ЧАСТЬ IX. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

В последние десятилетия возрастает значение питания в профилактике и комплексной терапии многих заболеваний. В области профилактической медицины целенаправленная сбалансированная диета в комбинации с физической активностью считается важнейшей мерой предупреждения сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, сахарного диабета, ожирения, желчнокаменной болезни. Более того, правильное питание может увеличить продолжительность жизни на 25-40%.

Алиментарные факторы обладают большим потенциалом воздействия на патогенетические механизмы развития различных заболеваний. Среди процессов, которые подвержены изменениям под влиянием тех или иных компонентов пищевого рациона, - липидный спектр плазмы, уровень АД, свертываемость крови, сердечный ритм, функция сосудистого эндотелия, системное воспаление, чувствительность к инсулину и уровень гомоцистеина в плазме.

Использование новых диетических приемов, продуктов заданного химического состава расширяет возможности диетотерапии в современных условиях. Установленное в последние годы комплексное системное воздействие эссенциальных жирных кислот на атерогенные липиды крови, функции клеточных мембран, инсулиновые рецепторы, синтез простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов открывает новые перспективы для нутриционной коррекции многих патологических процессов. В связи с этим, несмотря на все более широкое применение в здравоохранении новых медицинских технологий и эффективных ЛС, использование факторов питания в лечении и профилактике заболеваний внутренних органов остается одним из ведущих методов.

Глава 67. ДИЕТА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Быстрый рост распространенности аллергических заболеваний в целом и пищевой аллергии в частности, связанный с экологическими факторами и изменениями структуры питания, определяет актуальность алиментарной коррекции аллергических заболеваний. Несмотря на серьезные успехи, достигнутые в фармакотерапии бронхиальной астмы, лечебное питание сохраняет свою значимость как одно из звеньев комплексного лечения. Правильная организация лечебного питания позволяет снизить частоту и тяжесть обострений, значительно облегчить течение заболевания и уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента. Значимость диетотерапии еще более возрастает, если у больного бронхиальной астмой диагностируют пищевую аллергию. В этих случаях исключение из питания пищевого аллергена может стать единственно эффективным методом лечения.

Диетотерапия при бронхиальной астме зависит от наличия пищевой аллергии, степени тяжести и фазы течения заболевания.

• Если указаний на непереносимость пищевых продуктов нет, для снижения гиперчувствительности бронхиального аппарата, уменьшения выраженности аллергических и воспалительных процессов назначают базисную гипоаллергенную диету.

- Принцип этой диеты - исключение продуктов с высоким антигенным потенциалом. Это в основном белковые продукты: рыба и морепродукты, рыбная икра, яйца, мясо утки и гуся, бобовые, орехи. Цитрусовые, дыня, персики, малина, клубника, томаты, дрожжи, шоколад и мед также часто вызывают аллергические реакции. Ограничивают потребление манной крупы, пшеничного хлеба, цельного молока, творога, сметаны, жирных сортов говядины и свинины, курицы.

- Базисная гипоаллергенная диета предполагает отказ от продуктов с высоким содержанием гистамина и тирамина, способных вызывать псевдоаллергические реакции путем неспецифического высвобождения медиаторов аллергии из клеток-мишеней.

Наибольшее количество гистамина и тирамина содержится в продуктах, подвергавшихся ферментации: в сыре, алкогольных напитках, консервированной рыбе, квашеной капусте, сырокопченых колбасах и говяжьих сосисках.

- Важное условие гипоаллергенной диеты - ограничение продуктов, ускоряющих всасывание аллергенов и гистаминоподобных веществ: специй и пряностей (лука, чеснока, горчицы, хрена), соленых овощей и рыбы, алкогольных и газированных напитков, кофе и какао.

- Причиной развития аллергических и псевдоаллергических реакций могут быть не только сами продукты, но и широко используемые в пищевой промышленности химические добавки. Установлено отрицательное влияние на состояние больных с аллергическими заболеваниями тартразина, салицилатов, глутамата, нитрита, сульфата и бензоата натрия. Следует помнить о возможном наличии в пищевой продукции скрытых аллергенов. Рецептура многих кондитерских изделий включает орехи, в состав некоторых мясных полуфабрикатов входит соя, а коровье молоко может содержать антибиотики. Общим правилом для больных бронхиальной астмой, особенно при пищевой аллергии, должно стать минимальное употребление консервов, полуфабрикатов и кондитерских изделий длительного хранения. Сенсибилизация к спорам плесневых грибов - одна из причин бронхиальной астмы. Грибковые аллергены обнаруживают на овощах, фруктах, в сырах, твороге. Именно поэтому все употребляемые продукты должны быть свежими, хранить их в холодильнике можно не более суток, а овощи и фрукты перед употреблением следует тщательно мыть. Немаловажное значение имеет соблюдение правил кулинарной обработки. Блюда рекомендуют тушить, запекать или отваривать. Мясные, куриные и рыбные бульоны вызывают более выраженную аллергическую реакцию, чем вареное мясо или рыба, поэтому супы из мяса, рыбы и птицы готовят с троекратной заменой бульона. Яйца термически обрабатывают в течение 15 мин, овощи употребляют свежими. Полностью исключают жареные блюда.

• Определенные особенности имеет диетический режим при «аспириновой» бронхиальной астме. Противопоказано употребление продуктов, содержащих в качестве консервантов ацетилсалициловую и бензойную кислоты. Пищевой краситель желтого цвета тар-

тразин также способен вызывать тяжелый бронхоспазм у больных «аспириновой» бронхиальной астмой. Тартразин может входить в состав макаронных изделий, пряников, готовых пудингов, мороженого, конфет и цветного зефира, а также газированных напитков и соков. Ограничивают продукты, содержащие натуральные салицилаты: малину, абрикосы, апельсины, виноград, вишню, гвоздику, ежевику, клубнику, крыжовник, мяту, персики, сливу и яблоки. Поскольку салицилаты содержатся во многих продуктах, а чувствительность больных различна, рекомендуют не полностью исключить перечисленные продукты, а ограничить их употребление.

• Для лечения больных бронхиальной астмой успешно применяют разгрузочно-диетическую терапию, которая показана в следующих случаях:

- при тяжелой, плохо контролируемой бронхиальной астме с преобладанием в клинической картине атопического компонента;

- сочетании бронхиальной астмы с ожирением, поливалентной лекарственной и пищевой аллергией, а также с экземой и псориазом. Широкое применение разгрузочно-диетической терапии ограничено необходимостью госпитализации и опасностью развития осложнений. Разгрузочно-диетическая терапия противопоказана при декомпенсации функций внутренних органов, беременности и лактации, активном туберкулезе, в детском и старческом возрасте. В последние годы показана эффективность коротких (5-9 дней) курсов голодания, которые можно проводить в условиях дневных стационаров и поликлиник.

Несмотря на ограничения, рацион больного бронхиальной астмой должен оставаться разнообразным и полноценным. Плохое питание отрицательно сказывается на функционировании дыхательной мускулатуры, состоянии газообмена и иммунной системы. Вследствие увеличения энергетических потребностей адекватное питание особенно важно для пациентов с хронической дыхательной недостаточностью. В зависимости от роста, массы тела и двигательной активности суточный рацион должен содержать:

• 70-80 г белков (из них 40 г растительного происхождения);

• 50-70 г жиров (из них 40 г растительного происхождения);

• 300 г углеводов.

Противовоспалительного эффекта диеты достигают путем ограничения легкоусвояемых углеводов (сахара, меда, варенья, сиропов) до 30 г и

поваренной соли до 6-8 г/сут. В рационе больных бронхиальной астмой важно обеспечить достаточное содержание природных антиоксидантов (витаминов A, E, C, селена), а также витаминов группы B. Их лучшие источники - овощи, фрукты и растительные масла. Поступление в достаточном количестве магния (зеленые овощи, бобовые, коричневый рис) способствует нормализации тонуса бронхиальной мускулатуры и снижению гиперреактивности бронхов.

Базисную гипоаллергенную диету нередко используют для диагностики пищевой аллергии. В тех случаях, когда ведение пищевого дневника не позволяет с точностью установить непереносимые продукты, из рациона исключают наиболее распространенные аллергены на срок до 3 нед. Если отмечают улучшение, продукты можно постепенно включать в рацион по одному каждые 2-3 сут. Продукты, после употребления которых клинические симптомы аллергии рецидивируют, следует рассматривать как проблемные. Этот метод тестирования считают достаточно точным, хотя он и требует больших затрат времени. В дальнейшем больному назначают индивидуальную элиминационную диету, не содержащую аллергизирующих веществ. Причем из рациона исключают не только сам продукт, но и изделия, в которые он входит в малом (следовом) количестве. Например, при аллергии на яйца запрещают сдобные кондитерские изделия, макароны, блины. Разработаны специальные элиминационные диеты для больных пищевой аллергией на яйца, молоко, пшеницу, сою, кукурузу, дрожжи.

