2. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Изучение темы необходимо для приобретения профессиональных навыков диагностики, дифференциальной диагностики и лечения больных ревматоидным артритом (РА).

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Изучить патогенез, клинические проявления, методы диагностики и дифференциальной диагностики, а также подходы к лечению РА.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Определение РА.

2. Патогенез РА.

3. Классификация РА.

4. Характерные клинические симптомы и синдромы, осложнения РА.

5. Методы диагностики РА, критерии постановки диагноза РА.

6. Принципы лечения РА.

7. Прогноз.

4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Какие суставы чаще всего вовлекаются в патологический процесс при РА?

A. Проксимальные межфаланговые суставы кистей. Б. Дистальные межфаланговые суставы кистей.

B. Коленные суставы.

Г. Суставы поясничного отдела позвоночника. Д. Суставы шейного отдела позвоночника.

2. Выберите рентгенологические изменения, характерные для РА:

A. Остеофиты.

Б. Эрозии суставных поверхностей.

B. Остеосклероз.

Г. Околосуставной остеопороз.

3. Укажите наиболее типичные изменения в клиническом анализе крови больных РА:

A. Лейкопения.

Б. Ускорение СОЭ.

B. Гипохромная анемия. Г. Тромбоцитопения.

4. Для суставного синдрома при РА характерно:

A. Симметричный артрит с преимущественным поражением суставов кистей.

Б. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава стопы.

B. Наличие стойких и выраженных деформаций. Г. Утренняя скованность в суставах.

Д. Неэрозивный полиартрит.

5. Укажите наиболее частые внесуставные (системные) проявления

РА:

A. Ревматоидные узелки. Б. Аутоиммунный гепатит.

B. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Г. Полиневропатия.

Д. Поражение кожи.

6. Выберите характерные иммунологические изменения при РА:

A. Появление антиядерных антител.

Б. Определение ревматоидного фактора.

B. Гипокомплементемия.

Г. Появление антикардиолипиновых антител. Д. Появление антител к циклическому цитруллинированному пептиду.

7. К диагностическим критериям РА относят:

A. Симметричный артрит. Б. Миалгию.

B. Неэрозивный артрит 2-х или более периферических суставов. Г. Одностороннее поражение суставов стопы.

Д. Эрозии суставных поверхностей.

8. Укажите основные варианты течения РА:

A. Острое.

Б. Медленно прогрессирующее.

B. Межприступное. Г. Хроническое.

Д. Быстропрогрессирующее.

9. Основные способы лечения РА:

A. Хондропротективная терапия.

Б. НПВС.

B. Базисная терапия.

Г. Антитромботическая терапия. Д. Плазмаферез. 10 Укажите базисные противовоспалительные препараты:

A. Метотрексат. Б. Диклофенак.

B. Сульфасалазин. Г. Преднизолон.

Д. Внутривенный иммуноглобулин.

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

5.1. Определение

Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неустановленной природы, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

РА - одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний; его частота в популяции составляет в среднем 1 % (0,6-1,6 %). У женщин РА встречается примерно в 2,5 раза чаще, чем у мужчин.

5.2. Этиология

Этиология РА не установлена. Важную роль в возникновении РА играют генетическая предрасположенность и гормональные нарушения. На определенное значение гормональных расстройств указывает более частое развитие РА у женщин репродуктивного возраста, уменьшение активности заболевания во время беременности и обострение в послеродовом периоде.

5.3. Патогенез

В основе РА лежит системное аутоиммунное воспаление с преимущественным вовлечением в патологический процесс синовиальной оболочки суставов. Для РА характерна активация Т-лимфоцитов (преимущественно, Th₁), что сопровождается гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и нарушением баланса между синтезом провоспалительных и противовоспалительных активных веществ. Ключевой медиатор воспаления при РА - фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), который поддерживает воспаление в суставах, стимулирует синтез других провоспалительных цитокинов, вызывает деструкцию суставов и обусловливает такие клинические проявления РА, как боль и лихорадка. В результате иммунорегуляторного дисбаланса в полости сустава накапливаются Т- и В-лимфоциты и формируется так называемый эктопический лимфоидный орган; клетки последнего начинают синтезировать аутоантитела к компонентам синовиальной оболочки, что приводит к прогрессирующему повреждению суставных тканей. При этом возникает гиперплазия синовиальной оболочки, инвазивный рост которой приводит к разрушению суставного хряща и подлежащей кости.

5.4. Классификация

5.4.1. Клинические варианты

•  РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

•  РА с системными проявлениями.

•  Особые синдромы: синдром Фелти, болезнь Стилла взрослых.

5.4.2. Иммунологические варианты

•  Серопозитивный.

•  Серонегативный.

5.4.3. Течение ревматоидного артрита

•  Быстропрогрессирующее.

