Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 51. Нарушение ритма сердца
1. Причины В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушения проведения импульса. Нарушения образования импульса в синусовом узле приводят к синусовой тахикардии, а при понижении - к синусовой брадикардии.
Основными причинами являются:
- ишемия;
- воспаление;
- дистрофия;
- изменение кислотно-щелочного состояния.
2. Клинические формы и классификация Нарушения образования импульса.
1. Автоматические механизмы:
- синусовая тахикардия;
- синусовая брадикардия;
- синусовая аритмия;
- синдром слабости синусового узла.
2. Неавтоматические механизмы.
Нарушения и аномалии проведения импульса:
- блокады;
- синоаурикулярная блокада;
- межпредсердная и внутрипредсердная блокада;
- атриовентрикулярная;
- внутрижелудочковая;
- преждевременное возбуждение желудочков:
- синдром WPW;
- синдром укороченного интервала Р-R.
Комбинированные нарушения:
- парасистолия;
- эктопическая активность центров блокадой выхода.
Синусовая тахикардия. Характеризуется учащением сердечных сокращений свыше 90 в минуту. Она возникает в результате воздействия на сам синусовый узел. Субъективно тахикардия выражается в ощущении сердцебиения. Первый тон на верхушке усилен. На ЭКГ укорочение интервала Т-Р.
Синусовая брадикардия. Характеризуется урежением числа сердечных сокращений менее 60 в минуту. Синусовая брадикардия может быть обусловлена 2 причинами:
- поражением синусового узла;
- повышение тонуса симпатического нерва.
Синусовая аритмия. Характеризуется неправильным чередованием синусовых импульсов. В большинстве случаев синусовая аритмия связана с актом дыхания - число сердечных сокращений увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе. Нарушения ритмичности синусового автоматизма часто бывает обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва. Этот вид аритмии часто наблюдается в детском и юношеском возрасте.
Эстрасистолия. Это нарушение ритма, заключающееся в преждевременном сокращении сердца или его отдельных частей, вызванное патологическим импульсом. Характерным признаком для экстрасистолии является временная связь внеочередного сокращения с предыдущим. При правильном чередовании (аллоритмия) экстрасистол они могут следовать за каждым нормальным сокращением (бигеминия), за каждыми двумя сокращениями (тригемения). Экстрасистолическая аритмия возможна при лечении сердечными гликозидами, прессорными аминами. Для предсердных экстрасистол характерно наличие измененного зубца Р. Для желудочковых экстрасистол характерным является обычно отсутствие зубца Р, уширенный и зазубренный зубец R.
Пароксизмальная тахикардия. Это нарушение ритма, заключающееся во внезапно наступающих и также внезапно прекращающихся приступах учащения сердечных сокращений. В период приступа число сердечных сокращений достигает 160-220 в минуту. Провоцирующим фактором тахикардии могут быть эмоциональное или физическое перенапряжение, злоупотреблением алкоголя. Характерно внезапное начало приступа. Возникает резкое сердцебиение, стеснение в груди, головокружение. I тон приобретает хлопающий характер, II тон ослаблен. Зубцы Р на ЭКГ обычно положительные, несколько измененные по форме, QRS может быть уширен.
Мерцание предсердий. Характеризуется расстройством координированной деятельности предсердий и желудочков. Чаще всего мерцание предсердий возникает у больных ревматическими пороками сердца. Если частота желудочковых сокращений превышает 90 в минуту, то такую форму называют тахисистолической, при частоте менее 60 в минуту - брадисистолической, при ритме 60-90 - нормосистолической.
На ЭКГ отсутствуют зубцы Р. Изоэлектрическая линия волнообразна. Больные жалуются на слабость, сердцебиение, одышку.
Трепетание предсердий. В отличие от мерцания при трепетании систола предсердий происходит, но она малоэффективна из-за большой частоты сокращений предсердий. Число предсердных волн на ЭКГ 200-370 в минуту. При тахисистолической форме могут появляться неприятные ощущения в области сердца, одышка. Сочетание мерцания или трепетания предсердий с полной поперечной блокадой носит название синдрома Фредерика.
Мерцание и трепетание желудочков. Характеризуется некоординированным сокращением отдельных мышечных волокон желудочков. Больной теряет сознание, артериальное давление падает до нуля, пульс не определяется. Смерть наступает неизбежно, если в течение 4-5 мин не восстановится нормальный ритм.
Синоаурикулярная блокада. Характеризуется нарушением проводимости между синусовым узлом и предсердиями. В основном этот вид нарушения проводимости протекает бессимптомно. В более тяжелых случаях отмечаются:
- обмороки;
- приступы стенокардии;
- сердечная недостаточность;
- приступы Морганьи-Адамса-Стокса.
Внутрипредсердная блокада. Характеризуется нарушением прохождения импульса в предсердиях. Характерных клинических признаков, кроме данных ЭКГ, нет. На ЭКГ регистрируется уширенный, расщепленный зубец P.
Атриовентрикулярная блокада. Представляет собой нарушение прохождения импульса между предсердиями и желудочками.
Атриовентрикулярная блокада чаще всего развивается при миокардитах, ишемической болезни сердца, передозировке лекарств. Различают атриовентрикулярную блокаду трех степеней.
Внутрижелудочковые блокады. Нарушение проводимости пучка Гиса. Внутрижелудочковые блокады бывают результатом воспалительного процесса в миокарде. Диагностика возможна только при наличии ЭКГ:
- уширенный комплекс QRS;
- отклонение электрической оси сердца влево (от -30 град. до -90 град.);
- в правых грудных отведениях сегмент ST приподнят;
- зубец Т - положительный.
Парасистолия. Этот вид аритмий характеризуется существованием двух функционирующих независимо друг от друга водителей ритма - синусового и эктопического. Распознается только на ЭКГ:
- отсутствие постоянной величины расстояния от предшествующего нормального желудочкового комплекса до эктопического;
- короткий межэктопический интервал.