Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учеб. пособие / [Ананченко В. Г. и др.] ; под ред. профессора Л. И. Дворецкого. -, 2010. - 456 с: ил., вкл. цв. ил. - 12 п.
|
|
|
|
15. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Неспецифическим язвенным колитом страдают люди по всему миру.
Клинические проявления данного заболевания разнообразны, с ними приходится иметь дело врачам различных специальностей. Первый врач, к которому больные обращаются как с кишечными, так и с внекишечными проявлениями заболевания, - это терапевт. Врачу-терапевту необходимо быть хорошо осведомленным по данному вопросу для грамотной диагностики, оценки активности, степени тяжести и выбора адекватного лечения неспецифического язвенного колита.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Уметь заподозрить неспецифический язвенный колит и составить план ведения больного (диагностический поиск, лечение), пользуясь знанием клинических проявлений, методов диагностики, принципов лечения заболевания.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Понятие «неспецифический язвенный колит», определение.
2. Этиология, факторы риска, патогенез.
3. Морфологические изменения.
4. Классификация.
5. Клинические проявления, осложнения.
6. Определение активности и степени тяжести.
7. Методы диагностики.
8. Дифференциальная диагностика.
9. Принципы лечения.
4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. В основе развития неспецифического язвенного колита лежат:
A. Наследственная ферментопатия. Б. Инфекционное воспаление.
B. Неинфекционное воспаление.
Г. Структурные аномалии толстого кишечника. Д. Дистрофический процесс.
2. Основными факторами риска развития неспецифического язвенного колита являются:
A. Курение.
Б. Прием оральных контрацептивов.
B. Инсоляция.
Г. Злоупотребление алкоголем.
Д. Переедание.
Е. Прием антибиотиков.
3. В патогенезе неспецифического язвенного колита наибольшее значение имеют:
A. Наследственность.
Б. Паразитарные инвазии.
B. Нервно-психические нарушения.
Г. Изменение иммунологической реактивности. Д. Пищевая аллергия.
4. При неспецифическом язвенном колите чаще поражаются:
A. Желудок. Б. Пищевод.
B. Печень.
Г. Тонкая кишка. Д. Толстая кишка.
5. Изменения слизистой оболочки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите первоначально возникают в:
A. В слепой кишке.
Б. В поперечно-ободочной кишке.
B. В сигмовидной кишке. Г. В прямой кишке.
Д. Во всех отделах толстой кишки.
6. Перечислите морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки при острой форме неспецифического язвенного колита:
А. Отек, гиперемия.
Б. Сужение просвета кишки. В. Исчезновение гаустр. Г. Эрозии, язвы. Д. Псевдополипы.
7. Перечислите основные жалобы больных с неспецифическим язвенным колитом:
А. Частый жидкий стул.
Б. Частый жидкий стул с примесью слизи.
8. Частый жидкий стул с примесью крови.
Г. Боли в животе, связанные с актом дефекации. Д. Боли в животе, связанные с приемом пищи.
8. Укажите наиболее информативные инструментальные методы исследования, использующиеся в диагностике неспецифического язвенного колита:
A. ЭГДС.
Б. УЗИ органов брюшной полости.
B. Ректороманоскопия.
Г. Компьютерная томография. Д. Колоноскопия.
9. Назовите осложнения неспецифического язвенного колита:
A. Анемия. Б. Артриты.
B. Перфорация кишки. Г. Кровотечение.
Д. Блефариты.
10. Назовите базисные препараты, применяемые для лечения больных с неспецифическим язвенным колитом:
A. Антибиотики.
Б. Глюкокортикоиды.
B. НПВС.
Г. Препараты 5-аминосалициловой кислоты. Д. Антациды.
Е. Ферментативные препараты.
5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
Неспецифический язвенный колит - тяжелое хроническое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся некротическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки с вовлечением в патологический процесс других органов и систем.
5.1. Этология, факторы риска, патогенез
Этиология неизвестна.
