ГЛАВА XI КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ.

Лечение пострадавших с переломами челюстей состоит из:

1. Репозиции отломков.

2. Иммобилизации отломков.

3. Медикаментозного лечения и физиотерапии.

Репозиция включает сопоставление или перемещение отломков костей лицевого скелета в правильное положение при их смещении. Если сопоставить сместившиеся отломки одномоментно не удается, их репонируют постепенно, в течение нескольких суток с помощью эластического вытяжения.

Иммобилизация означает закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), то есть до образования костной мозоли. В среднем этот срок составляет 4-5 недель для неосложненного течения заживления перелома верхней челюсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При двустороннем переломе нижней челюсти сроки иммобилизации могут увеличиваться до 5-6 недель.

Репозицию, как и последующую иммобилизацию отломков, проводят под обезболиванием (местным или общим).

Медикаментозное и физиолечение необходимо для профилактики развития осложнений в период консолидации отломков (антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты; медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, иммунностимуляторы, препараты, оптимизирующие остеогенез).

Кроме того, в обязательном порядке решается вопрос о целесообразности сохранения зубов в щели перелома и необходимости проведении лечебных мероприятий по отношению к этим зубам.

1. Виды консервативных методов иммобилизации.

Различают временные методы иммобилизации (в том числе транспортные) и постоянные (лечебные).

Временные методы закрепления отломков челюстей разделяют на:

- внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща, импровизированные повязки с использованием подручных средств),

- внутриротовые (различные методы межчелюстного лигатурного скрепления, различные по конструкции шины-ложки с «усами»).

Постоянные (лечебные) методы иммобилизации подразделяют на: А-шины внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины).

Б-шины лабораторного изготовления (зубонадесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич - Степанова, различные назубные капповые аппараты, надесневая шина Порта).

2. Временная (транспортная) иммобилизация.

Показания для наложения временной (транспортной) иммобилизации:

- отсутствие условий для осуществления постоянной (лечебной) иммобилизации и необходимость транспортировки пострадавшего в специализированное медицинское учреждение,

- отсутствие специализированных кадров, умеющих провести постоянную иммобилизацию,

- недостаток времени, необходимого для проведения постоянной (лечебной) иммобилизации. Обычно это бывает в период ведения боевых действий или при других чрезвычайных ситуациях (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда одномоментно отмечается большой поток пострадавших и раненых с травмой,

- тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием для проведения постоянных (лечебных) методов иммобилизации.

Временная иммобилизация накладывается на срок не более 4 суток (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста к больному), так как с ее помощью нельзя добиться требуемой длительной неподвижности фрагментов сломанной челюсти. В исключительных случаях этот срок удлиняется из-за крайне тяжелого общего состояния пациента, при котором постоянная (лечебная) иммобилизация временно противопоказана.

Временная иммобилизация может производиться на любом этапе оказания помощи пострадавшему: как вне лечебного учреждения, так и в специализированной клинике. Если она накладывается для транспортировки больного в медучреждение, то носит название «транспортная». В большинстве случаев временная иммобилизация оказывается младшим или средним медицинским персоналом, а так же в виде само- и взаимопомощи. Принцип ее заключается в фиксации отломков нижней челюсти к верхней или наоборот с помощью различных методов. Некоторые методы, как правило, выполняются только специалистами (например, межчелюстное лигатурное скрепление).

2.1. Внеротовые методы временной (транспортной) иммобилизации.

Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. Для изготовления используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно для этой цели использовать подручный материал: косынку, шарф, полоски плотной материи, что менее удобно. Применяют также и эластический бинт, который используют без натяжения. В отличие от марлевого бинта, он не растягивается через 1-2 часа и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове, часто, ослабевая, сползает на лоб или затылок и требует постоянной коррекции.

Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу намного надежнее фиксируется на голове и не требует коррекции на момент иммобилизации. Применяется при переломах верхней и нижней челюстей. Методика ее наложения: марлевым бинтом делают одиндва горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 51). Конец последнего тура бинта лучше закрепить лейкопластырем или завязать на лбу, чтобы узел не давил на подлежащие ткани при укладывании головы на подушку. Следует заметить, что наложенная при переломе нижней челюсти повязка по Гиппократу должна быть только поддерживающей, но не тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению отломков, затруднению дыхания или асфиксии. При переломе верхней челюсти повязка должна быть тугой, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и будет способствовать уменьшению ликвореи.

Рис. 51. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Она состоит из матерчатой подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Последний соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 52). Праща Померанцевой - Урбанской проста, удобна, и после стирки может повторно использоваться. Ее не используют при переломах беззубых челюстей и одномоментном отсутствии зубных протезов.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жесткая подбородочная праща) при переломах нижней и верхней челюстей). Эта повязка для транспортной иммобилизации (рис. 53) состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пращи с прорезями и языкообразными выступами, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок. Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики. Шапочку надевают на голову и с помощью подтягивания тесемок регулируют длину ее окружности по размеру головы с последующим завязыванием их узлом на лбу пострадавшего. Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в специальный карман, расположенный в теменной части шапочки. Жесткую пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопического материала, выступающим за пределы пращи, и накладывают на сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.

