ЧАСТЬ XI. ИНФЕКЦИЯ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА

Глава 78. ИНФЕКЦИЯ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА

Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) - комплекс клинических проявлений, вызываемых вирусом иммунодефицита человека 1-го типа (ВИЧ-1).

Помимо термина «ВИЧ-инфекция», используют термин «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД). С 1980-х гг. темпы роста распространенности ВИЧ-инфекции продолжают увеличиваться, и к началу XXI в. это заболевание уже приобрело характер пандемии. У ВИЧ-инфицированных пациентов под СПИДом понимают развернутые стадии заболевания, имеющие определенную клиническую картину.

Поскольку большинство проявлений ВИЧ-инфекции обусловлено поражениями внутренних органов (легких, ССС, почек, ЖКТ), их диагностику и лечение проводят при активном участии врачей терапевтических специальностей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Первые случаи обнаружения ВИЧ-инфекции зарегистрированы в 1981 г. в Лос-Анджелесе: 5 молодых мужчин-гомосексуалистов быстро погибли от атипичной пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. Эти наблюдения были дополнены описанием ранее неизвестного злокачественного «висцерального» варианта саркомы Капоши у гомосексуалистов Нью-Йорка и Калифорнии. В дальнейшем количество подобных пациентов быстро росло, что позволило сделать вывод, что существует единая причина развития вторичного иммунодефицита, осложняющегося различными вариантами атипичной пневмонии и особой формой

саркомы Капоши. Выяснилось, что преимущественный путь заражения инфекционным агентом, вызывающим данный вариант иммунодефицита, - парентеральный (гомосексуалисты, лица, употребляющие внутривенно наркотики или неоднократно подвергавшиеся гемотрансфузиям). В 1984 г. был идентифицирован возбудитель, получивший название ВИЧ и отнесенный к ретровирусам.

Предполагают, что ВИЧ происходит из Центральной Африки. ВИЧинфекцию относят к антропонозам, хотя аналогичные вирусы обнаруживают у человекообразных обезьян, вероятно, ставших первоначальным источником инфекции.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией продолжает расти во всех странах, а отсутствие эффективных способов профилактики и лечения не позволяет ожидать снижения или стабилизации этого показателя в обозримом будущем. Масштабы эпидемии особенно велики в Африке: к концу 2001 г. там насчитывали более 45 млн ВИЧ-инфицированных лиц. В некоторых странах Центральной Африки распространенность ВИЧинфекции уже достигла 50%.

До 90% всех случаев инфицирования связано с употреблением наркотиков. Однако значение полового пути передачи продолжает возрастать. Важно отметить, что распространенность ВИЧ-инфекции растет параллельно показателям заболеваемости вирусными гепатитами с парентеральным путем передачи (гепатитами B и C). Как и в отношении ВИЧ, ведущая роль в передаче вирусов гепатитов B и C принадлежит инъекционным наркоманам.

В целом распространение ВИЧ-инфекции во всем мире по-прежнему определяется группами риска. Пациента относят к группе риска на основании данных тщательного сбора анамнеза жизни и сведений о ранее перенесенных заболеваниях. Выделяют следующие факторы риска.

• Употребление инъекционных наркотиков.

• Гомосексуализм.

• Наличие 2 половых партнеров и более и/или частая смена половых партнеров.

• Коммерческие сексуальные услуги или контакт с лицами, их оказывающими.

• Наличие заболевания, передающегося половым путем.

• Частые гемотрансфузии.

• Контакт с кровью или ее препаратами.

• Использование многоразового медицинского инструментария.

• Татуировки.

• Проведение акупунктуры лицами, не имеющими специальных лицензий и/или вне медицинских учреждений.

• Длительное пребывание в странах Центральной Африки (для проживающих в странах Европы, США и Канаде).

ЭТИОЛОГИЯ

ВИЧ-1 относят к ретровирусам (подсемейству лентивирусов). Этот вирус близок к T-лимфотропным вирусам человека I и II типа. ВИЧ-1 - РНК-содержащий вирус. В настоящее время идентифицирован вирус ВИЧ-2, также селективно поражающий СD4⁺-клетки и вызывающий развитие выраженного иммунодефицита. У этого вируса отсутствует белок VPU, но есть белок VPX, функция которого не вполне ясна. Вирулентность ВИЧ-2 значительно меньше, чем ВИЧ-1.

ВИЧ-1, как и другие ретровирусы, отличается значительным генетическим разнообразием. Возможностью незначительных изменений в геноме, не затрагивающих основных генов, определяется появление большого числа штаммов вируса. Изменчивость вируса наблюдают и по мере пребывания его в инфицированном организме (при этом меняется и его антигенная структура). Благодаря этому вирус может эффективно ускользать от иммунной системы пациента и, кроме того, приобретать устойчивость к противовирусным препаратам.

ПАТОГЕНЕЗ

Существует несколько механизмов поражения иммунной системы

ВИЧ-1.