Факторы риска: прием оральных контрацептивов, антибиотиков, инсоляция, физические перегрузки, психоэмоциональные стрессы.
В основе патогенеза лежат генетические факторы, аллергия на некоторые компоненты пищи, нарушения иммунной реактивности организма, нервно-психические нарушения.
Частое сочетание неспецифического язвенного колита с аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гастрит) позволяет предполагать аутоиммунную природу заболевания. В пользу этого свидетельствуют:
• рецидивирующий характер заболевания;
• системность поражения;
• положительный эффект гормональной терапии. Обнаружение IgG к эпителиальным клеткам подтверждает данную
гипотезу.
5.2. Морфологические изменения в кишечнике
В основе неспецифического язвенного колита лежит поражение слизистой оболочки прямой кишки, которое в дальнейшем распространяется на другие отделы толстой кишки.
Острый период характеризуется появлением:
• воспаления, отека слизистой оболочки;
• эрозий;
• язв;
• псевдополипов.
Степень выраженности этих изменений зависит от степени активности и тяжести воспалительного процесса.
В фазе ремиссии эрозии и язвы эпителизируются, рельеф складок грубый, слизистая оболочка бледная, гладкая, с множественными псевдополипами. Частые обострения сопровождаются исчезновением гаустр, укорочением и сужением просвета кишки.
5.3. Классификация неспецифического язвенного колита
По клиническому течению:
• молниеносная форма;
• острая форма;
• хроническая форма;
• рецидивирующая форма;
• непрерывная форма.
По протяженности процесса:
• проктит;
• проктосигмоидит;
• левосторонний колит;
• тотальный колит.
По тяжести клинических проявлений:
• легкое течение;
• течение средней тяжести;
• тяжелое течение.
По степени поражения слизистой оболочки:
• минимальное;
• умеренное;
• тяжелое.
5.4. Клинические симптомы, осложнения неспецифического язвенного колита
Клиническая картина разнообразна и зависит от тяжести течения, протяженности процесса и степени поражения слизистой оболочки толстой кишки.
5.4.1. Кишечные симптомы
Примеси крови в кале.
Диарея в ночные и ранние утренние часы.
Примесь гноя и слизи (количество слизи зависит от сохранности слизистой оболочки: при глубоком поражении слизь в испражнениях отсутствует).
Тенезмы.
Боли в животе.
В зависимости от продолжительности процесса выделяют дистальный (проктит, протосигмоидит), левосторонний и тотальный колит.
В легких случаях при ограничении процесса в прямой кишке первым симптомом является появление крови на поверхности оформленного кала.
По мере нарастания активности и протяженности процесса в дистальном направлении присоединяется диарея с примесью крови, гноя, слизи, тенезмы; ухудшается функция кишечного держания; при тотальном поражении испражнения теряют каловый характер, выделяются кровь и гной.
Боли не являются ведущим симптомом, они возникают перед актом дефекации и исчезают после него.
5.4.2. Общие симптомы
Тошнота, анорексия, лихорадка, потеря массы тела, слабость, тахикардия, гипотония; в тяжелых случаях - нарушения водно-электролитного и белкового баланса из-за потери жидкости, солей и экссудации плазменных белков кишечником; вследствие кровопотери развивается анемия, присоединяются симптомы нервно-психической астенизации.
5.4.3. Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита
К классическим внекишечным симптомам относятся поражения:
• кожи (узловая эритема, септическая пиодермия);
• глаз (эписклерит, уевит, конъюнктивит, кератит);
• ротоглотки (афты);
• опорно-двигательного аппарата (артриты, анкилозирующий спондилит), остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некрозы как осложнения кортикостероидной терапии;
• печени (жировая дистрофия, гепатиты, склерозирующий холангит, циррозы);
• острый панкреатит;
• мочекаменная болезнь;
• нарушение функции дыхания;
• гиперкоагуляция;
• амилоидоз.
Васкулиты, гломерулонефриты, миозиты - редкие внекишечные симптомы.