Во избежание смещения отломков нижней челюсти и создания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны только удерживать отломки челюсти от дальнейшего сме-

Рис. 52. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.

Рис. 53. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации - жесткая подбородочная праща.

щения при транспортировке. При переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх.

Подбородочная праща из полосок лейкопластыря. Этот метод временной иммобилизации редко используют при переломах нижней челюсти. Широкую ленту лейкопластыря приклеивают к коже височной области и проводят в околоушно-жевательной, щечной, подбородочной и далее - по симметричным областям. Вторую ленту лейкопластыря проводят через те же области, но с захватом подподбородочной области. Пластырь нельзя приклеивать к волосистой части головы, к тому же он может вызывать раздражение кожи.

11.2.2. Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации.

Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти. Состоит из стандартной шапочки и стандартной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно фиксированными к шине-ложке. Шапочку укрепляют на голове больного (описано выше). Шину-ложку заполняют йодоформной марлей, вводят в рот пострадавшего и накладывают на зубы верхней челюсти. Внеротовые стержни располагаются снаружи вдоль щек. За них, с помощью резиновых колец, верхнюю челюсть фиксируют к своду черепа. Стержни значительно ограничивают движения головы больного, шина движется и часто смещается с зубов, что приводит к смещению отломков челюсти, поэтому в настоящее время способ применяется крайне редко.

Вместо стандартной транспортной шины-ложки некоторые авторы предлагали использовать деревянную стандартную дощечку или палочку, которые фиксировались на зубах верхней челюсти и фиксировались к шапочке (А.А. Лимберг и др.). Недостатки этого метода те же.

Межчелюстное лигатурное скрепление наиболее часто используют в клинической практике как временную иммобилизацию отломков челюстей. Данный метод обязан выполнять любой стоматолог. Для межчелюстного лигатурного скрепления используют мягкие и прочные проволочные лигатуры, которые должны легко сгибаться и не ломаться при многократных изгибах, не окисляться и быть относительно недорогими. Данному требованию наиболее полно отвечают бронзоалюминиевая проволока диаметром 0,5 - 0,6 мм или проволока из нержавеющей стали сечением 0,4 - 0,5 мм. Если последняя недостаточно мягкая, ее перед использованием прокаливают.

Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходимы:

- Материалы: отрезки бронзоалюминиевой проволоки длиной 7-10 см.

- Инструменты: крампонные шипцы, кровоостанавливающие зажимы типа Бильрот, Пеан, Кохер, ножницы для разрезания металлической проволоки, анатомический пинцет.

Показания для наложения межчелюстного лигатурного скрепления:

- предотвращение смещения вправленных отломков и устранение внутрираневой травмы на время транспортировки пострадавшего, а также на время его обследования, до момента оказания лечебной (постоянной) иммобилизации.

Общие правила, которые необходимо соблюдать при наложении межчелюстного лигатурного скрепления:

- осуществить местное обезболивание, лучше проводниковое,

- удалить зубной камень перед наложением проволочных лигатур,

- подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, не используют для межчелюстного лигатурного скрепления,

- по мере возможности использовать для межчелюстного лигатурного скрепления пары устойчивых зубов-антагонистов,

- после проведения проволочных лигатур через межзубные промежутки их концы скручивают только по часовой стрелке (так условились все врачи).

Имеется большое число различных способов межчелюстного лигатурного скрепления отломков челюстей. Некоторые из них в настоящее время представляют лишь исторический или познавательный интерес. К примеру, межчелюстное лигатурное скрепление по Сильвермену (простейшее) отличается простотой в изготовлении: вокруг каждого из двух рядом стоящих зубов проводится бронзоалюминиевая лигатура и закручивается, затем концы этих двух лигатур также закручиваются. То же проделывается в области зубов-антагонистов. Далее верхний проволочный жгутик закручивается с нижним жгутиком, а конец обрезается. Этот метод обладает целым рядом недостатков: после скручивания лигатур в преддверии рта образуются большие проволочные клубки, которые травмируют слизистую оболочку десен, щек и губ. Кроме того, в случае экстренной необходимости открыть больному рот (при возникновении рвоты, кашля с обильной мокротой и пр.) перерезать проволочные жгутики, состоящие из 8 проволочных концов, бывает довольно трудно. После осмотра полости рта всю конструкцию приходится переделывать.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гейкину неудобно тем, что требует использования свинцовых дробинок с отверстиями, которые, с одной стороны, в лечебных учреждениях отсутствуют, а с другой стороны, являются неэкологичными для человека.

Мы приводим наиболее часто применяемые способы межчелю-стного лигатурного скрепления, которые врачи могут использовать в своей работе.

Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Айви (1922) по сравнению с другими методами межчелюстного лигатурного скрепления является наилучшим способом, так как прост в изготовлении и удобен в эксплуатации (рис. 54).