• Основная мишень для ВИЧ-1 в организме человека - CD4+T-лимфоциты. Этот вирус не только значительно снижает активность T-лимфоцитов, но и вызывает значительное уменьшение количества этих клеток в организме. Кроме того, CD4⁺-T-лимфоциты служат основным местом персистирования вируса в организме человека. Проникновение ВИЧ-1 в СD4⁺-T-лимфоциты сопровождается появлением количественных и качественных аномалий этих клеток.

- Снижение числа CD4⁺-T-лимфоцитов происходит не только в связи с прямым цитопатическим действием ВИЧ-1, но и из-за реализации непрямых повреждающих эффектов вируса. ◊ Образование T-клеточных синцитиев - гигантских многоядерных клеточных ассоциаций, формирующихся при взаимодействии комплекса gp120-CD4-инфицированного Т-лим-

фоцита с интактными клетками. Т-клеточные синцитии не принимают участия в иммунном ответе.

◊ Разрушение клеток по механизму «незаинтересованного свидетеля»: свободный белок gp120 связывается с CD4рецептором неинфицированных Т-лимфоцитов, превращая их в мишени для иммунокомпетентных клеток.

◊ Аутоиммунные реакции в виде образования перекрестных АТ или индукция клеточного иммунного ответа, направленная на ВИЧ-1, сопровождаются одновременным разрушением неинфицированных Т-клеток.

◊ Проникновение ВИЧ-1 в стволовые клетки костного мозга и тимус приводит к нарушению процессов пролиферации, дифференцировки и созревания Т-лимфоцитов.

◊ Индукция апоптоза Т-лимфоцитов.

- Качественные нарушения Т-лимфоцитов связаны с их неспособностью принимать участие в полноценном иммунном ответе. Частично это связано с изменениями структуры Т-клеток (в том числе образованием синцитиев), а также утратой способности распознавать Аг. Инфицированные Т-лимфоциты постепенно утрачивают способность продуцировать лимфокины и взаимодействовать с B-лимфоцитами, число рецепторов к ИЛ-2 на их поверхности уменьшается.

- Количественные и качественные изменения СD4⁺-T-лимфоцитов нарастают по мере прогрессирования заболевания. В результате поражения пула Т-хелперов значительно увеличивается подверженность больного инфекциям, в том числе оппортунистическим, а также возникают нарушения в системе противоопухолевой защиты.

• При ВИЧ-инфекции нарушается активность и других клеток, участвующих в иммунном ответе. На ранних стадиях болезни B-лимфоциты начинают продуцировать большое количество различных АТ, некоторые из них участвуют в образовании иммунных комплексов. При этом наблюдают увеличение концентраций IgG и IgA в сыворотке крови. Количество B-лимфоцитов в крови также растет. В дальнейшем способность B-лимфоцитов продуцировать АТ в ответ на антигенную стимуляцию падает. Причиной нарушений функциональной активности B-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции считают коинфекцию вирусами Эпстайна-Барр

и цитомегаловирусом. Сродство ВИЧ к B-клеткам, как показано в экспериментальных исследованиях, невелико.

• Помимо T-хелперов, ВИЧ также способен проникать в клетки моноцитарного ряда (в том числе в костный мозг) и реплицироваться там. Моноциты и макрофаги практически не подвержены цитопатическому действию вируса и, таким образом, служат одним из основных резервуаров его длительного персистирования. Активность инфицированных макрофагов как антигенпрезентирующих клеток постепенно снижается. Кроме того, клетки моноцитарного ряда, в которых персистирует ВИЧ, находятся в состоянии хронической гиперактивации: продукция ими ИЛ-1 и экспрессия рецепторов к хемоаттрактантам повышены. В связи с этим эти клетки начинают индуцировать иммунопатологические реакции в тканях. Постепенная утрата макрофагами способности распознавать и представлять Аг приводит к исчезновению их барьерной функции. В связи с этим существенно ослабевает местная защита дыхательных путей и нарушается гематоэнцефалический барьер.

• Популяция NK-клеток у ВИЧ-инфицированных практически не меняется. Однако нарушения других звеньев иммунного ответа приводят к тому, что они не получают адекватных стимулов, в связи с чем их функциональная активность снижается.

В течение первых 7 лет после попадания ВИЧ-1 в организм клинически значимое иммунодефицитное состояние развивается у 25-40% лиц, а еще у 40% в этот период появляются менее выраженные признаки дисфункции иммунной системы. Первый этап ВИЧ-инфекции характеризуется выраженной виремией, проявляющейся своеобразным гриппоподобным синдромом.

Нарастание виремии с одновременным снижением количества CD4+T-лимфоцитов и концентрации АТ к вирусным белкам в крови сопровождается развитием симптомов, характерных для развернутой стадии ВИЧ-инфекции. При нарастании проявлений иммунодефицита пациенты погибают от инфекционных осложнений, злокачественных опухолей или ВИЧ-ассоциированных поражений внутренних органов и ЦНС.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции подразумевает разделение заболевания на категории в зависимости от клинических проявлений и количества СD4⁺-T-клеток в крови (табл. 78-1).