5.4.4. Осложнения со стороны толстой кишки:
• кровотечения;
• перфорация стенки кишки - перитонит;
• острая дилатация кишки (расширение поперечной ободочной кишки более 5 см в диаметре, выявляемое при обзорной рентгенографии органов брюшной полости).
Эти осложнения возникают в острый период заболевания при тотальном колите.
В дальнейшем могут развиться:
• стенозы;
Таблица 15-1. Критерии степени тяжести и активности неспецифического язвенного колита.
Показатели | Легкая | Средняя | Тяжелая |
Локализация | Дистальный колит | Левосторонний колит | Субтотальный колит Тотальный колит |
Частота стула в сутки | Не более 4 раз | 5-6 раз | Более 6 раз (возможно более 30 раз) |
Ректальное кровотечение | Незначительное | Выражено | Резко выражено |
Температура тела | Нормальная | Субфебрильная | 38 °С и выше |
ЧСС | До 80 в мин | До 90 в мин | Более 90 в минуту |
Hb, г/л | Более ПО | 110-105 | Менее 105 |
СОЭ | Менее 26 | 26-30 | Более 30 |
Уменьшение массы тела | Менее 10 % | 10-20% | Более 20% |
Внекишечные проявления | Нет | Могут быть | Имеются |
Осложнение толстой кишки | Нет | Нет | Есть |
Данные колоноскопии и ректороманоскопии | Слизистая оболочка гиперемирована, отечная, зернистая; сосудистый рисунок смазан; контактная кровоточивость | Выраженный отек и набухание слизистой, эрозии, язвы с фибринозно-гнойным налетом; выраженная контактная кровоточивость | Резкий отек слизистой; обширные изъязвления слизистой; псевдополипы; спонтанная кровоточивость; кровянисто-гнойный экссудат в просвете кишки |
Биопсия слизистой | Отек, полнокровие сосудов, увеличение количества воспалительных клеток, характерное для острого и хронического воспаления; поверхностный эпителий сохранен | Воспалительная клеточная инфильтрация крипт; абсцессы; изъязвление поверхностного эпителия, гнойный экссудат | |
• кишечная непроходимость;
• малигнизация толстой кишки;
• аноректальные трещины.
5.4.5. Оценка тяжести и активности неспецифического язвенного колита
Для этой цели применяются различные клинические, лабораторные эндоскопические и гистологические показатели (см. табл. 15-1).
Начало заболевания может быть постепенным или острым.
Острые формы характеризуются частым стулом до 20 и более раз в сутки, с примесью крови, гноя, выраженными симптомами интоксикации, присоединением внекишечных и местных (со стороны толстой кишки) осложнений. Среди острых форм выделяют редко встречающуюся молниеносную форму, при которой за 1-2 сут развивается тотальное поражение толстой кишки с максимальной степенью активности процесса и высоким риском возникновения осложнений, требующих хирургического вмешательства. Острые формы переходят в хроническую рецидивирующую форму (рецидивы могут быть различной степени тяжести) и в хроническую форму непрерывного течения.
5.4.5. Методы обследования
Включают общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, биохимическое исследование (холестерин, билирубин, белок и фракции, АСТ, АЛТ, K, Na, Ca), анализ кала общий, на скрытую кровь и бактериальную флору, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопию, колоноскопию с биопсией слизистой оболочки, ирригоскопию.
При подозрении на перфорацию и токсическую дилатацию кишки проводится ежедневная обзорная рентгенография брюшной полости.
5.4.6. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Крона с локализацией в толстой кишке, злокачественной опухолью и туберкулезом толстой кишки. При остром начале заболевания необходимо исключить инфекционную и паразитарную причину диареи, синдром раздраженного кишечника.
5.5. Принципы лечения
Объем лечебных мероприятий зависит от тяжести течения, фазы обострения или ремиссии, наличия осложнений.
Диета, замедляющая кишечную моторику, включает столы 4, 4а, 4б, 4в, богатые белком, с ограничением жиров и углеводов.
При молниеносной форме назначается парентеральное питание.