Методика изготовления: используют две пары зубов-антагонистов с обеих сторон от щели перелома. Берут отрезок бронзоалюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают в виде дамской «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1 - 1,5 см длиннее другого. Концы проволоки скручивают таким образом, чтобы на конце «шпильки» образовалась петля диаметром около 2 мм. Оба конца проволоки вводят из преддверия в полость рта через межзубной промежуток и подтягивают их так, чтобы петля находилась в межзубном промежутке. Длинный конец проволоки выводят обратно из полости рта в преддверие через дистальный межзубной промежуток, а короткий - через медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов. Дистальный (длинный) конец проволоки проводят через петлю и скручивают с коротким концом. Далее отрезают конец проволоки, оставляя кончик размером 0,5 см, который подгибают к зубам. Подобную повязку накладывают на зубы-антагонисты. Изготавливают такую же конструкцию и на зубы второго отломка. Далее репонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская проволоку через верхние и нижние петли, концы которой затем скручивают. При необходимости открыть рот больному достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли. В этом случае назуб-ные проволочные петли не перерезаются. Для восстановления межчелюстного скрепления достаточно вновь ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы. Метод используется во всех случаях переломов челюстей, описанных выше. При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить ее смещение вниз при непроизвольном опускании нижней челюсти.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два ее конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, общий конец проволоки (жгутик) состоит из 4 концов (рис. 55).

Недостатками метода являются наличие толстого проволочного жгута в преддверии рта, который может травмировать слизистую оболочку щек и губ, а также необходимость повторного наложения лигатур в случае их поломки при раскручивании для осмотра и об-

Рис. 54. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Айви.

Рис. 55. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Казаньян.

работки полости рта, или после экстренного срезания лигатур при рвоте или кашле с обильной мокротой.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве лигатуры используют полиамидную нить. Ее проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на его вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити проводят через межзубный промежуток зубов-антагонистов из преддверия в полость рта, затем каждый конец выводят из полости в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Метод малотравматичен и довольно эффективен (рис. 56).

3. Методы лечебной (постоянной) иммобилизаци отломков челюстей с помощью назубных шин внелабораторного изготовления.

3.1. Назубные индивидуальные проволочные шины.

Шины Тигерштедта.

Назубные проволочные шины С.С. Тигерштедта разработанны автором в 1915 г. Предложено несколько их конструкций.

Данный метод лечебной иммобилизации отличается малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов.

В настоящее время применяются следующие назубные шины Тигерштедта: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко -шина с наклонной плоскостью.

Материалы, необходимые для изготовления назубных шин:

- алюминиевая проволока диаметром 1,8 - 2,0 мм и длиной 12 - 15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить),

- бронзоалюминиевая проволока диаметром 0,5 - 0,6 мм или проволока из нержавеющей стали сечением 0,4 - 0,5 мм.

Инструменты для шинирования:

Рис. 56. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Гоцко.

- крампонные щипцы,

- анатомический пинцет,

- кровоостанавливающий зажим Бильрота, Пеана или Кохера,

- зуботехнические ножницы для резания металла,

- напильник.

Общие правила наложения назубных шин:

- подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения саливации (удобно для врача и больного во время изготовления шины),

- провести местное обезболивание, лучше проводниковое,

- удалить зубной камень для свободного прохождения проволочной лигатуры в межзубных промежутках;

- изгибание шины начинать с левой стороны челюсти больного (для левшей - с правой), некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома,

- шину изгибают пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей - наоборот),

- примерять шину к зубам во рту, а изгибать ее только вне полости рта,

- изготовленная шина обязательно должна прилегать к шейке каждого зуба, включенного в нее, хотя бы в одной точке,

- шину следует фиксировать к каждому включенному в нее зубу лигатурной проволокой,

- закручивать лигатурную проволоку необходимо только по часовой стрелке (так условились все врачи). Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной и ее сохранность при подтягивании и ослаблении лигатур.

Изготовление шины начинают с изгибания большого зацепного крючка, который обхватывает первый зуб, или зацепного шипа, вводимого в межзубной промежуток. Алюминиевую проволоку всегда фиксируют крампонными щипцами, а изгибают, прижимая пальцами руки к щечкам щипцов с целью предупреждения деформации подогнанного к зубам участка шины. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам и фиксируют пальцами левой руки в области зацепного крючка или шипа, то есть в участке изготовленной шины. Не рекомендуется примерять шину, удерживая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это может привести к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию к зубам другой половины. При этом длинный конец проволоки будет мешать изготовлению шины на противоположной стороне, поэтому его необходимо отогнуть на 180 градусов для осуществления возможности припасовки (пригибания) проволоки к зубам противоположной стороны.

А. Гладкая шина-скоба.

Используется для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем - не менее 2 устойчивых зубов. Зубы, находящиеся в щели перелома, в расчет указанного правила не принимаются.

Показания для наложения гладкой шины-скобы:

- линейные переломы нижней челюсти, расположенные в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками,

- переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти,

- переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы,

- острый одонтогенный остеомиелит челюсти и пародонтит,

- переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.),

- как метод предупреждения патологического перелома нижней челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэктомия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).

