Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учеб. пособие / [Ананченко В. Г. и др.] ; под ред. профессора Л. И. Дворецкого. -, 2010. - 456 с: ил., вкл. цв. ил. - 12 п.
|
|
|
|
6. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности инфаркт миокарда (ИМ), - основная причина смерти среди населения в большинстве промышленных стран мира. По данным ВОЗ, в возрасте 50-54 лет заболеваемость составляет 404-467 человек на 100 000 населения. Летальность при ИМ, по данным литературы, составляет 18,5-40 %. Значительное число больных умирает очень быстро после начала приступа и в большинстве случаев до госпитализации. По данным Фремингемского исследования, среди лиц с впервые возникшим «сердечным приступом» (ИМ и случаи внезапной смерти) летальный исход наступил у 34 % заболевших, причем большинство из них умерли в течение первого часа. Такие высокие показатели заболеваемости, смертности и летальности при ИМ делают особенно актуальной проблему борьбы с данным заболеванием. Ранняя госпитализация больных острым ИМ в специализированные центры приобретает все большее значение в связи с новыми возможностями реперфузионной терапии, своевременной диагностикой и эффективным лечением осложнений острого ИМ.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Уметь диагностировать осложнения ИМ на основании знания механизмов их развития и клинических проявлений с использованием дополнительных методов исследования, составлять индивидуальную программу экстренного лечения осложнений с учетом конкретной клинической ситуации.
Для достижения вышеуказанной цели необходимо: 1. Уметь правильно интерпретировать данные, полученные при клиническом, инструментальном и лабораторном обследованиях больного осложненным ИМ.
2. Уметь проводить дифференциальную диагностику между основными нарушениями сердечного ритма и оценивать клиническое значение аритмий.
3. Уметь оценивать показатели гемодинамики на основе знаний классификации острой сердечной недостаточности (Killip) и формулировать развернутый клинический диагноз.
4. Уметь обосновать индивидуальную программу лечения нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности с использованием лекарственных препаратов и нелекарственных методов контроля аритмий с учетом конкретной клинической ситуации.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. ЭКГпризнаки ИМ в разных стадиях.
2. Лабораторная диагностики острого ИМ.
3. Нарушение ритма и проводимости при остром ИМ.
4. Клиника, диагностика и лечение кардиогенного шока.
5. Клиника, диагностика и лечение отека легких.
6. Клиника острого разрыва миокарда.
7. Клиническая характеристика тромбоэмболических осложнений.
8. Постинфарктный синдром Дресслера и его диагностика.
4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Какие причины развития ИМ не связаны с атеросклерозом венечных артерий?
A. Травма сердца.
Б. Эмболия интактной коронарной артерии.
B. Диссекция коронарной артерии при коронароангиографии. Г. Аномалии развития (атрезия) коронарной артерии.
Д. Все вышеперечисленные причины.
2. Определите локализацию ИМ:
A. Передний.
Б. Задний (нижний).
B. Заднебоковой. Г. Верхушечный.
Д. Диафрагмальный.
Рис. 6-1. (к вопросу 2).
3. Определите локализацию ИМ:
A. Переднебоковой. Б. Заднебоковой.
B. Верхушечный. Г. Септальный. Д. Нижний.
Рис. 6-2. (к вопросу 3).
4. Какие из перечисленных лечебных мероприятий следует проводить в первую очередь у больного с острым трансмуральным ИМ и сильными загрудинными болями?
A. Тромболизис. Б. Ангиопластика.
B. Введение гепарина и аспирина. Г. Коронарография.
Д. Введение наркотических препаратов.
5. Какие структурно-функциональные изменения миокарда происходят в межжелудочковой перегородке (МЖП) у больного с острым задним (нижним) ИМ?
A. Гипокинез МЖП. Б. Гиперкинез МЖП.
B. Дискинез МЖП. Г. Акинез МЖП.
Д. Никаких изменений МЖП.
6. Какой электрокардиографический признак не характерен для типичной желудочковой экстрасистолы?
A. Преждевременное сокращение.
Б. Отсутствие зубца P перед преждевременным комплексом QRS.
B. Неполная компенсаторная пауза.
Г. Уширенный деформированный комплекс QRS. Д. Полная компенсаторная пауза.
7. Определите характер нарушения ритма сердца:
Рис. 6-3. (к вопросу 7).