Таблица 78-1. Классификация ВИЧ-инфекции

Отечественная классификация ВИЧ-инфекции построена на выделении клинических стадий заболевания.

• Стадии инкубации.

• Стадии первичных проявлений:

- А - острая лихорадочная фаза;

- Б - бессимптомная фаза;

- В - персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

• Стадии вторичных заболеваний:

- А - снижение массы тела менее чем на 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы ;

- Б - прогрессирующее снижение массы тела более чем на 10%, необъяснимые диарея или лихорадка в течение 1 мес и более, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий герпес, локализованная саркома Капоши;

- В - генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии.

• Терминальной стадии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Большинство проявлений ВИЧ-инфекции неспецифичны. Для дебюта заболевания характерен гриппоподобный синдром (лихорадка, артралгии, миалгии, фарингит, кожная сыпь и генерализованная лимфаденопатия, признаки поражения верхних дыхательных путей, напоминающие острую вирусную инфекцию). Кроме того, могут возникать лейкопения, тромбоцитопения, головная боль, тошнота, типичная диарея. В дальнейшем в клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы поражения любого органа (дыхательной системы, ССС, ЦНС).

• Принципиально важно выявлять состояния, указывающие на наличие СПИДа (СПИД-индикаторные состояния). Больные, у которых они диагностированы, подлежат обязательному обследованию на наличие ВИЧ-инфекции, в том числе повторному (при отрицательных результатах однократно выполненного теста).

- Множественные или рецидивирующие очаги бактериальной инфекции.

- Кандидоз с поражением дыхательной системы и/или пищевода.

- Диссеминированный или внелегочный кокцидиомикоз или гистоплазмоз .

- Внелегочный криптококкоз.

- Хронический кишечный криптоспоридиоз.

- Цитомегаловирусная инфекция, в том числе с поражением органа зрения (ретинит).

- Герпетическая инфекция с поражением внутренних органов (легких, пищевода).

- Саркома Капоши, распространенная или с поражением внутренних органов.

- Лимфомы любой локализации, в том числе лимфома Беркитта.

- Инфекция, вызванная Mycobacterium tuberculosis любой локализации.

- Диссеминированная или внелегочная инфекция, вызванная атипичными микобактериями, в том числе Mycobacterium aviumintracellulare и Mycobacterium kansasii.

- Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.

- Рецидивирующие пневмонии любой этиологии.

- Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

- Токсоплазмоз головного мозга.

- Септицемия, обусловленная бактериями рода Salmonella.

• Клиническая картина ВИЧ-инфекции может определяться преимущественным поражением любого органа. При обследовании больного следует учитывать, что ВИЧ-инфекцией могут быть обусловлены не только инфекционные заболевания или злокачественные опухоли, но и другие поражения внутренних органов, в патогенезе которых имеет значение аутоиммунный компонент.

Поражения легких

При ВИЧ-инфекции возможны следующие виды поражения легких.

• Острый бронхит, проявляющийся кашлем с мокротой, - один из самых частых вариантов поражения легких как в общей популяции, так и у ВИЧ-инфицированных лиц. При рентгенографии грудной клетки можно выявить только уплотнение перибронхиальной ткани, более четко видимое при КТ. Острый бронхит у ВИЧ-инфицированных, как правило, протекает доброкачественно и, при отсутствии лихорадки, не требует антибактериальной терапии, но заболевание часто рецидивирует.

• Пневмонии, вызванные бактериями, как правило, развиваются у большинства ВИЧ-инфицированных людей хотя бы 1 раз по мере развития заболевания. Самыми частыми возбудителями пневмонии у ВИЧ-инфицированных служат Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, а также Staphylococcus aureus, который бывает самой распространенной причиной пневмонии у ВИЧинфицированных, страдающих легочной саркомой Капоши. Кроме того, у больных ВИЧ-инфекцией в качестве возбудителей пневмонии могут выступать Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Pseudomonas aeruginosa, а также представители родов Legionella и Nocardia. При относительно сохраненном количестве CD4⁺T-лимфоцитов в крови пневмония, как правило, протекает остро: в дебюте заболевания возникают озноб, лихорадка и продуктивный кашель. При подозрении на пневмонию у ВИЧ-инфицированного человека целесообразно проводить КТ грудной клетки (некоторые атипичные возбудители не вызывают развития типичной рентгенологической картины). При лечении необходимо назначать антибактериальные ЛС широкого спектра действия в высоких дозах, предпочтительно парентерально.