Методика изгибания гладкой шины-скобы.

Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необходимо их сопоставить руками и временно закрепить проволочной лигатурой за зубы отломков, обращенные к щели перелома.

Для шинирования берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и крампонными щипцами, находящимися в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка проволоку сгибают на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца на 1-2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную поверхность последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и краем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45 градусов для плавного перехода проволоки на поверхность зуба, что исключает травму языка.

Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начинают с изготовления зацепного шипа, который должен входить в межзубной промежуток, но не выступать в полость рта и не травмировать межзубной сосочек.

После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (кривая Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку должны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами снимают крючок с зуба и вторым пальцем левой руки у щечек щипцов отгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая ее к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока после последней манипуляции будет находиться на уровне шеек нескольких зубов. Если проволока будет выше или ниже их шеек, ее надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол, чтобы она находилась в проекции шеек нескольких зубов. Далее ее захватывают щипцами в последней точке касания с зубом, снимают и осторожно выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90 градусов и отгибают от себя проволоку первым пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошел от зубов, то это значит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления надо наложить щипцы на проволоку в месте последнего изгибания и немного отогнуть ее от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам во рту, зацепив ее крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то вновь щечками крампонных щипцов захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят шину из преддверия рта и продолжают изгибать в направлении окклюзионной плоскости до контакта с последующим зубом.

Подобным образом повторяя манипуляции, последовательно изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают ее изгибание на втором отломке зацепным крючком или шипом, который вводят в межзубной промежуток (рис. 57). Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней поверхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90 градусов и отгибают от себя проволоку первым пальцем левой руки на 90 градусов Обрезают избыток проволоки, оставляя конец для шипа размером 3 - 6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина для того, чтобы он вошел в межзубной промежуток. Величина шипа соответствует величине межзубного промежутка, а сам шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не травмировать его и не выступать острым концом в полость рта. Следует заметить, что иногда зубы стоят так плотно, что величина шипа не превышает 1 - 1,5 мм.

Рис. 57. Гладкая шина-скоба.

Примеряют готовую шину во рту. Для удобства наложения шины сначала вводят шип в межзубной промежуток, а затем одевают всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Правильно изготовленная шина должна легко и без усилий наложиться на вестибулярную поверхность зубной дуги. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны.

Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзоалюминиевой проволокой. Для этого, до наложения алюминиевой шины, проволоку захватывают пинцетом или зажимом, отступя от ее конца на 2-3 см, и водят ее из преддверия в полость рта через межзубной промежуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволоки и выводят его через другой межзубной промежуток в преддверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Дистальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный - вниз. Между этими концами (они должны быть примерно равновелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в полость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого вторым пальцем левой аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгибают кверху, а медиальные вниз. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Ее накладывают на зубы, введя между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы проволочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на расстоянии 2,0 - 2,5 см от вестибулярной поверхности коронки. Чтобы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещение одного конца в орально-вестибулярном направлении синхронно движется парный конец этой же лигатуры.

После скручивания лигатур каждую из них обрезают на длину, не превышающую 5 мм, и концы подгибают к шине или к зубам по направлению к средней линии. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали окружающие ткани.

Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде шпильки и из полости рта вводят ее концы: один - в медиальный, другой - в дистальный межзубные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проводят под шиной, а другой (дистальный) - над шиной. Проволоку скручивают не до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведения последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Плотно скручивают все лигатуры, обрезают и подгибают концы к зубам, как указано выше. Такой способ часто вызывает затруднения при проведении, как правило, верхнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины.

После лечения перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют отсутствие подвижности отломков, покачивая их.

Снимают шину через 4 - 5 недель. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами по металлу один из них или оба и извлекают проволоку из межзубного промежутка. Если лигатуру заклинивает, ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3% раствором перекиси водорода или 1% раствором йода.

После наложения гладкой шины-скобы больному рекомендуется ношение стандартной подбородочной пращи Померанцевой - Урбанской для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осматривать больного 2 - 3 раза в неделю. При этом необходимо контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отломков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома. При ослаблении фиксации шины на зубах необходимо подтягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, ее заменяют новой.

Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профилактике развития гингивита. С этой целью больной должен два раза в день (утром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щеткой, после каждого приема пищи зубочисткой удалять остатки пищи и проводить 3-5 раз в сутки полоскания полости и преддверия рта антисептическими растворами: розовый раствор калия перманганата, отвары шалфея или ромашки и других средства.

Б. Шина-скоба с распорочным изгибом.

Эта шина может быть использована при наличии на меньшем отломке не менее 2, а на большем - 4 устойчивых зубов. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков.

Показания к применению:

- перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие дефекта костной ткани не более 2-4 см,

-перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.

Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом нужны те же материалы и инструменты, что и для изготовления гладкой шины-скобы.

Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В противном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необходимо

учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образовании плеча.

