Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 50. Гипертоническая болезнь
1. Этиология Заболевание очень часто встречается среди лиц, работа которых связана с нервным напряжением. Согласно неврогенной теории гипертонической болезни главным этиологическим фактором является нервно-психическое перенапряжение. Наиболее частые причины симптоматической артериальной гипертонии, которые следует учитывать, являются:
1) патология почек:
- диабетическая нефропатия;
- нефриты;
- пиелонефриты;
- поликистоз;
2) сосудистые заболевания:
- атеросклероз аорты;
- стенозирующий атеросклероз почечных артерий;
- фиброзная дисплазия почечных артерий;
3) патология эндокринных желез:
- синдром и болезнь Кушинга;
- синдром Конна;
- феохромоцитома.
2. Патогенез В патогенезе гипертонической болезни можно выделить три звена:
- центральное - нарушение соотношения процессов возбуждения и торможения центральной нервной системы;
- гуморальное - продукция прессорных веществ и уменьшение депрессивных влияний;
- вазомоторное - тоническое сокращение артерий с наклонностью к спазму и ишемии органов.
В целом в патогенезе артериальной гипертонии, как правило, в той или иной мере участвуют нарушения выведения натрия из организма, дисбаланс в симпатоадреналовой системе, ренин-ангиотензиновой системе, системе альдостерона, дисфункция сосудистого эндотелия. Указанные звенья патогенеза тесно связаны между собой, а также с многочисленными другими известными и не известными звеньями патогенеза артериальной гипертонии.
3. Клиническая картина Артериальной гипертонии может длительное время протекать без каких-либо симптомов. В основном же клиника артериальной гипертонии представляет собой проявление ее осложнений и поражений органов мишеней. Больные жалуются на:
- повышенное артериальное давление;
- сильные головные боли;
- головокружение;
- шум в ушах;
- мелькание темных мушек;
- сердцебиение.
При гипертонической болезни отмечается увеличение левого желудочка. Верхушечный толчок смещается влево, а в поздних стадиях и вниз. При аускультации определяется высокий акцентированный II тон над аортой. Иногда над верхушкой прослушивается систолический шум, что указывает на относительную недостаточность митрального клапана. У больных нередко возникают приступы стенокардии. При рентгенологическом исследовании сердца и крупных сосудов выявляются характерные изменения конфигурации сердца.
Верхушка сердца закругляется. Аорта несколько расширена, удлинена, изогнута, а восходящая ее часть больше выступает вправо, дуга поднимается кверху и сдвигается несколько влево. Увеличивается аортальное окно.
Определение стадии гипертонической болезни:
- гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях;
- гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней;
- гипертоническая болезнь III стадии не отражает развитие заболевания во времени и причины - следственные взаимоотношения между артериальной гипертонией и имеющейся патологией сердца. При формулировке диагноза гипертонической болезни у лиц с впервые выявленной и/или не леченной артериальной гипертонией следует указать степень повышения артериального давления, а также стадии заболевания и степени риска.
4. Гипертонические кризы Это остро развивающиеся нарушение регуляции системного и регионарного кровообращения, проявляющееся быстрым и значительным повышением артериального давления и клинической симптоматикой поражения органов-мишеней.
Классификация кризов.
По патофизиологическим механизмам и клиническому развитию:
- нейровегетативная форма - I тип;
- отечная форма - II тип;
- судорожная форма.
По преимущественному поражению органов-мишеней:
- церебральный;
- кардиальный;
- ренальный;
- гипертензивное поражение органа зрения.
По состоянию центральной гемодинамики:
- гиперкинетический;
- гипокинетический;
- нормокинетический.
По тяжести поражения органов-мишеней:
- осложненный;
- неосложненный.
Купирование кризов. Базовым препаратом считается нифедипин.
* Начальная доза - 10 мг, эффект при разжевывании через 10-15 мин. Дальнейшее действие зависит от формы.
* Нейровегетативная форма - клофелин - 0,5-1,0 0,01%-ного раствора в 20,0 физиологического раствора внутривенно медленно в течение 7 мин. Лабеталол - внутривенно по 40-50 мг за 1 мин по 200 мг. Лазикс - 40-80 мг внутривенно.
* Отечная форма: лазикс 40-80 мг внутривенно, каптоприл - 12,5-25 мг через 30-40 мин в течение 1,5-2 ч.
* Судорожная форма: диазепам - 10-30 мг внутривенно, лазикс - 80-120 мг внутривенно, лабеталол; арфонад - 250 мг в 250 мл физического раствора капельно со скоростью 1-3 мг/мин.
5. Лечение и обследование больных Лечениеартериальной гипертонии. Класс препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, альфа-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты имидазолиновых рецепторов.
В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг для друга эффект.
Эффективные комбинации:
- диуретик + бета-адреноблокатор;
- диуретик + ингибитор АПФ;
- диуретик + препарат центрального действия;
- антагонист кальция + ингибитор АПФ;
- альфа-адреноблокатор + бета-адреноблокатор.
Нерекомендованные комбинации:
- бета-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем;
- антагонист кальция + альфа - адреноблокатор.