A. Синусовая аритмия.
Б. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
B. Предсердная тахикардия. Г. Трепетание предсердий. Д. Мерцание предсердий.
8. У пациентов без нарушения проведения и возбуждения электрический импульс распространяется в сердце в следующей последовательности (рис. 6-4):
Рис. 6-4. (к вопросу 8).
A. 1-2-3-4-5. Б.1-2-3-5-4.
B. 2-1-3-4-5. Г. 2-3-5-4-1. Д. 1-2-4-3-5.
9. Какой из нижеперечисленных признаков характерен для диагноза острый ИМ?
А. Появление у пациента одышки в покое.
Б. Появление на ЭКГ патологического зубца Q и подъема интервала ST.
В. Нарушения сердечного ритма с выраженной гипотонией.
Г. Загрудинные боли, быстро купирующиеся нитроглицерином.
Д. Возникновение АВ-блокады III степени. 10. У больного на ЭКГ зарегистрирована желудочковая экстрасистолия. К какому классу следует отнести аритмию, согласно классификации желудочковых экстрасистол (по Лаун)?
Рис. 6-5. (к вопросу 10).
A. Класс 0. Б. Класс 1.
B. Класс 2. Г. Класс 3 Д. Класс 4а.
5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
• Знать и уметь выявлять клинические признаки осложнений ИМ.
• Верифицировать осложнения ИМ с помощью клинических и дополнительных методов исследования.
• Разработать индивидуальную программу оптимизированной лекарственной и нелекарственной терапии больных осложненным ИМ.
• Сформулировать развернутый диагноз с указанием связи острого ИМ с развитием нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточностью.
5.1. Основные осложнения в остром и позднем периоде инфаркта миокарда
Рис. 6-6. Основные осложнения в остром и позднем периоде инфаркта миокарда
5.2. Верификация осложнений инфаркта миокарда с помощью клинических и дополнительных методов исследования
5.2.1. Диагностики аритмий
Таблица 6-1. Методы диагностики аритмий
Клиническая симптоматика (сердцебиение, слабость, синкопе и другие симптомы) |
Неинвазивное обследование Стандартная ЭКГ (12 отведений) ЭКГ-мониторирование Рефлекторные воздействия (массаж каротидного синуса и др.) ЭКГ при нагрузке (в позднем периоде) |
Инвазивные исследования Электрофизиологическое исследование Пищеводная (эндокардиальная) регистрация электрограмм и электростимуляция Запись электрограмм пучка Гиса и программированная электрокардиостимуляция |
5.2.2. Диагностика острой сердечной недостаточности и других осложнений инфаркта миокарда
Оценить класс (Killip) у больных с острой сердечной недостаточностью следующим образом:
I - отсутствуют влажные хрипы в легких и нет третьего сердечного тона;
II - влажные хрипы выслушиваются над менее чем 50 % легочных полей или появление третьего сердечного тона;
III - влажные хрипы выслушиваются над более чем 50 % легочных полей;
IV - кардиогенный шок.
5.3. Индивидуализированное лекарственное и нелекарственное лечение больных осложненным инфарктом миокарда
Цель: своевременное выявление и быстрое купирование осложнений ИМ.
Все мероприятия должны выполняться экстренно, немедленно!
У всех пациентов с угрожающими жизни осложнениями должна проводиться немедленная неинвазивная или инвазивная диагностика.
5.3.1. Лечение нарушений сердечного ритма
1. Лекарственное.
2. Нелекарственное (дефибрилляция/кардиоверсия, временная кардиостимуляция) (см. приложение: электростимуляционный код).