•  Медленно прогрессирующее.

5.4.4. Активность ревматоидного артрита

•  Низкая.

•  Умеренная.

•  Высокая.

•  Ремиссия.

5.4.5. Рентгенологическая стадия

•  I стадия - околосуставной остеопороз.

•  II стадия - то же + сужение суставных щелей.

•  III стадия - то же + множественные эрозии.

•  IV стадия - то же + анкилоз.

5.4.6. Функциональная недостаточность

• 0 - функция полностью сохранена.

• 1 - функция нарушена, но способность к профессиональной

• деятельности сохранена. 2 - способность к профессиональной деятельности утрачена. •3 - утрачена способность к самообслуживанию.

5.4.7. Варианты начала заболевания

•  Постепенное (в течение нескольких месяцев) нарастание боли и скованности, преимущественно в мелких суставах (50 % случаев).

•  Моноартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

•  Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.

'«Палиндромный ревматизм» с множественными рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже - коленных и локтевых суставов; такие приступы длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.

'Рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто в области

лучезапястных суставов. 'Острый полиартрит с множественным поражением мелких и

крупных суставов, с выраженной болью, диффузным отеком и

ограничением подвижности суставов у лиц пожилого возраста. 'Генерализованная полиартралгия, напоминающая ревматическую

полимиалгию (обычно в пожилом возрасте).

5.4.8. Варианты активности ревматоидного артрита:

• A. Легкий: артралгии;

•  припухлость/болезненность менее 5 суставов;

•  отсутствие внесуставных проявлений;

•  отсутствие или низкие титры ревматоидного фактора (РФ);

•  нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ и С-реактивного белка (СРБ);

•  отсутствие рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп.

B. Умеренно тяжелый:

•  артрит 6-20 суставов;

•  отсутствие внесуставных проявлений;

•  высокие титры РФ;

•  стойкое увеличение СОЭ и СРБ;

•  умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп.

C. Тяжелый:

•  артрит более 20 суставов;

•  быстрое развитие нарушений функции суставов;

•  стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ;

•  анемия;

•  гипоальбуминемия;

•  высокие титры РФ;

•  внесуставные проявления.

D. Особые варианты РА:

•  Синдром Фелти - симптомокомплекс, включающий в себя нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

•  Болезнь Стилла взрослых - заболевание, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью.

5.5. Характерные клинические симптомы и синдромы, осложнения

5.5.1. Поражение суставов

Условно может быть разделено на две категории:

•  потенциально обратимые (обычно ранние) изменения в форме синовита;

•  необратимые структурные (более поздние) изменения с эрозиями и анкилозом.

Наиболее яркий признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА - утренняя скованность в суставах, длительность которой обычно соответствует выраженности синовита и составляет не менее часа.

Кисти: ульнарная девиация пястнофаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах).

Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация.

Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.

Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.

Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней поверхности коленного сустава (киста Бейкера).

5.5.2. Внесуставные (системные) проявления ревматоидного артрита

Встречаются часто, иногда могут доминировать в клинической картине.

Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.

Сердце: перикардит, миокардит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза с формированием синдрома коронарной недостаточности.

Легкие: плеврит, интерстициальное поражение легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).

Кожа: ревматоидные узелки, васкулит (дигитальный артериит, изредка с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

Нервная система: компрессионная невропатия, симметричная сенсорно-моторная невропатия, множественный мононеврит; поражение периферической нервной системы возникает обычно вследствие ревматоидного васкулита.

Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

Почки: поражение почек, обусловленное непосредственно РА, встречается редко. Вместе с тем достаточно часто можно наблюдать такое осложнение РА, как амилоидоз.

5.6. Схема диагностического поиска

Лабораторные изменения:

• признаки ответа острой фазы: гипохромная анемия, ускорение СОЭ, увеличение СРБ;

• гипергаммаглобулинемия; •тромбоцитоз;

• нейтропения (чаще - при синдроме Фелти);

• увеличение уровня печеночных ферментов (иногда соответствует активности заболевания, но чаще сопряжено с применением гепатотоксичных противоревматических препаратов);

• увеличение титров IgM к IgG - ревматоидного фактора (РФ), можно наблюдать у 70-90 % больных. Высокие титры РФ при РА соответствуют тяжести заболевания, быстроте прогрессирования и развитию системных проявлений; вместе с тем определение титра РФ не следует рассматривать как чувствительный и специфичный метод ранней диагностики РА, так как в первые 3 мес заболевания его обнаруживают примерно у половины больных. Кроме того, РФ находят у 5 % здоровых людей;

•  увеличение титра антител к циклическому цитруллинированному пептиду, диагностический признак с более высокой чувствительностью и специфичностью имеет значение в ранней диагностике

РА.

Синовиальная жидкость: снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х10⁹/л), нейтрофилез (25-90 %).

