ГЛАВА XII ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ.

Оперативные методы лечения переломов челюстей называют «остеосинтез». Существуют различные классификации остеосинтеза. Исходя из практических требований его разделяют на:

- открытый и закрытый,

- очаговый и внеочаговый.

Открытый остеосинтез называется так потому, что иммобилизация отломков в этом случае проводится с рассечением мягких тканей и обнажением концов отломков в области перелома (например, к нему относятся костный шов, рамка Павлова и др.). В процессе открытого остеосинтеза можно наиболее точно сопоставить отломки, а также при необходимости удалить свободно лежащие костные осколки, устранить интерпонированные между отломками мягкие ткани (мышцы, жировая клетчатка, фасция). Недостатком открытого остеосинтеза является отслаивание мягких тканей от кости (в частности, надкостиницы), что значительно ухудшает условия для неосложненного остеогенеза. Последнее способствует тканевой гипоксии, что является причиной преимущественно энхондрального остеогенеза, при котором костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию и замедляется образование полноценной оссифицированной костной мозоли в обусловленные сроки. Кроме того, недостатками этого метода являются наличие послеоперационных рубцов на коже лица, возможный парез мимической мускулатуры и, в случае образования лигатурных свищей или другой воспалительной реакции - необходимость повторного вмешательства для удаления скрепляющего приспособления.

В случае внутриорального проведения открытого остеосинтеза повышается опасность инфицирования раны.

При закрытом остеосинтезе закрепление отломков производят без рассечения мягких тканей в области перелома. К закрытому остеосинтезу относится использование спиц Киршнера, различных аппаратов и др. В этом случае мягкие ткани в области перелома от кости не отслаивают, поэтому тканевая микроциркуляция дополнительно не нарушается. Метод не имеет осложнений, подобных открытому остеосинтезу, однако, в ряде случаев вправление сместившихся отломков и выполнение самого вмешательства без визуального контроля бывает затруднено.

Очаговый остеосинтез относится к оперативным вмешательствам, при которых скрепляющие отломки приспособления пересекают щель перелома и прилежат к ней (например, костный шов, спица Киршнера, мини-пластинки, рамка Павлова и др.).

При внеочаговом остеосинтезе устройства, фиксирующие отломки, находятся вне щели перелома (например, метод Адамса, аппарат Рудько) или пересекают ее над неповрежденными покровными тканями - слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов, внеротовые аппараты).

В практике хирурга-стоматолога встречается комбинация вариантов остеосинтеза: открытый очаговый, закрытый очаговый, закрытый внеочаговый, открытый внеочаговый.

1. Показания к использованию остеосинтеза.

Остеосинтез используют в случаях, когда консервативные методы закрепления отломков челюстей не дают желаемого результата или когда они не могут обеспечить хорошей иммобилизации:

1. Переломы челюстей в пределах зубного ряда при:

а) недостаточном числе устойчивых зубов на отломках

б) значительном смещении отломков и невозможности их репозиции без оперативного вмешательства.

2. Переломы челюстей за зубным рядом со смещением отломков.

3. Патологический перелом челюсти, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани.

4. Крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти.

5. Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка.

6. Необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций. Иммобилизацию отломков челюстей рекомендуется проводить под общим обезболиванием с интубацией через носовой ход. Однако некоторые его методы возможно осуществлять с использованием проводниковой и инфильтрационной анестезии.

2. Открытый очаговый остеосинтез. 2.1. Скрепление отломков с помощью костного шва.

Показания для наложения костного шва: свежие переломы верхней и нижней челюстей, скуловой кости и дуги, переломы с легко вправимыми отломками.

Противопоказания: наличие развившегося воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости.

Материал: для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала или капроновую нить диаметром 0,6 - 0,8 мм.

Методика наложения.

Заранее рекомендуется изготовить и наложить на зубы обеих челюстей шины с зацепными петлями, которые будут использованы во время операции для фиксации зубных рядов в правильном положении (контроль правильного стояния отломков), а в дальнейшем - в течение первой недели - как дополнительная иммобилизация на момент раннего послеоперационного периода.

Переломы нижней челюсти.

Начинают наложение костного шва с рассечения мягких тканей с учетом анатомических особенностей в оперируемой зоне. Выделяют концы отломков челюсти и отслаивают надкостницу с вестибулярной и язычной поверхностей. При наличии мелких костных осколков, сгустков крови, интерпонированных между концами фрагментов мягких тканей (жировая клетчатка, мышцы, фасции, связки) - их удаляют. Далее сопоставляют отломки в ране в правильном положении и контролируют прикус, который должен быть восстановлен. Намечают места (с учетом расположения нижнечелюстного канала и корней зубов) и сверлят каналы в отломках, отступя от щели перелома в обе стороны на 1,0 - 1,5 см. Обычно для этого используют бормашину с наконечником и сверла или фиссурные боры с диаметром, ненамного превышающим толщину проволоки. Как правило, на каждом отломке создают по два канала, через которые проводят проволоку, создавая различные модификации костного шва: П-образный, Х-образный и др. (рис. 64.). Концы проволоки прочно скручивают, ее избыток отрезают и конец подгибают к кости с наружной стороны (рис. 65).

После наложения костных швов рану послойно зашивают, введя в нее резиновый выпускник на 1-2 суток.

