сутки позже, чем при неогнестрельном ранении). Значительно увеличивается число макрофагов. Развивается и растет грануляционная ткань. Эндотелиальные клетки под воздействием фактора роста эндотелия и ангиогенного фактора усиленно пролиферируют и создают богатую капиллярную сеть. Лимфоцитарный вал отграничивает участки некроза от здоровых тканей. Возрастает пролиферация эндотелиальных клеток и на 5-6 сутки обнаруживаются островки грануляционной ткани. Вновь образованные капилляры окружены лимфоидными клетками, полибластами, фибробластами и тучными клетками. На концах костных отломков появляются капиллярные почки.

Перициты (клетки, расположенные вдоль кровеносных сосудов) под влиянием морфогенетических факторов, выделяющихся из погибших тканей, превращаются в препрефибробласты. Каждый из них, совершив 50 делений, превращается в фибробласт и начинает секретировать коллагеновые волокна, которые обеспечивают рубцевание раны. Количество фибробластов в ране быстро увеличивается, они синтезируют мукополисахариды и цементируют коллагеновые волокна в определенном положении, создавая характерную структуру межуточного вещества соединительной ткани.

Третий период - период рубцевания раневого процесса начинается с 10 - 12 дня. В это время уменьшается количество сосудов, макрофагов, фибробластов и тучных клеток. Овальные фибробласты превращаются в веретенообразные фиброциты. Макрофаги и фиброциты участвуют в разрушении коллагеновых волокон, то есть в ремоделировании рубца. Качество рубца зависит и от тучных клеток, которые выделяют биологически активные вещества, регулирующие метаболизм фибробластов. Если тучных клеток мало, то трансформация фибробластов в фиброциты задерживается, продуцируется много коллагеновых волокон и возникают келлоидные рубцы.

Перициты, расположенные вдоль мелких сосудов на концах отломков, под влиянием морфогенетических белков кости (МБК) превращаются в препреостеобласты. Это происходит в случае высокого парциального давления кислорода (16-20). МБК появляются во время резорбции кости остеокластами и макрофагами. Препреобласты начинают интенсивно делиться и при достижении большого количества замуровываются костной тканью и выбывают из процесса регенерации кости. Закончив деление, остеобласт начинает строить костные балочки вдоль сосудов.

Если имеется гипоксия тканей (5-15) из-за отсутствия достаточной сосудистой сети, перициты трансформируются в хондробласты и происходит разрастание хрящевой ткани. В этом случае происходит энхондральный остеогенез, при этом со временем

сосуды врастают в этот участок, повышается парциальное давление кислорода и начинается гибель хрящевых клеток, замещение хряща костью.

При линейном переломе в конце второй недели происходит объединение капилляров разных отломков и затем их объединение костными балочками.

В случае тяжелых переломов значительно нарушается микроциркуляция в отломках челюсти и развивается некроз участка кости. При этом появляются остеокласты. На остеобластах имеются рецепторы паратиреоидного гормона (ПТГ), под влиянием которого остеобласты выделяют фактор активации остеокластов к резорбции кости. При этом компоненты разрушающейся кости реутилизируются. Также предполагают, что остеобласты могут деформироваться (сморщиваться) под влиянием ПТГ и пропускают остеокласты к кости.

При выраженном некрозе кости и замедлении скорости резорбции остеокласты размещаются на демаркационной линии между живой и мертвой ткаью, резорбируют живую кость, образуют траншею и отделяют мертвую кость - секвестр.

Эпителизация раны происходит одновременно с созреванием грануляций. Через несколько дней после ранения по краям раны образуются слои клеток базального эпителия. Они содержат гранулы гликогена (источник энергии). После заполнения раны грануляциями эпителиальные клетки устремляются вниз, на гранулирующуюся поверхность, и покрывают ее. Если грануляции дряблые (патологические), то эпителизация проходит плохо и замедляется.

Период рубцевания завершается к 30 суткам после ранения, однако созревание рубца происходит значительно позже (6-12 месяцев), он размягчается и уменьшаются рубцовые деформации.

Правильно и своевременно выполненная первичная хирургическая обработка раны является залогом хорошего заживления раны.

Заживление инфицированных ран лица протекает обычно благоприятно и в более короткие сроки, чем ран других локализаций, в связи с хорошим кровоснабжением и иннервацией тканей. Отек тканей лица начинает появляться в ближайшие часы после ранения (через 11 - 16 часов). Длится этот период до 48 - 72 часов. Инфильтрация и гнойное воспаление развивается в сроки от 3 до 12 суток. Гранулирование и рубцевание ран длится до 4 недель (в зависимости от ее размера). Грануляционный вал как анатомическое образование появляется уже на 4 - 5 день, а к 5 - 6 дню имеется макроскопическая граница между живой и мертвой тканью. Консолидация переломов без дефекта костной ткани наступает у молодых субъектов через 4 - 5 недель. Относительно быстро, на 10 - 12 день после ранения, острая фаза сменяется подострой, а через 15 - 20 дней (при повреждении средней тяжести) или 25-30 (тяжелых повреждениях) наступает период выздоровления. Длительность его зависит от обширности анатомических разрушений и полноценности специализированного лечения.