Для достижения хорошего лечебного эффекта при пищевой аллергии важно нормальное функционирование ЖКТ, определяющее возможность прохождения пищевых аллергенов через кишечно-печеночный барьер. Воспалительные заболевания ЖКТ, избыточный бактериальный рост, снижение желудочной и панкреатической секреции нарушают барьерную функцию кишечника и делают возможным всасывание нерасщепленных продуктов, обладающих сенсибилизирующей активностью. В случае предположительного диагноза пищевой аллергии необходимо исследование органов ЖКТ. Больным пищевой аллергией особенно рекомендуют специализированные кисломолочные пробиотические продукты (кефир, йогурт, простоквашу, творог) и пищевые волокна, которые улучшают регенерацию, трофику и состояние местного иммунитета слизистых оболочек органов ЖКТ.

Глава 68. ДИЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ

Хронические гепатиты - наиболее распространенная форма хронического поражения печени. Растущая распространенность хронических гепатитов и их развитие практически во всех возрастных группах определяют важность этой проблемы. Программа лечения хронических вирусных гепатитов включает 2 основных направления:

• этиотропную терапию, направленную на подавление репликации вируса;

• патогенетическое (базисное) лечение.

В качестве одного из основных компонентов базисной терапии используют лечебное питание. Кроме того, лечение большого количества пациентов с легкими формами болезни ограничивается только лечебным питанием и не требует применения ЛС.

Современный взгляд на лечебное питание при хроническом гепатите учитывает не только постоянно обновляющиеся данные о физиологии и патофизиологии питания, но также результаты клинических исследований, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины. К настоящему времени показано, что использование традиционной высокоуглеводной диеты с ограничением белков и жиров не обосновано и может усугубить существующие метаболические расстройства у больных неосложненным течением хронического гепатита при отсутствии печеночной недостаточности.

Питание больного хроническим гепатитом зависит от фазы болезни.

Питание больного хроническим гепатитом в состоянии ремиссии

Поскольку заболевания печени имеют тенденцию к длительному течению, питание больного хроническим гепатитом в состоянии ремиссии должно быть максимально приближено к питанию здорового человека. Однако свободный выбор пищевых продуктов не означает отсутствие соблюдения полноценности питания с точки зрения потребления энер-

гии и незаменимых пищевых веществ. Требования, которым должен соответствовать рацион, следующие.

• Оптимальный уровень потребления белка.

• Сбалансированность отдельных групп питательных веществ (белков, жиров, углеводов) с учетом наличия незаменимых факторов питания.

• Достаточное употребление пищевых волокон.

• Обеспечение потребности организма в витаминах и микроэлементах.

• Соблюдение частого дробного режима питания (4-5 раз в сутки).

• Исключение алкоголя.

• Безопасность продуктов питания.

При определении качественного состава рациона больных хроническим гепатитом необходимо учитывать следующие особенности.

• Главным принципом лечебного питания при гепатитах служит его белковая полноценность. Достаточное количество белка (100-120 г/сут) обеспечивает пластические потребности гепатоцитов и улучшает их регенераторную способность. За исключением небольшого количества больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, при хронических гепатитах можно назначать высокобелковую диету. Дефицит белка особенно неблагоприятен при вирусных поражениях печени, так как он отрицательно отражается на функциях иммунокомпетентных клеток и не позволяет осуществить адекватный иммунный ответ. Одно из важнейших требований к белковому составу рациона - присутствие в нем всех незаменимых аминокислот, без которых организм неспособен синтезировать белки, нуклеиновые кислоты и поддерживать положительный азотистый баланс. Более того, нарушение функции печени сопровождается повышением потребности в некоторых условно незаменимых аминокислотах, в частности цистеине, таурине и глутамине.

- Дневной рацион питания больного гепатитом должен содержать не менее 50 г полноценных белков животного происхождения, лучшими источниками которых служат мясо и рыба нежирных сортов, свежий домашний творог, кефир, неострый сыр, а также яйца (при хорошей переносимости).

- Из продуктов растительного происхождения незаменимыми аминокислотами и липотропными факторами наиболее богаты соевая мука, овсяная и гречневая крупы.

• Неоправданно значительное и продолжительное по времени ограничение жиров для всех больных острыми и хроническими гепатитами. Жиры обладают высоким энергетическим потенциалом, служат важным источником жирорастворимых витаминов, фосфолипидов и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), необходимых для синтеза клеточных мембран. Они незаменимы в ситуациях, когда необходимо увеличить желчегонный эффект диеты. В большинстве случаев разумно умеренное уменьшение их доли в рационе до 70-80 г/сут, однако эта величина должна определяться с учетом состояния больного. Обострение хронического гепатита и синдром холестаза сопровождаются плохой переносимостью жиров и обусловливают необходимость более значительного ограничения их доли в рационе - до 40 г/сут. Показано строгое ограничение жиров и в случаях сочетания гепатита с желчнокаменной болезнью, ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и ИБС.

- Не менее половины потребляемых жиров должны составлять источники мононенасыщенных (оливковое масло), ω-6 полиненасыщенных (подсолнечное и кукурузное масла) и ω-3 полиненасыщенных (жиры морских рыб) жирных кислот. Клинические исследования подтверждают, что ненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая, линоленовая), содержащиеся в растительных маслах, улучшают функциональное состояние печени и стимулируют желчеотделение. Особенно полезны нерафинированные растительные масла холодного отжима.

- Из источников животных жиров предпочтение отдают сливочному маслу. Рекомендуют исключить из рациона тугоплавкие жиры (свиной, бараний, говяжий) и богатые холестерином продукты.

• Содержание углеводов в питании больных с заболеваниями печени не должно превышать физиологической нормы. В среднем оно составляет 350-500 г/сут (зависит от массы тела и двигательной активности). Сбалансированности углеводной части рациона достигают оптимальным соотношением легкоусвояемых углеводов (20%), медленноусвояемых углеводов (75%) и пищевых волокон (5%). Препятствуя застою желчи, пищевые волокна благоприятно влияют на ее состав и литогенный индекс. [Частное от деления количества холестерина, находящегося в данной желчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при

данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина. Литогенный индекс равен 1 - желчь насыщена, более 1 - желчь перенасыщена (литогенна), менее 1 - желчь ненасыщена (нелитогенна)]. Балластные вещества обладают рядом потенциально важных для больных гепатитом свойств: адсорбцией желчных кислот и токсических веществ, регулирующим влиянием на микрофлору кишечника, нормализацией кишечной моторики и др. В большом количестве они содержатся в злаковых отрубях, бобовых, капусте, яблоках, моркови и морских водорослях. Необходимо контролировать безопасность питания. При отборе продуктов непременным условием служит их свежесть. Рекомендуют употреблять в пищу экологически чистые натуральные продукты, использовать для питья только очищенную воду, тщательно соблюдать правила тепловой обработки продуктов; недопустимо многократное использование перегретых жиров.

Питание при обострении хронического гепатита и проявлениях диспепсического синдрома

При обострении хронического гепатита и проявлениях диспепсического синдрома (тошноте, рвоте, плохом аппетите) рекомендуют назначать более щадящую диету. Традиционно с этой целью используют столы № 5 и 5а по Певзнеру.

Стол № 5 включает физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров: 100-120 г белков (из них не менее 50% животных), 80 г жиров (в том числе растительных до 40%), 450 г углеводов в сутки. Калорийность диеты составляет 32003500 ккал/сут, содержание поваренной соли - 10 г, рекомендуемое количество жидкости - 1,5-2 л/сут. Все блюда должны быть щадящими, поэтому диетой запрещается употребление жирных сортов мяса и рыбы, консервов, копченостей, грибов, алкогольных напитков, крепкого кофе, а также богатых щавелевой кислотой и эфирными маслами овощей (щавеля, редиса, редьки, лука, чеснока), сдобных продуктов, пирожных, тортов, выпечки. Блюда должны быть отварными, запеченными или тушеными. Жареные продукты исключают, поскольку они содержат потенциально токсичные продукты неполного разложения жира. Не рекомендуют мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Овощи с особенно высоким содержанием клетчатки рекомендуют употреблять в протертом виде.

Питание при тяжелом обострении хронического гепатита

При тяжелом обострении хронического гепатита, протекающем с явлениями интоксикации, выраженным диспепсическим синдромом и желтухой, назначают стол № 5а. Он обеспечивает механическое и химическое щажение органов пищеварения и создает максимальный функциональный покой печени. Ограничивают употребление жиров до 50-70 г/ сут, снижают общую энергетическую ценность суточного рациона до 2500 ккал. Все блюда готовят в протертом виде. В целях дезинтоксикации разрешают употреблять 2,0-2,5 л жидкости в сутки, количество поваренной соли ограничивают до 4-7 г/сут. Питание обязательно должно быть частым и дробным. В некоторых случаях возможно кратковременное назначение индивидуальной диеты (преимущественно соков и молочной пищи).