5.3.1.1. Лечение желудочковых аритмий у больных инфарктом миокарда
Рис. 6-7. Алгоритм лечения желудочковых аритмий
5.3.1.2. Лечение наджелудочковых аритмий у больных инфарктом миокарда
Рис. 6-8. Алгоритм лечения наджелудочковых аритмий
5.3.1.3. Лечение брадисистолических аритмий у больных инфарктом миокарда
Рис. 6-9. Алгоритм лечения брадисистолических аритмий 5.3.2. Лечебные мероприятия при кардиогенном шоке
Купирование болевого синдрома Нормализация ритма сердца Усиление инотронной функции миокарда: а) допамин 25 мг в 125 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы (200 мкг/мл), либо 200 мг в 400 мл (500 мкг/мл) в/в капельно; начальная скорость введения 1-5 мкг/кг в мин с постоянным увеличением до 10-15 мкг/кг в 1мин, или б) добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5% раствора глюкозы в/в капельно с начальной скоростью 2,5 мкг/кг в 1 мин каждые 15-30 мин, не превышая дозу 15 мкг/кг в минуту Неспецифические противошоковые мероприятия: а) глюкокортикоиды: преднизолон - по 100-120 мг внутривенно струйно; б) гепарин - по 10 000 ЕД внутривенно струйно; в) натрия гидрокарбанат - по 100-120 мл 7,5 % раствора; г) реополиглюкин - 200-400 мл, если введение большего количества жидкости не противопоказано (например, при сочетании шока с отеком легких); кроме того, проводят ингаляции кислорода. Внутриаортальная балонная контрпульсация |
Рис. 6-10. Лечебные мероприятия при кардиогенном шоке
5.3.3. Лечебные мероприятия при отеке легких
Имеются особенности лечения при высоком или низком давлении, аритмиях, шоке и т.д.
Рис. 6-11. Лечебные мероприятия при отеке легких
6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации:
• формирование навыков осмотра больных ИМ;
• формирование навыков определения состояния больных на основании оценки общего состояния, гемодинамических показателей, ритма сердечной деятельности, данных ЭКГ, ЭхоКГ;
• формирование навыков выполнения стандартных методов обследования и неотложной терапии при развитии осложнений ИМ.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Больной 60 лет, страдающий в течение 3 лет стенокардией напряжения, поступил в стационар по поводу сильных загрудинных болей, которые не купировались нитроглицерином.
При поступлении состояние средней тяжести. ЧСС - 100 в минуту, АД - 120/70 мм рт.ст., ЧД -26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Со стороны других органов и систем - без особенностей. На ЭКГ - признаки острого β-образующего ИМ в задней стенке. Болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками. Проведена антиагрегантная и тромболитическая терапия, назначены β-блокаторы,
ингибиторы АПФ, нитраты. По данным мониторирования нарушения ритма в первые 2 сут не наблюдалось. Гемодинамические показатели стабильны.
Через 18 дней после поступления у больного появились боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, сухой кашель, подъем температуры до 38,2 °С. Тоны сердца ритмичные - 100 в минуту. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослаблено справа. На ЭКГ закономерная динамика заднего инфаркта миокарда. Рентгенограмма легких: снижение прозрачности нижней доли правого легкого, наличие небольшого количества свободной жидкости в правой плевральной полости.
Диагностирована правосторонняя пневмония. Назначено лечение азитромицином (сумамед*) - 500 мг 2 раза в сутки. На 3-й день лечения состояние больного ухудшилось, повысилась температура тела до 39,2 °С, появились боли в коленных и голеностопных суставах. При аускультации сердца выслушивался шум трения перикарда. В анализе крови выявлено ускорение СОЭ до 45 мм/ч, лейкоцитоз - 13х106/л.
Врачами был заменен антибиотик на амоксиклав* (амоксициллин + клавулановая кислота) в дозе 625 мг 3 раза в сутки. На фоне лечения в течение 5 дней не было клинической и рентгенологической динамики. Был заподозрен постинфарктный синдром Дресслера, в связи с чем отменили антибиотик и назначили per os преднизолон в дозе 40 мг/сутки. Через 5 дней после назначения преднизолона прекратились боли в грудной клетке, нормализовалась температура, на 8-й день исчез плевральный выпот. В анализе крови СОЭ - 18 мм/ч, лейкоциты - 9х106/л.
Таким образом, ошибочная трактовка пневмонии, нераспознанный синдром Дресслера привели к необоснованному назначению антибиотика и утяжелению состояния больного.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача ? 1
У больного 58 лет на вторые сутки повторного переднего трансмурального ИМ внезапно ухудшилось состояние. Появилась резкая слабость, кожные покровы влажные, бледные, число дыханий - 26 в минуту, АД 85/55 мм рт.ст. При ЭКГ-мониторировании регистрируется тахикардия (см. рис. 6-12).