Для выгибания распорочного изгиба щечки щипцов располагают на шине-скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя под углом 90 градусов. Плавно изгибают «на себя» длинный конец проволоки в виде полукруга до момента его ориентации на выход из полости рта, примеряют шину и захватывают щипцами проволоку на уровне язычной поверхности зуба. Можно поступить по другому: на этом уровне сделать отметку-царапину. Снимают шину, смещают щечки щипцов от места захвата (или отметки-царапины) в вестибулярном направлении на толщину проволоки и отгибают ее на 90 градусов в сторону дефекта. Выпрямляют проволоку на участке, немного превосходящем по длине имеющийся дефект. Вновь примеряют шину и, удалив ее изо рта, изгибают проволоку над серединой дефекта. Необходимо следить, чтобы этот отрезок не был смещен орально, что исключит травму языка, или вестибулярно - для предотвращения повреждения слизистой оболочки щеки или губы. Этот участок проволоки необходимо приподнять до верхнего края коронки зуба, стоящего на другой стороне дефекта, и расположить на ее оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращенной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и извлечь шину изо рта. Отступив от царапины или от места наложения щечек щипцов в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают ее свободный конец на себя на 90 градусов Примеряют шину, захватывают проволоку на месте выведенного наружу плеча распорочного изгиба у границы мезиальной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90 градусов ручками вниз изгибают проволоку от себя до соприкосновения ее с вестибулярной поверхностью коронки опорного зуба. Дальнейшее изгибание и фиксация шины к зубам аналогично описанным для шины-скобы (рис. 58).

Рис. 58. Гладкая шина-скоба с распорочным изгибом.

В. Шина с зацепными петлями.

Эту шину наиболее часто используют для лечения больных с переломами челюстей. При переломах нижней челюсти изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. При переломах верхней челюсти в зависимости от выбранного метода может использоваться как одна (при фиксации верхней челюсти к костям верхнего отдела лица), так и две шины с зацепными петлями (в случае использования подбородочной пращи).

Показания к применению:

- переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;

- переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большем отломке 4, а меньшем - 2 устойчивых зубов (в противном случае пародонт, используемых для шинирования зубов, может не выдержать нагрузки и зубы станут подвижными);

- переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отломками, требующими вытяжения;

- двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти, перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи);

- одновременные переломы верхней и нижней челюстей (дополняется подбородочной пращей).

Методика изгибания шины с зацепными петлями.

Берут отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибается и затачивается как при изготовлении гладкой шины-скобы.

Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего моляров хотя бы в одной точке и располагаться между экватором и краем десны. Захватывают шину щипцами в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов и выводят ее изо рта, не меняя положения шины в щипцах.

Далее приступают к изгибанию зацепной петли. Удерживая щипцы ручками вверх, накладывают щечки на шину под углом 30-40 градусов по отношению к вертикальной оси зуба. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отгибают проволоку от себя на 90 градусов

плотно прижимая к щечкам щипцов. Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) конец проволоки, перемещают на него щечки щипцов, располагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачивают на себя длинный конец (на 180 град.), плотно прижимая его к левой щечке. Щечки щипцов перемещают на основание петли, сближают ее плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90 градусов, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеривают на зубах. Вершина петли на нижней челюсти должна быть обращена вниз, длина ее равна не более 5 мм, она должна быть расположена к зубу под углом 30 - 40 градусов (рис. 59). Если угол наклона петли по отношению к слизистой оболочке десны будет меньше 30 градусов, то одетое в последующем на петлю зацепное резиновое кольцо приведет к образованию пролежня на десне. Если угол будет больше 45 градусов, то пролежень может образоваться на слизистой оболочке щеки.

Критерием правильности угла наклона петли может служить кусок той проволоки, из которой изгибают шину: она должна проходить между зубом и петлей, слегка касаясь их. Если проволока не проходит - петлю следует отогнуть, если проходит две проволоки - петлю следует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не будет соответствовать необходимому, то нельзя далее продолжать изгибать шину. Необходимо сразу же исправить угол наклона петли. Для этого непосредственно перед петлей (на участке уже изогнутой шины) проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю

Рис. 59. Схема этапов изгибания (1-4) зацепной петли.

фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая проволоку крампонными щипцами, производят поворот зацепной петли с помощью зажима на небольшой угол, добиваясь наклона в 30-40 градусов. Используя опыт по изгибанию гладкой шины-скобы, подгибают шину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых резцах, первых премолярах и первых молярах, если анатомические условия и локализация перелома позволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премоляр, подгоняют шину к клыку, после чего изгибают петлю на второй резец и пригибают шину к первому резцу. После пересечения средней линии нижней челюсти продолжают изгибать шину по той же технологии. Однако на противоположной стороне челюсти захватывать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. Заканчивают изгибание шины изготовлением крючка или шипа, используя приемы, описанные при изгибании шиныскобы (рис. 60).

Аналогичным способом изготавливают шину с зацепными петлями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней должны быть обращены своей вершиной вверх. При этом захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона тоже составлял 30-40 градусов к щечной поверхности коронки зуба. Первое движение при изгибании петли должно быть к себе на 90 градусов.

Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области 6-го,4-го и 2-го зубов. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, но необходимо это делать у зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3-4, а меньшего - 2-3 зацепные петли. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба.

Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и проверяют их качество: шины должны прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли должны образовывать угол наклона к оси зуба 30-40 градусов, зацепные петли обеих шин должны находиться приблизительно на одном уровне, шина должна располагаться между краем десны и экватором.

Прикрепляют шину к каждому зубу с помощью бронзоалюминиевой проволоки по описанной выше методике.

После закрепления шин на зубах верхней и нижней челюстей приступают к эластичному и плавному перемещению отломков в правильное (нормальное) положение. Для этого одевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга

Рис. 60. Шина с зацепными петлями.

(косая, вертикальная или смешанная) должна быть направлена в сторону, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга разводит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вклинившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти.

Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на несколько дней),так как это удлиняет страдания больного, дает меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше сделать анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение короткого времени репонировать отломки. О правильной репозиции отломков, к которым прикреплена шина, можно судить по восстановлению правильного прикуса. Затем следует уменьшить тягу и закрепить отломки на весь период лечения с помощью резиновых колец или проволочных лигатур. Последнее избавит периодонт зубов, включенных в шину, от нефизиологичной нагрузки.

Иногда при переломах в области тела нижней челюсти выгоднее изогнутую шину привязать жестко только к зубам перемещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет быстрее и успешнее при временном помещении пеллота на зубы несмещенного (или мало смещенного) отломка. После репозиции отломков проволочные лигатуры закручивают до жесткого крепления.

Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка не удается, можно изготовить и прочно закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции, на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, что значительно препятствует их перемещению. Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять такие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх шины с зацепными петлями. Однако это сложная и не совсем оправданная процедура. Лучше восстанавливать непрерывность шины с помощью быстротвердеющей пластмассы, уложенной на два прилегающих конца шины.

Окончательно судят о правильности расположения отломков по прикусу и данных рентгенографического исследования, сделанного не менее чем в двух проекциях.

После шинирования по поводу перелома верхней челюсти необходимо одеть больному эластическую подбородочную пращу. В противном случае при открывании рта нижняя челюсть сместит (потянет) вниз верхнюю.

Периодически (2 - 3 раза в неделю) проводят осмотр пациента, коррегируют прочность фиксации шин, подкручивая лигатуры, меняют резиновые кольца, так как они растягиваются и может произойти смещение отломков, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в области перелома. Спустя 10-25 суток после перелома проводят динамическое рентгенологическое исследование с целью контроля положения отломков. Необходимо обучить пациента гигиеническим мероприятиям полости рта, как это описано выше. Особое внимание необходимо обратить на полноценное питание больного.

После сращения отломков (определяемого клинически) перед снятием шин необходимо удалить резиновые кольца и дать больному 1-2 дня походить без фиксации (с разомкнутыми челюстями), принимая мягкую пищу. Если за это время не произойдет смещения отломков, о чем скажет нарушение прикуса, шины снимают. Если возникнет небольшое изменение прикуса, то резиновую тягу сохраняют еще 10-15 суток.

Шина с зацепными петлями может использоваться как один из основных несущих элементов хирургического метода иммобилизации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных петель верхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно изгибают не более двух петель с каждой стороны.

Г. Шинирование по методу А.П. Вихрова и М.А. Слепченко.

Авторы предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины на зубах (гладкой - скобы или с зацепными петлями). Для этого берут бронзоалюминиевую проволочную лигатуру, складывают ее в виде шпильки и вводят оба ее конца в один межзубной промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля. Проделывают аналогичную процедуру в области всех межзубных промежутков. Берут полиамидную нить диаметром 1 мм и пропускают ее через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы укладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзоалюминиевых лигатур, которые затем скручивают. По мнению авторов, преимущества их метода следующие: более прочное скрепление отломков, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны (рис. 61).

Д. Назубные шины из бронзоалюминиевой проволоки.

Они представляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва.

Метод Обвегезера: берут кусок бронзоалюминиевой или другой лигатурной проволоки длиной 20-25 см. Один из ее концов располагают вдоль вестибулярной поверхности зубной дуги. Другой конец этой же проволоки проводят и выводят через один и тот же межзубной промежуток с язычной стороны по направлению к преддверию рта, при этом захватывают по пути на вестибулярной поверхности длинную лигатурную проволоку по типу машинного шва. Выступающие проволочные лигатуры закручивают, получая тем самым зацепные петли, используемые в дальнейшем для осуществления резиновой тяги (рис. 62).

Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что выступающие в преддверие рта проволочные лигатуры закручивают в виде петли с помощью приспособления (рис. 63).

Эти и другие, аналогичные им методы, трудоемки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилизации, поэтому в настоящее время применяются крайне редко.

Рис. 61. Шинирование по Вихрову - Слепченко.

Рис. 62. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Обвегезера.

Рис. 63. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Стаута.

3.2. Назубные стандартные шины.