Глава 69. АГЛЮТЕНОВАЯ ДИЕТА

Назначение аглютеновой диеты - базисная терапия глютеновой энтеропатии. Больные вынуждены придерживаться лечебного питания в течение всей жизни, поэтому они должны быть хорошо знакомы с этиологией и патогенезом болезни. Основные принципы диетического питания при целиакии перечислены ниже:

• полное исключение из питания продуктов, содержащих глютен (пшеницы, ржи, ячменя и овса);

• физиологически полноценный рацион с повышенным содержанием белка и кальция;

• ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки кишечника, блюд, стимулирующих секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключение продуктов, усиливающих бродильные и гнилостные процессы в кишечнике.

Необходимо учитывать наличие вторичных нарушений и дефицитных состояний, которые могут потребовать специализированного питания. При выраженном синдроме мальабсорбции лечебное питание должно способствовать коррекции нарушений белкового, жирового и углеводного обмена, а также устранению дефицита витаминов и минеральных веществ (кальция, железа, фосфора, калия, цинка и др.). Для облегчения усвоения пищи в условиях нарушенного всасывания используют такие способы кулинарной обработки, как приготовление на пару, отваривание и запекание в духовке. При диарее пищу дают в протертом виде.

Для восстановления дефицита белков их содержание в диете увеличивают на 10-15% (130-140 г/сут). Энергетическую ценность рациона определяют индивидуально с учетом пола, возраста и характера работы больного. Ориентировочно она составляет 2600-2800 ккал/сут. Рацион должен содержать физиологическую норму жиров (100-120 г/сут) и углеводов (400-450 г/сут). Частота приема пищи должна составлять не менее 6 раз в сутки.

• Из питания полностью исключают сельскохозяйственные культуры, содержащие глютен (рожь, пшеницу, ячмень, овес) и продукты

их переработки (муку, хлебобулочные, макаронные и кондитерские изделия, пшеничную, манную, овсяную, перловую крупы, отруби). Полное исключение глютена - трудная задача, поскольку пшеничная мука входит в состав многих пищевых продуктов. В частности, глютен содержат нижеперечисленные продукты:

- вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты и консервы из мяса и рыбы, многие овощные и фруктовые консервы, в том числе томатные пасты, кетчупы;

- мороженое, йогурты, сыры, карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, повидло;

- маргарины со стабилизаторами, содержащими глютен;

- некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов, многокомпонентные сухие приправы и пряности, концентрированные сухие супы, бульонные кубики;

- продукты, имитирующие морепродукты (крабовые палочки и др.).

• Безопасными при целиакии считают следующие продукты:

- рис, гречиху, кукурузу, пшено, муку и крахмал, приготовленные из картофеля, батата, бобов, гороха, сои и различных орехов. Соевую, рисовую, кукурузную и гречневую муку, а также крахмал можно использовать для приготовления хлебобулочных изделий (печенья, блинов, оладий). При отсутствии такой возможности необходимого количества углеводов в диете достигают благодаря увеличению содержания крупяных блюд и сахара, а в период ремиссии - также и фруктов (вареных или сырых в зависимости от переносимости). Каши из рисовой, гречневой и кукурузной круп готовят на воде, с добавлением 30% молока или 10% сливок по объему.

- ягоды и фрукты - рекомендуют употреблять в виде киселей, желе, муссов и компотов. Нежелательно включать в рацион сырые овощи с высоким содержанием пищевых волокон (белокочанную капусту, репу, бобовые) и эфирных масел (редис, редьку, лук, чеснок). При хорошей переносимости разрешают огурцы и спелые помидоры в небольшом количестве. Картофель, морковь, кабачки, тыкву и цветную капусту подвергают кулинарной обработке (отваривают или делают пюре).

• В питании больных глютеновой энтеропатией приоритетное значение придают обеспечению в рационе достаточного количества легкоусвояемого белка. Рекомендуют нежирные сорта мяса (говядины, курицы, индейки, кролика) и рыбы (судака, леща, трески,

карпа, щуки, хека и др.) в отварном виде или приготовленные на пару. На слабом мясном или рыбном бульоне готовят супы с фрикадельками, кнелями, рисом и мелко нарезанными овощами. При хорошей переносимости разрешают употреблять паровые омлеты, 1-2 диетических яйца всмятку в сутки. • Молочные продукты - основной пищевой источник кальция и фосфора. Лучше всего переносятся свежеприготовленный творог в натуральном виде и изделиях (паровые пудинги, с крупами и овощами), а также неострые сорта сыра. У значительного процента больных наблюдают вторичную лактазную недостаточность, поэтому возможность включения в рацион цельного молока, сливок и кисломолочных продуктов (кефира, простокваши) зависит от их переносимости. Положительное действие аглютеновой диеты проявляется уже в течение первого месяца, однако у некоторых больных для развития отчетливого терапевтического эффекта требуется более длительный период (от 3 до 6 мес). Строгое соблюдение диеты определяет благоприятный прогноз заболевания, а нарушение ведет не только к прогрессированию болезни, но и к увеличению риска возникновения осложнений (язвенного илеоеюнита и злокачественных опухолей тонкой кишки).

Глава 70. ДИЕТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Постоянный рацион пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей должен соответствовать требованиям диеты № 5, которая обладает желчегонным эффектом, повышает бактерицидные свойства и нормализует биохимический состав желчи, активизирует двигательную функцию кишечника.

Стол № 5 обогащен липотропными белковыми продуктами, полиненасыщенными жирными кислотами, витаминами группы B, пищевыми волокнами. Оптимальное соотношение основных компонентов пищи составляет 55-60% углеводов, 15-20% белков и 25-30% жиров.

При ожирении у больного хроническим холециститом необходимо снижать массу тела. Однако назначение диетических рационов с выраженным ограничением калорийности (до 800 ккал/сут) провоцирует повышение литогенности желчи и усиление камнеобразования. В связи с этим оптимально постепенное снижение массы тела в течение 6-12 мес на 5-15% с помощью умеренно низкокалорийной диеты. Ограничение употребления жира до 30-40 г в сутки, или до 25% суточной калорийности, считают ключевым звеном диетической коррекции ожирения, главным и долгосрочным принципом питания больных хроническим холециститом. Данная мера благоприятно влияет на функции желчевыводящей системы. Употребление жиров равномерно распределяют в течение дня по приемам пищи, так как массивная жировая нагрузка может спровоцировать обострение заболевания. Основную долю потребляемых жиров должны составлять источники мононенасыщенных (оливковое масло), ω-6- (нерафинированные подсолнечное и кукурузное масла) и ω-3- (жиры морских рыб) полиненасыщенных жирных кислот. Желчегонный эффект растительных масел возрастает, если ими заправлять овощи (особенно сырые) или салаты. Обогащение пищевого рациона растительными маслами особенно рекомендуют проводить при явлениях гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей. Кроме того, их мягкое послабляющее действие может быть полезным при склонности к запору.

Количество углеводов в питании больных с заболеваниями печени не должно превышать физиологической нормы и в среднем составляет 350-500 г/сут (зависит от массы тела и двигательной активности). Должны преобладать медленноусвояемые углеводы (75%). Употребляют продукты с высоким содержанием пищевых волокон. Проведенные исследования доказали благоприятное влияние такой диеты на химический состав желчи при желчнокаменной болезни. Наибольшее количество пищевых волокон содержится в пшеничных и ржаных отрубях и специально приготовленных сортах хлеба. В настоящее время появились данные, убедительно свидетельствующие о неблагоприятном влиянии повышенного количества сахара на функцию желчевыделения (снижение секреции желчи и ухудшение ее состава). Именно поэтому больным с патологией печени и ожирением желательно снизить употребление рафинированных углеводов (сахара, кондитерских изделий, мороженого). Ограничивают также хлебобулочные изделия из муки высшего сорта, рис и манную крупу.

В целях улучшения желчевыделения при отсутствии противопоказаний количество жидкости в рационе увеличивают до 2,5 л/сут. При хронических холециститах назначают минеральные воды малой и средней минерализации с преобладанием гидрокарбонатов, сульфатов, ионов хлора, магния: ессентуки № 4, 17, 20, смирновскую, боржоми, арзни, джермук.

Выявление и лечение сниженной сократительной способности желчного пузыря служат обязательным компонентом профилактических мероприятий. В целях устранения застоя желчи желательно принимать пищу не менее 5 раз в день. Ужин должен быть достаточно поздним (за 1-1,5 ч до сна), но необременительным. Это необходимо для уменьшения продолжительности ночного голодания, поскольку при длительном перерыве между приемами пищи возрастает содержание холестерина в желчи и снижается содержание желчных кислот. Не менее 30% пищевого рациона нужно съедать за завтраком. На завтрак рекомендуют овощные салаты и пюре, отварные овощи, нежирный творог, омлет, каши, отварные макароны. В обед следует употреблять вегетарианские супы из овощей, отварное мясо, тушеное мясо с овощами, курицу, рыбу, компот, кисель. На ужин можно советовать запеканки (из творога, круп, овощей, фруктов), овощное рагу, вареники. Между основными приемами пищи рекомендуют употреблять овощи, фрукты, сухарики, орехи.