Рис. 6-12. ЭКГ (к задаче 1)
У больного диагностирован кардиогенный шок и начато лечение допамином, преднизолоном, внутривенным введением реополиглю- кина* и гидрокарбонатом натрия. Учитывая данные ЭКГ (суправентрикулярная тахикардия), больному внутривенно капельно вводится раствор кордарона* (амиодарона) 1200 мг. В течение часа на фоне проводимого лечения состояние больного существенно не изменилось. Почему лечение оказалось неэффективным?
Клиническая задача ? 2
Больной 72 лет доставлен в блок кардиореанимации с диагнозом: острый ИМ. При обследовании у пациента сохранялись боли в области грудины, одышка до 30 дыхательных движений в минуту. Над всеми отделами легких выслушивались разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, 108 сокращений в минуту, АД 130/85 мм рт.ст. На ЭКГ синусовый ритм, признаки острого переднего трансмурального ИМ. На основании клинико-электрокардиографических данных у больного диагностирован острый ИМ, осложненный отеком легких. Больному начаты лечебные мероприятия: внутривенно струйно раствор морфина 1 % - 1,0, раствор фуросемида - 20 мг, капельно раствор нитроглицерина - 15 мкг/мин, а также ингаляция спирта с кислородом. Через 40 мин больной выделил 400 мл мочи, АД - 130/80 мм рт.ст. Проявления левожелудочковой недостаточности не уменьшились. Почему лечение оказалось неэффективным?
9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. У больного острым трансмуральным ИМ, осложненным острой сердечной недостаточностью, выслушиваются влажные хрипы над более чем 50 % легочных полей. Какой класс острой сердечной недостаточности (Killip) у пациента?
A. I класс. Б. II класс.
B. III класс. Г. IV класс. Д. I-II классы.
2. У больного острым ИМ, находящегося в блоке кардиореанимации, развился приступ кратковременной потери сознания. На экране кардиомонитора зарегистрирована ЭКГ. Определите ритм сердца.
Рис. 6-13. (к вопросу 2)
A. Трепетание желудочков.
Б. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.
B. Трепетание предсердий. Г. Ритм АВ-узла.
Д. Ускоренный идиовентрикулярный ритм.
3. Какое из перечисленных осложнений острого ИМ наблюдается чаще всего?
A. Нарушения сердечного ритма. Б. Отек легких.
B. Кардиогенный шок.
Г. Острая аневризма сердца. Д. Перикардит.
4. У больного острым трансмуральным ИМ на третьи сутки заболевания появилась одышка, влажные хрипы над легкими справа. Какой метод исследования необходимо использовать для уточнения развившегося осложнения ИМ?
A. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Б. Клинический анализ крови.
B. Провести сравнительную перкуссию легких. Г. Посев мокроты.
Д. Положить больного на левый бок и через 20-30 мин вновь провести аускультацию легких.
5. У больного на пятые сутки острого трансмурального ИМ появился систолический шум и симптомы острой правожелудочковой недостаточности (набухшие шейные вены, гепатомегалия, отеки ног). Какова причина развития острой правожелудочковой недостаточности?
A. Развитие синдрома Бадда-Киари. Б. Тромбоэмболия легочной артерии.
B. Тромбоз нижней полой вены.
Г. Разрыв межжелудочковой перегородки. В. Тампонада сердца.
6. У больного острым задним (нижним) ИМ появилась одышка, резкая слабость, головокружение, общее недомогание, снижение АД до 90/60 мм рт.ст. У пациента появилась одышка до 26 в минуту, над легкими в нижних отделах появились влажные хрипы. На экране монитора регистрируется изменение сердечного ритма (см. рис. 6-14). Какое из перечисленных лечебных мероприятий следует назначить больному для лечения острой сердечной недостаточности?
Рис. 6-14. (к вопросу 6).
A. Реополиглюкин* внутривенно капельно. Б. Атропин.
B. Допамин.
Г. Кордиамин* (никетамид). Д. Временная кардиостимуляция. 7. У больного острым ИМ на вторые сутки заболевания вновь появились резкие боли в грудной клетке. У пациента на фоне болевого синдрома появилась резкая слабость, АД 60/40 мм рт.ст., синусовая тахикардия - 110 в минуту, тоны сердца резко приглушены. При ЭКГисследовании не выявлено существенных изменений при сравнении с ЭКГ, снятой за несколько часов до приступа. Больному проведено эхокардиографическое исследование, при котором кроме выявленной обширной акинезии миокарда отмечено появление расхождения листков перикарда около 20 мм. Стрелка показывает локализацию ИМ. Какова причина изменения состояния больного?
