Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 43. Приобретенные пороки сердца. Недостаточность клапанов аорты
1. Этиология Аортальная недостаточность возникает после перенесенного ревматического вальвулита, а также септического эндокардита, атеросклероза аорты, сифилитического аортита, расслаивающейся аневризмы аорты.
2. Патогенез Обратный ток крови во время диастолы способствует повышению давления в левом желудочке к началу систолы. В результате этого фаза изометрического сокращения укорачивается, фаза изгнания удлиняется. Обратный ток крови в левый желудочек вызывает его расширение. При прогрессировании заболевания отмечается значительное расширение левого желудочка и развитие относительной недостаточности митрального клапана, что приводит к развитию левожелудочковой недостаточности. Из-за оттока крови из аорты в левый желудочек диастолическое давление в артериальном русле падает.
3. Патолого-анатомическая картина Морфологическая картина зависит от этиологии. Общим симптомом являются воспалительно-склеротический процесс в основании створок и их сморщивание. Патологический процесс первично захватывает аорту, это приводит к растяжению устья и оттягиванию створок. При септическом поражении створок могут отмечаться язвенный распад и образование дефектов. Левый желудочек резко увеличен.
4. Клиническая картина У больных с выраженной недостаточностью аортальных клапанов можно выявить жалобы на:
- головокружение при быстрой перемене положения тела;
- сердцебиение;
- перебои в области сердца;
- боли в области сердца;
- одышку при ходьбе;
- приступы удушья, которые возникают ночью.
При осмотре заметны бледность кожи, выраженная пульсация крупных артерий шеи - "пляска каротид", пульсаторное расширение и сужение зрачков, артерий ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя - "капиллярный пульс". Можно заметить ритмичное покачивание головы - симптом Мюссе. При осмотре области сердца обнаруживается разлитой, приподнимающий верхушечный толчок, который смещается влево и вниз в 6 и 7 межреберья. При перкуссии отмечается расширение левой границы относительной тупости сердца до передней подмышечной линии.
В области верхушки сердца I тон ослаблен. II тон над аортой ослаблен или даже не определяется из-за выраженного изменения клапанов аорты и низкого диастолического давления.
В точке Боткина и во втором межреберье справа у грудины определяется негромкий, дующий протодиастолический шум.
При выслушивании крупных артерий часто можно выявить двойной шум Дюрозье-Виноградова и двойной тон Траубе. Лучше всего эти феномены определяются над сонными и бедренными артериями. Пульс частый, высокий, скорый, большой и скачущий. Артериальное давление может быть нормальным, однако чаще повышается систолическое давление при низком диастолическом.
При рентгенологическом исследовании в левой косой проекции отмечается выраженное выпячивание дуги левого желудочка; верхушка сердца закруглена. Часто можно отметить резко выраженные "движения коромысла" между контуром левого желудочка и контурами аорты.
На ЭКГ выявляются:
- отклонение электрической оси сердца влево;
- смещение интервала S-T;
- появление отрицательных зубцов Т.
На фонокардиограмме отмечаются:
- высокочастотный, малоамплитудный убывающий шум;
- амплитуда I тона над верхушкой и II тона над аортой снижена.
На сфигмограмме сонной и лучевой артерий определяются быстрый подъем, заостренная вершина анакроты и быстрое падение катакроты с малой дикротической волной.
Недостаточность клапанов аорты характеризуют эхокардиографические симптомы:
- дилатация и увеличение экскурсии стенок левого желудочка;
- преждевременное закрытие митральных створок;
- мелкоамплитудное диастолическое трепетание митральных створок;
- трепетание аортальных клапанов и отсутствие их смыкания в диастоле.
При значительной физической нагрузке у больных часто возникают сердцебиение, перебои, нередко боли в области сердца. Со временем наступает миогенная дилатация левого желудочка.
5. Лечение Консервативная терапия больных является профилактической. Она направлена на лечение основного заболевания и проведение лечебных мероприятий для предупреждения развития сердечной недостаточности.
Радикальным является оперативное лечение - протезирование искусственного аортального клапана.