Глава 71. ДИЕТА ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ

Диетотерапия традиционно служит основой комплексного лечения острого и хронического гломерулонефрита. Выбор диеты и продолжительность ее соблюдения зависят от течения болезни, выраженности нарушений функций почек и ССС.

Основной принцип диетотерапии при остром гломерулонефрите - ограничение потребления поваренной соли и жидкости. При отеках, особенно в период их нарастания, целесообразно назначать в течение 2-3 сут бессолевое питание (картофельные, яблочные, арбузные, банановые и другие дни). Такая диета оказывает диуретический и гипотензивный эффекты, способствует уменьшению отеков и устранению сердечной недостаточности, понижает возбудимость ЦНС и в известной мере обладает десенсибилизирующими свойствами, так как не только бедна натрием, но и содержит мало белка. Через 3-4 дня при отсутствии АГ и выраженных отеков считают допустимым прием 2-4 г поваренной соли в сутки (соль выдают больному для подсаливания готовой пищи).

Потребление жидкости при остром гломерулонефрите должно превышать количество мочи, выделенной за предыдущие сутки, на 400-500 мл. В начальный период заболевания следует ограничиваться включением в суточный рацион питания белка из расчета 0,8 г на 1 кг массы тела больного. Резкое ограничение белка (до 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела) показано только при гиперазотемии. Длительное ограничение потребления белков при остром гломерулонефрите недостаточно обоснованно. Допустимо применение в умеренных количествах приправ (лука, перца, горчицы, хрена, петрушки и др.) в целях улучшения аппетита и вкусовых качеств несоленой или малосоленой пищи. В период выздоровления после исчезновения внепочечных признаков заболевания и уменьшения мочевого синдрома (эритроцитурии, протеинурии) рекомендуют соблюдать полноценное питание без ограничения жидкости, но с ограничением на длительный срок (иногда до 1 года) поваренной соли до 6-8 г/сут.

При хроническом гломерулонефрите диетотерапия рассчитана на длительный срок, поэтому при ее назначении необходимо учитывать:

• клиническую форму;

• фазу (ремиссия или обострение);

• стадию (компенсированная или с явлениями ХПН) заболевания. Цель диетотерапии состоит в сохранении поврежденной почечной

ткани и устранении основных проявлений заболевания (отеков, гипертензии, мочевого синдрома). В то же время длительное применение диеты не должно отрицательно сказываться на общем питании больного, его самочувствии и работоспособности. Именно поэтому в суточный рацион больных необходимо включать достаточное количество калорий, белка, жиров, углеводов и продуктов, богатых витаминами C, B, PP, P и др. Диетическое питание при хроническом гломерулонефрите имеет следующие особенности.

Больные хроническим компенсированным гломерулонефритом при отсутствии явлений почечной недостаточности должны получать достаточное количество белка (0,8-0,9 г на 1 кг массы тела в сутки), причем половину должны составлять животные белки. В случае нарушения выделения азотистых веществ почками необходимо определить количество потребляемого белка, которое не вызовет нарастания азотемии, но удовлетворит потребность организма в незаменимых аминокислотах. Соблюдение диеты с ограничением белка уменьшает выраженность азотемии, улучшает показатели фосфорно-кальциевого обмена и способствует более длительному сохранению функций почек.

• На ранних стадиях ХПН (концентрация креатинина в сыворотке крови - <0,25 ммоль/л) рекомендуют умеренное ограничение белка до 0,7-0,8 г/кг массы тела в сутки.

• При выраженной ХПН (концентрация креатинина в сыворотке крови составляет 0,25-0,5 ммоль/л) необходимо уменьшить количество белка в суточном рационе до 0,5-0,6 г/кг массы тела. При этом 75% этого количества должен составлять белок высокой биологической ценности (мясо птицы, молочные продукты, рыба, яйца, соя).

• Концентрация креатинина в сыворотке крови 0,5 ммоль/л и более (снижение скорости клубочковой фильтрации - <15 мл/мин) - показание к снижению потребления белка до 0,3-0,4 г/кг массы тела в сутки. Некоторые сложности в назначении такой диеты связаны с повышением риска развития синдрома недостаточности питания. Для устранения белкового голодания к лечению добав-

ляют препараты, содержащие незаменимые аминокислоты и их кетоновые аналоги, которые позволяют длительно поддерживать положительный азотистый баланс при низкобелковой диете.

• При тяжелой ХПН возможен переход на питание специализированными энтеральными смесями.

Энергетическую ценность рациона обеспечивают благодаря жирам и углеводам, количество которых не должно существенно превышать физиологическую норму. При наличии у больного тенденции к нарушению липидного обмена ограничивают потребление насыщенных жиров и холестерина в соответствии с принципами гиполипидемической диеты. Включение в рацион незаменимых жирных кислот (растительных масел и жира морских рыб), оказывающих вазодилатационный и антиагрегантный эффекты, замедляет развитие гломерулосклероза.

При всех клинических формах хронического гломерулонефрита необходимо проводить коррекцию водно-электролитного состава рациона.

• У больных с латентной и гематурической формами болезни количество потребляемой поваренной соли ограничивают незначительно (до 6-8 г/сут) без ограничения жидкости.

• При нефротической и смешанной формах хронического гломерулонефрита коррекция водно-электролитных нарушений имеет большое значение, однако труднодостижима. Наличие массивных и упорных отеков у этого контингента больных требует весьма строгого и длительного ограничения поваренной соли и жидкости.

- Поваренную соль ограничивают до 2-3 г/сут. В этот период пищу готовят без соли, употребляют бессолевой хлеб, соль больным не выдают. Однако следует иметь в виду, что длительное и строгое ограничение поваренной соли чревато опасностью развития такого тяжелого побочного явления, как азотемия. Именно поэтому при упорных и стойких отеках рекомендуют проводить так называемые зигзаги, т.е. периодически то увеличивать (при уменьшении отеков), то снова строго ограничивать количество поваренной соли в пищевом рационе.

- Количество потребляемой в течение суток жидкости, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит от объема суточного диуреза и динамики отечного синдрома. Уменьшению отеков способствуют разгрузочные яблочные или яблочно-картофельные дни (1-2 раза в неделю). Мочегонное действие оказывают арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.

Для нормализации нарушенного при ХПН обмена фосфора и кальция необходимо снизить количество потребляемых фосфатов до 8001200 мг/сут, что позволяет предотвратить раннее развитие нефрогенных остеопатий. Учитывая, что высокое содержание фосфора характерно в основном для белковых продуктов, соблюдение низкобелковой диеты позволяет регулировать состояние фосфорно-кальциевого обмена. В пищевой рацион при гломерулонефритах дополнительно включают продукты растительного происхождения, богатые витаминами C и P (лимон, настой шиповника, черную смородину, черноплодную рябину), укрепляющие сосудистую стенку и уменьшающие ее проницаемость.

Глава 72. ДИЕТА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Рекомендации по изменению образа жизни, включающие соблюдение специальной диеты, физические нагрузки, отказ от курения и алкоголя, - обязательный компонент в программе лечения артериальной гипертензии. Примерно у половины пациентов с мягкой артериальной гипертензией удается достичь оптимального уровня АД только с помощью перечисленных мероприятий. У лиц с более высоким уровнем АД немедикаментозное лечение позволяет существенно снизить дозы антигипертензивных препаратов. Пациенту необходимо знать, что отказ от изменения образа жизни - одна из частых причин устойчивости к терапии.

Диета при АГ должна обеспечивать оптимальный минеральный состав рациона, в первую очередь - сбалансированное потребление натрия и калия. Эта рекомендация основана на результатах широкомасштабных эпидемиологических исследований и клинических наблюдений, которые убедительно показывают четкую взаимосвязь между количеством натрия в рационе и уровнем АД. Сегодня не вызывает сомнения, что даже умеренная тенденция к повышению АД, а особенно развитие стойкой АГ, требует той или иной степени ограничения натрия.

При мягкой АГ для снижения содержания натрия в рационе бывает достаточно знания двух простых правил.

• Большинство продуктов растительного происхождения содержат меньше соли, чем продукты животного происхождения.

• Свежие необработанные продукты содержат намного меньше поваренной соли, чем продукты, подвергшиеся кулинарной обработке.

Таким образом, проще всего снизить ежедневное потребление ионов натрия, употребляя больше свежих растительных продуктов. Для этого следует довести употребление разнообразных овощей, фруктов и ягод до 7-8 порций (каждая по 100-125 г) в сутки. Рекомендуется полностью исключить из рациона пищевые продукты, содержащие много соли (консервированные, соленые, копченые), а также не досаливать

готовую пищу за столом. Для приготовления пищи лучше использовать специальные образцы соли с пониженным содержанием натрия и обогащенные калием. Их применяют вместо обычной соли в количестве 5-6 г (1 чайная ложка) в сутки.