Рентгенологические изменения в суставах кистей и стоп (как один из основных критериев диагностики и оценки прогрессирования заболевания):

•  околосуставной остеопороз;

•  нечеткость контуров суставных поверхностей;

•  эрозии (или узуры) суставных поверхностей (чаще всего выявляются в области головок пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно головки V плюсневой кости);

•  остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей, вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп);

•  анкилоз;

•  подвывихи суставов.

5.7. Критерии диагностики ревматоидного артрита

Для диагностики РА используют Критерии Американской коллегии ревматологов (1987):

•  утренняя скованность - возникающая по утрам скованность в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа;

•  артрит 3 или более суставов - подтвержденное врачом наличие припухлости или выпота, по крайней мере в 3 суставах; возможно поражение до 14 суставов (с 2 сторон): пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных;

•  артрит суставов кистей - припухлость, по крайней мере одной из следующих групп суставов: суставов запястья, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых;

•  симметричный артрит - сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых);

•  ревматоидные узелки - подтвержденное врачом наличие подкожных узелков, локализующихся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях;

•  РФ - обнаружение (любым методом) повышенных титров РФ в сыворотке крови;

•  рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.

Диагноз РА устанавливают при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед.

Для диагностики раннего РА в амбулаторных условиях учитывают следующие клинические проявления:

•  наличие 3-х и более воспаленных суставов;

•  поражение пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов (положительный тест «сжатия»);

•  утренняя скованность более 30 мин.

5.8. Принципы лечения

5.8.1. Цели терапии ревматоидного артрита

Уменьшение выраженности симптомов, предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов, сохранение качества жизни, достижение ремиссии, увеличение продолжительности жизни.

5.8.2. Общие рекомендации

•  Прекращение курения, поскольку курение может играть неблагоприятную роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена связь между числом выкуриваемых сигарет и титрами РФ, эрозивными изменениями в суставах и образованием ревматоидных узелков, а также поражением легких (у мужчин).

•  Соблюдение сбалансированной диеты, включающей продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (например, рыбьего жира), приводит к снижению воспалительной активности РА, а также кальция и витаминов, особенно витамина D (для уменьшения риска развития остеопороза) и фолиевой кислоты.

5.8.3. Медикаментозное лечение

Общие положения:

•  обязательное назначение базисных противовоспалительных препаратов;

•  раннее (немедленно после установления достоверного диагноза РА или не позднее 3 мес со дня появления симптомов) начало лечения базисными противовоспалительными препаратами;

•  активная терапия базисными противовоспалительными препаратами; при неэффективности лечения препарат заменяют или к нему добавляют еще 1 базисный препарат (комбинированная базисная терапия).

5.8.3.1. Симптоматическая терапия

Основными лекарственными препаратами служат нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах.

Основные положения:

•  НПВС не влияют на прогрессирование повреждений суставов и редко полностью подавляют клинические проявления РА;

•  монотерапию НПВС можно проводить только в течение короткого времени (не более 6 нед) до постановки достоверного диагноза РА, после этого НПВС следует обязательно сочетать с базисными противовоспалительными препаратами;

•  необходим тщательный мониторинг за переносимостью НПВС, особенно наблюдение за состоянием желудочно-кишечного тракта, печени, почек, системы крови (ингибирование функции тромбоцитов), артериальным давлением;

•  НПВС существенно не различаются по эффективности, поэтому выбор конкретного препарата должен основываться прежде всего на профиле безопасности и стоимости лечения;

•  эффективность НПВС должна оцениваться в течение первых 2 нед приема.

5.8.3.2. Кортикостероидная терапия

•  При системном применении обычно позволяет быстро подавить воспаление при РА.

•  При отсутствии особых показаний доза кортикостероидов при РА не должна превышать 10 мг (в пересчете на преднизолон) в сутки.

•  Кортикостероиды при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами.

•  Средние/высокие дозы кортикостероидов применяют только при развитии тяжелых системных проявлений, в частности ревматоидного васкулита.

5.8.3.3. Локальная (инъекции в мягкие ткани и полость сустава) терапия кортикостероидами

Основные положения:

•  имеет вспомогательное значение;

•  оказывает влияние (непродолжительное) только на местное воспаление;

•  основным показанием к внутрисуставному введению кортикостероидов служат признаки активного воспаления в 1 или нескольких суставах;

•  не следует производить более 3 инъекций в год в опорные суставы (коленный и лучезапястный), а в один и тот же сустав нежелательно вводить кортикостероиды чаще 1 раза в 3 мес.

Для внутрисуставных инъекций используют триамцинолон, метилпреднизолон. Наиболее предпочтителен бетаметазон, обладающий быстрым (через 1-3 ч после введения) и пролонгированным (до 4-6 нед) противовоспалительным действием, не вызывающий местных микрокристаллических реакций и не оказывающий дистрофического действия на ткани.

