Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 7. Лечение пневмоний
1. Лечение внебольничных пневмоний Пневмония далеко не всегда становится показанием к стационарному лечению. К ее лечению требуется дифференцированный подход. Возможно амбулаторное ведение таких больных или госпитализация.
Критерии амбулаторного ведения внебольничных пневмоний:
- частота сердечных сокращений - менее 125 в минуту;
- частота дыханий - менее 30 в минуту;
- артериальное давление, систолическое - более 90 мм рт. ст.;
- температура тела - менее 40 °С.
Режим в период лихорадки и интоксикации постельный.
Диета: стол № 10, впоследствии - № 15.
Антибиотикотерапия эмпирическая и по возможности этиотропная. Продолжительность антибиотикотерапии при типичной пневмококковой пневмонии составляет 7-10 суток, при микоплазменной - 10-14 суток, при легионеллезной - 14-21 сутки. Антибиотикотерапия больных с нормальным иммунным статусом должна продолжаться в течение 3-5 суток после нормализации температуры тела.
Внебольничная пневмония легкого течения
К этой группе относятся амбулаторные больные без сопутствующей патологии. Лечение начинают с этиотропных препаратов первого ряда:
* макролиды: эритромицин - 400-500 мг внутрь каждые 6 ч или кларитромицин - 500 мг каждые 12 ч (курс - 7 суток);
* азалиды: азитромицин (зитромакс, зитролид) - начальная доза 500 мг в 1-й день, затем 250 мг каждые 24 ч внутрь (курс - 5 суток).
Альтернативные средства:
- цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим-аксетил или цефуроксим содиум - 500 мг внутрь каждые 12 ч (курс - 7 суток);
- 375-625 мг + клавулановая кислота 1,2 г: внутрь каждые 6 ч (курс - 7-10 суток);
- тетрациклины: доксициклин или миноциклин - 200 мг в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 ч (курс - 7 суток).
Внебольничная пневмония средней тяжести
Препараты первого ряда:
- цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим - от 750 мг до 1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч (курс - 7-10 суток);
- макролиды: внутривенно каждые 8 ч (курс - 7-10 суток);
- при установленной пневмококковой этиологии можно бензилпенициллин - 500 000-1 000 000 ЕД внутримышечно каждые 4 ч (курс - 7-10 суток).
Альтернативные средства:
- цефалоспорины 3-го поколения + макролиды + цефотаксим (клафоран) - 1,0-2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч + кларитромицин - 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс - 7-10 суток);
- ампициллин - 1,0-2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч (курс - 7-10 суток);
- фторхинолоны: пефлоксацин (перти) - 400 мг внутривенно каждые 12 ч или левофлоксацин (левакин) 500 мг внутривенно каждые 24 ч (курс - 7-10 суток);
Внебольничная пневмония тяжелого течения (госпитализация и интенсивная терапия)
Препараты первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения + макролиды - цефтриаксон (цетраксон, лонгацеф, роцефин) - 2,0-4,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч + кларитромицин 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс - 10-14 суток).
Альтернативные средства:
- фторхинолоны + макролиды - ципрофлоксацин (цифлоцин, ципролет, ципробай, ципроксин) - 400 мг внутривенно каждые 12 ч + рокситромицин - 150 мг подкожно каждые 12 ч (курс - 10 суток);
- карбапенемы + макролиды - имипенем с циластатином натрия (тиенам) - 500 мг внутривенно каждые 6 ч + кларитромицин - 500 мг подкожно каждые 8 ч (курс - 10 суток).
Лечение внебольничной пневмонии на фоне гриппа и других вирусных инфекций
Средства первого ряда:
- цефалоспорины 1-го поколения: цефазолин (анцеф, золицеф, кефзол) - 250 мг внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч (курс - 10 суток);
- амоксиклав.
Альтернативные средства:
- оксациллин - 0,5 г подкожно, внутримышечно или внутривенно каждые 4-6 ч (курс - 10-14 суток);
- клиндомицин (клессин, далацин) - 300-600 мг внутривенно каждые 8-12 ч (курс - 10 суток);
- линкомицин (линкоцин - 600 мг внутривенно капельно каждые 8-12 ч, курс - 7-10 суток).
2. Лечение внутрибольничных пневмоний Внутрибольничная пневмония (отделения общего профиля).
Средства первого ряда:
- цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим - 2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч (курс - 10 суток);
- при уточненной этиологии (грамотрицательная аэробная флора) показан монобактамный антибиотик - азтреонам (азактам) - 0,5-2,0 г внутривенно каждые 8-12 ч (курс - 7-10 суток).
Альтернативные средства:
- ампициллин/сульбактам - 1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч (курс - 7-10 суток);
- амоксилав (амоксициллин 1,0 г + клавулановая кислота 200 мг) внутривенно каждые 12 ч (курс - 7-10 суток);
- цефалоспорины 2-го поколения + аминогликозиды (цефуроксим - 0,75-1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 6-8 ч = тобрамицин - 3-5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (курс - 7-10 суток);
- фторхинолоны.
Внутрибольничная пневмония тяжелого течения (отделения интенсивной терапии и реанимации)
Средства первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения: цефтазидим (фортаз, фортум) - 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 8-12 ч + аминогликозид - амикацин сульфат (амикин) - 15 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 8-12 ч (курс - 7-10 суток).
Альтернативные средства:
- фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципролин, ципролет, ципробай) - 400 мг внутривенно каждые 12 ч (курс - 7-10 суток);
- цефалоспорин 4-го поколения: цефепим - 1,0-2,0 г внутривенно каждые 12 ч + аминогликозид (курс - 10 дней).
Антибактериальная терапия считается эффективной, если в течение 2-3 суток отмечается уменьшение явлений интоксикации.
Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение указанного срока предполагает наличие воспалительного процесса в легких, вызванного грамотрицательной флорой или ассоциацией возбудителей. В этом случае применяется комбинация антибактериальных средств (пенициллин + гентамицин; ампиокс + гентамицин) либо препараты широкого спектра действия (кефзол, ампиокс).
Длительность лечения определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями. Ориентировочные сроки проведения антибиотикотерапии могут быть:
- для пневмококковой пневмонии - 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 дней);
- для пневмонии, вызванной микоплазмой и хламидиями, - 14 дней;
- для пневмонии, вызванной легионеллой, - 21 сутки;
- для пневмонии, вызванной пневмоцистами, - 14-21 сутки.
Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови, мокроты.