Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 59. Заболевания мочеполовой системы. Амилоидоз
1. Определение Амилоидоз - системное заболевание, в основе которого лежат изменения, приводящие к внеклеточному выпадению в ткани амилоида (представляет собой сложный белково-сахаридный комплекс), вызывающего в конечном итоге нарушение функций органов. Фибриллярный белок амилоида в одних случаях имеет ряд свойств, сближающих его с иммуноглобулинами, в других - не обладая этими свойствами, имеет антигенное сродство с сывороточным белком, считающимся предшественником амилоида.
Амилоидоз почек - проявление общего амилоидоза. Амилоид в этом органе обычно откладывается в основной мембране между эндотелием почечных клубочков и артериях и в основной мембране почечных канальцев, что приводит к нарушению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности.
2. Классификация Клиническая классификация амилоидоза почек.
1. Стадия:
1) начальная;
2) клинических проявлений;
3) терминальная.
2. Фаза:
1) протеинурическая;
2) нефротическая;
3) отечно-протеинурическая;
4) гипертоническая;
5) хроническая почечная недостаточность.
3. Течение:
1) медленно прогрессирующее;
2) быстро прогрессирующее;
3) рецидивирующее.
Различают:
- генетический амилоидоз почек, в основе которого лежит генетический дефект синтеза белка;
- первичный амилоидоз, причина которого неизвестна, чаще бывает генерализованным;
- вторичный амилоидоз, связанный с рядом хронических заболеваний и патологических состояний.
3. Этиология Наиболее частыми причинами вторичного амилоидоза почек являются: туберкулез легких и костно-суставной системы, хронические нагноительные заболевания легких и бронхов, хронические остеомиелиты, ревматоидные артриты, болезнь Бехтерева, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, злокачественные заболевания желудка, легких, язвенный колит, септический эндокардит, сифилис.
4. Патогенез В возникновении амилоидоза наиболее признана иммунная теория. Под влиянием этиологических факторов угнетается функция Т-супрессоров, что нарушает контроль за деятельностью В-лимфоцитов. Наступает относительное увеличение количества клеток, продуцирующих аномальные иммуноглобулины. После этого в крови появляются белки - предшественники аминолоида. Затем в макрофагах амилоид окончательно формируется, фиксируется клетками и в кровь не вымывается. В развитии этого процесса можно выделить несколько стадий: образование клеток ретикулоэндотелиальной системы, способных накапливать и синтезировать фибриллярный белок амилоида, синтез его с последующей агрегацией и формированием амилоида. Фибриллы амилоида образуются в клетках ретикулоэндотелиальной системы - амилоидобластах.
Они располагаются в разных органах и тканях, прежде всего в селезенке и печени. В почках амилоидобластами являются мезангиальные клетки. Резорбция амилоида осуществляется макрофагами, ретикулоэндотелиоцитами.
Симптомы и течение амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, длительности течения заболевания, наличия осложнений. Клиническая картина становится развернутой при поражении почек - наиболее частой локализации, а также кишечника, сердца, нервной системы. Поражение почек является типичным не только при наиболее распространенной вторичной форме амилоидоза, но и при первичном, в том числе наследственном амилоидозе.
Больные амилоидозом почек долго не предъявляют каких-либо жалоб, и только появление отеков, их распространение, усиление общей слабости, резкое снижение активности, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертензии, присоединение осложнений (например, тромбозы почечных вен с болевым синдромом и анурией) заставляют больных обращаться к врачу. Иногда наблюдается диарея.
Важнейший симптом амилоидоза почек - протеинурия. Она развивается при всех его формах, но наиболее характерна для вторичного амилоидоза. С мочой за сутки выделяется до 40 г белка, основную часть которого составляют альбумины.
Продолжительная потеря белка почками приводит к гипопротеинемии (гипоальбуминемия) и обусловленному ею отечному синдрому. При амилоидозе отеки приобретают распространенный характер и сохраняются в терминальной стадии уремии. Проявляется также диспротеинемией, значительным повышением скорости оседания эритроцитов и изменением осадочных проб. При выраженном амилоидозе возникает гиперлипидемия за счет увеличения содержания в крови холестерина, В-липопротеидов, триглицеридов. Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отеков (классический нефротический синдром) характерно для амилоидоза с преимущественным поражением почек.
При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты. Среди других проявлений амилоидоза наблюдаются нарушения сердечно-сосудистой системы (прежде всего в виде гипотензии, редко гипертензии, различных нарушений проводимости и ритма сердца, сердечной недостаточности), а также желудочно-кишечного тракта (синдром нарушения всасывания). Часто отмечаются увеличение печени и селезенки, иногда без явных признаков изменение их функций.
Появление и прогрессирование протеинурии, тем более возникновение нефротического синдрома или почечной недостаточности при наличии клинических или анамнестических признаков заболевания, при котором может развиться амилоидоз, имеют первостепенное значение для диагноза. Но об амилоидозе следует думать и в отсутствие указаний на такое заболевание, особенно когда остается неясной этиология нефропатии. Методом обеспечения достоверной диагностики амилоидоза в настоящее время является биопсия органа: наиболее надежно - почки, но также и слизистой оболочки прямой кишки, реже ткани десны, кожи, печени. Морфологическое подтверждение необходимо во всех случаях, когда тщательное изучение анамнеза, в том числе семейного, клинические проявления и лабораторные показатели делают вероятным диагноз амилоидоза.
5. Лечение Лечение (специфическое) амилоидоза не разработано.
Рекомендации по общему режиму и питанию такие же, как при гломерулонефрите. Для прогноза имеет значение активное лечение заболевания, которое привело к развитию амилоидоза. Больным амилоидозом показан длительный (1,5-2 года) прием сырой печени (по 100-120 г/сутки).
В начальных стадиях процесса назначают препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил по 0,25 г 1 раз в день длительно под контролем анализов крови - лейкопения).
Необходим и контроль окулиста - возможно отложение дериватов препарата в преломляющих средах глаза. Вопрос о целесообразности применения кортикостероидных и цитостатических препаратов окончательно не решен. Амилоидоз следует считать скорее противопоказанием к лечению этими препаратами. Применяются курсы введения 5%-ного раствора унитиола по 5-10 мл внутримышечно (30-40 дней). Обсуждается возможность применения колхицина. Объем симптоматической терапии определяется выраженностью тех или иных клинических заболеваний (мочегонные при значительном отечном синдроме, гипотензивные средства при наличии артериальной гипертензии и т. д.). Не исключается возможность использования гемодиализа и трансплантации почки в терминальной стадии почечной недостаточности при амилоидозе.