5.8.3.4. Базисная противовоспалительная терапия

Позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование РА, снизить потребность в НПВС и кортикостероидах, улучшить качество и продолжительность жизни больного.

Базисные противовоспалительные препараты, применяемые для лечения РА:

•  метотрексат;

•  лефлюномид^;

•  сульфасалазин;

•  парентеральные препараты золота (натрия ауротиомалат®);

•  противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин);

•  циклоспорин А;

•  другие препараты (в настоящее время их используют крайне редко из-за низкой эффективности и высокой токсичности или плохой переносимости):

- пероральные препараты золота (ауранофин®);

- азатиоприн;

- циклофосфамид;

- хлорамбуцил;

- D-пеницилламин.

5.8.3.5. Биологические агенты

Применяются моноклональные антитела к фактору некроза опухоли α (ФНО-α) (инфликсимаб).

Стандартная доза: 3 мг/кг внутривенно капельно (1 введение). Повторные инфузии - через 2 и 6 нед, затем - каждые 8 нед. Применение

препарата дает быстрый клинический и лабораторный эффект и замедляет прогрессирование деструкции суставов. Инфликсимаб назначают прежде всего больным с высокой активностью РА, резистентным к терапии традиционными базисными противовоспалительными препаратами.

5.8.4. Основные принципы выбора лекарственного препарата

•  В настоящее время препаратом выбора считают метотрексат.

•  На ранних стадиях РА комбинированная базисная терапия (в качестве одного из ее компонентов обязательно применяют метотрексат) эффективнее монотерапии.

•  При эффективности назначенного препарата лечение им следует продолжать в течение нескольких лет. Возможно снижение дозы, если при этом не наступает ухудшения.

5.9. Прогноз

Ожидаемая продолжительность жизни больных РА ниже на 3 года для женщин и на 7 лет - для мужчин, чем средняя в популяции. Среди больных РА отмечают более высокую смертность от инфекционных осложнений, поражения почек, желудочно-кишечного тракта и респираторных заболеваний. Одна из причин снижения продолжительности жизни при РА - субклинически текущий васкулит, обусловливающий раннее развитие атеросклероза. Наиболее неблагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите, когда 5-летняя выживаемость составляет 28-40 %.

6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации:

•  формирование навыков опроса и осмотра больных с РА;

•  формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра;

•  формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора:

•  демонстрация методики осмотра и опроса больных РА;

•  контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных РА;

•  демонстрация методики постановки диагноза на основании данных опроса, осмотра и обследования пациентов;

•  демонстрация методики составления плана обследования и лечения.

В ходе занятия разбираются наиболее типичные случаи РА. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача ? 1

Больная Р., 24 года, поступила в ревматологическое отделение с жалобами на боль и припухлость мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов, утреннюю скованность в суставах кистей в течение 2-2,5 ч, похудание (за 6 мес на 3-4 кг), слабость, утомляемость, сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, головокружение, повышение температуры тела до 37,4-37,5 °С, «голодную» боль в эпигастральной области, тошноту.

Анамнез заболевания. Год назад, через 2 нед после родов, возникли боль и припухлость коленных суставов. За месяц к этому присоединились боль в плечевых, височно-нижнечелюстных суставах, боль и припухлость лучезапястных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах кистей, утренняя скованность, сохраняющаяся в течение всего дня, повышение температуры тела до 38 °С. За этот месяц похудела на 2-3 кг, появилась выраженная общая слабость. Через 2 мес обратилась в поликлинику по месту жительства. При обследовании: СОЭ - 42 мм/ч. Был поставлен диагноз: инфекционно-аллергический полиартрит и назначено лечение плаквенилом* и диклофенаком. В течение последующих 9 мес продолжала принимать плаквенил* (200 мг в сутки) и диклофенак в дозе 150-300 мг в сутки без заметного эффекта. Боль и припухлость суставов кистей сохранялись; к этому добавилась припухлость коленных суставов; по-прежнему отмечались утренняя скованность (в течение не менее 2 час) и общая слабость. Значительно уменьшилась способность выполнять повседневную работу по дому. СОЭ держалась на уровне 35-50 мм/ч.

Госпитализирована в ревматологическое отделение для уточнения диагноза и коррекции терапии.