A. Рецидив ИМ.
Б. Закономерное течение ИМ.
B. Тромбоэмболия легочной артерии.
Г. Разрыв миокарда с гемотампонадой перикарда. Д. Острая сердечная недостаточность. 8. У больного острым ИМ на 5-е сутки заболевания появилась одышка, влажные хрипы над всеми отделами легких, систолический шум в точке Боткина с иррадиацией в подмышечную область, снизилось АД с 120/80 до 80/60 мм рт.ст. Какова наиболее вероятная причина ухудшения состояния больного?
A. Рецидив ИМ.
Б. Разрыв межжелудочковой перегородки.
B. Острый перикардит. Г. Синдром Дресслера.
Д. Разрыв сосочковой мышцы.
Рис. 6-15. (к вопросу 9).
9. У больного острым задним (нижним) ИМ во время внутривенного введения раствора кордарона* на экране монитора отмечены нарушения сердечного ритма (рис. 6-15).
Какова диагностическая концепция?
A. Передозировка противоаритмического препарата. Б. АВ - блокада I степени.
B. Восстановление синусового ритма. Г. АВ - блокада III степени.
Д. Дисфункция синусового узла.
10. У больного острым ИМ на экране монитора появились нарушения сердечного ритма (рис. 6-16).
Какой из перечисленных препаратов наиболее предпочтителен для лечения выявленных нарушений сердечного ритма?
Рис. 6-16. (к вопросу 10).
A. Лидокаин. Б. Хинидин.
B. Новокаинамид* (прокаинамид). Г. Дигоксин.
Д. Верапамил.
11. Больной доставлен в отделение кардиореанимации с диагнозом: острый трансмуральный ИМ. На вторые сутки заболевания у пациента появились боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе. Число сердечных сокращений 60 в минуту, АД 115/70 мм рт.ст., число дыханий 17 в минуту. При аускультации выслушивался шум трения перикарда. Какой из назначенных больному препаратов необходимо отменить?
A. Метопролол.
Б. Кардикет* (изосорбида динитрат).
B. Эналаприл.
Г. Верошпирон* (спиронолактон). Д. Гепарин.
12. Больному острым ИМ сделана инъекция морфина и начато внутривенное введение актелизы* (тромболитический препарат). Внезапно больной потерял сознание, прекратилось самостоятельное дыхание. На экране монитора регистрируется следующая картина сердечного ритма (рис. 6-17).
Рис. 6-17. (к вопросу 12).
Почему больной потерял сознание?
A. Угнетение дыхательного центра из-за введения наркотика. Б. Аллергическая реакция на введение препаратов.
B. Пароксизм желудочковой тахикардии. Г. Фибрилляция желудочков.
Д. Мерцательная аритмия.
13. В отделение доставлен пациент 60 лет через 4 ч после появления боли в грудной клетке. Больному была снята ЭКГ, на которой зарегистрирована синусовая тахикардия. Учитывая выявленные изменения на ЭКГ, больному проведена экстренная коронарография, при которой выявлен стеноз проксимальной трети передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) до 90 %. Выберите оптимальное лечение пациента.
A. Тромболизис. Б. β-блокаторы.
B. Гепарин.
Г. Антиагреганты.
Д. Ангиопластика и стентирование.
14. В процессе проводимого лечения больного ИМ и ЭКГ-мониторирования зарегистрирован эпизод нарушения сердечного ритма. Объясните, что зарегистрировано на ЭКГ (рис. 6-18).
Рис. 6-18. (к вопросу 14).
A. АВ-блокада II степени. Б. Синусовая аритмия.
B. Синусовая брадикардия. Г. Мерцательная аритмия. Д. Трепетание предсердий и синусовый ритм.
15. У больного на третьи сутки острого заднего ИМ появилась резкая брадикардия, сопровождающаяся появлением левожелудочковой недостаточности (рис. 6-19).
Рис. 6-19. (к вопросу 15).
Через 2 ч после проведенного лечения состояние больного значительно улучшилось (рис. 6-20).
Рис. 6-20. (к вопросу 15).
Какое из перечисленных средств улучшило состояние больного?