• Самым частым вариантом поражения легких у больных развернутой ВИЧ-инфекцией бывает пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, которая обязательно проявляется непродуктивным кашлем и прогрессирующей одышкой (как правило, выявляют гипоксе-

мию), также может развиваться лихорадка. При рентгенографии обычно обнаруживают признаки интерстициальной инфильтрации, ограниченные инфильтраты выявляют реже. У части больных диагностируют полости распада различного размера. Заболевание может осложниться спонтанным пневмотораксом. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, нередко рецидивирует и может осложняться присоединением суперинфекций. У больных с низким содержанием СD4⁺-T-лимфоцитов в крови этот вариант поражения легких может приводить к летальному исходу. Лечение пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, приведено ниже.

- В начале заболевания назначают следующие ЛС:

◊ ко-тримоксазол внутривенно в дозе 5 мг/кг в пересчете на

триметоприм каждые 6-8 ч; ◊ клиндамицин внутривенно в дозе 600-900 мг каждые 8 ч плюс

примахин внутрь в дозе 15-30 мг однократно; ◊ клиндамицин в дозе 450-600 мг 3-4 раза в сутки внутрь плюс

примахин внутрь в дозе 15-30 мг однократно. Данную схему

терапии не следует применять при наличии тошноты, рвоты

или диареи.

- В качестве поддерживающей терапии используют ГК: метилпреднизолон внутривенно в дозе 15-30 мг или преднизолон внутрь в дозе 20-40 мг 1-2 раза в сутки в течение 5-21 дня.

• В России одно из самых частых заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, - туберкулез (до 53% всех случаев). Туберкулез у ВИЧ-инфицированных имеет ряд характерных особенностей, но, как правило, хорошо поддается специфическому лечению (плохой ответ на стандартные схемы терапии свидетельствует о присоединении иной инфекции, например Pneumocystis carinii).

- Возможность диффузного поражения ткани легких без увеличения медиастинальных лимфатических узлов и формирования каверн (особенно у пациентов с выраженным иммунодефицитом).

- У больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции чаще наблюдают типичную картину поражения легких.

- Характерно быстрое формирование внелегочных очагов.

• Больные ВИЧ-инфекцией подвержены грибковым заболеваниям легких, из которых самыми частыми бывают гистоплазмоз и кокцидиомикоз. Помимо неспецифических проявлений (лихорадки, кашля), всегда обнаруживают рентгенологические признаки болезни: диффузную альвеолярную инфильтрацию, которая

более характерна для гистоплазмоза, локализованные очаги - для кокцидиомикоза. Бронхолегочный аспергиллез наблюдают реже. Факторами риска его развития считают прием ГК, длительную антибактериальную терапию и курение марихуаны. Для диагностики всех вариантов грибковых поражений легких у ВИЧинфицированных лиц предпочтительно проводить КТ грудной клетки. Характерная черта грибковых поражений легких у ВИЧинфицированных - возможность развития молниеносных форм с развитием грибкового сепсиса, характеризующегося неблагоприятным прогнозом.

• Поражение легких у ВИЧ-инфицированных может быть вызвано цитомегаловирусом. Однако диагноз цитомегаловирусной пневмонии считают правомочным только при выделении вируса в культуре. По-видимому, этот вирус чаще вызывает избирательное воспаление альвеол (так называемый пневмонит), в том числе и у больных, страдающих бактериальными пневмониями.

• ВИЧ-инфекция предрасполагает к развитию различных опухолей легких. Чаще всего развивается саркома Капоши. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных нередко возникают неходжкинские лимфомы.

Поражения сердечно-сосудистой системы

Признаки поражения ССС выявляют уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Почти у 60% больных бессимптомной ВИЧ-инфекцией находят разнообразные изменения на ЭКГ, чаще всего - наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Варианты поражения ССС при ВИЧинфекции разнообразны.

• Дилатационная кардиомиопатия с застойной сердечной недостаточностью - одна из самых распространенных форм поражения сердца у ВИЧ-инфицированных: ее частота достигает 15,9 случая на 1000 больных бессимптомной ВИЧ-инфекцией.

- Дилатационная кардиомиопатия вызывается несколькими причинами.

◊ В основе дилатационной кардиомиопатии при ВИЧ-инфекции нередко бывает миокардит. Среди этиологических факторов миокардита выделяют Toxoplasma gondii, вирусы ЭпстайнаБарр, Коксаки (группы B), цитомегаловирус и аденовирусы. Кроме того, установлена возможность прямого инфицирования и репликации ВИЧ в кардиомиоцитах. Миокардит при ВИЧ-инфекции может быть обусловлен ВИЧ-

индуцированными аутоиммунными реакциями, а не только инфицированием кардиомиоцитов. Однако при гистологическом исследовании не всегда удается выявить воспалительный инфильтрат вокруг инфицированных кардиомиоцитов, и, повидимому, ВИЧ способен вызвать не только воспалительное поражение миокарда. ◊ Существенное значение в развитии дилатационной кардиомиопатии у ВИЧ-инфицированных имеет гиперпродукция цитокинов и вазоактивных веществ. ВИЧ-инфекция сопровождается увеличением образования ФНО-а, оксида азота и эндотелина-1 - веществ, прямо угнетающих сократимость миокарда.