При двустороннем переломе нижней челюсти в случае расположения щели одного из переломов за, а второго - в пределах зубного ряда с образованием меньшего отломка, имеющего не менее двух устойчивых зубов, отломки в пределах зубного ряда можно зафиксировать с помощью гладкой шины - скобы, а затем наложить костный шов на фрагменты за пределами зубного ряда.

Рис. 64. Варианты иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью костного шва (схема).

Рис. 65. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью костного шва.

В ряде случаев костный шов комбинируют с наложением спиц Киршнера для усиления фиксации отломков.

Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления (травматический остеомиелит) или при образовании лигатурного свища.

Переломы верхней челюсти.

Наложение костного шва в случае повреждения верхней челюсти производится в зависимости от его типа. Так, при переломах верхней челюсти по верхнему типу (Ле Фор I) разрезы делают в области скуловой дуги и скуло-лобного шва вдоль брови, предварительно сбрив волосы (рис. 66 а). После обнажения концов отломков сверлят каналы бором, отступя от щели перелома на 1 см. Далее через них проводят проволоку (или капроновую лигатуру), производят репозицию отломков, контролируя их положение в ране и по прикусу, скручивают (или завязывают) концы проволоки (лигатуры). Излишки отрезают, оставляя конец длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Раны зашивают и вводят на одни сутки резиновый дренаж.

При переломах верхней челюсти по среднему типу (Ле Фор II) костный шов обычно накладывают на подглазничный край (рис. 66 б). Разрез проводят вдоль ресничного края нижнего века, осторожно распрепаровывают ткани и достигают подглазничного края. Далее отслаивают надкостницу с подглазничного края и на нижней стенке глазницы. Отступя в обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы и вводят в них проволоку. Производят репозицию отломков, скручивают концы проволоки, коротко обрезают и подгибают их к кости, рану зашивают.

Рис. 66. Остеосинтез отломков верхней челюсти с помощью костного шва (а, б) и спицы (в).

При переломах по среднему и нижнему типам (Ле Фор II и Ле Фор III) можно наложить костный шов в области скулоальвеолярного гребня. Для этого рассекают слизистую оболочку и надкостницу ниже свода преддверия рта на уровне моляров, обнажают скулоальвеолярный гребень и по обе стороны от щели перелома просверливают каналы в переднезаднем направлении, в которые проводят лигатуру. Фиксацию также можно осуществлять за край грушевидного отверстия (Ле Фор III).

Преимуществами костного шва является то, что сохраняется физиологическая функция жевания, возможен прием измельченной, а не жидкой пищи, возможно соблюдение обычной гигиены полости рта, не возникают патологические состояния в области мыщелкового отростка, что не исключается при длительном ношении шин с зацепными петлями и резиновыми кольцами.

2.2. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластин и шурупов.

Показаниями для наложения мини-пластинок являются любые переломы челюстей за исключением мелкооскольчатых. Наиболее эффективно использование мини-пластинок при крупнооскольчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и реконструктивных операциях. Оперативное вмешательство проводят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход.

Преимущество мини-пластинок перед костным швом состоит в том, что в ходе операции надкостница отслаивается только с одной (вестибулярной) поверхности челюсти, что значительно уменьшает нарушение микроциркуляции в области перелома. При этом обеспечивается прочное скрепление отломков.

Для иммобилизации отломков челюстей используют мини-пластины различной формы и размеров. Они изготавливаются из титана или нержавеющей стали. Длина мини-пластин может колебаться в пределах от 2 до 24 см, толщина - от 1 до 1,4 мм. Шурупы для крепления минипластин имеют диаметр 2,0 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.

Методика наложения мини-пластин на нижней челюсти. Подходом из поднижнечелюстной области обнажают с наружной стороны концы фрагментов челюсти на 2-2,5 см от щели перелома. Их устанавливают в правильное положение и подбирают мини-пластинку такой формы и размера, чтобы ее можно было зафиксировать на каждом из отломков двумя-тремя шурупами. Далее в челюсти сверлят каналы, через которые пластинку привинчивают к кости шурупами соответствующего диаметра и длины, рану послойно ушивают (рис. 67).

При необходимости мини-пластины накладывают аналогичным образом с двух сторон.

Значительно реже мини-пластины используют при переломах верхней челюсти. Как правило, показаниями служат переломы с легко вправимыми отломками. В случае перелома по типу Ле Фор I рассекают мягкие ткани в областях надпереносья, верхнего наружного угла глазницы и скуловой дуги, скелетируют кость, находят щели переломов и производят вправление отломков. Далее по форме и размерам подбирают мини-пластину, изгибают ее так, чтобы она плотно прилегала к костям и с помощью шурупов фиксируют. При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II мягкие ткани рассекают вдоль ресничных краев нижних век для предупреждения последующего лимфостаза и обнажают подглазничные края, от которых отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели переломов. Затем обнажают щели переломов в области надпереносья (лобно-верхнечелюстного шва) и скулоальвеолярного гребня (типичные места прохождения щели перелома). После репозиции отломков подбирают по форме и размеру мини-пластинки и фиксируют их к кости шурупами. Раны зашивают и дренируют.

В случае перелом по типу Ле Фор III отломки закрепляют с помощью пластинок, располагающихся на передне-боковой поверхности челюсти и альвеолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра.

