Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 66. Острый пиелонефрит
1. Определение Острый пиелонефрит - неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки.
Пиелонефрит может быть одно- и двухсторонним, первичным и вторичным, острым и хроническим. Острый пиелонефрит бывает интерстициальным, серозным или гнойным. Апостематозный нефрит и карбункул почки - возможные последующие стадии острого гнойного пиелонефрита.
2. Этиология. Патогенез Чаще всего пиелонефрит вызывается кишечной эшерихией, энтерококком, протеем, стафилококками, стрептококками. У 1/3 больных острым пиелонефритом микрофлора бывает смешанной. Во время лечения микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам меняются, что требует повторных посевов мочи для определения адекватных уроантисептиков. Необходимо помнить о роли протопластов и L-форм бактерий в возникновении рецидивов пиелонефрита.
Инфекция проникает в почку, лоханку и ее чашечки гематогенным или лимфогенным путем, из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету - при наличии ретроградных рефлексов. Важное значение при развитии пиелонефрита имеют стаз мочи, нарушения венозного и лимфатического оттока из почки.
Симптомы, течение. Заболевание начинается остро: появляется высокая (до 40 °С) температура, озноб, проливной пот, боль в поясничной области; на стороне пораженной почки - напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность в реберно-позвоночном углу; общее недомогание, жажда, дизурия или поллакиурия. Присоединяющиеся головная боль, тошнота, рвота, указывают на быстро нарастающую интоксикацию.
Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия, пиурия с умеренной протеинурией и гематурией. Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что служит плохим прогностическим признаком. Симптом Пастернацкого, как правило, бывает положительным. При двухстороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности. Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, некрозом почечных сосочков. На обзорной рентгенограмме обнаруживается увеличение одной из почек в объеме, при экскреторной урографии - резкое ограничение подвижности пораженной почки при дыхании.
Сдавление чашечек и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек указывают на наличие карбункула.
3. Лечение В остром периоде назначают стол № 7а; потребление жидкости - до 2-2,5 л в сутки. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров. При развитии метаболического ацидоза назначают натрия гидрокарбонат внутрь 3-5 г или внутривенно 40-60 мл 3-5%-ного раствора. Для улучшения местного кровообращения, уменьшения болей назначают тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермию поясничной области). Если боли не стихают, то применяют спазмолитики - платифиллин, папаверин, экстракт белладонны и др. Проводится антибактериальная терапия налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), курс лечения которой должен продолжаться не менее 7 дней (по 0,5-1 г 4 раза в день), производными нитрофурана (фурадонин - по 0,15 г 3-4 раза в день), курс лечения - 5-8 дней; нитроксолином (5-НОК), назначаемым по 0,1-0,2 г 4 раза в день, в течение 2-3 недель.
Весьма эффективно сочетанное лечение антибиотиками и сульфаниламидами. Подбор антибиотиков осуществляется в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры. Назначают препараты группы пенициллина (бензилпенициллин по 1 000 000-2 000 000 ЕД в сутки, оксациллин - внутрь или внутримышечно по 2-3 г в сутки, ампициллин - внутрь по 6-10 г в сутки, ампициллина натриевую соль внутримышечно или внутривенно не менее 2-3 г в сутки) или вместе со стрептомицином (0,25-0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки). Применяют также тетрациклины (тетрациклин - внутрь по 0,2-0,3 г 4-6 раз в сутки, его производные - мофоциклин, метациклин и др.), антибиотики - макролиды (олететрин, тетраолеан - внутрь по 0,25 4-6 раз в сутки, антибиотики - аминогликозиды (канамицин - внутримышечно по 0,5 г 2-3 раза в сутки, гентамицин - внутримышечно по 0,4 мг/кг 2-3 раза в сутки), антибиотики - цефалоспорины (цефалоридин, цепорин и другие - внутримышечно или внутривенно по 1,5-2 г в сутки) и др. Следует помнить о необходимости смены антибиотиков каждые 5-7-10 дней и о применении их в умеренных дозах с осторожностью при функциональной недостаточности почек. Из сульфаниламидных препаратов назначают уросульфан и этазол (по 1 г 6 раз в сутки), сульфаниламиды длительного действия (сульфапиридазин - по 1-2 г в первые сутки, затем по 1 г в течение 2 недель; сульфадиметоксин). У большинства больных уже через несколько дней исчезают изменения в моче, однако антибактериальная терапия должна продолжаться (обычно курс лечения длится 4 недели). При неэффективности консервативной терапии (чаще при апостематозном нефрите и карбункуле почек) показано оперативное вмешательство.