При высоком уровне АД целесообразно более строгое ограничение поваренной соли в рационе. В этом случае рекомендуется готовить всю пищу без соли, а для улучшения ее вкусовых качеств использовать сок лимона, зелень (петрушку, укроп, кинзу), чеснок, лук, хрен. Если отсутствуют противопоказания со стороны ЖКТ, можно добавлять в пищу душистый перец, базилик, лавровый лист, тмин, корицу, карри и другие пряности. При достижении нормального АД или его стойкой стабилизации солевой режим можно расширить, допуская подсаливание готовой еды (в которую поваренную соль при приготовлении не добавляли) в количестве 2-3 г/сут.

Положительный эффект от ограничения натрия значительно усиливается при обогащении рациона калием и кальцием, обладающими натриуретическим действием. Возможно, что калий оказывает и самостоятельный гипотензивный эффект. Особенно важно обеспечить адекватное потребление калия при лечении диуретиками. Калий содержится в основном в продуктах растительного происхождения. Особенно много его в сухих фруктах - кураге, черносливе, изюме, вишне, а также в фасоли, горохе, бананах, абрикосах и достаточно много в картофеле (568 мг на 100 г), за счет которого в основном и удовлетворяется физиологическая потребность в калии. Рекомендуемая норма калия - 3500 мг ежедневно. В лечебных рационах количество калия может быть увеличено до 6000 мг в день за счет продуктов, богатых калием, - картофеля, круп, овощей и фруктов.

По некоторым данным, кальций обладает гипотензивным эффектом. Количество кальция в рационе больных АГ должно соответствовать возрастным нормам:

• 1000 мг для женщин 25-50 лет и мужчин 25-65 лет;

• 1200-1500 мг для беременных, женщин в постменопаузе и мужчин старше 65 лет.

Из источников кальция предпочтительны молочные продукты с минимальной жирностью в количестве 2-3 порции в день. Одну порцию составляет чашка кефира, простокваши, ряженки или йогурта, стакан молока, 50 г сыра. Помимо молочных продуктов, достаточно высоким содержанием кальция отличаются зеленые овощи, бобовые, орехи и цитрусовые.

Суточная потребность в магнии составляет:

• 400 мг в день для мужчин до 30 лет;

• 420 мг для мужчин старше 30 лет;

• 310 мг в день для женщин до 30 лет;

• 320 мг в день для женщин старше 30 лет.

Потребность в магнии почти наполовину обеспечивается хлебом и крупяными изделиями. Из других источников следует отметить орехи, овощи (особенно темно-зеленого цвета), пшеничные отруби, соевую муку, миндаль, горох, абрикосы и белокочанную капусту.

Тесная взаимосвязь АГ с ожирением и нарушениями липидного обмена требует обязательного контроля энергетической ценности суточного рациона: его калорийность должна соответствовать энергетическим затратам организма. При ожирении назначают редуцированный по калорийности вариант диеты, в котором снижения калорийности достигают за счет уменьшения количества животного жира и рафинированных углеводов. Гипокалорийная диета должна обязательно сочетаться с физическими нагрузками. Наиболее подходящими для больных АГ считаются регулярные (3-7 раз в неделю по 30-40 мин) динамические нагрузки умеренной интенсивности: плавание, ходьба, велосипед и др. Они эффективно снижают АД, при этом риск каких-либо неблагоприятных последствий (повышения систолического АД, выраженной тахикардии, нарушения сердечного ритма) сводится к минимуму. Нежелательны анаэробные нагрузки, направленные на увеличение мышечной массы: штанга, занятия на силовых тренажерах.

При построении диеты для больных АГ должна быть предусмотрена ее антиатеросклеротическая направленность, что достигается тщательным подбором количественного и качественного состава жира. Жировая часть рациона должна обеспечивать до 25-30% общей калорийности диеты, при этом 7-10% должно приходиться на насыщенные жирные кислоты, 15% - на мононенасыщенные, 7-10% - на полиненасыщенные жирные кислоты.

Незаменимыми факторами питания считают ω-3-ПНЖК - эйкозапентаеновая и докозагексаеновая жирные кислоты. Всем больным с АГ рекомендуют включать в рацион как минимум 2 порции жирной морской рыбы в неделю (лосося, сардин, скумбрии, тунца). Установлено, что ω-3-ПНЖК оказывают умеренное дозозависимое гипотензивное действие, выраженность которого прямо пропорциональна степени повышения АД. Гипотензивный эффект ω-3-ПНЖК, по всей видимости, обусловлен положительным действием на функциональное состояние

эндотелия сосудов, в частности, улучшением эндотелийзависимой дилатации.

Оптимальное содержание углеводов в рационе питания больного с АГ составляет от 45 до 60%. Среди них должны преобладать источники сложных углеводов - разнообразные овощи, крупы, хлопья различных злаков, макаронные изделия из цельных зерен и коричневый рис, хлеб ржаной и пшеничный из муки грубого помола, отрубной хлеб («Здоровье», «Русский», «Барвихинский»). Ограничение рафинированных углеводов до 35-40 г/сут, а в редуцированной по калорийности диете - их полное исключение оказывает благоприятное влияние на состояние симпатоадреналовой системы (снижается концентрация катехоламинов в сыворотке крови).

Желательно принимать пищу 4-5 раз в день, распределяя ее приблизительно следующим образом:

• 30% - первый завтрак;

• 10-20% - второй завтрак;

• 30% - обед;

• 20% - ужин.

Соблюдение дробного частого питания создает оптимальные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы и способствует нормализации гемодинамики у больных артериальной гипертензией.

Среди факторов, снижающих степень лечебного эффекта диетической и лекарственной терапии, следует особо отметить алкоголь. Выраженное гипертензивное действие, вызываемое употреблением даже малых количеств алкоголя, обнаружено в целом ряде эпидемиологических исследований. В связи с этим отказ больного АГ от алкоголя - абсолютно необходимое условие для успешного лечения. Рекомендуют ограничить в рационе и другие продукты и напитки, возбуждающие ЦНС и ССС, - крепкий чай, натуральный кофе, какао и шоколад.

Специальная диета для больных АГ разработана Национальным институтом сердца, легких и крови США (табл. 72-1). Диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) - сбалансированный полноценный рацион, основу которого составляют минимально обработанные зерновые продукты, фрукты, овощи, нежирные молочные продукты и рыба. Антигипертензивная эффективность диеты DASH объясняется нормализацией электролитного профиля за счет низкого содержания соли и большого количества обладающих естественным диуретическим эффектом калия, кальция и магния. Важно подчеркнуть, что соль в диете DASH специально не ограничивается, а ее малое количество в рационе

достигается за счет преобладания свежих овощей и фруктов. Диета отличается высоким содержанием калия, магния, кальция, пищевых волокон, легкоусвояемых белков, каротиноидов, фолиевой кислоты. Отсутствие отрицательных побочных эффектов и оптимальный состав рациона (близкий к средиземноморской диете) позволяют применять диету DASH не только в лечении АГ, но и в качестве долгосрочной диетической стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 72-1. Диетические рекомендации для контроля артериальной гипертензии (DASH) (Национальный институт сердца, легких и крови США)

Глава 73. ДИЕТА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца, занимают ведущее место в структуре смертности населения развитых стран. Эксперты ВОЗ в резолюции «Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона питания» подчеркивают, что несбалансированное питание - одна из ведущих причин сердечно-сосудистых заболеваний. В основе современных представлений о роли факторов питания в развитии сердечно-сосудистых заболеваний лежат результаты крупных проспективных исследований. В них показано, что сформировавшийся в развитых странах так называемый западный тип питания с характерным для него избытком животных жиров и рафинированных углеводов создает предпосылки для возникновения ИБС, ожирения, метаболического синдрома, сахарного диабета 2-го типа (табл. 73-1). Преобладание в рационе зерновых продуктов, фруктов, овощей, оливкового масла и морской рыбы, напротив, уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 73-1. Основные компоненты рациона питания и риск развития ишемической болезни сердца по результатам эпидемиологических исследований

Результаты эпидемиологических исследований и клинических испытаний позволили сформулировать основные принципы диеты для первичной и вторичной профилактики ИБС.

• Ограничение насыщенных жиров, трансжиров и экзогенного холестерина.

• Увеличение употребления ω-3-ПНЖК (главным образом за счет морской рыбы).

• Включение в рацион максимального количества овощей, фруктов и цельных злаков.

Данные позиции нашли отражение в рекомендациях ведущих экспертных организаций. В качестве примера приведем диетические рекомендации Американской ассоциации сердца.

• Необходимо соблюдать баланс между калорийностью питания и энергетическими затратами. Критерием адекватного энергетического баланса считают сохранение нормальной массы тела.

• При выборе круп, хлеба и макаронных изделий предпочтение отдают продуктам из цельного зерна, богатым пищевыми волокнами.

• В рационе должны быть широко представлены свежие овощи, ягоды и фрукты различного цвета.