Рис. 67. Панорамная рентгенограмма. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью мини-пластины с шурупами.

Если мини-пластинки не беспокоят больных, то после консолидации отломков их не удаляют.

В настоящее время стали использовать метод остеосинтеза с помощью мини-пластин и шурупов при интраоральном их наложении и фиксации к альвеолярной части, в связи с тем, что при этом нет необходимости рассекать кожные покровы и само вмешательство малотравматично. Кроме того, скрепление отломков с помощью мини-пластины в верхнем отделе нижней челюсти (на уровне альвеолярной части, а не по нижнему краю) способствует лучшей регенерации фрагментов. Щель перелома обнажают со стороны преддверия полости рта. Слизистую оболочку с надкостницей рассекают по гребню альвеолярной части или на 3-5 мм ниже десневого края при наличии зубов. Подбирают и припасовывают мини-пластинку соответствующей формы таким образом, чтобы каждый отломок можно было бы зафиксировать не менее чем двумя шурупами. На концах отломков просверливают отверстия, в которых метчиком нарезают резьбу. Далее минипластину фиксируют шурупами и рану ушивают наглухо.

2.3. Иммобилизация отломков с помощью быстротвердеющих пластмасс (по Е.Ш. Магариллу, 1965).

Показания: переломы в области тела и ветви нижней челюсти со смещением отломков и без смещения фрагментов. Противопоказания:

- перелом мыщелкового отростка нижней челюсти,

- оскольчатые переломы.

Методика применения. Обнажают отломки нижней челюсти с наружной поверхности и сопоставляют в правильное положение. На вестибулярной поверхности костных фрагментов на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома с помощью бора и

фрезы высверливают желоб шириной 0,5 см на глубину кортикальной пластинки, немного проникая в губчатое вещество. По форме желоб напоминает обратный конус для более прочной фиксации пластмассы. Замешивают быстротвердеющую пластмассу и, после того как она примет резиноподобное состояние, ее пакуют в желоб после установление отломков в правильное положение. После застывания пластмассы ее излишки удаляют фрезой. Рану ушивают. В настоящее время метод используется редко.

2.4. Использование клея остеопласт (Г.В. Головин, П.П. Новожилов, 1955).

Клей остеопласт представляет собой модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями (фибринный порошок, сухая плазма крови, костная мука, суперфосфат, фосфорная мука, индифферентные порошкообразные металлы) со сроком отвердевания при комнатной температуре 5-10 минут. Клей включает 2 компонента: базис остеопласта и фиксаж остеопласта (катализатор). Перед использованием эти компоненты стерилизуют на водяной бане и смешивают в определенной пропорции (20 - 25 капель фиксаж остеопласта на 2 мл базис остеопласта). При этом происходит экзотермическая реакция, температура смеси достигает 60 градусов. Она становится легко текучей и легко наносится на поверхность кости.

Методика проведения. Обнажаются костные отломки с наружной поверхности челюсти и производят их репозицию. На расстоянии 1 - 1,5 см от концов фрагментов наносят бором насечки (М.А. Циценовецкий, 1960), делают желоб (Л.П. Мальчикова, 1961) или небольшие углубления в виде ласточкиного хвоста (Э.С. Тихонов, 1962). Поверхность отломков высушивают теплым воздухом и обезжиривают спиртоэфирной смесью (1:1). Наносят клей остеопласт на поверхность кости толщиной 2 мм, длинной - 3-4 см и шириной 1-1,5 см. Отломки необходимо удерживать в неподвижном состоянии 10-15 минут до его затвердения, рану ушивают. Окончательное отверждение наступает через 30-40 минут.

Недостатки методы те же, что и при использовании костного шва. Кроме того, в условиях операции трудно получить абсолютно сухую поверхность кости перед нанесением клея. В настоящее время метод используется редко.

2.5. Закрепление отломков с помощью скоб из металла с заранее заданными свойствами.

Скобы изготовливают из никелево-титановой проволоки (50,8 ат% и 49,2 ат%) диаметром 1,6 мм. Этот сплав (ТНТХЭ) имеет ту особенность, что становится мягким и легко деформируются при значительном охлаждении, но восстанавливает свою первоначальную форму и жесткость при комнатной температуре.

Скобы имеют разную форму (В. К. Поленичкин, 1987) и используются в зависимости от характера (поперечный, косой) и локализации перелома.

Методика наложения. Обнажаются концы отломков нижней челюсти и освобождаются от надкостницы с наружной стороны. Сверлят сквозные каналы отступя от щели перелома на 1-1,5 см, при этом расстояние между отверстиями каналов должно быть больше, чем расстояние между «ножками скобы». Далее выбранную скобу охлаждают струей хлорэтила, растягивают и ее концы на всю глубину вставляют в просверленные каналы предварительно репонированных отломков. После согревания скоба восстанавливает исходную форму, а ее концы создают компрессию и иммобилизацию отломков

(рис. 68).

Положительные свойства метода: отслаивание надкостницы только с одной стороны, возможность создания компрессии, отсутствие громоздких внеротовых конструкций.

2.6. Использование спиц Киршнера.

