Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 54. Язвенная болезнь
1. Определение Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой других органов системы пищеварения, развитию осложнений, угрожающих жизни больного. Заболевание возникает вследствие расстройств нейрогуморальной и эндокринной регуляции, секреторных и моторных процессов, а также нарушений защитных механизмов слизистой оболочки этих органов.
2. Этиология Факторы:
1) длительное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс);
2) генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока;
3) другие наследственно-конституциональные особенности (О(1) группа крови; HLA-В5-антиген; снижение активности -антитрипсина);
4) наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки;
5) нарушение режима питания;
6) курение и употребление спиртных напитков;
7) употребление некоторых лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами (аспирин, бутадион, индометацин).
3. Патология Патогенез. Под воздействием этиологических факторов происходит нарушение нейроэндокринной регуляции секреторной, моторной, инкреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Ваготония обусловливает нарушение моторики и способствует усилению секреции желудочного сока, повышению активности агрессивных факторов. Также происходит увеличение уровня гастрина в связи с повышением секреции кортизола надпочечниками в результате нейроэндокринных нарушений.
Снижается регенераторная способность слизистой оболочки: защитная функция ее муколитического барьера становится менее современной в связи с уменьшением выделения слизи, что способствует развитию повреждений слизистой оболочки.
Существенная роль в развитии язвенной болезни отводится Нelicobacter pylori. НР, попадая в организм, расселяются преимущественно в антральном отделе желудка, что приводит к развитию активного хронического воспаления вследствие выделения ими ряда протеолитических ферментов (уреаза, каталаза, оксидаза и др.) и токсинов. Происходит разрушение защитного слоя слизистой оболочки и ее повреждение. Одновременно развивается нарушение моторики желудка, при котором происходит ранний заброс кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, что приводит к "закислению" содержимого луковицы. Кроме того, персистенция Нelicobakter pylari способствует развитию гипергастринемии, которая при имеющейся исходно высокой кислотности усугубляет ее и ускоряет сброс содержимого в двенадцатиперстную кишку.
4. Классификация: 1) по химико-морфологическим признакам:
- язвенная болезнь желудка;
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
2) по форме:
- впервые выявленная;
- рецидивирующая;
3) по локализации:
- поражение кардиальной части;
- малой кривизны желудка;
- препилорического отдела желудка;
- луковицы двенадцатиперстной кишки;
- внелуковичного отдела (постбульбарные язвы);
4) по фазам течения: обострение, стихающее обострение, ремиссия;
5) по тяжести течения: доброкачественное, затяжное (стабильное), прогрессирующее;
6) по наличию осложнений:
- осложненная;
- неосложненная.
5. Клиника Клинические проявления язвенной болезни отличаются многообразием и зависят от фазы течения, клинико-морфологического варианта, наличия осложнений.
6. Язвенная болезнь желудка Встречается у людей зрелого возраста, как правило - у мужчин.
Основные синдромы язвенной болезни желудка:
1) болевой синдром. Боли в верхней половине живота, эпигастральной области, могут иррадиировать за грудину, в левое плечо, напоминать стенокардические боли.
Для язв малой кривизны желудка характерен четкий ритм болей: возникают через 15-60 мин после еды, особенно при погрешности в диете. О язве антрального отдела свидетельствуют "голодные", ночные, поздние (через 2-3 ч после еды) боли. При язвах пилорической части боли интенсивные, не связанные с приемом пищи;
2) синдром желудочной диспепсии: проявляется отрыжкой воздухом, пищей, срыгиванием; тошнота и рвота часто отмечаются при язвах привратника;
3) синдром кишечной диспепсии: запоры, сочетающиеся с болями по ходу толстой кишки и вздутием живота;
4) астеновегетативный синдром.
Осложнения: наклонность к кровотечениям характерна для язвы антрального отдела желудка - у молодых, у пожилых - настороженность в отношении малигнизации язвы желудка.
7. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Встречается преимущественно у молодых мужчин.
Основные синдромы:
1) болевой синдром: боли возникают через 1,5-3 ч после еды (поздние боли), часто натощак (голодные боли) и ночные боли, проходят после приема пищи и щелочей. Отчетливо проявляется сезонность болей (обострение весной и осенью). Четкой локализации болей не отмечается: они могут быть в подложечной области, правом верхнем квадранте живота, около пупка и т. д. Иррадиация их также разнообразна;
2) синдром желудочной диспепсии. Рвота - на высоте болей, приносит облегчение. Ранний синдром - изжога, отрыжка кислым реже, возникает чаще после приема пищи;
3) синдром кишечной диспепсии: запоры, обусловленные нарушением моторики кишечника;
4) астеновегетативный синдром - очень выражен.
Осложнения: кровотечение, пенетрация язвы в близлежащие органы (pancreas), малигнизация.
8. Лечение 1. Устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, предусматривает организацию регулярного питания, оптимизацию условий труда и быта, категорический отказ от курения и алкоголя, применения лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенными свойствами.
2. Лечебное питание - соблюдаются принципы механического и термического щажения (стол № 2).
3. Лекарственная терапия:
1) подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина (атропин, метацин, платифиллин, омез, ранитидин);
2) восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (церукал, мотилиум);
3) защита слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (препараты висмута - де-нол, сукралфат);
4) лечение хеликобактериоза - антихеликобактериальные схемы:
- Омез + Де-нол + амоксициллин;
- Омез + Де-нол + кларитромицин;
- Омез + Де-нол + амоксициллин + метронидазол;
5) стимуляция процессов регенерации клеточных элементов (вентер, солкосерил, метилурацил). Аналоги простагландинов - риопростил, энпростил;
6) физические методы лечения - вне обострения (озокерит, аппликации парафина).