Лекарственная терапия
Базисными препаратами являются производные 5-аминосали- циловой кислоты (сульфасалазин, месалазин, сульфак^, пентаса*), глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.
5.5.1. Схема лечения неспецифического язвенного колита
Рис. 15-1. Схема лечения неспецифического язвенного колита
При развитии осложнений, угрожающих жизни - кровотечения, перфорации или дилатации кишки, - стандартом хирургического лечения являются колэктомия.
8.СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача ? 1
Больная К., 20 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и слизи до 4-6 раз в сутки, общую слабость, потерю веса, боли в коленных и голеностопных суставах.
Считает себя больной около 2 мес, когда стала замечать сгустки крови на поверхности оформленного кала. За 2 нед до поступления в больницу появился жидкий стул с примесью крови и слизи, в течение 10 дней принимала антибиотики и лоперамид. Самочувствие ухудшалось: стул участился до 4-6 раз в сутки, присоединились боли в животе перед актом дефекации, появилась общая слабость, похудела на 2 кг.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом; перкуторно границы легких в пределах нормы, ясный легочный звук; при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Границы сердца не изменены, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 94 в минуту. Размеры печени по Курлову 10x9x8см, нижний край печени безболезненный. Живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Там же пальпируется плотная, болезненная сигмовидная кишка. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Патологические рефлексы отсутствуют. Внешниех изменения в суставах не определяются.
Анализ крови: Hb - 110 г/л, эритроциты - 4,1х1012/л, лейкоциты - 6,8х109/л, палочкоядерные - 1 %, сегментоядерные - 65 %, лимфоциты - 30 %, эозинофилы - 1 %, моноциты - 3 %, СОЭ - 20 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
Биохимия крови: белок - 60 г/л, холестерин - 4,2 мг %, креатинин - 102 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, АСТ - 30 ЕД, АЛТ - 20 ЕД.
УЗИ органов брюшной полости - патологии не выявлено. 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Каковы ожидаемые результаты обследования?
4. Какие ошибки были допущены при проведенном лечении?
5. Ваша тактика лечения.
Клиническая задача ? 2
В гастроэнтерологическое отделение больницы поступил больной К., 23 года, с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, потерю веса, светобоязнь и чувство жжения в глазах, боли ноющего характера в голеностопных, коленных суставах, высыпания на коже ног, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38 °С.
Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; по назначению врача поликлиники принимал но-шпу*, лоперамид - без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем был направлен в стационар.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела - 37,8 °С, кожа бледная, сухая, периферические л/у не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; частота дыхания - 17 в минуту; над легкими ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС - 105 в минуту, ритм правильный.
Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. На голенях и бедрах болезненные плотные ярко-красные отечные узлы, движения конечностей ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.
Анализ крови: Hb - 93 г/л, эритроциты - 4,2х1012/л, лейкоциты - 8,8х109/л, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 68 %, эозинофилы - 2 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 2 %, СОЭ - 30 мм/ч, анизоцитоз.
Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, билирубин - 18,2 ммоль/л, калий - 3,50 мэкв/л, натрий - 135 мэкв/л.
УЗИ органов брюшной полости: без патологических изменений.
Колоноскопия: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость.
1. Сформулируйте диагноз.
2. На основании каких данных определяется активность процесса?
3. Какие осложнения развились у больного?
4. Предположите тактику лечения больного.
Клиническая задача ? 3
Больная Н., 18 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и гноя до 15-20 раз в сутки, частые болезненные позывы на дефекацию, схваткообразные боли в животе, тошноту, похудание, нарастающую общую слабость, повышенную раздражительность.
Считает себя больной в течение 3 сут, когда после тяжелой стрессовой ситуации в семье появился жидкий стул с примесью крови и гноя, присоединились вышеописанные жалобы. Состояние при поступлении тяжелое, больная пониженного питания, аппетит отсутствует, настроение подавленное. Кожа бледная, сухая. Температура тела 38,3 °С, число дыханий - 22 в минуту. В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, ритмичны, систолический шум на верхушке. ЧСС - 125 в минуту. АД - 100/60 мм рт.ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, патологические симптомы не определяются. Отмечаются постоянные кровянисто-гнойные выделения из заднего прохода.
Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, край уплотнен. Селезенка не пальпируется. Отеки голени и стоп.
В анализах крови: Hb - 70 г/л, эритроциты - 2,5х1012/л, лейкоциты - 14х109/л, палочкоядерные - 10 %, сегментоядерные - 59 %, лимфоциты - 18 %, эозинофилы - 3 %, моноциты - 10 %, СОЭ - 43 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 50 г/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, общий билирубин - 18,6 ммоль/л, алАТ - 60 ЕД, АСТ - 80 ЕД, К+ - 3,5 мэкв/л, Na+ - 135 мэкв/л.
Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Ректороманоскопия: слизистая оболочка резко гиперемирована, диффузно кровоточит, отечна, утолщена, стенки кишки покрыты гнойным налетом, множественные активные сливные язвы, сосудистый рисунок отсутствует, в просвете кишки - гной, кровь.
К концу первых суток пребывания в стационаре на фоне проводимой терапии частота стула значительно уменьшилась, однако общее состояние больной ухудшилось: усилились боли в животе, отмечалась неоднократная рвота, повысилась температура тела до 39,8 °С, участилось ЧСС до 140 в минуту, снизилось АД до 70/40 мм рт.ст. При обследовании лицо бледное, покрытое холодным липким потом, живот резко вздут, болезненный по всей поверхности, симптомов раздражения брюшины не отмечается.
В анализе крови лейкоцитоз - 22x109, со сдвигом формулы влево (15 % палочкоядерных нейтрофилов).
Обзорная рентгенография органов брюшной полости: в брюшной полости определяется свободный газ, поперечно-ободочная кишка расширена в диаметре до 8-10 см, отмечается отсутствие гаустраций.
1. Определите клиническую форму заболевания.
2. Какие осложнения со стороны толстой кишки развились в данном случае?
3. Укажите на особенности клинических проявлений этих осложнений при неспецифическом язвенном колите.
4. Определите дальнейшую тактику лечебных мероприятий.
9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Определите наиболее часто встречающиеся клинические формы неспецифического язвенного колита:
A. Молниеносная. Б. Острая.
B. Хронического непрерывного течения. Г. Хроническая рецидивирующая.
Д. Одинаково часто встречаются все формы.
2. Ведущими синдромами неспецифического язвенного колита являются:
А. Нарушение стула.
Б. Геморрагический. В. Болевой.
Г. Воспалительно-интоксикационный. Д. Все вышеперечисленные.
3. Назовите критерии, определяющие степень тяжести неспецифического язвенного колита:
A. Локализация процесса. Б. Частота стула.
B. Наличие осложнений.
Г. Воспалительно-интоксикационный синдром. Д. Степень активности.
4. Для средней тяжести неспецифического язвенного колита характерно:
A. Частота стула более 8 раз в сутки.
Б. Наличие внекишечных осложнений.
B. Наличие осложнений со стороны толстой кишки. Г. Отсутствие осложнений.
Д. Локализация процесса в прямой и сигмовидной кишке.
5. Перечислите основные симптомы, характерные для тяжелой степени неспецифического язвенного колита:
A. Кровяная диарея.
Б. Частота стула более 10 раз в сутки.
B. Схваткообразные боли в животе, связанные с актом дефекации. Г. Постоянные боли в животе.
Д. Боли в области сердца.
6. Лабораторными показателями тяжелой степени неспецифического язвенного колита являются:
A. Гипокалиемия.
Б. Воспалительные изменения в гемограмме.
B. Анемия.
Г. Ретикулоцитоз.
Д. Гипоальбуминемия.
7. Соотнесите данные колоноскопии со степенью активности поражения слизистой оболочки толстой кишки:
1. Минимальная
2. Умеренная
3. Тяжелая
А. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, сосуды расширены, рисунок смазан, контактная кровоточивость.
