Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 41. Приобретенные пороки сердца. Недостаточность митрального клапана
1. Этиология Этиология. Недостаточность митрального клапана может быть органического или функционального происхождения. Она возникает:
- при органическом поражении створок клапанов или хорд;
- вследствие нарушения координированной функции мышечного аппарата, участвующего в механизме закрытия атриовентрикулярного отверстия;
- при чрезмерном расширении левого желудочка, фиброзного кольца и круговых мышц атриовентрикулярного отверстия.
2. Патогенез Гемодинамические нарушения при этом пороке обусловлены обратным током крови через не полностью закрытые створки митрального клапана из левого желудочка в предсердие во время систолы сердца. Это возможно в связи с наличием выраженного градиента давления между левым желудочком и предсердием во время сокращения сердца.
Если во время рефлюкса в левое предсердие поступает более 20-30 мл крови, то происходит достоверное увеличение его объема, что приводит к тоногенному расширению, а затем и к гипертрофии миокарда левого предсердия. В левый желудочек из предсердия будет поступать крови больше, чем в норме, что вызовет его тоногенную дилатацию, гиперфункцию и в дальнейшем гипертрофию миокарда. Таким образом, компенсация недостаточности митрального клапана осуществляется за счет гиперфункции и гипертрофии миокарда левого желудочка и предсердия. Левое предсердие, расширяясь, теряет способность к полному опорожнению крови. Возникают застой крови и повышение давления в левом предсердии, а затем в малом круге кровообращения.
3. Патолого-анатомическая картина Изменения клапанного аппарата, вызванные ревматическим эндокардитом, разнообразны и характеризуются:
- неполным смыканием краев клапана вследствие ригидности, сморщивания и деформации створок;
- утолщением и укорочением сухожильных нитей, фиксирующих створки, что препятствует их сближению во время систолы;
- воспалительными и рубцовыми изменениями митрального кольца.
4. Клиническая картина Зависит от степени выраженности дефекта в клапане и изменений в миокарде. При значительных физических перегрузках у больного появляются жалобы на одышку, сердцебиение и перебои. При нарушении компенсации сердечной деятельности у больных можно отметить нередко выраженный "митральный" румянец, акроцианоз.
У больных с выраженной недостаточностью клапана увеличение левого желудочка может достигать значительной степени, в результате чего верхушечный толчок, увеличивая свою площадь, смещается кнаружи от срединно-ключичной линии.
При перкуссии у больных с умеренной недостаточностью клапана довольно четко выявляется увеличение размеров относительной тупости сердца вверх и влево. Одним из характерных признаков митральной недостаточности является ослабление I тона над верхушкой при аускультации. При этом чем больше степень недостаточности клапана, тем слабее I тон, вплоть до полного исчезновения.
Нередко определяется акцент II тона над легочной артерией. Над верхушкой выслушивается громкий систолический шум, который более отчетливо определяется в положении больного на левом боку в период задержки дыхания после глубокого выдоха и проводится в левую подмышечную область.
При рентгенологическом исследовании отмечаются:
- увеличением ушка левого предсердия;
- сглаженностью талий сердца, что придает ему "митральную" конфигурацию;
- в первом косом положении отмечается смещение пищевода вправо и кзади по дуге большого радиуса;
- во втором косом положении наблюдается сужение ретрокардиального пространства.
При выраженной митральной недостаточности на ЭКГ часто определяются:
- отклонение электрической оси сердца влево;
- увеличение амплитуды зубцов R;
- уширение, а иногда и раздвоение зубца Р в I и II стандартных отведениях.
На фонокардиограмме регистрируется I тон в виде небольших низкоамплитудных колебаний. Систолический шум сливается с I тоном и обычно отстает от II тона.
Выявить недостаточность митрального клапана на эхокардиограмме можно только по косвенным признакам, характеризующимся нарушением внутрисердечной гемодинамики - перегрузкой объемом левых отделов сердца:
- расширением полостей левого желудочка и левого предсердия;
- гиперкинезией и гипертрофией стенок левого предсердия, часто и межпредсердной перегородки.
Наибольшую диагностическую ценность имеет допплер - эхокардиография, позволяющая выявить и количественно оценить регургитирующий ток крови в области митрального кольца. Этот метод помогает проводить дифференциальный диагноз синдрома митральной регургитации, ревматического поражения митрального клапана, его пролапса, т. е. в тех случаях, когда клинически это сделать не представляется возможным.
5. Лечение и прогноз Течение митральной недостаточности на протяжении многих лет и даже десятилетий может быть благоприятным. При частых обострениях ревмокардита с выраженной недостаточностью митрального клапана со временем наступает ослабление сократительной функции вначале левой, а затем и правой половины сердца с характерными признаками нарушения кровообращения вначале по малому, а затем и по большому кругам.
Своевременное протезирование митрального клапана может предупредить развитие сердечной декомпенсации.