В случае перелома нижней челюсти в области бокового отдела тела нижней челюсти при трудновправимых отломках и невозможности их репонировать руками, а также ин-

Рис. 68. Остеосинтез отломков нижней челюсти с помощью скоб из металла с заранее заданными свойствами (скоб с памятью). Метод В.К. Поленичкина.

терпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной костной мозоли можно использовать для иммобилизации спицу Киршнера. Для этого после обнажения отломков с наружной стороны их сопоставляют и фиксируют спицей, которую проводят не менее чем на 3 см в каждый отломок.

При переломах мыщелкового отростка со смещением отломков их обнажают доступом из поднижнечелюстной области. Далее ветвь челюсти оттягивают вниз и конец мыщелкового отростка обнажают так, чтобы хорошо была видна площадь его излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломки сопоставляют и спицу укладывают на наружную поверхность ветви и нижний конец изгибают под углом 90 градусов. Бором пропиливают желоб, равный длине спицы, по наружной поверхности ветви нижней челюсти. В середине и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Далее берут проволочную лигатуру и складывают ее в виде шпильки, оба конца вводят в верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти концы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывают спицу в желоб и погружают короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксции спицы в желобе над ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну желоба. Рану послойно зашивают и дренируют.

При переломах в области подбородка для иммобилизации отломков можно использовать спицу вместе с проволочной лигатурой, обеспечивающей компрессионный остеосинтез (М.С.Назаров, 1966). Методика наложения: рассекают ткани, обнажают и репонируют отломки. Далее производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера, проводя ее из одного отломка в другой. Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4-5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручивают, тем самым сближают отломки и создают компрессию. После консолидации спицу и лигатуру удаляют оперативным путем.

2.7. Комбинация костного шва и спицы.

Для более прочной и надежной фиксации отломков нижней челюсти было предложено использовать спицу Киршнера вместе с костным швом.

7.1. Комбинация костного шва и спицы, расположенной на основании челюсти. Методика изготовления. Оперативным путем обнажают и сопоставляют отломки

нижней челюсти. В каждом из них на расстоянии 1 см от щели перелома и 1,5 см от основания челюсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через каждый из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в поднижнечелюстную область. Бором на основании челюсти создают желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого желоба просверливают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2-3 мм. Эту скобу помещают в желоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами.

7.2. Комбинация костного шва с двумя спицами.

Методика изготовления. Обнажают и репонируют отломки. В них просверливают сквозные каналы, как указано выше. В каждый из них снаружи вводят проволочные петли, которые выводят в рану. Кусок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, лигатуры подтягивают и прижимают спицу к внутренней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов на 5-6 мм в противоположные стороны от щели перелома, просверливают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, чтобы все четыре отверстия лежали на одной прямой. Из отрезка спицы изгибают скобу, разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы ее входили в слепые каналы. Концы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спицам, находящимся на наружной и внутренней поверхностях нижней челюсти.

3. Закрытый очаговый остеосинтез.

Закрытый очаговый остеосинтез применяется при условии легкого вправления отломков руками или при переломах челюстей без смещения отломков. 3.1. Метод с использованием спицы Киршнера.

Спицы Киршнера также используют в качестве закрытого очагового остеосинтеза. Их вводят в отломки челюстей с помощью бормашины или специальной низкоскоростной дрели АОЧ-3 (М.А. Макиенко, 1967) таким образом, чтобы ее длина в каждом отломке была не менее 3 см (рис. 69 и 70).

Переломы нижней челюсти.

При переломе в области бокового отдела тела нижней челюсти и подбородка перед операцией на коже рисуют проекцию щели перелома и основания челюсти. Спицу вводят в месте перехода бокового отдела тела в подбородочный. Кожу прокалывают спицей под углом 30 градусов в точке введения, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше ее основания и начинают вращение спицы. После трепанации кортикального слоя кости внедряются в губчатое вещество и проводят спицу параллельно основанию челюсти из одного отломка в другой, следя за тем, чтобы отломки все время находились в правильном положении. Конец спицы откусывают так, чтобы она была прикрыта

Рис. 69. Рентгенограмма нижней челюсти, прямая проекция. Остеосинтез отломков нижней челюсти при переломе в области подбородка с помощью спиц Киршнера.

Рис. 70. Рентгенограмма нижней челюсти, прямая проекция. Остеосинтез отломков нижней челюсти при двустороннем переломе в области мыщелкового отростка с одной стороны и моляров - с другой с помощью спицы Киршнера и мини-пластинки с шурупами.

кожей. При введении спицы она должна располагаться под нижнечелюстным каналом. Если после иммобилизации обнаружена возможность вращательных движений отломков, то вводят вторую спицу - параллельно первой или под углом к ней через оба отломка со стороны основания челюсти.

При переломах в области угла нижней челюсти спицу вводят или через основание челюсти, направляя ее вверх и назад, или через задний край ветви в горизонтальном направлении. Если задний край ветви тонок, то для предотвращения соскальзывания спицы шаровидным бором предварительно делают канал глубиной 3-4 мм и через него вводят спицу.

При переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка спицу вводят со стороны угла нижней челюсти и проводят ее вверх параллельно заднему краю нижней челюсти до ее внедрения в мыщелковый отросток.

Переломы верхней челюсти.