Б. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, сосудистый рисунок смазан, единичные эрозии, язвы, выраженная контактная кровоточивость.
В. Слизистая оболочка бледная, истонченная, имеет крупнозернистый вид, в просвете множественные псевдополипы, просвет кишки сужен.
Г. Резкий отек и гиперемия слизистой, множественные сливные активные язвы, псевдополипы, спонтанная кровоточивость.
8. Перечислите внекишечные осложнения неспецифического язвенного колита:
A. Узловатая эритема.
Б. Кольцевидная эритема.
B. Пневмония.
Г. Склерозирующий холангит. Д. Артриты.
9. Перечислите угрожающие жизни осложнения со стороны толстой кишки:
A. Стриктуры.
Б. Кровотечение.
B. Токсическая дилатация. Г. Перфорация.
Д. Все перечисленное.
10. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить:
A. Метеоризм.
Б. Кровотечение.
B. Перфорацию.
Г. Малигнизацию.
Д. Токсическую дилатацию.
11. Перечислите характерные признаки токсической дилатации толстой кишки:
A. Учащение стула. Б. Урежение стула.
B. Метеоризм.
Г. Нарастающий характер интоксикации. Д. Лейкоцитоз.
12. Рентгенологическими признаками токсической дилатации толстой кишки являются:
А. Метеоризм.
Б. Наличие свободного газа в брюшной полости. В. Расширение диаметра поперечно-ободочной кишки до 4 см. Г. Расширение диаметра поперечно-ободочной кишки более 4 см. Д. Отсутствие гаустраций.
13. Для перфорации толстой кишки характерно:
A. Усиление болей в животе.
Б. Уменьшение болей в животе.
B. Тахикардия. Г. Брадикардия.
Д. Повышение артериального давления. Е. Понижение артериального давления.
14. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита проводится с:
A. Бактериальной дизентерией. Б. Амебным колитом.
B. Туберкулезным колитом. Г. Болезнью Крона.
Д. Синдромом раздраженного кишечника. Е. Дивертикулезом сигмовидной кишки.
15. Назовите принципы диетотерапии при неспецифическом язвенном колите:
A. Повышение потребления белков. Б. Ограничение потребления белков.
B. Повышение потребления углеводов. Г. Ограничение потребления углеводов. Д. Повышение потребления жиров.
Е. Ограничение потребления жиров. Ж. Повышение потребления клетчатки. З. Исключение молока, цитрусовых.
16. Для лечения неспецифического язвенного колита используют:
A. Нестероидные противовоспалительные препараты. Б. Кортикостероиды.
B. Холинолитические препараты. Г. Цитостатические препараты.
Д. Препараты 5-аминосалициловой кислоты.
17. Лечение среднетяжелых форм неспецифического язвенного колита включает:
А. Пероральное назначение кортикостероидов. Б. Внутривенное назначение кортикостероидов.
В. Внутривенное назначение цитостатических препаратов. Г. Назначение препаратов 5-аминосалициловой кислоты.
18. Лечение тяжелых форм неспецифического язвенного колита включает:
A. Парентеральное питание.
Б. Внутривенное введение кортикостероидов.
B. Внутривенное введение цитостатических препаратов. Г. Препараты 5-аминосалициловой кислоты.
Д. Сердечные гликозиды.
19. Для лечения неспецифического язвенного колита используются все препараты, кроме:
A. Преднизолона. Б. Гидрокортизона.
B. Сульфасалазина. Г. Мелоксикама.
Д. Циклоспорина. Е. Фамотидина.
20. Абсолютными показаниями для неотложного хирургического вмешательства являются:
A. Кровотечения, не купирующиеся в течение 48 ч. Б. Перфорация кишки.
B. Токсическая дилатация. Г. Стриктуруры.
Д. Малигнизация.
Е. Кишечная непроходимость.
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
1. В.
2. Б, В, Е.
3. А, В, Г, Д.
4. Д.
5. Г.
5. А, Г, Д.
7. В, Г.
8. В, Д.
9. А, Б, В, Г, Д.