A. Атропин. Б. Допамин.
B. Желудочковая VVI ЭС.
Г. Двухкамерная ДДД ЭС. Д. Предсердная AAI ЭС.
16. Больному острым передним ИМ проведено ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) (рис. 6-21). Какое осложнение ИМ выявлено в результате проведенного исследования? (Сокращения: ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, ЛП - левое предсердие, ПП - правое предсердие.)
Рис. 6-21. (к вопросу 16).
A. Аневризма левого желудочка. Б. Тромб в левом желудочке.
B. Разрыв миокарда.
Г. Снижение сократимости левого желудочка. Д. Перикардит.
17. У больного через 10 дней после развития заднего (нижнего) ИМ появились сильные боли в левой половине грудной клетки и в области грудины. Больному проведено ЭКГ-исследование (рис. 6-22).
Какое осложнение развилось у больного?
A. Перикардит. Б. Плеврит.
B. Рецидив ИМ.
Г. Аневризма левого желудочка. Д. Синдром Дресслера.
18. У больного с типичной клинической картиной острого ИМ и характерными изменениями на ЭКГ развился приступ тахикардии с высокой частотой сердечного ритма (рис. 6-23).
Рис. 6-22. (к вопросу 17).
Рис. 6-23. (к вопросу 18).
Больному внутривенно струйно введено 100 мг лидокаина, через 15 мин после введения лидокаина тахикардия купировалась. Через 1 ч после купирования аритмии у пациента появилась боль в левой руке. При осмотре отмечено, что кисть левой руки бледная, холодная, движения в руке сохранены, но болезненны.
Какая наиболее вероятная причина появления указанных симптомов?
A. Приступ стенокардии.
Б. Острое нарушение мозгового кровообращения.
B. Плексит - синдром Дресслера.
Г. Эмболия артерии левой верхней конечности. Д. Флебит левой руки. 19. У больного 45 лет на вторые сутки острого трансмурального переднего распространенного ИМ внезапно развился тяжелый отек легких.
Какой из перечисленных препаратов нежелательно применять у больного острым инфарктом с синусовым ритмом для купирования отека легких?
A. Морфин.
Б. Нитроглицерин.
B. Лазикс*.
Г. Преднизолон. Д. Строфантин.
20. В процессе ЭКГ-мониторирования у больного острым ИМ зарегистрированы нарушения сердечного ритма (рис. 6-24).
Рис. 6-24. (к вопросу 20).
Для выбора оптимального лечения необходимо провести анализ ЭКГ и уточнить вид нарушений сердечного ритма.
Какие нарушения ритма сердца не зарегистрированы на приведенной ЭКГ?
A. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.
Б. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
B. Желудочковая экстрасистолия. Г. АВ-блокада.
Д. Парные желудочковые экстрасистолы.
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
1. Д.
2. А.
3. Д.
4. Д.
5. Б.
6. В.
7. Г.
8. Б.
9. Б.
10. Д.
10.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача ? 1
По данным анамнеза, осмотра и объективного исследования, у больного имеются очевидные признаки кардиогенного шока. Следует уточнить причину развития кардиогенного шока у пациента с обширным поражением миокарда левого желудочка. При ЭКГ-мониторировании зарегистрирована суправентрикулярная тахикардия с частотой сердечного ритма 150 в минуту, на фоне которой развился кардиогенный шок. Первым лечебным мероприятием в данном случае является восстановление синусового ритма. Внутривенное введение кордаро- на* в данном случае нецелесообразно, так как он не восстанавливает синусовый ритм быстро. Необходима незамедлительная нормализация ритма сердца. Наиболее эффективным методом восстановления сердечного ритма является ЭИТ.
Клиническая задача ? 2
В процессе лечения больного с острым ИМ, осложненным отеком легких, использованы рекомендованные схемы лечения и необходимые препараты. Следует уточнить причину недостаточной эффективности лечения. На фоне проводимой терапии у больного практически не снизилось АД, был получен недостаточный диуретический эффект. Для повышения эффективности лечебных мероприятий необходимо увеличить скорость и дозу нитроглицерина до 20-25 мкг в минуту под контролем АД (оптимальное АД - 100/70 мм рт.ст.). Необходимо увеличить дозу фуросемида до 100-200 мг.
10.3. Ответы на итоговые тестовые задания
1. В.