В случае перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II или Ле Фор III спицу вводят в скуловую кость под углом приблизительно 45 градусов, в сторону уздечки верхней губы. Спица проходит через скуловую кость, пересекает щель перелома и продвигается в альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней челюсти. Подобную манипуляцию проделывают с другой стороны челюсти (рис. 66, в.). Выступающий конец спицы откусывают так, чтобы он оказался под кожей.

После наступления консолидации кожу над спицей рассекают, выделяют ее конец, захватывают крампонными щипцами и, вращая, извлекают из кости. Рану ушивают.

3.2. Наложение окружающего шва (вариант метода Black) .

Используют при значительном наклоне щели перелома в передне-заднем направлении.

Методика наложения: перед операцией на коже рисуют проекцию щели перелома для выбора места наложения окружающего шва. Лигатуру окружающего шва проводят таким образом, чтобы она проходили через середину щели перелома и сжимала отломки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в продольном направлении. Метод может применяться самостоятельно или в сочетании с использованием зубонадесневой шины или зубного протеза.

4. Закрытый внеочаговый остеосинтез.

Нижняя челюсть.

4.1. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва (Black, 1885).

Показания к наложению окружающего шва:

- отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках,

- травматический остеомиелит,

- нагноение костной раны,

- патологический перелом.

Для наложения окружающего шва используют проволочную или (предпочтительнее) капроновую лигатуры диаметром 0,6 - 0,8 мм, которые проводят с помощью дугообразно изогнутой толстой полой иглы без канюли.

Методика наложения. При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от нее на 1,5 - 2 см, и один или два - с противоположной стороны. Прокалывают скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области на уровне основания нижней челюсти, в рану вводят толстую полую иглу и нащупывают его. Продвигают иглу в преддверие рта (рис. 71, а.), касаясь щечной поверхности тела челюсти. Через наружный просвет иглы вводят лигатуру, выводят ее в преддверие и конец захватывают зажимом. Извлекают иглу из полости рта. Повторно вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание нижней челюсти

и, скользя по язычной поверхности, продвигают ее в подъязычную область (рис. 71, б.). Конец лигатуры вводят через наружный конец иглы в подъязычную область и иглу извлекают изо рта. Подтягивают за оба конца лигатуры, убеждаясь в плотном ее прилегании к кости. Раны в поднижнечелюстной области зашивают (рис. 71, в).

Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом используют изготовленную зубонадесневую шину или съемный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонадесневую шину или съемный зубной протез, которые фиксируют несколькими узлами лигатур (или их скручивают) к отломкам. В первую неделю больной должен принимать жидкую пищу (трубочный стол), а спустя 8-12 дней может питаться мягкой пищей, используя при жевании активные движения нижней челюсти.

4.2. Иммобилизация отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков.

Использование S-образных крючков (М.Б. Швырков, В.С. Стародубцев, В.В. Афанасьев и др., 1971).

Показания к применению:

- отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин;

- пародонтит - степени;

- низкие коронки зубов;

- глубокий прикус;

- гипертрофический гингивит.

Рис. 71. Схематическое изображение этапов остеосинтеза отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва.

Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T сечением 1,2-1,5 мм. В нем выделяют: тело, малый и большой изгибы. Радиус большого изгиба равен 5 - 6 мм, его длина - половина окружности, малый изгиб имеет радиус 1,5 мм, длина прямого плеча 5 мм. Конец большого изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободного и малотравматического прохождения в тканях. Крючки разнятся по величине: расстояние между центрами изгибов может быть равно 30, 32, 34 мм.

Методика наложения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают шину с зацепными петлями. Обычно используется местная анестезия. Крючок захватывают крампонными щипцами в месте перехода его тела в малый изгиб, оттягивают угол рта и заостренный конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверхности челюсти. Продвигают его немного ниже основания нижней челюсти, далее поворачивают вокруг продольной оси на 90 градусов, подводя большой изгиб под основание тела нижней челюсти. Одновременно придают ему вертикальное положение (рис. 72.). Через кожу надавливают на основание большого изгиба крючка и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают крючок вверх, проверяя его устойчивое положение.

S-образные крючки располагают, отступя от щели перелома на 1,5 см. После наложения крючков производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек.

После окончания лечения крючок извлекают, совершая обратные движения.

Рис. 72. Схематическое изображение этапов остеосинтеза с помощью S-образных крючков (объяснения в тексте).

Использование унифицированных крючков (М.Б. Швырков, В.С. Стародубцев, В.В. Афанасьев, 1975).

Показания к применению:

- отсутствие достаточного для наложения количества зубов на обеих челюстях;

- пародонтит II-III степени;

- низкие коронки зубов;

- глубокий прикус;

- гипертрофический гингивит;

- широкие межзубные промежутки;

- конические зубы;

- полное отсутствие зубов при наличии съемных зубных протезов.

Для изготовления этих крючков используют проволоку диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т. Они изгибаются в виде буквы «Г». Размер длинного плеча крючка (хвостовика) составляет 12-14 мм, короткого - 5 - 6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок.

Методика наложения. Шаровидным бором просверливают костные каналы с небольшим уклоном в альвеолярном отростке верхней и нижней челюстях выше или ниже верхушек корней зубов в межзубных промежутках до слизистой оболочки противоположной стороны. Унифицированный крючок вводят хвостовиком в трепанационный канал до слизистой оболочки, при этом зацепной крючок должен отстоять от десны на 2-3 мм. В зависимости от расположения щели перелома вводят от 8 до 10 унифицированных крючков. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков (рис. 73). После лечения унифицированные крючки извлекают анатомическим пинцетом.