10. Б, Г.
10.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача ? 1
1. Неспецифический язвенный колит, острая форма средней степени тяжести, умеренной активности, с преимущественным поражением прямой и сигмовидной кишки (дистальный колит).
2. Для подтверждения диагноза необходимо провести эндоскопические методы исследования с биопсией слизистой толстой кишки.
3. При колоноскопии в данном случае отмечается отек, зернистость, гиперемия слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, поверхностные язвы, псевдополипы, выраженная кровоточивость. Гистологическое исследование: отек, полнокровие сосудов, увеличение количества клеток воспаления, целостность эпителия не нарушена.
4. Ошибка заключалась в приеме антибиотиков, антидиарейных средств в связи с их малой эффективностью и возможностью развития на фоне их применения осложнений в виде дилатации кишки.
5. Диета - стол 4в. Базисными препаратами в лечении неспецифического язвенного колита являются глюкокортикоиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты, при резистентности назначаются иммунодепрессанты. При среднетяжелых формах применяется преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца с постепенным снижением дозы до 5-10 мг в неделю, при проктосигмоидите назначаются микроклизмы (гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней. Одновременно длительно назначается сульфасалазин 2 г (или другие препараты 5-АСК).
Клиническая задача ? 2
1. Неспецифический язвенный колит, острая форма тяжелого течения, высокой степени активности с преимущественным поражением поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки.
2. Активность процесса определяется на основании жалоб, анамнеза, клинических данных частоты стула, симптомов интоксикации, в сочетании с результатами эндоскопического исследования, изменениями общего и биохимического исследований, наличия осложнений.
3. У данного больного имеются осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата - артрит коленного и голеностопного суставов, кожи - узловатая эритема, глаз - конъюнктивит, кератит,
изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии железодефицитной анемии.
4. При тяжелом течении неспецифического язвенного колита назначаются глюкокортикоиды, в течение 5-7 дней внутривенно преднизолон 120 мг/сут или гидрокортизон 400 мг/сут, затем дается преднизолон внутрь из расчета 1,0-1,5 мг/кг веса больного.
При резистентности к гормональной терапии назначаются имуннодепрессанты, циклоспорин 2-4 мг/кг на протяжении 7-10 дней, с последующим снижением дозы до 4-8 мг/сут.
Если внутривенная терапия не приносит результатов или состояние больного ухудшается, необходимо проведение хирургического вмешательства.
Клиническая задача ? 3
1. В данном случае наблюдается молниеносная форма заболевания.
2. Со стороны толстой кишки развились осложнения: перфорация и острая дилатация толстой кишки.
3. В тяжелых случаях неспецифического язвенного колита перфорация может протекать со скрытой симптоматикой, признаки острого живота бывают стертыми, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. На это осложнение может указывать тахикардия и падение АД. Подтверждением служит рентгенография брюшной полости: в брюшной полости выявляется свободный газ.
При острой дилатации толстой кишки в связи с изменением перистальтики частота дефекаций значительно уменьшается. Диагноз устанавливается на основании нарастания симптомов интоксикации и рентгенологических признаков - расширения поперечно-ободочной кишки в диаметре более 5-6 см и отсутствием гаустраций.
4. Выявление угрожающих жизни осложнений в виде перфорации и острой дилатации толстой кишки - абсолютное показание для неотложного хирургического вмешательства.
10.3. Ответы на итоговые тестовые задания
1. Б, Г.
2. Д.
3. Б, В, Г, Д.
4. Б, Д.
5. А, Б, Г.
6. А, Б, В, Д.
7. А - 1; Б - 2; Г - 3.
8. А, Г, Д.
9. Б, В, Г.
10. А, В, Д.
11. Б, В, Г, Д.
12. А, Г, Д.
13. А, В, Е.
14. А, Б, В, Г, Д.
15. А, Г, Е, З.
16. Б, Г, Д.
17. А, Г.
18. А, Б, В.
19. А, Б, В, Д.
20. А, Б, В, Е.