◊ Синдром мальабсорбции при ВИЧ-инфекции, особенно в сочетании с диареей, приводит к существенным нарушениям электролитного гомеостаза. Дефицит селена, развивающийся у ВИЧ-инфицированных, не только индуцирует нарушения сократимости миокарда, но и увеличивает риск инфицирования кардиомиоцитов вирусом Коксаки B. Кроме того, в развитии систолической дисфункции миокарда у ВИЧ-инфицированных участвуют дефицит витамина В₁₂, карнитина, а также снижение активности гормонов щитовидной железы и соматотропина.

◊ В формировании дилатационной кардиомиопатии у ВИЧинфицированных играют роль воздействие на миокард ЛС, используемых для лечения ВИЧ-инфекции или ее осложнений, в том числе злокачественных опухолей. К таким ЛС относят препараты ИЛ-2, интерферона, доксорубицин, а также употребление пациентами кокаина.

- Клиническая картина ВИЧ-ассоциированной дилатационной кардиомиопатии определяется проявлениями застойной сердечной недостаточности. Основной метод диагностики, позволяющий выявить дилатацию полости левого желудочка, - ЭхоКГ. Чувствительность и специфичность рентгенографии грудной клетки в таких случаях низкие.

- Лечение ВИЧ-ассоциированной дилатационной кардиомиопатии не разработано и аналогично стандартной терапии поражений миокарда, не связанных с ИБС. Назначают ингибиторы АПФ, диуретики, при выраженном отечном синдроме и/или мерцательной аритмии показаны сердечные гликозиды. Целесообразно проведение контрольной ЭхоКГ каждые 4 мес.

• ВИЧ-инфекция часто сопровождается появлением перикардиального выпота, причины которого различны: бактериальные и вирусные инфекции, опухоли (первичные и метастатические), обменные нарушения (гипотиреоз). Перикардиальный выпот при ВИЧ-инфекции нередко имеет доброкачественный характер и может исчезать без лечения, хотя его течение зависит от этиологии. Быстрое развитие тампонады сердца у молодых рассматривают в качестве показания к обследованию на ВИЧ-инфекцию. Для мониторинга выраженности перикардиального выпота используют ЭхоКГ. Терапия в основном заключается в лечении причины, вызвавшей выпот.

• При ВИЧ-инфекции существует риск развития инфекционного эндокардита (наиболее высокий у лиц, использующих парентеральный путь введения наркотиков). К самым частым возбудителям инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных относят Staphylococcus aureus и бактерии рода Salmonella (инфекции этими бактериями любой локализации при ВИЧ-инфекции часто сопровождаются бактериемией). Кроме того, в структуре причин инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных существенное значение имеют грибы (Aspergillus fumigatus, Candida, Cryptococcus neoformans). ВИЧ-ассоциированный инфекционный эндокардит реже сопровождается выраженной деструкцией клапанов и хорошо поддается антибактериальной или противогрибковой терапии, за исключением случаев у больных с выраженным иммунодефицитом.

• Наличие инфекционных очагов и/или опухолей, длительная иммобилизация на поздних стадиях ВИЧ-инфекции предрасполагают к формированию тромботических и тромбоэмболических осложнений.

• Любые поражения легких, сопровождаемые развитием выраженного интерстициального фиброза, могут осложняться вторичной легочной гипертензией. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных выше заболеваемость первичной легочной гипертензией. Считают, что пусковым фактором ее развития служит дисфункция эндотелиальных клеток сосудов легочного русла, связанная с их инфицированием ВИЧ.

• При ВИЧ-инфекции увеличивается скорость развития атеросклероза, и его сердечно-сосудистые осложнения возникают уже у молодых пациентов. Факторы, ускоряющие прогрессирование

атеросклероза у ВИЧ-инфицированных, остаются не вполне ясными:

- обсуждают возможность участия ВИЧ-инфицированных макрофагов в атерогенезе и дестабилизации бляшек;

- предполагают наличие атерогенного действия вирусов простого герпеса и цитомегаловируса;

- кроме того, есть сообщения о проатерогенном эффекте некоторых ЛС, используемых для лечения ВИЧ-инфекции (ингибиторов протеазы ВИЧ).

• При ВИЧ-инфекции может возникнуть опухолевое поражение сердца. Специфичных проявлений опухолей сердца нет, самым частым признаком бывает перикардиальный выпот. Возможно развитие стенокардии (при инвазии опухоли в коронарные артерии), нарушений ритма и проводимости сердца, признаков компрессии крупных сосудов (например, синдрома верхней полой вены). Опухоли сердца крайне редко бывают первичными. Исключение составляет неходжкинская лимфома сердца, нередко дебютирующая симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности. Из метастазов чаще обнаруживают саркому Капоши.