• Необходимо включать в рацион как минимум 2 порции жирной морской рыбы в неделю.

• Сократить количество насыщенных жиров (они должны обеспечивать менее 7% суточной калорийности), трансжиров (<1%) и холестерина (<300 мг). Заменить их полиненасыщенными (подсолнечное, соевое) и мононенасыщенными (оливковое, рапсовое масло) жирами. Отдавать предпочтение нежирным молочным продуктам. Оптимальное общее содержание жира в рационе - от

25 до 35%.

• Минимизировать употребление сладостей, особенно напитков с добавлением сахара. Злоупотребление такими напитками, содержащими большое количество калорий и при этом не дающими чувства насыщения, может привести к ожирению.

• Уменьшить количество натрия в рационе до 1,5-2,3 г в день, что эквивалентно 3-6 г поваренной соли.

• Сохранять умеренность в употреблении алкоголя. Для женщин допустимая норма - 1 ЕД в день, для мужчин - 2 ЕД (1 ЕД - один бокал вина, 250 мл пива, 20-25 мл водки или коньяка). Лицам с повышенным уровнем триглицеридов необходимо более строгое ограничение алкоголя.

Учитывая роль избытка насыщенных жиров в развитии нарушений липидного обмена, ограничение их количества в рационе рассматривается как главный компонент гиполипидемической диеты. Значительная часть насыщенных жиров и холестерина поступает в рацион из продуктов животного происхождения: сливочного масла, мяса, колбас, яиц, сыров и цельномолочных продуктов. Очень высока жирность кондитерских изделий из песочного и сдобного теста, картофельных чипсов, майонеза, сгущенного молока, шоколада. В связи с этим рекомендуют свести употребление перечисленных продуктов до минимума, а при возможности - совсем исключить их. Красное мясо (свинину, говядину, баранину) лучше заменить нежирным белым мясом птицы и кролика, а также рыбой.

Общее количество жира не должно превышать 30% калорийности рациона. Из этого количества 70-80% должны составлять растительные масла (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое, соевое, льняное, рапсовое и др.) - источники моно- и полиненасыщенных жирных кислот семейств ω-6 и ω-3 (табл. 73-2). Желательно воздерживаться от употребления гидрогенизированных жиров (твердого маргарина, кулинарного жира), оказывающих неблагоприятное влияние на липидный, углеводный обмен и функцию сосудистого эндотелия.

Таблица 73-2. Содержание ω-3-полиненасыщенных жирных кислот в морской рыбе и морепродуктах

Большие перспективы в профилактике и лечении ИБС среди элементов питания в настоящее время связывают с ω-3-полиненасыщенными жирными кислотами (ω-3-ПНЖК). Интерес к ним появился после наблюдений за коренными жителями северных территорий, которые практически не страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы и не имеют признаков атеросклероза, несмотря на значительное содержание животных жиров в пище. При этом рацион коренного населения Севера содержит значительное количество ПНЖК класса ω-3, основные представители которых- эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты - содержатся в морской рыбе и мясе морских животных. Положительные эффекты, подобные эффектам эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот морской рыбы, характерны и для а-линоленовой кислоты, которая содержится в некоторых растительных продуктах: льняном, соевом, рапсовом маслах, грецких орехах, злаках, овощах и фруктах.

Жирные кислоты класса ω-3 обладают высокой биологической активностью и оказывают влияние на многие факторы, вовлеченные в развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Установлена способность с -3-ПНЖК уменьшать ответ на прессорное действие катехоламинов и ангиотензина II и потенцировать эндотелийзависимую дилатацию артерий. Этим объясняется их умеренное гипотензивное действие. Кроме того, с -3-ПНЖК оказывают гиполипидемическое действие, снижая уровень триглицеридов и в меньшей степени - холестерина ЛПОНП. Недавно установлена способность с -3-ПНЖК предупреждать возникновение угрожающих жизни желудочковых аритмий в условиях острой ишемии и реперфузии миокарда. Особое значение антиаритмогенное действие с -3-ПНЖК имеет для больных с высоким риском внезапной смерти - после перенесенного инфаркта миокарда.

Для профилактики ИБС рекомендуют употреблять жирную морскую рыбу (скумбрию, сельдь, тунца, лосося, сардины, палтус, семгу, нототению, форель) как минимум 2 раза в неделю. Информация о содержании с -3-ПНЖК в морской рыбе и морепродуктах представлена в табл. 73-2. Больным ИБС необходимо ежедневно включать в рацион 1 г с -3-ПНЖК в виде морской рыбы или в виде добавок с -3-ПНЖК в капсулах. Пациентам с гипертриглицеридемией требуется 2-4 г с -3-ПНЖК ежедневно в виде капсулированных препаратов рыбьего жира. При этом употребление с -3-ПНЖК в количестве, превышающем 3 г в день, требует постоянного врачебного контроля из-за повышенного риска кровотечений.

Среди компонентов рациона с гиполипидемическим действием отдельно следует отметить растительные стерины и станолы, которые

в небольшом количестве содержатся в соевом, кокосовом, рапсовом маслах, орехах, семечках, зерновых продуктах. Обладая структурным сходством с холестерином и конкурируя с ним за всасывание в тонкой кишке, фитостерины снижают уровень холестерина ЛПНП на 6-15%. При добавлении фитостеринов/станолов к терапии статинами регистрируют дополнительное снижение холестерина ЛПНП на 5-7%. Однако гиполипидемический эффект проявляется только при употреблении 2 г растительных стеринов в день, что значительно превышает их содержание в типичном рационе питания (200-400 мг). Для решения этой проблемы разработаны продукты, обогащенные эстерифицированными растительными стеринами - маргарины, йогурты, соки, хлебобулочные изделия.

Важное место в рационе питания больных ИБС занимают продукты, богатые пищевыми волокнами. Растворимые пищевые волокна обладают ярко выраженным липидоснижающим действием, которое объясняют уменьшением всасывания холестерина и желчных кислот в тонкой кишке, а также тормозящим влиянием продуктов ферментации пищевых волокон - короткоцепочечных жирных кислот - на синтез холестерина в печени. Большое количество растворимых пищевых волокон содержат овсяная и перловая крупы, нешлифованный рис, персики, яблоки и бобовые. Больным атерогенной дислипидемией рекомендуют включать не менее 5 г растворимых пищевых волокон в ежедневный рацион питания, что приблизительно соответствует чашке овсяных или ячменных хлопьев.

Полезно ежедневно употреблять 2-3 порции продуктов из цельного зерна. К ним относят коричневый и дикий рис, макароны из муки грубого помола, попкорн, овсяную, гречневую и перловую крупы, из сортов хлеба - ржаной, зерновой, пшеничный из муки грубого помола с отрубями. Активные действующие вещества цельных злаков относятся к различным группам:

• антиоксидантам (витамин E, селен);

• растительным стеринам;

• полифенолам;

• минералам (магний, калий).

Эти вещества почти полностью удаляются в процессе промышленной обработки злаков, поэтому в рафинированных зерновых содержатся в минимальном количестве.

Ежедневное употребление овощей, зелени и фруктов должно быть не ниже 400 г, или 5 порций. Одну порцию составляет фрукт или овощ

среднего размера, чашка свежих овощей, половина чашки вареных овощей, стакан свежевыжатого сока. Среди овощей отдельно стоит выделить горох, фасоль, чечевицу, цветную капусту. Благодаря высокому содержанию солей фолиевой кислоты они снижают уровень гомоцистеина крови, их рекомендуют в количестве 2-4 порций в неделю. Полезны также соевые продукты, обладающие сбалансированным аминокислотным составом, высоким содержанием фосфолипидов, ПНЖК и пищевых волокон. Уникальными компонентами, определяющими лечебную эффективность продуктов переработки сои, считают фитаты, изофлавоны, фитостеролы, сапонины и ингибиторы протеиназ. Опубликованы результаты многочисленных исследований, подтверждающих роль соевых бобов и продуктов их метаболизма в профилактике и лечении сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета.

В качестве естественного примера хорошо сбалансированного рациона питания для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы можно привести средиземноморскую диету. Представление о ней сложилось после наблюдений за традиционным питанием жителей Греции и южной Италии. Это рацион, основой которого служат свежие сезонные фрукты и овощи, злаки, морская рыба, фасоль, оливковое масло. Диета содержит достаточное количество ПНЖК класса ω-3 за счет регулярного употребления морской рыбы и растительных источников α-линоленовой кислоты: грецких орехов, льняного и рапсового масел. В качестве основного источника жиров используется оливковое масло с характерным для него высоким содержанием олеиновой кислоты, относящейся к мононенасыщенным жирным кислотам. Растительные продукты - овощи, фрукты, зелень, чеснок, бобовые - обеспечивают рацион пищевыми волокнами, калием, магнием и антиоксидантами. По мнению экспертов Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов, средиземноморская диета (или ее адаптированный вариант) - оптимальный пищевой рацион как для больных ИБС, так и для здоровых лиц.

