Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 42. Приобретенные пороки сердца. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
1. Этиология Стеноз левого венозного отверстия почти всегда бывает органическим, основная причина его развития - ревматический эндокардит. Он встречается в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Чистый или изолированный митральный стеноз наблюдается несколько реже, чем комбинированный митральный, сочетанный митрально-аортальный или митрально-трикуспидальный пороки. Сравнительно редко наблюдается врожденное сужение левого предсердно-желудочкового отверстия.
2. Патогенез Прогрессирующее уменьшение площади митрального отверстия ведет к повышению давления в левом предсердии, мускулатура которого постепенно гипертрофируется; одновременно повышается давление в легочных венах и капиллярах.
Увеличение давления в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторное защитное сужение артериол легких - рефлекс Ф. Я. Китаева, значительно повышается давление в легочной артерии. Длительный спазм конечных ветвей легочной артерии сопровождается утолщением средней оболочки, уменьшением просвета сосудов.
При длительной гипертензии малого круга кровообращения наряду с изменениями в легочных сосудах отмечаются морфологические изменения и в легочной паренхиме, что получило название "митральное легкое". В результате понижения эластичности легких уменьшаются жизненная емкость и дыхательный объем.
3. Патолого-анатомическая картина По характеру изменений клапанного аппарата выделяют два типа митрального стеноза:
- первый тип характеризуется сращением краев фиброзно-утолщенного клапана, образованием диафрагмы с щелевидным отверстием;
- второй тип связан с поражением сухожильных нитей, их сращением, утолщением и укорочением, вследствие чего подвижность клапана резко ограничивается, он приобретает вид суженной воронки.
Левое предсердие расширено, его стенки гипертрофированы, в ушке могут быть тромбы. Легочная артерия и легочные вены в большинстве случаев расширены. Выявляются изменения в паренхиматозных органах, являющиеся следствием недостаточности кровообращения.
4. Клиническая картина Из жалоб больных следует обратить внимание на:
- одышку;
- быструю утомляемость;
- боли в области сердца;
- кровохарканье;
- осиплость голоса или афонию.
Наиболее ранним проявлением сердечной недостаточности у больных митральным стенозом является одышка. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, сочетающаяся с "митральным" румянцем и акроцианозом. В случаях развития митрального стеноза в молодом возрасте бывает заметно некоторое уменьшение левой половины грудной клетки по сравнению с правой - признак Боткина. Верхушечный толчок ограниченный и, как правило (при отсутствии расширения правого желудочка), определяется в пятом межреберье внутри от срединно-ключичной линии.
Пальпация в области верхушки сердца в большинстве случаев позволяет обнаружить в течение почти всей диастолы диастолическое дрожание - "кошачье мурлыканье".
При перкуссии отмечается увеличение относительной сердечной тупости вверх и вправо и расширение абсолютной тупости.
При аускультации в большинстве случаев над верхушкой выявляется диастолический шум, определяемый в пресистолу, хлопающий I тон и тон открытия митрального клапана, акцент II тона или раздвоения его над легочной артерий. Сочетание пресистолического шума с хлопающим I тоном и тоном открытия митрального клапана получило название ритма перепела.
В ряде случаев у больных митральным стенозом и резко выраженной легочной гипертонией над легочной артерией может прослушиваться диастолический шум - мягкий, дующий шум Грэхема-Стилла, связанный с относительной недостаточностью клапанов легочной артерии. Пульс становится малым и мягким.
Иногда отмечается различное наполнение пульса - больше на правой и меньше на левой руке - симптом Савельева-Попова, что объясняется сдавлением левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием.
Артериальное давление при митральном стенозе обычно остается в пределах нормы и несколько снижено.
При рентгенологическом исследовании у больных митральным стенозом в прямой проекции выявляется митральная конфигурация. При этом отмечается не только сглаженность талии сердца, но и выбухание в области 2 и 3-й дуги левого контура.
Наиболее характерными электрокардиографическими признаками митрального стеноза являются отклонение электрической оси сердца вправо, расширение зубца Р и расщепление его вершины в I и II стандартном и левых грудных отведениях.
На фонокардиограмме отмечаются:
- высокие колебания I тона;
- удлинение интервала Q - I тон;
- запаздывание закрытия митрального клапана;
- нарастающий пресистолический шум, сливающийся с I тоном.
На эхокардиограмме достоверным признаком стеноза является однонаправленное движение створок митрального клапана, возникающее при сращении их по комиссурам. Часто митральный стеноз сопровождается чрезмерной возбудимостью нервно-мышечного аппарата сердца. В этих случаях признаками симпатикотонии являются:
- сердцебиение;
- нарушение ритма;
- вазомоторные расстройства.
В ряде случаев течение митрального стеноза характеризуется частыми приступами сердечной астмы или отека легких. У этих больных обычно не обнаруживается значительного увеличения левого предсердия, отсутствуют признаки недостаточности правого желудочка.
Различают несколько клинических форм митрального стеноза. При афоническом или "немом", митральном стенозе аускультативно не обнаруживаются признаки порока. Распознавание "немой" формы стеноза основывается на анализе симптомов болезни и оценке состояния легочного кровообращения. Течение ревматического митрального стеноза зависит от степени сужения левого венозного устья. При умеренном сужении левого венозного устья больные в течение многих лет могут сохранять физическую активную нагрузку.
5. Лечение Своевременное выявление критической степени сужения митрального отверстия, а затем митральная комиссуротомия и последующая предупредительная противоревматическая терапия могут на многие годы сохранить у больных полную компенсацию сердечной деятельности и нормальную физическую активность. Больным с выраженным митральным стенозом II-IV стадии показано хирургическое лечение.