Поражения желудочно-кишечного тракта

Ниже перечислены заболевания ЖКТ, возникающие при ВИЧинфекции.

• Поражения полости рта:

- самыми частыми возбудителями заболеваний слизистой оболочки ротовой полости бывают грибы рода Candida. Кандидоз полости рта у ВИЧ-инфицированных склонен к рецидивированию. Для лечения применяют нистатин, ко-тримоксазол (местно), при тяжелом течении - амфотерицин B внутрь, при рефрактерных к терапии случаях - амфотерицин В внутривенно;

- волосатая лейкоплакия полости рта чаще локализуется на языке и, как правило, остается бессимптомной. Однако при болях показан ацикловир. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных на слизистой оболочке полости рта могут обнаруживаться типичные везикулы, вызванные вирусом простого герпеса;

- при тщательном осмотре полости рта у ВИЧ-инфицированных принципиально важно выявлять очаги саркомы Капоши, имеющие характерный багрово-синюшный цвет. Чаще они локализуются в области мягкого нёба.

• ВИЧ-инфекция нередко сопровождается развитием эзофагита. Его самой частой причиной бывает кандидоз, но наличие язв слизистой оболочки свидетельствует в пользу цитомегаловирусной природы поражения. Кроме того, возможно развитие неинфекционного афтозного эзофагита. Для лечения кандидозного эзофагита применяют флуконазол, а при тяжелом течении - амфотерицин В. При эзофагите, вызванном цитомегаловирусом, назначают ганцикловир, при неинфекционном афтозном эзофагите - ГК.

• Самый распространенный вариант поражения ЖКТ у ВИЧинфицированных - заболевание тонкой и толстой кишки, проявляющееся диареей и вызванное бактериями рода Salmonella и энтеровирусами, а у пациентов, получавших длительную антибактериальную терапию и/или с выраженным иммунодефицитом, - Clostridium difficile. Хроническая диарея может сопровождаться значительными потерями белка и электролитов и приводить к кахексии.

• ВИЧ-инфекция часто сочетается с инфекцией вирусами гепатитов B и C, особенно у лиц, употреблявших инъекционные наркотики. Кроме того, причинами гепатита у ВИЧ-инфицированных могут быть цитомегаловирус, вирусы Эпстайна-Барр и простого герпеса. Mycobacterium avium и Histoplasma capsulatum вызывают развитие гранулематозного гепатита. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных нередко наблюдают лекарственный гепатит, индуцированный ингибиторами протеазы, противогрибковыми ЛС, сульфаниламидами, изониазидом и рифампицином. Поражение печени, как правило, не определяет прогноз при ВИЧ-инфекции.

Поражения почек

Варианты поражения почек при ВИЧ-инфекции разнообразны.

• ВИЧ-инфицированные в большей степени, чем общая популяция, подвержены развитию гломерулонефрита, ассоциированного с вирусами гепатитов B и C (криоглобулинемического), а при развитии злокачественных опухолей - мембранозной нефропатии и AA-амилоидоза.

• Злокачественные опухоли (саркома Капоши, лимфомы) также могут развиваться в почках или метастазировать в них.

• Бактерии (микобактерии), Histoplasma, грибы (Candida albicans) и вирусы (цитомегаловирус) способны вызывать поражение чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициального аппарата почек.

• В настоящее время ВИЧ-ассоциированная нефропатия занимает одно из ведущих мест среди причин терминальной почечной недостаточности. Термином «ВИЧ-ассоциированная нефропатия» обозначают особый по морфологическим признакам и клиническим проявлениям вариант поражения почек, обусловленный присутствием ВИЧ в почечной ткани. ВИЧ-ассоциированная нефропатия чаще возникает у афроамериканцев, что связывают с выявляющимся у них в почечной ткани особым вариантом Аг - рецептора к некоторым хемокинам. Кроме того, к развитию ВИЧассоциированной нефропатии предрасполагает парентеральное введение наркотиков.

- ВИЧ-ассоциированная нефропатия - один из вариантов фокально-сегментарного гломерулосклероза, характерными чертами которого считают отек эндотелиальных клеток клубочков с коллапсом его петель (коллапсирующая гломерулопатия). Развитие ВИЧ-ассоциированной нефропатии связано с инвазией ВИЧ в клетки клубочков и эпителиоциты канальцев. Кроме того, ВИЧ может индуцировать пролиферацию подоцитов (при участии вирусного белка NEF), а также способствовать утрате этими клетками маркеров дифференциации (синаптоподина, подокаликсина и молекулы WT-1). Данные изменения структуры подоцитов, наряду с их неконтролируемой пролиферацией, приводят к утрате этими клетками барьерной и структурной функций, сопровождаемых коллапсом капиллярных петель клубочков. Кроме того, обнаруживают атрофию канальцев с участками их кистозного расширения, пролиферацию подоцитов, зоны лимфоцитарной инфильтрации и тубулоинтерстициальный фиброз.