Рис. 73. Рентгенограмма нижней челюсти, прямая проекция. Остеосинтез с использованием унифицированных крючков.

Верхняя челюсть.

4.3. Метод Федершпиля-Дингмана-Эриха (репозиция и фиксация при переломах верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки).

Показания:

- застарелые переломы верхней челюсти любого типа с трудносопоставимыми отломками,

- преклонный возраст больного и тяжелые сопутствующие заболевания, не позволяющие производить травматичные и продолжительные операции.

Противопоказания:

- одновременный перелом свода костей черепа,

- необходимость трепанации черепа,

- плоский затылок пострадавшего.

Методика наложения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу. Далее стальную проволоку диаметром 6-7 мм дугообразно изгибают и примеряют к голове больного так, чтобы дуга находилась в плоскости козырька и отстояла ото лба на 6 - 8 см, концы проволоки должны почти касаться висков над ушными раковинами. Концы проволоки (дуги) загибают на 180 градусов с образованием петель для предотвращения ее вращения. Далее изготавливают гипсовую шапочку, в которую «загипсовывают» изготовленную ранее проволочную дугу. После затвердевания гипса прокалывают полой иглой мягкие ткани щек на уровне моляров и премоляров с обеих сторон и через иглы проводят капроновые или металлические лигатуры, которые одним концом фиксируют к гладкой шине-скобе, а другим - к проволочной дуге, осуществляя тем самым иммобилизацию отломков верхней челюсти. Если перемещать лигатуры по дуге, то можно добиться перемещения сместившегося отломленного фрагмента верхней челюсти в нужном направлении.

4.4. Метод Адамса (закрепление отломков верхней челюсти к неповрежденным костям черепа).

Показания: свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками.

Метод Адамса довольно часто применяется при переломах верхней челюсти. Оперативное вмешательство можно проводить под местным (проводниковым и инфильтрационным) или общим обезболиванием. Перед операцией на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обращенными вершинами вниз и расположенными в области моляров.

В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор II или Ле Фор III в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости, прокалывают кожу скальпелем с обеих сторон. Берут длинную полую иглу и проводят ее через образованную рану по внутренней поверхности скуловой кости в преддверие рта на уровне первых верхних моляров. В просвет иглы вводят лигатуру до ее выхода в преддверие и иглу обратно вынимают. Повторно проводят иглу через ту же рану, но по наружной поверхности скуловой кости, в преддверие рта на уровне первых моляров. Наружный конец лигатуры вводят в просвет иглы до ее выхода в преддверие. Иглу извлекают изо рта. Таким образом, лигатура окружает височный отросток скуловой кости с двух сторон. На кожные раны накладывают швы (рис. 74).

После репозиции отломков верхней челюсти лигатуры фиксируют к шине, скулоальвеолярному гребню или съемному зубному протезу с двух сторон. Если фиксация производится к скулоальвеолярному гребню, то используют металлический крючок, который вводят в указанный гребень. При использовании съемного зубного протеза в него с помощью быстротвердеющей пластмассы вводят зацепные крючки, за которые фиксируются лигатуры..

При переломе верхней челюсти по верхнему типу Ле Фор I дугообразный разрез длиной 2 см делают в области скуло-лобного шва вдоль волосистой части брови. Надкост-

ницу отслаивают на чешуе и глазничной поверхностях лобной кости. Отверстие в кости просверливают на 1 см выше щели перелома. Через образованное отверстие проводят конец лигатуры, выводят его из глазницы и с помощью полой иглы проводят в преддверие рта с внутренней стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой конец лигатуры проводят также с внутренней стороны скуловой кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксация лигатур производится аналогичным способом. Кожные раны зашивают.

При значительном смещении отломков и невозможности одновременной их ручной репозиции М.Б. Швырков для сопоставления фрагментов предложил использовать нижнюю челюсть. Для этого лигатуры с помощью резиновых колец фиксируют к шине с зацепными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть. Таким образом осуществляют черепно-нижнечелюстную репозицию верхней челюсти. После нормализации прикуса резиновые кольца снимают, а концы лигатур привязывают к верхнечелюстной шине.

После сращения отломков (проверяют по отсутствию их подвижности при покачивании) лигатуры перерезают и извлекают, учитывая требования асептики и антисептики.

4.5. Метод Вижнел - Бийе.

Данные методы иммобилизации применяют относительно редко. Они представляют собой фиксацию отломков верхней челюсти к костям свода черепа, используя фрезевые отверстия в теменных костях при одновременном переломе верхней челюсти и лобной кости в едином блоке.

Рис. 74. Иммобилизация отломков верхней челюсти по методу Адамса.

Методика исполнения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу Тигерштедта. Волосы на черепе в области наложения отверстий сбривают. Оперативное вмешательство проводят совместно нейрохирург и челюстно-лицевой хирург. Проводят дугообразный разрез в теменно-височной области, отслаивают от кости языкообразный лоскут основанием вниз и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от нее накладывают два фрезевых отверстия на расстоянии 1-2 см друг от друга. Через них с помощью проводника проводят лигатуру. Оба ее конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Лоскут укладывают на место, рану ушивают. Подобное оперативное вмешательство проводят и с другой стороны. Далее производят ручное вправление отломков и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине. После окончания лечения проволочную лигатуру удаляют.