Глава 74. ДИЕТА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Лечение сахарного диабета (СД) - одна из самых актуальных проблем современной медицины в связи с неуклонным ростом его распространенности и значительным влиянием на развитие сердечнососудистых заболеваний. Целью лечения сахарного диабета считают длительное поддержание компенсации углеводного обмена. Это позволяет купировать клинические симптомы заболевания и предупредить острые осложнения. В то же время успешная профилактика поздних осложнений СД достижима только при условии коррекции сопутствующих нарушений липидного обмена и нормализации повышенного АД.

Для больных СД 1-го типа основной акцент делают на четком планировании углеводной части рациона в соответствии с дозой инсулина и уровнем физической активности. Количество углеводов в диете должно быть постоянным и по возможности равномерно распределенным по всем приемам пищи. Стандартизировать количество принятых углеводов в рационе помогает понятие хлебной единицы, позволяющее при составлении меню грамотно заменять одни продукты другими.

С учетом роли ожирения в современной концепции патогенеза СД 2-го типа залогом успешного лечения этого заболевания служит снижение избыточной массы тела. Оно оказывает благоприятное воздействие на всю совокупность метаболических факторов риска:

• улучшает чувствительность периферических тканей к действию инсулина;

• корригирует атерогенные изменения в системе транспорта липи-

дов;

• нормализует АД.

У двух третей и более больных СД 2-го типа, похудевших на 30%, полностью нормализуются показатели углеводного обмена.

В настоящее время установлена высокая клиническая эффективность и безопасность умеренно низкокалорийной диеты, которая предусматривает превышение энергетических затрат над калорийностью су-

точного рациона на 500-700 ккал. Калорийность рассчитывают индивидуально для каждого пациента по специальным формулам с учетом массы тела, возраста, пола и уровня физической активности. В среднем энергетическая ценность рациона должна составлять 1500-1700 ккал/ сут, что обеспечивает постепенное снижение массы тела в течение 6-12 мес на 5-15%. Для повышения эффективности диетотерапии СД 2-го типа в сочетании с ожирением 1-2 раза в неделю можно проводить разгрузочные дни (творожные, салатные, яблочные, рыбные). Важно напомнить больным, что в разгрузочные дни не следует принимать сахароснижающие препараты.

У лиц с нормальной массой тела калорийность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям с учетом возраста, пола, уровня энерготрат и составлять в среднем 2000-2400 ккал/сут.

Для оптимального контроля постпрандиальной (после приема пищи) гликемии необходимо тщательно планировать состав углеводной части рациона. Поскольку метаболические последствия приема углеводов зависят не только от их количества, но и в немалой степени от качественных особенностей, современная тактика диетотерапии СД предусматривает преимущественное использование продуктов с низким гликемическим индексом.

В основе разделения углеводов по гликемическому индексу лежит их различная способность повышать уровень глюкозы в сыворотке крови после приема пищи. Чем выше гликемический индекс, тем быстрее продукты всасываются, а значит, тем больше повышают уровень глюкозы в сыворотке крови после еды. Из рациона больных СД нужно исключить быстровсасываемые рафинированные углеводы, которые играют существенную роль в модуляции постпрандиальной гипергликемической реакции: сахар, кондитерские изделия, мороженое, мед, сладкие газированные напитки. Эти продукты можно использовать только для купирования внезапной гипогликемии. Ограничивают обладающие высоким гликемическим индексом хлебобулочные изделия из муки высшего сорта, рис и манную крупу, а также фрукты с высоким содержанием углеводов (виноград, ананас, хурму, финики, инжир). В целях улучшения вкусовых свойств пищи рекомендуют использовать сахарозаменители (с учетом противопоказаний):

• сорбитол (≤20 г/сут);

• сахарин;

• аспартам.

Основу рациона больных СД должны составлять продукты с низким гликемическим индексом: овощи, бобовые, цельные злаки, несладкие фрукты. Высокое содержание в них пищевых волокон замедляет и уменьшает абсорбцию углеводов и жиров в кишечнике, стимулирует моторику ЖКТ и способствует снижению аппетита. Из зерновых предпочтительны овсяные хлопья, коричневый и дикий рис, макароны из твердых сортов пшеницы, гречневая и перловая крупы, хлеб ржаной, а также пшеничный из муки грубого помола с отрубями. Овощи, фрукты, ягоды и зелень разрешены во всех видах, но наибольшую пользу они приносят при отсутствии тепловой обработки.

Соблюдение принципов гиполипидемической диеты, безусловно, важно для больных СД, поскольку они входят в группу высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Большое значение имеет количественный и качественный жировой состав питания. Прежде всего, лимитируют общее потребление жиров до 30%, насыщенных жиров - до 7% общей калорийности пищевого рациона. Количество общего холестерина должно составлять менее 200 мг/сут. Не рекомендуют насыщенные жиры (твердые маргарины, кулинарные жиры), оказывающие неблагоприятное влияние на липидный и углеводный обмен. Ниже указаны мероприятия, способствующие уменьшению содержания насыщенных жиров в рационе.

• Отказ от жирного мяса, готовых мясных продуктов (колбас, сосисок), жирных сортов сыра, кондитерских изделий, цельного молока и сливок.

• Замена красного мяса (говядины и др.) белым (курицей, индейкой, кроликом).

• Тщательное удаление жира с мяса и кожи с птицы перед приготовлением.

• Использование таких способов кулинарной обработки, как приготовление на гриле и на пару, отваривание и тушение.

• Основную долю потребляемых жиров должны составлять источники мононенасыщенных (оливковое масло), ω-6-ПНЖК (нерафинированные подсолнечное и кукурузное масла) и ω-3-ПНЖК (жиры морских рыб). Клинические исследования подтверждают, что увеличение в рационе морской рыбы оказывает благоприятное влияние на липидный спектр (главным образом, на обмен триглицеридов) и показатели свертывающей системы крови, а также повышает чувствительность к инсулину. Можно рекомендовать

употребление умеренно жирной морской рыбы (скумбрии, сельди, тунца, ставриды) 2-3 раза в неделю. • Оптимальное количество белков в рационе больных сахарным диабетом соответствует нормам для здоровых лиц, составляя 0,8-1,0 г белка на 1 кг массы тела, или 15-20% суточной энергетической ценности рациона. Из продуктов, богатых белками, предпочтительны нежирные сорта мяса и рыбы, нежирные молоко, кефир, творог, сыры (осетинский, адыгейский и другие сорта, где жира <30%), бобовые. Из общего количества белков не менее 50% должны составлять источники растительного белка - бобовые, орехи и зерновые.

Глава 75. ДИЕТА ПРИ ОЖИРЕНИИ

На протяжении последних десятилетий во всем мире наблюдают быстрый рост распространенности ожирения, который можно рассматривать как результат взаимодействия генетических факторов и неблагоприятных изменений образа жизни, характерных для современного общества. Если в 60-е гг. прошлого столетия средняя энергетическая ценность рациона составляла 2200 ккал в день для мужчин и 1500 для женщин, к 2000 г. она увеличилась до 2700 и 1950 ккал соответственно. Изменения произошли и в структуре питания: в рационе стали преобладать жирные продукты и сахар при недостатке овощей, фруктов и продуктов из цельного зерна. Ситуацию усугубляет малоподвижный образ жизни, который не может компенсировать негативного влияния рафинированного высококалорийного питания. Несмотря на то что снижение массы тела всего на 10% - реальная мера профилактики развития сопутствующих ожирению заболеваний, результаты лечения ожирения в настоящее время остаются неудовлетворительными.

Основными критериями эффективной коррекции ожирения служат уменьшение массы тела, улучшение метаболических параметров и общего самочувствия. У большинства больных снижение массы тела даже на 5-10% позволяет уменьшить инсулинорезистентность, достичь устойчивой компенсации нарушений углеводного обмена, а также получить положительный эффект в отношении АГ и дислипидемии.

Перед началом диетотерапии необходимо оценить фактическое питание пациента. Большую помощь здесь может оказать дневник питания, который позволяет проанализировать пищевой рацион пациента, количество реально съедаемой пищи и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи. В конечном итоге пищевой рацион надо планировать с учетом обнаруженных нарушений в питании на основе следующих принципов.

• Снижения калорийности рациона.

• Ограничения употребления жиров, легкоусвояемых углеводов и алкоголя.

• Увеличения употребления низкокалорийных продуктов, богатых пищевыми волокнами.

• Сбалансированности рациона по содержанию белков, витаминов и минеральных веществ.

• Многократного (4-5 раз в день) питания с основными приемами пищи в первой половине дня.

• Использования разгрузочных дней.

Важно объяснить пациенту, что скорость снижения массы тела не должна быть главным показателем эффективности диетической программы. Более того, все методы, которые обеспечивают быстрое снижение массы тела, не способствуют длительному сохранению достигнутого результата. Поскольку снижение массы тела на 5-10% в течение 6-12 мес сопровождается достоверным уменьшением риска для здоровья и реально осуществимо для большинства больных, именно эти значения целесообразно использовать в качестве начальной цели. В дальнейшем (по возможности) нужно стремиться к достижению нормальной массы тела (индекс массы тела - <25 кг/м²).