При осмотре состояние удовлетворительное, конституция нормостеническая, пониженного питания. Вес - 52 кг. Рост - 164 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы диаметром до 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, гипотрофия межостных мышц кистей. Дефигурация лучезапястных, I-III пястнофаланговых суставов правой кисти, II-IV пястнофаланговых суставов левой кисти, II- III проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон, коленных суставов с обеих сторон за счет экссудативных явлений. На разгибательной поверхности правого локтевого сустава пальпируется подкожный узел диаметром около 0,5 см. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 92 в минуту. АД - 110/70 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 18 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги; размеры по Курлову: 10x8x7 см. Селезенка не пальпируется; перкуторно ее размеры: 10,5x5 см. Стул темно-коричневой окраски, оформленный. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Клинический анализ крови: Hb - 95 г/л; эритроциты - 4,27x 10¹²/л; лейкоциты - 8,3х10⁹/л, палочкоядерные - 6 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 21 %, моноциты - 4 %, эозинофилы - 1 %; тромбоциты - 318х10⁹/л; СОЭ - 48 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,9 ммоль/л, креатинин - 76 мкмоль/л, мочевина - 4,6 ммоль/л, АЛТ - 38 Ед/л, АСТ - 21 Ед/л, железо - 3,7 мкмоль/л, серомукоид - 1,2 Ед (N -до 0,27).

Иммунологический анализ крови: СРБ - 6,6 мг % (N - до 2,0 мг %); титр РФ (латекс-тест) - 1/640; циркулирующие иммунные комплексы - 380 единиц оптической плотности (N - до 130 единиц оптической плотности).

Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп: мягкие ткани утолщены в области множества суставов кистей и стоп. Умеренный околосуставной остеопороз. Эрозии множества суставных поверхностей кистей и стоп. Сужены щели многих суставов кистей и стоп.

1. Сформулируйте диагноз.

2. На основании каких диагностических критериев установлен диагноз у данной больной?

3. Развитие какого осложнения наиболее вероятно в данном случае? Какой диагностический метод исследования целесообразно использовать для подтверждения предполагаемого осложнения? Назовите наиболее вероятную причину развития данного осложнения.

4. Укажите наиболее вероятный пусковой фактор развития болезни в данном случае и механизм его воздействия.

5. Назовите ошибки лечения данной пациентки. Какова дальнейшая тактика лечения?

Клиническая задача ? 2

Больной Ч., 58 лет, поступил в ревматологическое отделение с жалобами на боль и припухлость мелких суставов кистей и лучезапястных суставов, боль при движении в коленных и плечевых суставах, утреннюю скованность в суставах в течение 1 ч, снижение аппетита, тошноту, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественно по ночам.

Анамнез заболевания. Считает себя больным в течение 10 лет. Начало заболевания связано с появлением (без видимой причины) боли и припухлости проксимальных межфаланговых суставов кистей и коленных суставов. Позднее к этому присоединилось ощущение утренней скованности в суставах кистей. В анализах: СОЭ - 40 мм/ч, титр РФ - 1/640. Был поставлен диагноз: ревматоидный артрит и назначен преднизолон в дозе 10 мг/сут с положительным эффектом (выраженность боли и припухлости суставов быстро уменьшились). В течение последующих 10 лет продолжал постоянно принимать преднизолон в дозе 5-15 мг/сут, НПВС (в основном диклофенак в дозе 100-150 мг/сут). Предпринимались неоднократные попытки назначения базисных препаратов (сульфасалазина, плаквенила*, метотрексата, циклофосфана*, солей золота), однако в сроки от нескольких дней до нескольких недель препараты отменялись (или в связи с развитием побочных реакций, или самостоятельно - при отсутствии объективных причин для отмены). В течение всего периода болезни периодически отмечались артриты проксимальных межфаланговых, коленных, голеностопных и локтевых суставов, боль при жевании в височно-нижнечелюстных суставах, утренняя скованность, субфебрильная лихорадка. Определялся положительный РФ, СОЭ колебалась в пределах 30-50 мм/ч. В последние месяцы возникли нарушения

мочеиспускания (преимущественно никтурия), тошнота, снижение аппетита. В анализах (в поликлинике по месту жительства): протеинурия - 0,33 %. Госпитализирован в ревматологическое отделение для оценки степени активности заболевания и коррекции терапии. Наследственность: дядя страдает РА.

При осмотре: состояние средней тяжести, конституция нормостеническая, обычного питания. Рост - 178 см. Вес - 72 кг. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Слизистые бледнорозовой окраски, чистые. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы диаметром 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, гипотрофия межостных мышц кистей и мышц передней поверхности бедер. Дефигурация пястнофаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных суставов с обеих сторон за счет экссудативных и пролиферативных явлений. Подкожные узелки (размером с фасоль) на разгибательной поверхности правого и левого предплечий. Сгибательные контрактуры локтевых суставов. Ульнарная девиация кистей. Деформация пальцев кистей по типу «бутоньерки». Молоточкообразная деформация пальцев стоп, подвывихи в области плюснефаланговых суставов. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС - 76 в минуту. АД - 130/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги; размеры по Курлову: 10x8x7 см. Селезенка не пальпируется; перкуторно ее размеры: 10x4,5 см. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез: до 10 раз за сутки, ночной - 4-5 раз. Пастозность нижней трети голеней.