- К особенностям клинической картины ВИЧ-ассоциированной нефропатии относят высокую протеинурию и быстрое прогрессирование почечной недостаточности. АД может оставаться нормальным. При назначении ЛС, подавляющих активность ВИЧ, функции почек улучшаются. При отсутствии лечения ВИЧассоциированная нефропатия протекает аналогично другим вариантам быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

- Основой лечения ВИЧ-ассоциированной нефропатии считают назначение комбинированной противовирусной терапии, предпочтительно до развития выраженной почечной недостаточности. Наибольший опыт применения накоплен в отношении зидовудина в комбинации с ламивудином и индинавиром.

◊ Больным ВИЧ-ассоциированной нефропатией показано назначение ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, фозиноприла, периндоприла). Если пациент получает противовирусные ЛС, назначение ингибиторов АПФ возможно даже при выраженной почечной недостаточности. ◊ Среди других групп препаратов, используемых для лечения ВИЧ-ассоциированной нефропатии, выделяют ГК и циклоспорин. Однако есть сообщения, что иммунодепрессанты способствуют прогрессированию ВИЧ-ассоциированной нефропатии, по крайней мере, у части больных. В связи с этим назначать эти ЛС при ВИЧ-ассоциированной нефропатии, как правило, не рекомендуют. - При терминальной почечной недостаточности применяют методы заместительной почечной терапии (гемодиализ и перитонеальный диализ). Трансплантацию почки не проводят в связи с большим риском ускорения прогрессирования ВИЧ-инфекции под действием иммунодепрессантов, назначаемых в послеоперационном периоде.

• У ВИЧ-инфицированных могут возникать лекарственные нефропатии (в том числе с ОПН), постинфекционный гломерулонефрит и IgA-нефропатия.

ВИЧ-инфекция и злокачественные опухоли

При ВИЧ-инфекции больной предрасположен к развитию определенных злокачественных опухолей.

• Саркому Капоши относят к СПИД-индикаторным состояниям. Впервые эту опухоль описал в 1872 г. венгерский дерматолог Мориц Капоша-Кон. Предполагают, что саркома Капоши происходит из эндотелиоцитов (ее клетки экспрессируют характерные маркеры CD34 и EN-4). Большинство случаев заболевания, наблюдаемых до открытия ВИЧ, относили к так называемому эндемическому варианту: заболевали в основном пожилые мужчины средиземноморских национальностей. Болезнь прогрессировала крайне медленно, опухолевые очаги чаще располагались на коже. С развитием трансплантологии и появлением пациентов, длительно получающих иммуносупрессивную терапию, но особенно после начала пандемии ВИЧ-инфекции, большее распространение получил генерализованный вариант саркомы Капоши. Первоначально опухолевые очаги располагаются на коже и видимых слизистых

оболочках, в дальнейшем процесс распространяется на внутренние органы.

- В качестве этиологического фактора саркомы Капоши считают вирус герпеса человека 8-го типа. Этот вирус постоянно обнаруживают в клетках саркомы Капоши. Основной путь передачи этого вируса - половой.

- Элементы саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных первоначально локализованы на коже лица и конечностей, а также слизистой оболочке полости рта. Ранние элементы представляют собой мелкие ярко-розовые, синюшные или коричневые пятна и бляшки, постепенно увеличивающиеся в размерах и приобретающие фиолетовый или коричневый цвет. Кроме того, могут образовываться узлы почти черного цвета. Очаги саркомы Капоши иногда изъязвляются с развитием выраженного болевого синдрома. Опухолевые элементы в случае изъязвления нередко инфицируются. Поражения кожи при саркоме Капоши сопровождаются лимфостазом, нередко выраженным, с вовлечением конечностей, половых органов, а также лица и век.

- Локализация опухолевых узлов в области глотки и гортани может приводить к асфиксии, поражение слезных желез и глазницы - к слепоте.

- Поражение ЖКТ проявляется тошнотой и кишечной непроходимостью, а дыхательных путей - бронхообструктивным синдромом и кашлем. Смерть может наступить от желудочнокишечного или легочного кровотечения. Кроме того, саркома Капоши может поражать печень, селезенку, надпочечники.

- При саркоме Капоши проводят химиотерапию. В качестве монотерапии используют доксорубицин, даунорубицин, паклитаксел. Кроме того, назначают комбинации блеомицина с винкристином, доксорубицина с блеомицином и винкристином.

• ВИЧ-инфекция может сопровождаться развитием В-клеточных лимфом, как правило, высокодифференцированных. Среди факторов, предрасполагающих к развитию лимфом у ВИЧинфицированных, ведущую роль отводят вирусу Эпстайна-Барр. ВИЧ-ассоциированные неходжкинские лимфомы, как правило, расположены вне лимфатических узлов и быстро растут с вовлечением ЦНС. Для лечения используют различные комбинации цитостатических препаратов, назначаемых на фоне продолжающейся противовирусной терапии.

