Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 17. Бронхоэктатическая болезнь
1. Этиология и патогенез Бронхоэктатическая болезнь характеризуется регионарным расширением бронхов с преимущественной локализацией процесса в нижних отделах легких, проявляется симптомами гнойного бронхита, нередко кровохарканьем.
Большое значение в происхождении бронхоэктазий придается факторам, нарушающим проходимость бронхов и способствующим застою бронхиального секрета с последующим его инфицированием, что может наблюдаться у больных с длительным течением хронического бронхита и хронической пневмонии, при пневмокониозах, туберкулезном поражении легких. Развитие бронхоэктазов может наблюдаться в зоне ателектаза, развивающегося при обструкции бронхов рубцовыми процессами, инородными телами или опухолями. Развитие гнойного процесса в просвете бронха приводит к деструктивным изменениям всех слоев бронхиальной стенки, замещению хрящевых пластинок и мышечных волокон рубцовой тканью, что также способствует потере эластичности бронхов и возникновению бронхоэктазов. Перенесенные в детстве пневмония, корь, коклюш, грипп увеличивают риск развития бронхоэктазов.
Наследственные заболевания муковисцидоз, иммунодефицитные состояния, синдром Зиверта-Картагенера также способствуют развитию бронхоэктазов.
2. Патолого-анатомическая картина. Классификация Слизистая оболочка в зоне бронхоэктазий часто изъязвлена. Мышечные волокна и хрящи подвергаются деструкции с замещением соединительной тканью.
Процесс сопровождается нарушением дренажной функции и застоем секрета в просвете расширенных бронхов. Часто обнаруживаются также явления хронического диффузного бронхита.
При микроскопическом исследовании отмечаются замещение мерцательного эпителия многослойным или цилиндрическим, инфильтрация стенки бронха нейтрофилами.
Классификация. Бронхоэктазы делятся на:
- первичные (бронхоэктазы предшествуют развитию хронических бронхолегочных заболеваний);
- вторичные (являются осложнением хронических заболеваний легких).
В зависимости от формы расширения бронхов различают:
- цилиндрические;
- мешотчатые (или кистоподобные);
- смешанные бронхоэктазы.
Бронхоэктазии бывают:
- односторонние;
- двусторонние.
По тяжести течения:
- легкая форма;
- выраженная форма;
- осложненная тяжелая форма.
Фаза заболевания:
- ремиссия;
- обострение.
3. Клиническая картина Клиническая картина. Начальные проявления болезни характеризуются рецидивами упорного кашля с выделением мокроты, частым поражением придаточных пазух носа, повторными кровохарканьями. В нижних отделах легкого выслушиваются непостоянные локальные хрипы.
Постепенно кашель с выделением мокроты становится основной жалобой, он наиболее выражен в утренние часы, когда больной отделяет большое количество (полным ртом) гной или слизисто-гнойной мокроты. Особенностью кашля является его усиление при перемене положения тела, что объясняется пассивным затеканием бронхиального секрета в неповрежденные участки бронхиального дерева, где чувствительность слизистой оболочки сохранена.
В период обострения заболевания большинство больных отделяют значительное количество гнойной мокроты - 100-200 мл в сутки. При длительном застое бронхиального секрета присоединяются гнилостные процессы, мокрота становится зловонной, при стоянии обычно распадается на три слоя. У значительного числа больных отмечается кровохарканье.
Нередко больные жалуются на тупые боли в грудной клетке, а также быструю утомляемость, слабость, головные боли, повышенную раздражительность, подавленность психики, особенно при наличии зловонной мокроты, диспепсические явления. Периоды обострения обычно сопровождаются незначительным повышением температуры тела до 38 °С.
Внешний вид больных в начальном периоде заболевания не имеет характерных особенностей. Однако постепенно цвет кожи становится землистым, лицо одутловатым, появляются истощение, ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек. Этот последний симптом связывают с наличием интоксикации и гипоксемией. Характерных перкуторных симптомов при бронхоэктатической болезни нет. Отмечается ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки.
В период обострения заболевания при аускультации на фоне жесткого дыхания над пораженным отделом легкого выслушивается обилие сухих и звучных крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов.
При исследовании крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов.
При распространенных бронхоэктазах спирографическое исследование выявляет снижение жизненной емкости легких.
Бронхоэктатическая болезнь характеризуется длительным течением с рецидивами обострений в основном в осенний и весенний периоды. Обострения чаще всего провоцируются переохлаждением, гриппом или респираторными инфекциями.
Осложнения бронхоэктатической болезни:
- эмфизема легких;
- легочная недостаточность;
- легочное сердце;
- бронхиальная астма;
- массивные легочные кровотечения;
- эмпиема плевры и др.
4. Диагноз Диагнозбронхоэктатической болезни основывается на наличии:
- в анамнезе указаний на повторные заболевания гриппом, синуситы, бронхиты, длительный, часто с детского возраста, кашель с выделением мокроты, кровохарканье. Отделение большого количества гнойной, с неприятным запахом мокроты преимущественно в утренние часы, трехслойный ее характер, наличие изменений концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек;
- рентгенологического исследования (на фоне усиления легочного рисунка и грубой, радиально сходящейся к корню тяжистости нередко выявляются ячеистость рисунка, а также признаки уменьшения в объеме пораженного участка легкого;
- бронхографии (устанавливается не только наличие, но и форма бронхоэктазов);
- бронхоскопии.
5. Лечение Консервативные методы:
- антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды). Наиболее эффективны лечебные бронхоскопии с отмыванием и удалением гнойного содержимого из просвета бронхов, с введением антибиотиков;
- введение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин);
- ведение муколитических препаратов (ацетилцистеин, бромгексин);
- анаболические гормоны, витамины С, В;
- иммуностимулирующая терапия (удаление пораженного участка легкого).