Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 67. Хронический пиелонефрит
1. Определение Хронический пиелонефрит - инфекционный неспецифический воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек. Хронической пиелонефрит может быть следствием неизлеченного острого пиелонефрита или первично-хроническим, т. е. может протекать без острых явлений с начала заболевания. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек. В последние годы все чаще отмечаются случаи комбинированного заболевания хроническим пиелонефритом и гломерулонефритом.
2. Этиология Наиболее часто хронический пиелонефрит вызывают кишечная палочка, микоплазма, вульгарный протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, в редких случаях - вирусы, грибки, сальмонеллы. Обострению и развитию заболевания способствуют охлаждение, нарушение уродинамики, камни мочевыводящих путей, аденом, предстательной железы, сахарный диабет, урологические манипуляции, перенесенный острый пиелонефрит.
3. Патогенез Основные патогенетические факторы:
- внедрение инфекции в почку урогенным (восходящим) путем, лимфогенным, гематогенным путем, при повреждении почечной ткани бактериальной флорой, эндотоксинами, развитии инфекционного воспаления (инфицированию способствуют нарушение уродинамики оттока мочи, патологические рефлюксы);
- в последнее время в развитии хронического пиелонефрита стали придавать значение вторичной сенсибилизации организма, развитию аутоиммунных реакций.
4. Клинические симптомы Больных беспокоят: общая слабость, головная боль, снижение аппетита, боли в пояснице постоянного ноющего характера (нередко односторонние), болезненное учащенное мочеиспускание, познабливание и даже ознобы при выраженном обострении, повышение температуры тела. Также отмечаются бледность, болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко одностороннее), повышение артериального давления, увеличение левой границы сердца, симптом Тафило - в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть.
Лабораторные данные.
* Общий анализ крови: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение скорости оседания эритроцитов.
* Общий анализ мочи: щелочная реакция (в норме - кислая), моча мутная, снижение плотности, умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможна цилиндрурия, бактериурия (более 100 000 микробных тел в 1 мл мочи).
* Проба по Нечипоренко - преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Для диагностики существенное значение имеет обнаружение в моче активных лейкоцитов. При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мг преднизолона, растворенного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят внутривенно в течение 5 мин; через 1, 2, 3 ч и через сутки после этого мочу собирают для исследования). Преднизолоновый тест положителен, если после введения, преднизолона за 1 ч мочой выделяется 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых активные. Обнаружение в моче клеток Штернгеймера-Мальбина свидетельствует только о наличии в мочевой системе воспалительного процесса, но еще не доказывает существование пиелонефрита.
* Проба по Зимницкому - снижение плотности в порциях мочи в течение суток.
* Биохимия крови: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, 2 и - иглобулинов, креатинина и мочевины (при развитии хронической почечной недостаточности, появление С-реактивного белка.
Инструментальные исследования.
* Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с обеих сторон или с одной стороны.
* Рентгеноурологическое исследование (выделительная или ретроградная пиелография): изменения и деформации чашечно-лоханочной системы.
* Хромоциотоскопия: нарушение выделительной функции почек с обеих сторон или с одной стороны.
* Радиоизотопная ренография: снижение секреторно-экскреторной функции почек с обеих сторон или с одной стороны.
* Радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений.
* Ультразвуковое исследование почек: асимметрия размеров почек, деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность паренхимы почек.
С развитием почечной недостаточности появляются бледность и сухость кожных покровов, тошнота и рвота, носовые кровотечения. Больные худеют, нарастает анемия. Из мочи исчезают патологические элементы. Осложнения пиелонефрита: нефролитиаз, пионефроз, некроз почечных сосочков.
5. Лечение Лечение хронического пиелонефрита должно проводиться годами. Начинать лечение следует с нитрофуранов (фурадонин), налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), 5-НОК, сульфаниламидов (уросульфан, этазол и др.), попеременно чередуя их. При неэффективности этих препаратов и частых обострениях болезни применяют антибиотики широкого спектра действия. Назначению антибиотика каждый раз должно предшествовать определение чувствительности к нему микрофлоры. Большинству больных достаточны ежемесячные 10-дневные курсы лечения. Однако у части больных при такой терапевтической тактике продолжает высеваться из мочи вирулентная микрофлора. В таких случаях рекомендуется длительная, непрерывная актибиотикотерапия со сменой препаратов каждые 5-7 дней.
При развитии почечной недостаточности эффективность антибактериальной терапии снижается (из-за снижения концентрации антибактериальных препаратов в моче). При содержании в сыворотке крови остаточного азота более 0,7 г/л терапевтически действенной концентрации в моче антибактериальных препаратов достичь практически не удается.
При отсутствии почечной недостаточности показано курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Сарме, Байрам-Али.