Для изготовления индивидуальных проволочных или пластмассовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кроме того, процесс их изготовления требует больших затрат времени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Особенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса, дистопии зубов и др. Учитывая вышесказанное, были предложены стандартные шины, которые изготавливаются в заводских условиях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и, тем самым, упрощают шинирование.

В России широкое применение в клинической практике нашли ленточные шины В.С. Васильева. Эта шина сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной плоскости. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась к каждому зубу хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам.

Достоинства шины в быстроте ее наложения, однако существенным недостатком шины является невозможность ее изгибания в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности.

За рубежом имеются различных конструкций стандартные шины из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее сделанными зацепными крючками. Эти шины также недостаточно прочны и могут использоваться только для двучелюстного шинирования.

3.3. Постоянная (лечебная) иммобилизация отломков челюстей с помощью шин лабораторного изготовления (шина Порта, Вебера, Ванкевич и др., капповые аппараты).

Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам иммобилизации. Они выполняют как самостоятельую функцию иммобилизации, так и могут быть дополнительным приспособлением при различных хирургических способах скрепления отломков.

Наиболее часто используют съемные ортопедические конструкции, к ним относятся:

A. Зубонадесневые шины:

- простая зубонадесневая или с наклонной плоскостью шина Вебера,

- шина Ванкевич,

- шина Ванкевич - Степанова и др. Б. Надесневые шины:

- шина Порта,

B. Несъемные ортопедические конструкции:

- назубные капповые шины с фиксирующими элементами различных модификаций.

Показания к применению шин лабораторного изготовления:

- тяжелые повреждения челюстей со значительными дефектами костной ткани, при которых не производится костная пластика челюсти;

- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у пострадавшего (сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и др.), при которых применение хирургических методов иммобилизации противопоказано;

- отказ больного от оперативного закрепления отломков;

- необходимость дополнительной фиксации отломков одновременно с использованием проволочных шин.

Для изготовления лабораторных шин необходимы соответствующие условия: зуботехническая лаборатория, специальные материалы. Зуботехническую работу осуществляют зубные техники.

А. Простая зубонадесневая шина Вебера.

Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти.

Методика изготовления шины: снимают слепок с зубной дуги нижней челюсти или отдельно с каждого отломка при значительном их смещении. Далее отливают модель, по которой из воска моделируют зубонадесневую шину таким образом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска, а снизу шина должна быть немного выше (на 1-2 мм) нижнего свода преддверия рта. Восковую модель заменяют на пластмассовую, которую накладывают на альвеолярную часть нижней челюсти и зубы отломков, фиксируя последние. Если слепки снимали отдельно с каждого отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смещение отломков, то эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее отлитой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окклюдаторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по полученному шаблону варят шину из пластмассы.

Можно изготовить зубонадесневую шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы. Для этого слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и зубы смазывают вазелином. Замешивают быстротвердеющую пластмассу и, когда она приобретет тестоподобное состояние, из нее моделируют длинный толстый цилиндр, придают ему дугообразную форму, помещают на зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, обжимают пальцами, продавливая до обнажения режущих краев и жевательной поверхности зубов. До затвердевания пластмассы шину извлекают изо рта и помещают в холодную воду для замедления полимеризации. Перед припасовкой шины к зубам ее механически обрабатывают, шлифуют и припасовывают

к отломкам. При быстрой полимеризации в горячей воде шина деформируется и становится непригодной для использования. Недостатком этого метода является возможность деформации шины при снятии ее с зубов, что делает ее непригодной для использования.

Модификация М.Б. Швыркова: из трех слоев пластинки зуботехнического воска готовят индивидуальную слепочную ложку, границы которой должны быть на 2 мм выше нижнего свода преддверия рта. Удаляют один внутренний слой воска, шину заполняют замешанной быстротвердеющей пластмассой и снимают слепок. Восковую ложку с пластмассовым оттиском помещают в холодную воду. После затвердевания пластмассы восковую ложку удаляют, а шину шлифуют и припасовывают к зубам.

Если шину применяют как основной элемент при использовании окружающих швов, к ней фиксируют отломки нижней челюсти капроновыми или проволочными лигатурами.

Б. Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.

Отличается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте немного меньшей вертикального размера коронок моляров-антагонистов.

Методика изготовления та же, что и простой зубонадесневой шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе.

Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков нижней челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти.

Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате развития травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2-3 месяцев) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины.

В. Шина Ванкевич и шина Ванкевич-Степанова.

Представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твердое небо. Имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь.

Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, за счет упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.

Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза.

Г. Шина Порта.

Применяют шину Порта в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломков и отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти.

Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую челюсть по типу полных съемных протезов, жестко соединенных между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммобилизирующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязкой.

Д. Капповые назубные шины с фиксирующими элементами.

Применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, когда на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Можно применить эти шины с целью иммобилизации отломков и в случае недостаточной устойчивости опорных зубов (например, при пародонтите), когда использование назубной шины с целью иммобилизации отломков нежелательно или противопоказано.