Клиническийанализкрови:НЬ -120 г/л;эритроциты -4,07х10¹²/л; лейкоциты - 7,2х10⁹/л, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 64 %, лимфоциты - 17 %, моноциты - 10 %, эозинофилы - 3 %; тромбоциты - 310х10⁹/л; СОЭ - 26 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,6 ммоль/л, креатинин - 217 мкмоль/л, мочевина - 16,4 ммоль/л, общий белок - 60 г/л, альбумины - 41,1 %, γ-глобулины - 15,6 %, АЛТ - 18 Ед/л, АСТ - 24 Ед/л, железо - 7,6 мкмоль/л, кальций - 1,9 ммоль/л, калий - 4,0 ммоль/л.

Иммунологический анализ крови: СРБ - 0,3 мг % (N - до 2,0 мг%); титр РФ (латекс-тест) - 1/40; циркулирующие иммунные комплексы - 110 единиц оптической плотности (N - до 130 единиц оптической плотности).

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1006, глюкоза отсутствует, белок - 1,0 г/л, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, цилиндры и эритроциты отсутствуют.

Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп: утолщены мягкие ткани в области ряда суставов кистей и стоп. Выраженный распространенный остеопороз. Эрозии суставных поверхностей кистей и дистальных отделов стоп. Подвывихи ряда пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов. Значительно сужены щели суставов кистей и стоп. Анкилоз отдельных межзапястных суставов.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие патоморфологические изменения можно обнаружить в ткани узелков на разгибательной поверхности предплечий?

3. Назовите характерные для РА деформации, имеющиеся у данного больного.

4. Развитие какого осложнения РА со стороны почек можно ожидать у данного больного? Какие анамнестические факторы могли способствовать возникновению данного осложнения?

5. Проведение каких дополнительных методов обследования необходимо для подтверждения наличия патологического процесса в почках? Какие результаты вы ожидаете получить?

6. Какова тактика дальнейшего ведения больного?

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Какие симптомы имеют значение в ранней диагностике РА?

A. Наличие трех и более припухших суставов.

Б. Наличие острого моноартрита с гиперемией кожи над суставом.

B. Утренняя скованность более 30 мин.

Г. Положительный тест «сжатия» суставов кистей и стоп. Д. Наличие боли воспалительного характера в поясничном отделе позвоночника.

2. Какие из перечисленных ниже лабораторных изменений относятся к диагностическим критериям РА?

A. Лейкопения.

Б. Ускорение СОЭ.

B. Определение РФ. Г. Анемия.

Д. Повышение уровня СРБ.

3. Выберите верные утверждения относительно ревматоидных узелков:

A. Обнаруживают у 25-50 % больных РА. Б. Содержат кристаллы уратов.

B. Часто наблюдается изъязвление кожи над ними с выделением пастообразной массы.

Г. Наиболее частая локализация: на разгибательной поверхности локтевого сустава и над мелкими суставами кистей.

Д. Морфологически представляют собой очаг фибриноидного некроза, окруженного макрофагами, плазматическими клетками, лимфоцитами.

4. Укажите наиболее характерные деформации суставов при РА:

A. Ульнарная девиация кистей.

Б. Деформация пальцев кистей по типу «бутоньерки».

B. Варусная деформация коленных суставов (отклонение суставов кнаружи).

Г. Деформация пальцев кистей по типу «шеи лебедя». Д. «Телескопическая» деформация пальцев.

5. Для поражения легких в рамках РА нехарактерно:

A. Плеврит, обычно клинически незначимый. Б. Ревматоидные узелки в легком.

B. Рецидивирующие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Г. Частое развитие легочной гипертензии. Д. Развитие лекарственного поражения.

6. Какие из нижеперечисленных клинических проявлений характерны для ревматоидного васкулита?

A. Инфаркты в области ногтевого ложа. Б. Гломерулонефрит.

B. Сенсорная невропатия. Г. Уртикарные высыпания.

Д. Сухой кератоконъюнктивит.

7. Отметьте наиболее характерные клинические проявления синдрома Фелти:

A. Ревматоидные узелки. Б. Нейтропения.

B. Ксеростомия. Г. Спленомегалия.

Д. Частые инфекционные осложнения.

8. Какие из следующих выводов о РА верны:

A. Ключевой медиатор в патогенезе РА - ФНО-α.

Б. Наиболее часто встречается у молодых мужчин (в возрасте

20-40 лет).

B. Характерно образование паннуса.

Г. Частые обострения в послеродовом периоде. Д. Вирусная инфекция - основной этиологический фактор. Е. Возникновение обострений связано с диетическими погрешностями.

