Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 31. Диффузный токсический зоб
1. Определение Зоб диффузный токсический(болезнь Грейвса-Базедова) - заболевание, характеризующееся гиперплазией и гиперфункцией щитовидной железы.
2. Этиология, патогенез Имеют значение:
- наследственные факторы;
- инфекции;
- интоксикации;
- психические травмы.
В основе патогенеза лежат нарушения иммунного "надзора", приводящие к образованию аутоантител, обладающих стимулирующим действием, ведущим к гиперфункции, гиперплазии и гипертрофии железы. Имеют значение изменение чувствительности тканей к тиреоидным гормонам и нарушение их обмена. Клинические проявления обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на различные виды обмена веществ, органы и ткани.
3. Симптомы, течение Больные жалуются на:
- раздражительность;
- плаксивость;
- повышенную возбудимость;
- нарушение сна;
- слабость;
- утомляемость;
- потливость;
- тремор рук и дрожание всего тела.
Прогрессирует похудение при сохраненном или даже повышенном аппетите. У больных молодого возраста может отмечаться, наоборот, увеличение массы тела - "жирный Базедов". Щитовидная железа диффузно увеличена; зависимости между степенью ее увеличения и тяжестью тиреотоксикоза нет. Изменения со стороны глаз:
- экзофтальм, как правило, двусторонний без трофических нарушений и ограничения движения глазных яблок;
- симптом Грефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз);
- симптом Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей);
- симптом Мебиуса (слабость конвергенции);
- симптом Кохера (ретракция верхнего века при быстром переводе взгляда).
К ведущим проявлениям тиреотоксикоза относятся изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - тиреотоксическая кардиомиопатия:
- тахикардия различной интенсивности;
- тахисистолическая форма мерцательной аритмии (пароксизмальная либо постоянная), в тяжелых случаях приводящая к развитию сердечной недостаточности.
В редких случаях, чаще у мужчин, пароксизмы мерцательной аритмии могут быть единственным симптомом тиреотоксикоза. Характерно большое пульсовое давление вследствие повышения систолического и снижения диастолического давления, расширение границ сердца влево, усиление тонов, функциональные систолические шумы над верхушкой и легочной артерией, пульсация сосудов в области шеи, живота.
Отмечаются также диспепсические явления, боль в животе, в тяжелых случаях - увеличение размеров и нарушение функции печени, желудка. Нередко нарушение толерантности к углеводам.
При тяжелом тиреотоксикозе или длительном его течении появляются симптомы надпочечниковой недостаточности, резкая адинамия, гипотензия, гиперпигментация кожных покровов.
Частым симптомом токсического зоба является мышечная слабость, сопровождающаяся атрофией мышц, иногда развивается паралич проксимальных отделов мышц конечностей. Неврологическое обследование выявляет гиперрефлексию, анизорефлексию, неустойчивость в позе Ромберга.
В некоторых случаях может наблюдаться утолщение кожи на передней поверхности голеней и тыле стоп (претибиальная микседема).
У женщин часто развивается нарушение менструального цикла, у мужчин - снижение потенции, иногда дву- или односторонняя гинекомастия, исчезающая после излечения тиреотоксикоза.
В пожилом возрасте развитие тиреотоксикоза вызывает потерю массы тела, слабость, мерцательную аритмию, быстрое развитие сердечной недостаточности, ухудшение течения ишемической болезни сердца. Часты изменения психики - апатия, депрессия, может развиться проксимальная миопатия.
Различают:
- легкое;
- средней тяжести;
- тяжелое течение заболевания.
При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в минуту, потеря массы тела не более 3-5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100-120 в минуту, потеря массы тела 8-10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120-140 вминуту, отмечаются резкое похудение, вторичные изменения во внутренних органах.
В крови снижен уровень холестерина, повышены содержание связанного с белком йода, уровень тироксина и трийодтиронина; уровень тиреотропного гормона низкий.
Поглощение 131йод и 99технеций щитовидной железой высокое. При рефлексометрии - укорочение продолжительности ахиллова рефлекса.
В сомнительных случаях проводят пробы с тиролиберином. Отсутствие повышения уровня тиреотропного гормона при введении тиролиберина подтверждает диагноз диффузного токсического зоба.
4. Лечение Применяют медикаментозные (тиреостатические средства, радиоактивный йод) и хирургический методы. Основным тиреостатическим препаратом является мерказолил (30-60 мг в зависимости от тяжести заболевания с постепенным переходом на поддерживающие дозы препарата - по 2,5-5 мг в день, через день или раз в 3 дня; курс лечения - 1-1,5 года). Осложнения:
- аллергические реакции (зуд, крапивница);
- лейкопения;
- агранулоцитоз;
- зобогенное действие.
При непереносимости препарат отменяют, при лейкопении назначают преднизолон, лейкоген, пентоксил, натрия нуклеинат.
В комплексном лечении тиреотоксикоза применяют также:
- бета-блокаторы (анаприлин (обзидан), тразикор) - от 40 до 200 мг/сут;
- кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон);
- транквилизаторы (реланиум, рудотель, феназепам);
- перитол;
- при значительном истощении назначают анаболические стероиды (ретаболил, феноболин, силаболин, метандростенолон), в некоторых случаях - инсулин (по 4-6 ЕД перед обедом);
- при недостаточности кровообращения - сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин, изоланид);
- мочегонные средства (триампур, верошпирон, фуросемид);
- препараты калия (хлорид, ацетат калия);
- при осложнениях со стороны печени - эссенциале, корсил;
- назначают также поливитамины, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу.
При отсутствии стойкого эффекта медикаментозной терапии, развитии осложнений (аллергические реакции, лейкопения, агранулоцитоз при введении мерказолила), а также при тяжелом течении тиреотоксикоза, наличии мерцательной аритмии после соответствующей подготовки направляют на хирургическое лечение или радиойодтерапию.