Для больного ожирением единственный способ снизить массу тела - обеспечить превышение энергетических затрат над калорийностью питания. Наиболее распространенный подход - назначение сбалансированной диеты с ограничением калорийности рациона на 500-1000 ккал в день. Плюс такой диеты - формирование у пациента навыков рационального питания, которые в дальнейшем помогут удержать полученный результат. Более интенсивное снижение массы тела может быть показано больным с высоким риском развития метаболических осложнений, массивным (морбидным) ожирением (индекс массы тела - >40 кг/м²) и синдромом ночного апноэ, а также перед проведением плановых хирургических операций. Чем значительнее степень ожирения, тем большим может быть снижение энергоемкости рациона, которая иногда достигает 40-50% и используется в течение 3-6 нед только под наблюдением врача.

Расчет энергетической ценности суточного рациона, выполняемый индивидуально для каждого пациента, включает несколько этапов.

• Определение величины основного обмена с учетом возраста, пола, роста и массы тела (по формуле Харриса-Бенедикта).

• Расчет суточного расхода энергии в зависимости от уровня физической нагрузки.

• Расчет суточной калорийности, необходимой для снижения массы тела (получают вычитанием из показателя суточного расхода энергии 500-1000 ккал, при необходимости - больше).

Формула Харриса-Бенедикта [масса тела (кг), рост (см), возраст (годы)]. Для мужчин:

66,473 + (13,752 х масса тела) + (5,003 х рост) - (6,755 х возраст);

для женщин:

665,095 + (9,563 х масса тела) + (1,85 х рост) - (4,676 х возраст).

Для повышения эффективности диетотерапии на фоне основного рациона проводят контрастные или разгрузочные дни. Калорийность разгрузочных дней составляет 700-900 ккал/сут, а проводят их 1-2 раза в неделю. Сохраняют кратность приема пищи (5 раз в день). В зависимости от продуктов существуют следующие разгрузочные дни:

• яблочные (1,5 кг яблок);

• арбузные (1,5 кг арбуза);

• овощные (1-2 кг салата из свежих овощей);

• творожные (300-400 г обезжиренного творога);

• картофельные (1,0-1,5 кг печеного картофеля) и др.

Важной составляющей программы по снижению массы тела служит регулярность питания. Пятиразовый режим питания включает 3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 2 дополнительных (второй завтрак и полдник). Минимальный промежуток между приемами пищи должен составлять 1,5-2 ч. На завтрак должно приходиться 20% суточной калорийности пищи, на второй завтрак - 10%, на обед - 35-40%, на полдник - 10-15% и на ужин - 15-20%. Последний прием пищи желательно осуществлять до 19 ч. Таким образом, при правильном соблюдении режима питания около 60% калорийности суточного рациона будет приходиться на первую половину дня. Энергетическая ценность промежуточных приемов пищи не должна превышать 200 ккал.

Больным с ожирением необходима комплексная модификация качественного состава питания. В первую очередь, необходимо ограничить содержание жиров в рационе и увеличить потребление фруктов и овощей, зерновых продуктов, морской рыбы.

Избыточное употребление жиров считают критическим фактором возникновения ожирения. Если в начале XX в. за счет жиров обеспечивалось 20% калорийности суточного рациона, то в настоящее время - около 50%. Наиболее неблагоприятно увеличение доли жира при общей избыточной энергетической ценности рациона. Ограничение употребления жиров до 30-40 г/сут, или 25-30% суточной калорийности, считают ключевым звеном алиментарной коррекции ожирения. Доля животных

жиров не должна превышать 10% их общего количества, а содержание холестерина - 300 мг/сут.

Сложные, или медленноусвояемые, углеводы служат основным источником калорий при ограничении жиров и обладают высоким насыщающим эффектом. За счет источников сложных углеводов - злаков, картофеля, корнеплодов и бобовых - должно обеспечиваться не менее 55-60% суточного калоража. Уменьшение доли сложных углеводов в рационе оправдано только при наличии СД, а также если ограничение жиров не приводит к снижению массы тела. В этих случаях лимитируют употребление хлеба до 100-150 г/сут, блюд из картофеля, круп и макаронных изделий. По возможности должны быть исключены или существенно ограничены источники легкоусвояемых углеводов: сахар, конфеты, варенье, кондитерские изделия, мороженое, лимонад.

Средняя потребность в белке составляет от 0,8 до 1,0 г/кг массы тела в сутки и зависит от уровня физической активности, пола и возраста. При сбалансированном питании за счет белка обеспечивается от 10 до 15% энергетической потребности организма. Для полноценного питания нужно стремиться употреблять в пищу разнообразные источники белка. Приблизительно 50% белка должно поступать из продуктов животного происхождения - мяса, яиц, рыбы, молока. Однако они содержат значительно большее количество жира и калорий по сравнению с белковыми продуктами растительного происхождения. В связи с этим желательно, чтобы красное мясо присутствовало на столе не больше 2 раз в неделю и было постных сортов (говядина, телятина). В остальные дни лучше отдавать предпочтение курице, мясу кролика или индейки. Молоко жирностью 3,5 и 2,5% следует заменять молоком жирностью 1-1,5%, а твердые сорта сыра - брынзой, адыгейским сыром и сулугуни.

Обеспечение оптимального количества пищевых волокон в рационе относят к одной из важнейших задач лечебного питания при ожирении. Особое значение придают следующим эффектам пищевых волокон:

• подавлению аппетита за счет создания чувства быстрого насыщения;

• стимуляции моторики ЖКТ;

• замедлению и уменьшению абсорбции жиров и легкоусвояемых углеводов в кишечнике.

Оптимальным считают прием 25-30 г клетчатки в сутки. Для обеспечения этого количества основу питания должна составлять растительная пища - цельнозерновые крупы, фрукты и овощи, бобовые. Для обогащения рациона клетчаткой можно использовать отруби: пшеничные,

рисовые, овсяные. Разовую дозу отрубей (обычно начиная с 1 чайной ложки 3 раза в день, постепенно доводя до 3-6 столовых ложек в день) заваривают кипятком, дают настояться в течение часа, затем добавляют к фруктовым сокам, кашам, супам и гарнирам. Для успешного действия пищевых волокон необходимо соблюдение питьевого режима: суточный прием жидкости должен составлять не менее 1,5 л. Для увеличения количества пищевых волокон в рационе рекомендуют следующее.

• Начинать день с зерновых продуктов, которые содержат в среднем 5 г клетчатки на порцию (каш, овсяных и других хлопьев, необжаренных мюсли без добавления сахара).

• Дополнять завтрак фруктами и ягодами.

• По возможности употреблять овощи в сыром виде.

• Включать в рацион необработанные зерновые: каши, цельнозерновой хлеб и макароны из твердых сортов пшеницы.

• Использовать как можно чаще бобовые (фасоль, горох, чечевицу), добавляя их в супы и салаты.

• Использовать свежие и сушеные фрукты для перекусов между приемами пищи.

Овощи и фрукты, наряду с продуктами из цельных злаков, должны составлять основу рациона питания при ожирении. Они обладают небольшой калорийностью и низким гликемическим индексом (за исключением винограда, фиников и инжира), содержат оптимальный набор витаминов, минералов, антиоксидантов, растительных фитонутриентов и клетчатки. Следует употреблять как минимум 5 порций овощей и фруктов в день, причем лучше, если в рационе будут присутствовать овощи и фрукты из разных цветовых групп: белой, желто-оранжевой, зеленой, красной и фиолетовой. Нужно отдавать предпочтение таким способам кулинарной обработки овощей и фруктов, которые будут максимально сохранять их полезные свойства, не добавляя при этом лишнего жира, сахара и соли.

Важным компонентом программы лечения ожирения считают физические нагрузки, которые не только увеличивают эффективность диеты, но и оказываются главным прогностическим фактором сохранения достигнутой массы тела. Физические нагрузки повышают функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем и благотворно влияют на большинство метаболических параметров. Кроме того, они минимизируют нежелательный процесс «потери» мышечной ткани, который всегда сопровождает процесс похудения.

На начальном этапе рекомендуют 30-45 мин аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности (50-70% максимальной ЧСС) в течение 3-5 дней в неделю с постепенным увеличением продолжительности и частоты нагрузки до 60 мин, если это возможно. Критерий адекватной нагрузки - появление легкой одышки, увеличение частоты сердечных сокращений не более чем на 75% исходной, удовлетворительная оценка самочувствия и отсутствие атипичных реакций на нагрузку. Для больных, которые вели неактивный образ жизни, начальная программа упражнений должна быть неинтенсивной и непродолжительной (10-15 мин в день), постепенно увеличиваясь до 30 мин в день. В свободное время следует избегать пассивного отдыха (просмотра телевизора, компьютерных игр).