9. Что из нижеперечисленного нехарактерно для болезни Стилла взрослых:

A. Артрит.

Б. Высокие титры РФ.

B. Лихорадка.

Г. Поражение почек.

Д. Макулопапулезная сыпь.

10. Что такое РФ?

A. Подтип антиядерных антител. Б. Антитела к Fc-фрагменту IgG.

B. Антитела к компонентам синовиальной оболочки суставов.

Г. Иммунный комплекс, содержащий антитела класса IgM и Fc- фрагмент IgG.

Д. Набор цитокинов, играющих ключевую роль в патогенезе РА.

11. Выберите верные утверждения относительно поражения почек при РА:

A. Одно из основных системных проявлений РА.

Б. Амилоидоз почек - основная причина возникновения протеинурии у больных РА.

B. Часто связано с длительным приемом НПВС.

Г. Основная морфологическая форма - диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Д. Характерно быстрое развитие почечной недостаточности.

12. Что из нижеперечисленного характерно для синдрома Шегрена?

A. Атоиммунное поражение экзокринных желез. Б. Сухой кератоконъюнктивит.

B. Гепато- и спленомегалия. Г. Ксеростомия.

Д. Низкие титры РФ.

13. Наиболее характерные патоморфологические изменения при

РА:

A. Формирование лимфоидных фолликулов. Б. Образование паннуса.

B. Наличие гематоксилиновых телец. Г. Образование гранулем.

Д. Очаги фибриноидного некроза, окруженные макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками.

14. Наиболее типичные изменения синовиальной жидкости у больных РА:

A. Снижение вязкости.

Б. Обнаружение кристаллов.

B. Увеличение числа лейкоцитов (>6х10⁹/л). Г. Лимфоцитоз.

Д. Рыхлый муциновый сгусток.

15. Выберите верные утверждения относительно применения

НПВС при РА:

A. Эффективно контролируют клинические проявления заболевания.

Б. Основной механизм действия - ингибирование синтеза фермента циклооксигеназы.

B. Часто применяются в виде монотерапии РА. Г. Не влияют на прогрессирование РА.

Д. Нередко вызывают гастроинтестинальные побочные эффекты.

16. Какие из нижеперечисленных НПВС ингибируют преимущественно циклооксигеназу-2, в связи с чем реже вызывают желудочнокишечные осложнения?

A. Мелоксикам. Б. Диклофенак.

B. Индометацин. Г. Нимесулид. Д. Целекоксиб.

17. Выберите верные утверждения относительно применения кортикостероидов при РА:

A. Являются препаратами выбора при лечении больных РА. Б. Эффективны при использовании в высоких дозах.

B. Способствуют возникновению и прогрессированию остеопороза.

Г. Применение в виде пульс-терапии (внутривенного введения высоких доз кортикостероидов) заметно не влияет на прогрессирование деструкции суставов.

Д. Внутрисуставное введение кортикостероидов оказывает лишь кратковременный локальный эффект.

18. Выберите верные утверждения, касающиеся базисной терапии

РА:

A. Базисные препараты назначают только при неэффективности

НПВС.

Б. Базисные препараты замедляют прогрессирование деструкции суставов.

B. Эффект наступает в первые дни после назначения.

Г. Базисные препараты влияют на патогенетические механизмы развития РА.

Д. Нередко возникают побочные реакции, требующие тщательного мониторинга.

19. Выберите верные утверждения относительно применения метотрексата при РА:

A. Метотрексат - препарат выбора при лечении РА.

Б. Цитотоксическое действие - основной эффект, успешно используемый в терапии РА.

B. Применяется 1 раз в неделю.

Г. Поражение почек - одна из основных побочных реакций метотрексата.

Д. Существенно улучшает прогноз больных с РА.

20. На какой из представленных ниже фотографий имеющиеся признаки позволяют предположить РА? (См. вклейку, с. 3, рис. 2-1.)

А. Б. В. Г.

Д.

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. А, В, Д.

2. Б, Г.

3. Б, В.

4. А, В, Г.

5. А, Г.

6. Б, Д.

7. А, Д.

8. Б, Д.

9. Б, В.

10. А, В.

10.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. Диагноз: РА, серопозитивный полиартрит с системными проявлениями (ревматоидный узелок), стадия 3, активность высокая,

ФН 2.

Диагноз установлен на основании следующих критериев:

•  утренняя скованность (свыше 1 ч);

•  артрит более 3 суставов;

•  артрит суставов кистей;

•  симметричный артрит;

•  ревматоидный узелок;

•  ревматоидный фактор (в титре 1/640);

•  характерные рентгенологические изменения (эрозии в суставах кистей и стоп).

Таким образом, у больной можно выявить все 7 диагностических критериев РА, а для достоверного диагноза РА достаточно 4.

О серопозитивном РА можно говорить в связи с выявлением РФ в сыворотке крови.