2. Б.
3. А.
4. Д.
5. Г.
6. Д.
7. Г.
8. Д.
9. В.
10. А.
11. Д.
12. Г.
13. Д.
14. Д.
15. В.
16. Б.
17. В.
18. Г.
19. Д.
20. Б.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Электрокардиостимуляция
Электрокардиостимуляция (ЭКС) - возбуждение миокарда, искусственно вызываемое импульсами ЭКС. ЭКС используют в лечебных и диагностических целях. Лечебную ЭКС применяют для терапии брадиаритмий и купирования реципрокных тахиаритмий.
Международная номенклатура кода ЭКС
Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца: V - ventricle (желудочек), A - atrium (предсердие), D - dual (и предсердие, и желудочек).
Вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал: V, A, D, 0 - управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камеры.
Третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал: I - inhibited (запрещающий), T - triggered (запускающий), D - dual (запрещающий и запускающий), 0 - отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них.
Четвертая буква кода обозначает программируемость и наличие частотной модуляции: 0 - отсутствие, Р - программируемый по частоте и амплитуде импульса, М - программируемый по множеству параметров, С - функция телеметрии, R - частотная адаптация.
Пятая буква обозначает наличие специальных противотахикардитических функций: В - залповая стимуляция, N - конкурирующая стимуляция с нормальной частотой, S - сканирующая стимуляция, Е - управляемая снаружи стимуляция.
Классификация ЭКС при брадиаритмиях
По продолжительности стимуляции:
• временная ЭКС - с помощью наружного ЭКС; применяют при брадиаритмиях, имеющих преходящий характер (например, при АВ-блокаде в остром периоде ИМ, отравлении антиаритмическими препаратами), продолжительность ЭКС, как правило, не более 7 дней;
• постоянная ЭКС - имплантация ЭКС; используют при постоянных клинически значимых брадиаритмиях.
По методу воздействия:
• миокардиальная (эпикардиальная) ЭКС - электроды имплантируют в миокард или временно вводят в него через прокол грудной клетки;
• эндокардиальная ЭКС - ЭКС, осуществляемая с помощью электрода, вводимого по венам в камеры сердца до плотного контакта с эндокардом;
• наружная трансторакальная ЭКС - устанавливают наружные электроды на грудную клетку, через эти электроды осуществляют
ЭКС.
Наиболее распространенные режимы ЭКС
VVI - однокамерная желудочковая ЭКС. Основной недостаток - утрата вклада систолы предсердий в наполнение желудочков. Используют при синдроме Фредерика (АВ-блокаде с фибрилляцией предсердий); применение при АВ-блокаде с сохраненной функцией предсердий не обеспечивает физиологический режим стимуляции и снижает насосную функцию сердца.
AAI - однокамерная предсердная ЭКС. Показана при синдроме слабости синусового узла с сохранной предсердно-желудочковой проводимостью.
DDD - двухкамерная последовательная предсердно-желудочковая ЭКС. Возбуждение с помощью ЭКС камер сердца в физиологической последовательности путем создания искусственного интервала Р-R. Последовательная предсердно-желудочковая ЭКС предусматривает имплантацию 2 электродов - предсердного и желудочкового. Показана при сочетании слабости синусового узла и АВ-блокады.
VDD VAT - двухкамерная желудочковая ЭКС, управляемая ритмом предсердий (Р-синхронизированная ЭКС), сохраняющая физиологическую регуляцию частоты сокращений желудочков. Используют двухэлектродные или одноэлектродные системы. Применяют при АВ-блокадах без нарушения функции синусового узла.
Лечебная ЭКС при тахиаритмиях. Ее применяют для купирования пароксизмов реципрокных тахикардий (АВ-реципрокных тахикардий, предсердных реципрокных тахикардий, трепетания предсердий, реже - желудочковых реципрокных тахикардий).
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Градация желудочковых экстрасистол по Lown
Класс 0 | Нет экстрасистол |
Класс 1 | <30 экстрасистол в час |
Класс II | >30 экстрасистол в час |
Класс II A | Политопные |
Класс III B | Бигемения |
Класс IV A | Моноформные парные экстрасистолы |
Класс IV B | Полиморфные парные экстрасистолы |
Класс V | Более 3 экстрасистол подряд (желудочковая тахикардия) |