Раневая инфекция при огнестрельных ранениях лица протекает относительно благоприятно. Местные явления преобладают. Лишь 0,4% переломов нижней челюсти осложнялись сепсисом, а при изолированном повреждении нижней челюсти абсцессы и флегмоны развиваются в 1,3% случаев. При наличии инородных тел, костных осколков раневой процесс может принимать затяжное, хроническое течение, возможны обострения процесса.

Поздно начатое или неполноценное специализированное лечение удлиняет сроки течения каждой из фаз раневого процесса, меняет их характер.

Переход благоприятного клинического течения раны в неблагоприятное обусловлено причинами общего и местного характера, которые проявляются в «критическом периоде» в первые 5-7 суток после ранения. Повреждения мягких и костной тканей в боковых отделах и поднижнечелюстной области протекают более тяжело, гранулирование раны происходит медленнее, чем при повреждении лица других локализаций.

Общее состояние раненого играет ведущую роль в процессе заживления огнестрельного ранения, при котором необходимо учитывать возраст, объем кровопотери, степень обезвоживания, нервно-психическое истощение. Общее состояние раненого зависит также от нарушения функции жевания и глотания. Отягощающими моментами являются плохо выполненная иммобилизация отломков челюстей, оставшиеся инородные тела и осколки кости.

Клиническая картина тяжелого ранения при инфицировании характеризуется быстрым развитием воспалительной инфильтрации тканей и выраженным их отеком. При газовой инфекции отек более обширен, чем при гноеродной. Он может занимать все лицо, веки, шею, отмечается болезненность при пальпации мягких тканей на всем протяжении. Кожа лоснится, чаще не изменена в цвете. Реже на ней имеются отдельные красные пятна, не сливающиеся между собой. Иногда они приобретают темно-красный или бурый цвет. Над этими пятнами может отслаивается кожа. Под ней обнаруживаются распадающиеся ткани грязно-серого цвета и пузырьки газа. При локализации раны в области угла нижней челюсти инфильтрат быстро распространяется на шею. Пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы становится болезненной. Выявление этого симптома диктует необходимость незамедлительного разреза и вскрытия нервно-сосудистого ложа шеи.

При гнилостной инфекции определяется распад тканей и ихорозный запах отделяемого. Эта инфекция чаще развивается при проникающих ранениях с переломом нижней челюсти и значительной травмой мягких тканей. Особенно бурно гнилостные процессы протекают в необработанных ранах и при отсутствии ухода за полостью рта при нарушении процесса самоочищения. При гнилостном процессе в ране возможно развитие аспирационной пневмонии, особенно если перелом нижней челюсти сопровождается ранением языка.

Болевая реакция при гнилостном процессе выражена слабо. Мышцы малоболезненны даже при их травме. Отек незначителен. Воспалительный процесс медленно распространяется. Гнилостный процесс поражает все ткани без исключения. Общее состояние раненого тяжелое, отмечается бред, анурия. Сон нарушен, функциональная недостаточность сердечно-сосудистой системы. Рана становится сухой, покрывается грязно-серым налетом. Оттенок его может меняться. Отделяемое зловонно. Грануляции бледнеют, становятся болезненными, появляются участки их распада и сухого некроза. Уменьшается саливация. Слизистая оболочка рта бледнеет, становится сухой. Язык сухой и обложен. При таком тяжелом течении процесса через 8-10 дней после ранения может наступить смерть. При менее выраженной интоксикации течение процесса может быть более продолжительным. Однако летальный исход может наступить через 10 - 20 дней вследствие аррозивного кровотечения или гнилостной гангрене легких.

Осложнения могут быть сведены к минимуму при своевременной и радикальной хирургической обработке огнестрельной раны, правильной организации питания и ухода за раненым.

4. Исходы ранений лица и челюстей.

Огнестрельные ранения лица хорошо заживают. Так число полностью выздоровевших составляет 85,1%, а среди ранений только мягких тканей - 95,5%. Число раненых с частичной утратой трудоспособности достигает 59,9%, а летальность - десятые доли процента.

Осложнениями огнестрельных ранений лица являются:

- ложный сустав;

- обезображивание лица (эстетический недостаток);

- нарушение окклюзии зубов (прикуса);

- хронический остеомиелит;

- контрактура челюстей;

- менингит, пневмония.

Самыми тяжелыми по течению и исходам являются сквозные ранения. Наибольшая летальность отмечена при ранении крупными осколками снарядов и авиабомб.

Больше половины умерших приходится на группу с ранениями нижней челюсти, в то время как на все прочие группы раненных в лицо число умерших составило 44,8%. Среди погибших с повреждениями верхней челюсти большинство умерло от смертельной травмы и менингита. Большая часть таких раненых погибла в войсковом и армейском районах.

Причинами смерти раненных в лицо и челюсти на этапах эвакуации являлись:

- осложнения со стороны органов дыхания (пневмония);

- сепсис;

- менингит;

- шок;

- кровотечение.

Среди погибших на поле боя раненных в лицо главной причиной смерти был травматический шок, на втором месте - кровотечение и на последнем - асфиксия.