Третья рентгенологическая стадия определена в связи с наличием множества эрозий в суставах кистей и стоп.

Высокая активность констатирована прежде всего на основании выраженной лабораторной (СОЭ - 48 мм/ч, титр РФ -1/640), а также клинической активности патологического процесса.

О функциональной недостаточности 2-й степени свидетельствует невозможность больной выполнять повседневную работу по дому.

2. Вероятно развитие эрозивно-язвенного поражения ЖКТ: жалобы на тошноту и «голодную» боль в эпигастральной области; болезненность при пальпации в эпигастральной области, изменение цвета

стула (темно-коричневый); наличие железодефицитной анемии (Hb - 95 г/л, сывороточное железо - 3,7 мкмоль/л). Для подтверждения этой концепции необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Можно полагать, что возникновение эрозивно-язвенных изменений в ЖКТ связано с длительным приемом высоких доз НПВС (диклофенак до 300 мг в сутки).

3. Пусковым фактором развития РА у данной пациентки можно считать роды с последующим периодом лактации. Во время лактации значительно возрастает уровень пролактина, обладающего мощным иммуностимулирующим действием, в связи с чем значительно увеличивается риск развития аутоиммунных заболеваний, в том числе

и РА.

4. Основная ошибка лечения данной пациентки была допущена в самом начале заболевания. Несмотря на высокую активность заболевания уже в его дебюте, быстропрогрессирующее течение с вовлечением в процесс большого числа суставов, высокую лабораторную активность РА, лихорадку, похудание больной назначили самый «мягкий» базисный препарат - плаквенил* (из группы аминохинолиновых препаратов). Кроме того, пациентка принимала очень высокие дозы НПВС, что привело, скорее всего, к развитию эрозивно-язвенного поражения ЖКТ.

5. Тактика дальнейшего лечения заключается в назначении метотрексата в первоначальной дозе: 7,5 мг в неделю в сочетании с фолиевой кислотой. Для лечения эрозивно-язвенного поражения ЖКТ целесообразно использовать омепразол в дозе 40 мг в сутки наряду с отменой диклофенака и назначением селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (нимесулид 200 мг в сутки или мелоксикам 15 мг в сутки).

Клиническая задача ? 2

1. Диагноз: РА, серопозитивный полиартрит, стадия 4, активность умеренная, ФН 2.

2. Узелки на разгибательной поверхности предплечий можно счиатть ревматоидными. При морфологическом исследовании ткани узелков можно обнаружить очаг фибриноидного некроза, окруженный палисадообразно расположенными макрофагами, плазматическими клетками, лимфоцитами и нередко - гигантскими многоядерными клетками.

3. К характерным для РА деформациям у данного больного относятся: ульнарная девиация кистей, деформация пальцев по типу «бутоньерки», молоточкообразная деформация пальцев стоп.

4. У данного больного возможно развитие амилоидоза почек с хронической почечной недостаточностью. К возникновению амилоидоза могла привести длительно сохранявшаяся активность РА при отсутствии адекватного лечения (длительная терапия НПВС в сочетании с кортикостероидами без базисной терапии).

5. Для уточнения характера патологического процесса в почках необходима биопсия почки, результаты которой могут свидетельствовать об отложении особого белка - амилоида - в почечной паренхиме. При невозможности выполнения биопсии почки показана биопсия слизистой оболочки кишечника (например, двенадцатиперстной кишки во время эзофагогастродуоденоскопии). Кроме того, для уточнения степени нарушения почечной функции целесообразно проведение пробы Реберга с оценкой скорости клубочковой фильтрации и анализ мочи по Зимницкому. По результатам пробы Реберга можно судить о снижении скорости клубочковой фильтрации, а по данным анализа мочи по Зимницкому - о гипоизостенурии в сочетании с никтурией.

6. Тактика дальнейшего ведения больного заключается в назначении базисной терапии с учетом скорости клубочковой фильтрации, уменьшении дозы НПВС, принимаемой внутрь, преимущественном использовании локальных форм НПВС (гели, кремы, мази). Необходимо соблюдение малобелковой диеты, применение активных метаболитов витамина D3 (альфакальцидола) в сочетании с препаратами кальция. Показана консультация нефролога с целью подбора терапии хронической почечной недостаточности.

10.3. Ответы на итоговые тестовые задания

1. А, В, Г.

2. В.

3. А, Г, Д.

4. А, Б, Г.

5. В, Г.

6. А, В.

7. Б, Г, Д.

8. А, В, Г.

9. Б, Г.

10. Б.

11. Б, В.

12. А, Б, Г, Е.

13. А, Б, Д.

14. А, В, Д.

15. Б, Г, Д.

16. А, Г, Д.

17. В, Г, Д.

18. Б, Г, Д.

19. А, В, Д.

20. А, Б.