Модификация М.Б. Швыркова. Автор предложил делать на черепе одно фрезевое отверстие, на котором фиксируется S-образный крючок с изгибами, расположенными относительно друг друга под углом 90 градусов. Один конец крючка вводится между твердой мозговой оболочкой и теменной костью, второй конец - плотно прижат к наружной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, которую вышеописанным способом проводят в преддверие рта. После окончания лечения перерезается один из концов лигатуры и она удаляется изо рта. Крючок удаляют по показаниям.

Модификация Пибуса. P.K. Pybus (1971) при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок с помощью завязывания лигатур на темени.

Методика: делают дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей. Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие полости рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отломков концы лигатур скручивают в ране на темени, рану послойно ушивают. Данный метод непригоден для использования у больных с черепом яйцеобразной формы.

4.6. Использование спиц Киршнера.

Переломы нижней челюсти.

4.6.1. При переломах в подбородочном отделе спицу вводят в кость на уровне клыка - первого премоляра на 1 см выше ее основания, перфорируют кость и выводят спицу в подъязычную область. Далее спицу продвигают до соприкосновения с костью противоположной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две параллельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии костного дефекта.

4.6.2. Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского (1976) при переломе нижней челюсти в области ее угла.

Методика изготовления. Спицу Киршнера вводят в передний край ветви нижней челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне шеек моляров на глубину 1,5 - 2 см. Свободный конец спицы изгибают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков и привязывают его к зубам лигатурной проволокой (рис. 75).

Переломы в области верхней челюсти

4.6.3. Свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками.

При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II после ручной репозиции отломков спицу проводят в направлении от одной скуловой кости к другой через перегородку носа. При отсутствии надежной фиксации можно провести вторую спицу параллельно первой или в косом направлении, как при закрытом очаговом остеосинтезе.

4.6.4. Застарелые переломы верхней челюсти с трудно вправимыми отломками (трансфасциальная фиксация).

Используют ранее наложенную гипсовую шапочку с дугой-козырьком. Спицу проводят под скуловой костью ниже щели перелома (Ле Фор II) или через скуловые кости

(Ле Фор I) таким образом, чтобы концы спицы выступали над поверхностью кожи с двух сторон. На эти концы надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют с дугой, проводя репозицию в необходимом направлении и последующую иммобилизацию.

5. Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков.

Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков челюстей по функциональным возможностям разделяют на: «статические» и «динамические». Кроме того, по способу фиксации на челюсти они разделяются на «клеммовые» и «спицевые».

С помощью статических аппаратов можно осуществлять только постоянную (пассивную) фиксацию фрагментов челюсти в определенном положении. С помощью же динамических аппаратов возможно производить, кроме постоянной фиксации отломков, их компрессию (сжатие), дистракцию (раздвижение) и перемещение в заданном направлении.

Некоторые аппараты имеют специальные зажимы (клеммы), которые обычно фиксируются на теле нижней челюсти, охватывая ее основание. Конструкция других аппаратов включает спицы, которые вводят в толщу тела челюсти. С помощью зажимов или спиц осуществляется скрепление отломков через промежуточные элементы (рамки, дуги).

5.1. Статические аппараты.

Аппарат В.Ф. Рудько (1949). Состоит из накостных зажимов, в канале которых имеется прижимной винт, универсальных зажимов, прямой и дугообразной штанг (рис. 76.). Используется при лечении линейных и оскольчатых переломов нижней челюсти с недостаточным количеством зубов на отломках или их отсутствием. После обнажения края челюсти накостные зажимы накладывают на каждый из отломков, отступя от щели перелома на 2 см. Затем отломки репонируют и накостные зажимы соединяют внеротовой штангой. Рану послойно ушивают.

Рис. 75. Панорамная рентгенограмма. Односторонний двойной перелом нижней челюсти в области угла и клыка. Остеосинтез с помощью спицы Киршнера по методу Донского.

Рис. 76. Аппарат В.Ф. Рудько.

Ю.И. Бернадский предложил для усиления жесткости фиксации отломков использовать две параллельные штанги. В процессе лечения необходимо подтягивать прижимной винт в связи с резорбцией кости в области накостных зажимов. Снимают аппарат через 5-6 недель.

Аппараты Ю.И. Бернадского (1957), Я.М. Збаржа (1957), В.П. Панчохи (1961) устроены по тому же принципу и отличаются от аппарата Рудько небольшими конструктивными особенностями отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти немного выше ее основания, универсальные зажимы или шарниры, которые создают единую жесткую систему, соединяя накостные зажимы посредством штанги.

Аппараты ЕК (И.И. Ермолаев - С.И. Кулагов, 1979) и А.А. Дацко (1988), в отличие от вышеописанных аппаратов, фиксируют на отломках не зажимами, а с помощью спиц, вводимых в кость с помощью дрели или бормашины. Введение спиц через кожные покровы не требует скелетирования фрагментов кости, что благотворно отражается на последующем заживлении. Кроме того, суммарная площадь спиц, соприкасающихся с костной тканью, больше, чем у накостных зажимов, а потому резорбция кости вокруг спиц возникает редко.