• У больных ВИЧ-инфекцией риск развития лимфогранулематоза почти в 20 раз выше, чем в общей популяции. Лимфогранулематоз у ВИЧ-инфицированных чаще рецидивирует. Лечение лимфогранулематоза проводят по общим правилам, хотя ВИЧинфицированные хуже переносят химиотерапию.

• Связь ВИЧ-инфекции и рака прямой кишки (анального канала), а также шейки матки обусловлена высокой частотой инфицированности папилломавирусом ВИЧ-инфицированных лиц. Эти пациенты подлежат более частому скринингу на эти опухоли с использованием методики Папаниколау.

Связь ВИЧ-инфекции с другими новообразованиями не установлена.

Другие проявления ВИЧ-инфекции

• ВИЧ-инфекция может сопровождаться различными расстройствами эндокринной системы, в том числе гипофункцией коры надпочечников, половых желез и особенно часто - щитовидной железы.

• Нарушения иммунного ответа приводят к тому, что у ВИЧинфицированных нередко образуются патологические АТ (к кардиолипину, лимфоцитам, тромбоцитам, антиядерные АТ, криоглобулины, ревматоидный фактор, АТ к гистидил-тРНК-синтетазе). Это сопровождается развитием соответствующих заболеваний (антифосфолипидного синдрома, криоглобулинемического васкулита, дерматомиозита и др.). В целом у ВИЧ-инфицированных возможно развитие клинических проявлений, аналогичных любому ревматологическому заболеванию (ревматоидному артриту, системной красной волчанке, болезни Шёгрена).

• Ранние неврологические проявления ВИЧ-инфекции свидетельствуют о выраженных нарушениях гематоэнцефалического барьера. У больных терминальной стадией ВИЧ-инфекции развивается так называемая ВИЧ-ассоциированная деменция, проявляющаяся выраженными нарушениями когнитивной функции, чувствительности, а также эмоциональными расстройствами (депрессией или патологическим возбуждением).

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза применяют следующие методы исследования.

• В качестве скринингового используют ИФА в целях выявления АТ к поверхностным белкам вируса (p24 и gp160). В период, предше-

ствующий появлению АТ, у больных острой ВИЧ-инфекцией (от нескольких недель до 2 мес) результат может оказаться ложноотрицательным.

• Обнаружение РНК ВИЧ в крови проводят методом ПЦР, который позволяет определить уровень виремии в динамике, в том числе и при назначении лечения. Клинически значимым считают увеличение или снижение вирусной нагрузки, по крайней мере, в 3 раза. Если лечение не проводят, вирусную нагрузку контролируют каждые 3-4 мес, а в случае начала терапии этот показатель определяют спустя 2-8 нед.

• Для оценки прогноза и выбора тактики ведения больных ВИЧ-инфекцией целесообразно определять содержание CD4⁺T-лимфоцитов в крови. Динамику этого показателя считают клинически значимой, если она превышает 30% и 3% для абсолютных и относительных показателей соответственно.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время не существует ЛС, позволяющих добиться излечения больных. Однако существующие препараты, обладающие антиретровирусным действием, достаточно эффективны, и их рациональное назначение сопровождается увеличением продолжительности и качества жизни ВИЧ-инфицированных. Препараты назначают в комбинациях, составляемых по правилам так называемой HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) - высокоактивной антиретровирусной терапии.

Терапия ВИЧ-инфекции должна быть пожизненной. Пациента следует убедить строго соблюдать рекомендации врача, в том числе сроки приема ЛС. Кроме того, необходимо информировать пациента о происхождении, течении, путях передачи и возможном прогнозе ВИЧ-инфекции, а при назначении лечения - о побочных эффектах и признаках эффективности препаратов.

В настоящее время возможности профилактики ВИЧ-инфекции ограничены лишь мерами преимущественно социального характера, направленными на борьбу с факторами риска (парентеральным использованием наркотиков, проституцией), эффективность большинства из которых невелика.

Ведутся работы по созданию вакцины против ВИЧ, продолжаются попытки получения рекомбинантных АТ к белкам вируса (gp160, p24, gp120), цельных инактивированных вирионов, векторов, обладающих активностью против ВИЧ. Однако создание универсальной вакцины

против ВИЧ существенно затрудняют большая генетическая изменчивость вируса, недостаток животных моделей и большой риск, связанный с проведением клинических испытаний у человека.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

ВИЧ-инфекция характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Причинами смерти больных могут стать оппортунистические инфекции, злокачественные опухоли, поражение ЦНС и внутренних органов. У больных ВИЧ-инфекцией также нередко наблюдают увеличение скорости развития распространенного атеросклероза. Высокоактивная антиретровирусная терапия позволяет существенно замедлить прогрессирование ВИЧ-инфекции. Продолжительность жизни пациента во многом определяется его приверженностью к лечению и длительностью ранней (бессимптомной) стадии ВИЧ-инфекции.