Эти шины состоят из металлических колпачков, припасованных к зубам нижней челюсти. Колпачки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных по конструкции замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы, используемые для шинирования, не препарируют.

Следует заметить, что капповые аппараты трудоемки в изготовлении, требуют наличия опытных зубных техников и зуботехнической лаборатории, дорого стоят и потому в настоящее время редко применяются для лечения больных с переломами нижней челюсти.

4. Тактика врача по отношению к зубам, находящимся в щели перелома.

Корни зубов, находящихся в щели перелома, являются причиной развития воспалительного процесса, вплоть до травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни из них считают, что раннее удаление зубов в щели перелома является основной профилактикой развития различных осложнений. Так, Н.М. Михельсон (1956) указывал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба из щели перелома. Другие авторы полагали, что данные зубы необходимо соранять.

Рассмотрим некоторые аспекты этого вопроса.

Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома ошибочно видят только в нем главную причину возникновения травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных (М.Б. Швырков, 1987) показали, что причина развития осложнений при переломах челюстей, в том числе и травматического остеомиелита, запрограммирована на генетическом уровне.

Зуб, находящийся в щели перелома, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается, поэтому считают, что если не проводится адекватная терапия, консолидация отломков может осложниться развитием травматического остеомиелита. Имеются наблюдения, что это осложнение у ряда больных, независимо от их поведения после травмы, не возникает, однако причины такого явления изучены еще недостаточно.

В щели перелома может оказаться как один, так и два зуба. При этом могут выявляться различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. Достоверно говорить в раннем посттравматическом периоде о жизнеспособности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как чувствительность, определяемая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восстанавливается не ранее, чем через 10-14 суток от момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы.

Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбородка, то динамическое проведение ЭОД не нужно. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы.

Клиническая практика показывает, что зубы с обнаженным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замедляют процесс консолидации фрагментов кости , так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется абсолютное показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служит подвижность отломков по истечении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через 4-5 недель.

Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений, поэтому показано раннее удаление таких зубов.

Особого внимания заслуживают зубы, находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, и прежде всего второй и, особенно, третий моляры. Эти зубы, при использовании консервативных методов иммобилизации, имеют большое значение для предотвращения смещения вверх незакрепленного дистального фрагмента. Следует заметить, что попытка удалить такой зуб на малом отломке в первые дни после перелома всегда сопряжена со значительными техническими трудностями вследствие невозможности прочного удержания этого отломка рукой при вывихивании зуба щипцами. В этом случае происходит трение концов отломков друг о друга, что является совершенно недопустимым. Дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва может привести иногда к его разможжению и (или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височнонижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома в этом случае на 1-2 недели назначают антибактериальную терапию. Через 12 - 14 дней после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызванных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагеновых волокон периодонта (коллагеновые волокна в кислой среде разбухают и теряют прочность) и резорбции стенок луночки. Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фрагмента, так как имеется опасность повреждения уже не только нижнего луночкового нерва, но и разрушение непрочной новообразованной первичной костной мозоли.

По мнению большинства авторов, абсолютными показаниями для удаления зуба из щели перелома являются:

- наличие зубов в щели перелома с различными патологическими изменениями и состояниями (перелом корня, подвижность зуба, наличие хронических очагов инфекции в периапикальных тканях, широкое обнажение цемента корня, вывихивание зуба из лунки);

- наличие в щели перелома зуба, поддерживающего воспалительные явления несмотря на проводимую медикаментозную терапию;

- зубы, мешающие сопоставлению отломков.

При выборе лечебной тактики в отношении зуба, находящегося в линии перелома нижней челюсти, А.В. Авдеев (1999) предложил использовать следующую формулу вероятности «выживания» зуба в щели перелома: Y = 0,23 Х1 + 0,21 Х2 + 0,30 Х3 + 0,26 Х4

При этом значения Х будут равны:

Х1 = 1, при прохождении щели перелома через корень зуба;

Х1 = 0, при прохождении щели перелома по апроксимальной поверхности зуба;

Х2 = 1, при давности травмы до 3 суток;

Х2 = 0, при давности травмы свыше 3 суток;

Х3 = 1, при степени смещения костных отломков нижней челюсти до 0,5 см; Х3 = 0, при степени смещения костных отломков нижней челюсти свыше 0,5 см; Х4 = 1, при электроодонтометрии зуба до 30 мкА; Х4 = 0, при электроодонтометрии зуба свыше 30 мкА.

Значения Y = от 0 до 0,5 считаются неблагоприятными для сохранения зуба в щели перелома, значения Y = от 0,5 до 1 - благоприятными для сохранения зуба.

В сомнительных случаях целесообразно решать вопрос в пользу удаления зуба из щели перелома сразу же или при первых признаках развития воспалительного процесса в области отломков челюсти. Оставляя зуб не удаленным, врач берет на себя ответственность за возможные последствия (развитие тех или иных осложнений). Такой больной требует особо тщательного наблюдения в период лечения.

Таким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит от многих причин, которые необходимо учитывать в практической деятельности врача.