В аппарате ЕК в каждый отломок нижней челюсти вводят одну, реже - две спицы в ряд в горизонтальной плоскости и объединяют их с помощью штанги, имеющей форму удлиненной рамки, планок и гаек.

А.А. Дацко разработал три модели аппаратов, в которых спицы вводят попарно в наружную поверхность и основание нижней челюсти, укрепляют в дугообразных планках, которые в свою очередь объединяют либо с помощью шарнирно-соединенных прямолинейных планок, либо с использованием двух параллельных дуг от аппарата Рудько и зажимов, модернизированных Ю.И. Бернадским, либо на металлическом корпусе, искривленном по усредненной величине нижней челюсти. В конструкции аппаратов предусмотрен компрессионно-дистракционный узел.

5.2. Динамические аппараты. К ним относятся компрессионные и компрессионнодистракционные аппараты.

5.2.1. Компрессионные аппараты.

Аппарат С.И. Кагановича (1964). При установке аппарата в каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем - с наружной компрессионной системой. Вращением гаек производится компрессия и удержание отломков.

Аппарат М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла (1966). Является модификацией аппарата В.Ф. Рудько, в котором для создания компрессии отломков использовано специальное компрессирующее устройство - тальреп, укрепленный на накостных зажимах.

Аппарат А.А. Колмаковой (1970). Состоит из двух шурупов, на которых имеется по два отверстия. Эти шурупы ввинчивают в каждый отломок и затем соединяют с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создается компрессия отломков.

5.2.2. Компрессионно-дистракционные аппараты.

Показания для остеосинтеза с помощью компрессионно-дистракционного метода:

- свежие переломы нижней челюсти;

- замедленная консолидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного);

- травматический остеомиелит (до или после секвестрэктомии);

- дефект нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный),

- ложный сустав.

Аппарат ЕК-1Д И.И. Ермолаева и С.И. Кулагова (1981). Состоит из спиц, планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их наружную поверхность вводят 1-3 спицы, которые с помощью планок и гаек закрепляют прямой или дугообразной рамкой, создавая жесткую конструкцию. На рамке укрепляется тальреп, который позволяет производить компрессию или дистракцию отломков на расстояние до 1,5 см.

Аппарат ЕКО-1 (И.И. Ермолаев, С.И. Каганович, Э.М. Осипян, 1981). Состоит из спиц, шарниров, направляющих штанг и гаек. Спицы под углом попарно вводят в каждый из отломков нижней челюсти. Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов укрепляют на направляющих штангах, которые в свою очередь с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Полуоси соединены телескопически и в этом месте шарнирно укреплена подковообразная пружина, которая создает постоянную дистракцию. Направляющие штанги можно свободно перемещать вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. Аппарат позволяет устранять костные дефекты нижней челюсти величиной до 2 см.

Аппарат М.Б. Швыркова, А.Х. Шамсудинова (1984). Дополнительными показаниями к использованию данного аппарата являются:

- неправильно срастающиеся переломы и уже сросшиеся переломы сроком до 6 месяцев после травмы (смещение отломков по длине и наложение их друг на друга),

- врожденная или приобретенная деформация нижней челюсти. Аппарат включает:

- спицы с винтовой нарезкой, которые укрепляют в нижней челюсти;

- планки различной формы, объединяющие спицы в группы;

- гайки, с помощью которых происходит соединение спиц;

- муфты и гайки, которыми муфты крепят к планкам;

- винтовые штанги, объединяющие муфты, а через них - отломки челюсти;

- гайки, которыми муфты прикрепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отломков нижней челюсти.

В зависимости от величины отломка в него вводят одну или две группы спиц по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой, выбор формы которой зависит от

расположения спиц, что в свою очередь обусловлено строением кости на месте введения спиц.

К планкам с помощью гаек фиксирут муфты, через которые пропускают винтовую штангу и на нее навинчивают гайки, с помощью которых осуществляют компрессию, дистракцию и иммобилизацию. Аппарат позволяет устранять дефект костной ткани до 10-15 см (рис. 77).

Аппарат О.П. Чудакова. Он состоит из клеммовых зажимов (как в аппарате Рудько), фиксируемых на теле нижней челюсти, и муфт, которые закрепляют зажимы в сквозной продольной выемке на дугообразной штанге. Она состоит из двух равновеликих плоских дуг, образующих в месте соединения репонирующий блок, обеспечивающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости при их смещении до 4 см. Около муфты монтируется компрессионно-дистракционный блок. Аппарат позволяет устранять дефекты нижней челюсти до 2 см (рис. 78).

Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF) состоит из раздвигающихся муфт и двух площадок. Накладывается на кость и привинчивается саморезами. Конечная часть выступает из-под кожи наружу, с ее помощью производится дистракция и компрессия

(рис. 79).

Относительными противопоказаниями для наложения аппаратов являются:

- больные с психическим заболеваниями,

- невозможность осуществления динамического контроля за больным до снятия аппарата,

- гнойничковые заболевания кожи,

- ожоги и отморожения тканей челюстно-лицевой области.

Рис. 77. Компрессионно-дистракционный аппарат Швыркова-Шамсудинова.

Рис. 78. Аппарат О.П. Чудакова.

Рис. 79. Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF).