ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Повреждение - нарушение структуры и функции органов и тканей на любом уровне: от ультраструктурного до целостного организма в результате действия физических, химических, биологических и социальных (психических) факторов внешней среды.

Травматизм - совокупность травм у лиц, находящихся в сходных условиях труда и быта, за определенный отрезок времени.

Виды травматизма:

■ производственный - промышленный и сельскохозяйственный;

■ транспортный - автомобильный, железнодорожный, авиационный, водный;

■ уличный - повреждения, полученные на улицах, в общественных местах и т. д.;

■ бытовой - случайные или умышленные повреждения, возникающие в бытовой обстановке;

■ военный - травмы военного и мирного времени у военнослужащих;

■ спортивный - повреждения, полученные при занятии спортом.

Наиболее часто в практике судебно-медицинской экспертизы встречаются случаи бытового и транспортного травматизма, когда имеет место нанесение умышленных или случайных повреждений; реже наблюдаются случаи уличного, производственного и спортивного травматизма. Военный травматизм входит в компетенцию военных врачей.

Основные вопросы, которые ставятся перед судебно-медицинской экспертизой при наличии механических повреждений.

1. Характер повреждений (указывают их вид - кровоподтек, ссадина, рана).

2. Особенности (групповые и индивидуальные) травмирующего предмета.

3. Механизм образования повреждений.

4. Обстоятельства причинения повреждений (положение тела пострадавшего непосредственно перед причинением повреждений, фазы травмирования и т. д.).

5. Прижизненность, давность и последовательность причинения повреждений.

6. Возможность совершения активных целенаправленных действий после получения повреждений.

7. Тяжесть вреда, причиненного здоровью повреждениями.

8. Причина смерти и наличие причинной связи между повреждениями и наступлением смерти.

Средства, которыми могут быть причинены механические повреждения, подразделяются на: оружие - изделия, специально предназначенные для нападения или обороны (боевое огнестрельное или холодное оружие); орудия - изделия бытового или промышленного назначения (топор, стамеска, молоток и др.); предметы - средства, не имеющие специального назначения (палка, камень и др.). Квалификация средства, которым было причинено повреждение, относится к компетенции правоохранительных органов.

В судебной медицине все предметы, которыми могут быть причинены повреждения, в зависимости от способа их воздействия подразделяют на твердые тупые предметы, острые предметы, огнестрельное оружие и взрывные устройства.

МЕХАНИЗМ ПРИЧИНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Механизм образования повреждений (механизм травмы) - это процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела или организма в целом.

Выделяют следующие основные виды взаимодействия тупого предмета и тела (части тела) человека.

Удар - кратковременное механическое взаимодействие травмирующего предмета и тела. Действие травмирующих сил - центростремительное. От ударного воздействия образуются кровоподтеки, ушибленные раны, локальные переломы костей скелета (дырчатый перелом свода черепа и др.), очаговые ушибы мозга.

Сдавление - действие двух и более травмирующих предметов на тело. Действие сил - центростремительное. Для сдавления характерны деформация части тела, размозжение органов и тканей, компрессионные переломы, разрывы органов и отрывы частей тела.

Трение (скольжение) - механическое взаимодействие травмирующего предмета и тела, движущихся в касательном (тангенциальном) направлении относительно друг друга. Возникает, когда травмирующий предмет скользит по поверхности тела или наоборот. Приводит к образованию обширных ссадин.

Растяжение - действие двух и более травмирующих предметов на тело. Действие сил - центробежное. Образуются разрывы и отрывы.

Сотрясение - резкое инерционное смещение органов тела человека при сильных ударах в сторону, противоположную направлению движения. Общее ударное сотрясение тела сопровождается повреждением фиксирующего и связочного аппаратов внутренних органов, кровоизлиянием в корнях легких, разрывом ворот почек и др.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Грубые анатомические нарушения целостности тела с массивным повреждением жизненно важных органов. Некоторые повреждения исключают даже кратковременное сохранение жизни, например травматическое отделение головы от туловища, разделение туловища, размозжение головы, шеи, груди, живота, размозжение и разрывы жизненно важных органов - головного мозга, сердца, легких, печени. В таких случаях принято говорить о повреждениях, не совместимых с жизнью.

Рефлекторная остановка сердца. Особое место занимают повреждения рефлексогенных зон (шея, грудная клетка, живот, промежность), травма которых сопровождается внезапной остановкой сердечной деятельности. При наружном и внутреннем исследованиях видимых морфологических изменений не выявляется или они незначительны. Многие исследователи считают, что «рефлекторная» смерть в таких случаях возможна только при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Объективная оценка обстоятельств дела, минимальных анатомических повреждений, судеб-но-гистологическое исследование, учет состояния сердечно-сосудистой системы и исключение других возможных причин смерти позволяют правильно сформулировать судебно-медицинский диагноз.

Чаще всего смерть наступает от опасных для жизни повреждений внутренних органов и крупных сосудов, которые обычно требуют экстренной медицинской помощи, а в ее отсутствие или при неэффективности запускают следующие ниже механизмы танатогенеза.

Острая массивная кровопотеря. Для наступления смерти имеет значение не только объем кровопотери, но и ее темпы. При ранении крупных сосудов острая кровопотеря развивается в течение короткого промежутка времени и ведет к смерти в первые минуты после травмы от фибрилляции

желудочков. В таких случаях картина малокровия не успевает развиться и обнаруживают признаки быстрой смерти; повреждение крупного сосуда; трупные пятна обычной интенсивности; малокровие головного мозга и мышцы сердца при нормальном кровенаполнении других органов; пятна Минакова - полосчатые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка.

При медленных темпах умирания кровяные депо успевают разгрузиться, развив признаки острого малокровия: бледность кожи и слизистых оболочек; бледные островчатые трупные пятна; малокровие внутренних органов, их бледность и сухость; дряблая, сморщенная селезенка; иногда пятна Минакова. Почки имеют характерный вид на разрезе: корковое вещество малокровное, светло-красного цвета, в пирамиде более темной окраски. Гистологически выявляются запустевание капилляров или их заполнение плазмой, артериоспазм, позже сменяющийся атоническим расширением более крупных сосудов, лейкостазы и лейкоцитарные тромбы в капиллярах и венулах в связи с выходом лейкоцитов из депо. Позже вследствие гипоксии развиваются отек мозга, гидропическая дистрофия нейронов и нефро-телия с переходом в некроз. В сердце наблюдается фрагментация мышечных волокон, в легких - очаги эмфизематозно-расширенных альвеол.

Травматический шок - универсальная ответная реакция организма на повреждение, выражающаяся в глубоких нарушениях со стороны центральной нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, проявляющаяся в развитии крово- и плазмопотери, недостаточности периферического кровообращения и несоответствии объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. Полного развития он достигает, как правило, через 5-10 ч после травмы.

Клинически шок проявляется следующими признаками: холодной влажной кожей, замедленным кровотоком, беспокойством и (или) затемнением сознания, снижением артериального давления, тахикардией, диспноэ, олигурией.

Различают две фазы шока: эректильную, которая характеризуется психическим возбуждением, повышенным уровнем катехоламинов и глюко-кортикоидов, относительно высоким артериальным давлением и недолго сохраняющимся адекватным кровоснабжением органов; торпидную, когда давление (особенно пульсовое) падает, наблюдаются заторможенность и развернутая картина шока. В торпидной фазе выделяют четыри степени: I степень - легкая, IV степень - терминальная, когда наступают кома и выраженные дисциркуляторные изменения во внутренних органах с развитием недостаточности их функции и некротических изменений. Кожные покровы землистого цвета, цианоз губ и ногтей.

Морфологические признаки шока: наличие тяжелой травмы (повреждения крупных сосудов или паренхиматозных органов, рефлексогенных зон); сгущение крови; перераспределение крови (венозное полнокровие, арте-риоспазм, патологическое депонирование крови в капиллярах, особенно в селезенке, печени); «шоковая почка» (ишемизированная кора и полнокровные пирамиды вследствие шунтирования кровотока); признаки нарушения микроциркуляции - отек стромы органов, сладж, стазы; признаки ДВС-синдрома; очаги некроза в паренхиме внутренних органов.

ДВС-синдром постоянно сопровождает развитие шока и состоит в генерализованном нарушении реологических свойств крови, которое проявляется тромбообразованием в капиллярах и венулах и генерализованными геморрагиями, связанными с истощением коагуляционного резерва крови при тромбообразовании.

Морфологическими проявлениями ДВС-синдрома являются жидкое состояние крови, множественные кровоизлияния под серозные и слизистые оболочки вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов. В отдаленные сроки посттравматического периода обнаруживаются кровоизлияния в слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, острые эрозии, которые могут стать источником кровотечения.

Сдавление жизненно важных органов излившейся кровью или воздухом: сдавление мозга при внутричерепных гематомах, отеке мозга и его дислокации при черепно-мозговой травме; гемоперикард и тампонада сердца; пневмоторакс, особенно двусторонний.

Смерть от гемоторакса на практике почти не встречается, поскольку при кровотечении в плевральную полость смерть наступает от массивной кровопотери прежде, чем успевает развиться тяжелая дыхательная недостаточность.

Асфиксия в результате массивной аспирации крови возможна при резаных ранах шеи, переломах костей носа и основания черепа, если кровь попадает в дыхательные пути. Признаки смерти от асфиксии аспириро-ванной кровью таковы: общие признаки асфиксии; наличие крови в дыхательных путях; характерный вид легких (пестрота из-за множественных темно-красных участков под плеврой); при гистологическом исследовании эритроциты в альвеолах.

Эмболии нескольких видов. Экспертное значение имеют воздушная (газовая) и жировая тромбоэмболия.

Воздушная эмболия развивается при резаных ранах шеи с повреждением вен; криминальных абортах; наложении пневмоторакса (при попадании иглы в крупный сосуд). Исход эмболии зависит от количества и скорости поступления воздуха, при небольшом объеме и медленном поступлении

он может рассосаться, не приводя к смертельному исходу. Диагностика основана на применении пробы на воздушную эмболию и гистологическом исследовании легких, при котором в сосудах обнаруживают ячеистые структуры - следы пузырьков воздуха.

Газовая эмболия связана с переходом из зоны высокого давления в зону с низким или нормальным давлением, что сопровождается переходом азота из растворенного состояния в газовую фазу (при развитии кессонной болезни).

Жировая эмболия представляет собой последовательное попадание жировых капелек в кровеносное русло, их фиксацию в малом круге, накопление и реализацию в виде патологического процесса. Жировая эмболия развивается при переломах длинной трубчатой кости, при раз-мозжении подкожной клетчатки и т. д. Наибольшее количество жира задерживается в сосудах легких.

С развитием жировой эмболии нарастают воспалительные явления в легких и некротические изменения в коре полушарий головного мозга, что клинически проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью и острым расстройством мозгового кровообращения. Смерть от жировой эмболии наступает не сразу после травмы, а спустя от 12-18 ч до 3-5 сут.

Гистологическое исследование с окраской замороженных срезов на присутствие жира (цв. вклейка, рис. 21) подтверждает диагноз жировой эмболии.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) как непосредственная причина смерти при механических повреждениях встречается редко. Как правило, эти повреждения захватывают нижние конечности и область таза. Повреждение эндотелия вен сопровождается формированием растущего тромба, отрыв которого может произойти через несколько дней или часов после травмы. ТЭЛА может возникнуть при травме пораженных тромбозом вен. При ударе тромб может стать эмболом.

Тромбоэмболия может быть нетравматического генеза, если длительная гиподинамия и повышение свертываемости крови приводят к тромбозу глубоких вен голени с последующим отрывом тромба. Механизм наступления смерти при ТЭЛА складывается из механического перекрытия просвета сосудов и прекращения кровотока в зоне, снабжаемой данным сосудом. В результате повышается давление в малом круге кровообращения, развиваются сначала правожелудочковая, а затем лево-желудочковая коронарная недостаточность, коллапс в большом круге, бронхоспазм, дыхательная недостаточность и коагулопатия. Весь этот комплекс развития острой недостаточности кровообращения и дыхания может быть обозначен как «кардиопульмонарный шок».

При ТЭЛА в просвете правой половины сердца, легочного ствола и его ветвях обнаруживается тромбоэмбол, тело которого представляет собой слоистый конгломерат, а хвост имеет однородную красную окраску.

Синдром длительного сдавления (травматический токсикоз) возникает при некрозе мышц и обусловлен поступлением в кровь продуктов распада, прежде всего шлаков миоглобина и гемоглобина. Это приводит к поражению почек и к смерти от острой почечной недостаточности. Чаще этот синдром развивается при массовых катастрофах. Выделяют также синдром позиционного сдавления, который характеризуется некрозом групп мышц, подвергающихся компрессии при длительном пребывании в одном положении пострадавшего не менее 4 ч (алкогольная или наркотическая кома и др.). При исследовании трупа в зоне сдавления подкожная клетчатка пропитана желтоватой прозрачной жидкостью, мышцы бледно-красного цвета (рыбье мясо) с очагами некроза желтого цвета. Почки увеличены в объеме, полнокровны.

Инфекционными осложнениями механических повреждений являются остеомиелит, гнойный менингит, энцефалит, перикардит, плеврит, перитонит, пневмония, сепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка, газовая (анаэробная) гангрена и столбняк.

Причиной смерти могут также быть травматический отек гортани, приводящий к асфиксии, травматические аневризмы и пороки сердца, интоксикация продуктами распада тканей и другие осложнения травм. Они развиваются не сразу вслед за действием механического фактора и не во всех случаях, поэтому обычно (хотя и необоснованно) считают, что прямой причинной связи между повреждением и смертью от подобных причин нет.

Смерть может наступить и при повреждениях, которые не опасны для жизни по своему характеру, но приводят к опасным осложнениям вследствие отсутствия своевременной медицинской помощи. Например, когда при ранении артерий мелкого калибра не было остановлено кровотечение, пострадавший был в нетрезвом состоянии и сам за медицинской помощью не обратился, смерть наступила от массивной кровопотери.

В экспертной практике встречаются случаи, когда повреждения, обычно не причиняющие вреда здоровью, могут стать причиной смертельных осложнений в связи с заболеваниями потерпевшего. Так, при аневризме аорты даже слабый удар в область грудной клетки иногда приводит к разрыву аорты, острой кровопотере и смерти.

Прослеживается определенная зависимость между частотой тех или иных видов причин смерти и длительностью посттравматического периода (табл. 1).

Таблица 1. Причины смерти от механических повреждений в динамике посттравматического периода

Смерть в первые часы после травмы обычно наступает от острой кро-вопотери, травматического шока, эмболии, асфиксии в результате аспирации крови, сдавления кровью жизненно важных органов.

При длительности посттравматического периода в пределах одних или нескольких суток причины смерти преимущественно обусловлены реакциями со стороны органов и тканей на повреждения на системном и организменном уровнях:

■ острую дыхательную недостаточность как последствие пневмонии, присоединяющейся к стрессорным нарушениям легочной гемодинамики («шоковое легкое»);

■ отеки и набухание головного мозга дисциркуляторно-гипоксичес-кого генеза;

■ дислокацию головного мозга;

■ сердечно-сосудистую недостаточность.

Через 1 нед и более после травмы на первое место выступают инфекционные (пневмония, перитонит, флебиты) и неинфекционные (тромбозы, эндотоксикозы, вторичные кровотечения, кишечная непроходимость) осложнения травматических повреждений. Главными в генезе этих осложнений являются микроциркуляторные и гипоксическо-трофические расстройства органов и тканей в сочетании с нарушением реологических свойств крови и снижением иммунной резистентности.

Наиболее частая причина осложнений травматической болезни - пневмония. В послешоковом периоде она встречается в половине случаев смерти. В этиологии посттравматической пневмонии имеют значение непосредственные повреждения легких, аспирация крови, рвотных масс, ликвора (при черепно-мозговой травме), нарушение дренажной функции бронхов и вентиляции легких, длительная гиподинамия с ограничением акта дыхания и др.

При длительности посттравматического периода свыше нескольких недель причины наступления смерти связаны с полиорганной недостаточностью при раневом истощении (гнойно-резорбтивная лихорадка), гнойно-септическими осложнениями (бактериально-токсический шок, септикопиемия, хрониосепсис). Под гнойно-резорбтивной лихорадкой понимают осложнение тяжелых ранений, связанное с наличием больших гранулирующих ран и секвестров, которые вызывают резорбцию некротических соков, а также потерю белка. Это состояние обусловливает кахексию и распространенные дистрофические процессы во внутренних органах.

При больших интервалах между повреждением и наступлением смерти сложнее установить причинно-следственную связь между механической травмой и наступлением смерти и квалифицировать тяжесть причиненного вреда здоровью. С этой целью необходимы детальное изучение особенностей клинической картины травматической болезни, тщательная оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

СПОСОБНОСТЬ СМЕРТЕЛЬНО РАНЕНЫХ К АКТИВНЫМ ДЕЙСТВИЯМ

Описаны случаи, когда человек с несовместимым с жизнью повреждением (черепно-мозговая травма, ранение сердца и т. д.) в течение нескольких часов совершает сложные, иногда требующие значительных усилий

действия: оказывает сопротивление нападающему, применяет другой способ самоубийства, преодолевает значительное расстояние. Это может быть связано с тем, что сдавление мозга при эпидуральной гематоме, гемопе-рикард, массивная кровопотеря развиваются постепенно.

Достоверно исключить способность смертельно раненных к активным действиям можно только при следующих случаях:

■ отделении головы, расчленении туловища, размозжении головы, шеи и грудной клетки, массивном разрушении сердца;

■ повреждении вегетативных центров продолговатого мозга в связи с быстрой смертью;

■ повреждении шейного отдела спинного мозга в связи с обездвижением;

■ диффузном аксональном повреждении головного мозга в связи с обездвижением и травматической комой.

При оценке возможности совершения пострадавшим активных действий необходимо учитывать наличие несовместимых с жизнью повреждений, локализацию и объем повреждений; общее состояние пострадавшего (алкоголь оказывает противошоковое действие, способствуя совершению активных действий); степень и темпы кровопотери; механизм танатоге-неза и темпы смерти.

СУБМОДУЛЬ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ ТРАВМЫ

Установление давности и прижизненности повреждений является важной задачей судебно-медицинской танатологии.

Посмертные повреждения образуются при грубых реанимационных пособиях, обвалах, транспортировке трупа, вскрытии (например, перелом рожков подъязычной кости); бывают умышленными - при глумлении над трупом, инсценировке несчастного случая или самоубийства, расчленении трупа с целью сокрытия преступления (цв. вклейка, рис. 22, 23). Посмертные повреждения могут причиняться животными и птицами.

Тканевые реакции на повреждение, выявляемые современными методами исследования, при условии сохранения дыхания и кровообращения мало различаются как при наличии высшей нервной деятельности, так и при ее утрате. Поэтому для практических нужд можно принять такое определение: прижизненные повреждения - это травмы, причиненные при сохранении вегетативных функций организма, среди которых наиболее значима функция кровообращения.

При установлении прижизненности повреждений следует учитывать феномен переживания, состоящий в том, что почти все ткани и органы способны некоторое время сохранять жизненные свойства при разрушении интегративных гомеостатических систем организма, т. е. фактически у трупа. Это накладывает ограничения на точность определения при-жизненности при нанесении повреждений в ближайшие минуты после наступления вегетативной смерти.

Давность повреждений - время, прошедшее с момента нанесения повреждения до смерти (в случае исследования трупа) либо до момента исследования (для живых лиц).

Для определения давности и прижизненности повреждений используют местные и общие, макро- и микроскопические реакции тканей и органов на повреждение. Местные реакции тканей обнаруживают в зоне повреждения, общие отражают реакцию всего организма интегративно реагировать на возникновение повреждения. Последовательность развития указательных реакций позволяет получать данные о давности травмы.

Посмертные повреждения не будут вызывать этих реакций, так как в условиях стойкого отсутствия кровообращения и оксигенации крови энергетическое обеспечение всех видов реакций недостаточно для их эффективности.

МЕСТНЫЕ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИЖИЗНЕННОСТИ ТРАВМЫ

1. Признаки массивного кровотечения на месте происшествия (лужи крови, обильное пропитывание кровью влагопоглощающих материалов, брызги), на одежде (обильное пропитывание кровью).

2. Вертикальные потеки крови на одежде и на коже трупа - признак пребывания в вертикальном положении после получения травмы.

3. Массивные скопления крови в серозных полостях.

4. Межмышечные толстые, студневидные, расслаивающие кровоизлияния с образованием свертков.

5. Реактивный отек тканей.

6. Тромбоз сосудов.

7. Припухлость и покраснение в области повреждения (через 5-6 ч после травмы), наличие гнойного экссудата, грануляций, рубца.

Интенсивное кровоизлияние в зоне повреждения относится к важным признакам прижизненности, поскольку свидетельствует о сохранении сердечной деятельности и кровообращения после получения травмы. При посмертных повреждениях давление крови в сосудах отсутствует, но она может пассивно вытекать из поврежденного сосуда и пропитывать ткани

в силу их капиллярных свойств. Однако это кровотечение бывает небольшим, а кровоизлияние в ткани - пропитывающим, без расслоения и образования свертка.

Реактивный отек тканей обычно развивается в ранние сроки после причинения повреждения, но может формироваться и отсроченно - от 30 мин до 3 сут.

Однако наиболее достоверная дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений основана на гистологических данных, полученных при комплексном исследовании с привлечением как традиционного микроскопического исследования, так и новейших иммуногистохимических и гистохимических методов.

Повреждение живых тканей ведет к высвобождению медиаторов воспаления из эндотелия, резидентных фагоцитов, тучных клеток и т. д. Так, в прижизненных ранах увеличен уровень гистамина, серотонина, лей-котриена В4, чего нет при посмертном нанесении повреждения.

МЕСТНЫЕ МИКРОСКОРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ПРИЖИЗНЕННОСТИ ТРАВМЫ

При повреждении кожи и подлежащих мягких тканей возникает сосудисто-нервная реакция в виде первоначального артериоспазма, сменяющегося через несколько минут воспалительной артериальной гиперемией.

Закономерно образуются кровоизлияния с четким контуром эритроцитов в зоне кровоизлияний. Со временем (через 5-6 ч) они подвергаются гемолизу и постепенно превращаются в бурую однородную массу.

Затем в тканях появляются клетки воспаления, сначала сегменто-ядерные нейтрофилы, краевое стояние которых в капиллярах и посткапиллярных венулах отмечается уже через 30-40 мин после повреждения (цв. вклейка, рис. 24). В это же время повышается уровень фактора некроза опухолей (цв. вклейка, рис. 24б), лейкоцитарных интерлейкинов (цв. вклейка, рис. 24б и 24 в) с максимумом к 6 ч. Концентрация интерлей-кина-6 возрастает позже (максимально через 12 ч). Для определения в ране этих медиаторов необходимо иммуногистохимическое исследование.

Достаточно быстро появляются воспалительный отек тканей (ярко выражен через 3 ч) и воспалительная экссудация, в элементах которой легче всего обнаружить фибрин (с 1-го часа повреждения).

Через 12 ч в ране отчетливо выражен лейкоцитарный вал. В это время уже можно заметить примесь к воспалительному инфильтрату моноцитов и происходящих из них макрофагов, которые становятся преобладающими через 20-24 ч.

С 3-5-х суток макрофаги, фагоцитировав продукты распада эритроцитов, синтезируют из них бурый пигмент гемосидерин, который с 7-10-х суток, теряя железо, превращается в золотисто-зеленый пигмент гематоидин.

С конца 1-х суток в поле воспаления появляются фибробласты, к 4-5-м суткам (в случае достаточно глубокого и обширного повреждения, заживающего вторичным натяжением) формируется грануляционная ткань - молодая соединительная ткань, богатая сосудами и клетками воспаления, среди которых к 6-му дню преобладают макрофаги и лимфоциты. С 7-го дня начинаются созревание грануляционной ткани и регенерация эпителия, который, пролиферируя, наползает на созревающую соединительную ткань и закрывает раневую поверхность. Через 1 мес рубец созревает и представляет собой плотную волокнистую соединительную ткань, бедную клеточными элементами.

В процессе свертывания происходит закономерное изменение свойств фибрина, который выявляется специальными гистохимическими методами. Так, при окраске по Зербино в первые 6 ч фибрин желтовато-оранжевого цвета, через 18 ч окраска становится красной и через 24 ч приобретает фиолетовый оттенок.

В прижизненно поврежденной мышечной ткани обнаруживаются укорочение и уплощение волокон, утрата их поперечной исчерченности, фрагментация и дискоидный распад. Как признак прижизненности трактуется ряд изменений местного нейрорецепторного аппарата: набухание нервных волокон и их деструкция.

В некоторых тканях и органах реактивные процессы протекают медленнее, чем в мягких тканях. Так, при формировании хронических (инкапсулированных) субдуральных гематом синусоидные капилляры, типичные для грануляционной ткани, появляются только через 2 нед после травмы, рассасывание инфильтрата и созревание соединительной ткани с уменьшением количества клеточных элементов и преобладанием волокнистых структур происходит в сроки от 3 до 12 мес.

Крупные очаги ушиба мозга также заживают медленно. Иногда воспаление и регенерация имеют качественные отличия от типичного варианта, обусловленные особенностями поврежденных тканей. Так, в первые часы после перелома развивается реакция, сходная с таковой при травме мягких тканей, но включающая также образование капель жира из разрушенных жировых клеток с последующим формированием липограну-лем, а также некроз остеоцитов в отломках, пролиферативную реакцию периоста и эндоста.

На 2-й неделе формируется грубоволокнистая костная ткань, соединяющая отломки. Через 4-6 нед после перелома грубоволокнистая костная мозоль с хаотичным расположением структур начинает замещаться пластинчатой костной тканью. Следы бывшего перелома определяются при гистологическом исследовании даже через много лет после травмы (нарушенная остеоар-хитектоника, наличие остатков грубоволокнистых костных структур).

Такой тип сращения наблюдается только при плотном контакте отломков и потому характерен для переломов губчатых костей. В случае перелома костей свода черепа при значительном их расхождении дефект сначала заполняется фибрином, потом - грануляционной тканью, которая в дальнейшем превращается в фиброзную. Костная мозоль при этом не образуется.

При переломе диафизов трубчатых костей с расхождением отломков происходит интенсивная пролиферация клеток периоста с формированием периостальной хрящевой мозоли, соединяющей отломки. Затем хрящ резорбируется, в него врастают сосуды, и вокруг них через 3-4 нед после перелома образуются остеоны, расположенные поперечно по отношению к длиннику кости. Их замена пластинчатой костью с продольной ориентацией остеонов происходит только к 6-му месяцу после травмы, а отдельные островки хрящевой ткани в костных балках сохраняются еще дольше.

ОБЩИЕ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ПРИЖИЗНЕННОСТИ ТРАВМЫ

1. Признаки смерти от массивной кровопотери при повреждении сосудов небольшого калибра (малокровие тканей и слабая выраженность трупных пятен).

2. Воздушная и тканевая эмболии.

3. Аспирация крови, детрита инородных тел в глубокие отделы дыхательных путей.

4. Заглатывание крови и продвижение ее по желудочно-кишечному тракту (наличие ее в желудке, двенадцатиперстной кишке, начальных отделах тонкой кишки в отсутствие язв и повреждений их стенок).

К таким реакциям в практике судебно-медицинской танатологии относятся шок, ДВС-синдром и генерализованный адаптационный синдром (ГАС). Анализ морфологических проявлений генерализованных реакций на повреждение помогает установить его давность и прижизненность.

При определении сроков возникновения травмы следует учитывать факторы, способные изменять скорость заживления: характер и тяжесть повреждения, возраст и состояние организма пострадавшего, наличие и степень алкогольного опьянения, инфицирование и др.

Реакция регионарных вегетативных нервных сплетений на повреждение: острое набухание ганглиозных клеток, изменение тинкториальных свойств нервов и их оболочек. В финале может развиться глыбчатый распад волокон с глиальной реакцией.

Одним из важнейших доказательств прижизненности переломов костей и повреждений жировой ткани является тканевая и жировая эмболия. Суть этого феномена состоит в том, что в случае прижизненной травмы фрагменты тканей (костный мозг, жировая ткань, мышечная ткань и др.) переносятся током крови из вен через сердце в мелкие сосуды легких и мозга, где обнаруживаются при гистологическом исследовании.

При прижизненных повреждениях в регионарных лимфатических узлах могут выявляться эритроциты или гемоглобиногенные пигменты, если давность травмы достаточно велика, клетки костного мозга (при переломах костей), а также реакция на воспалительный процесс в зоне травмы в виде синус-гистиоцитоза, гиперплазии фолликулов или лимфаденита. Однако наличие эритроцитов в лимфатических узлах характерно и для некоторых патологических состояний, а также для случаев практически любой остро наступившей смерти. Поэтому для контроля исследуют также лимфатические узлы из интактных областей.

Аспирация крови, детрита, инородных тел, достоверно выявляемая при микроскопии легочной ткани, служит проявлением прижизненной реакции дыхательной системы.

Наличие пигментного нефроза также считается достоверным признаком прижизненности травмы (цв. вклейка, рис. 25). Более того, стадия его развития позволяет ориентировочно судить о длительности посттравматического периода.

Со стороны эндокринных органов в ответ на травму отмечается повышение секреторной активности в виде кровенаполнения желез, изменения их количественного соотношения, состояния цитоплазмы и др.

СУБМОДУЛЬ

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ТВЕРДЫМИ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

Тупые твердые предметы причиняют повреждения механическим воздействием своей поверхности. Характер повреждений определяется особенностями, размерами и формой последней, а также механизмом и силой воздействия.

К предметам с широкой поверхностью относят предметы, размеры которых больше зоны контакта с телом, а ее края находятся вне этого участка

и не отражаются в морфологических особенностях повреждений. Размеры предметов с ограниченной поверхностью соизмеримы с зоной контакта с телом, а края поверхности могут отображаться в особенностях повреждений.

Форма тупых предметов может быть плоской, с двугранным ребром или трехгранной вершиной, криволинейной, сферической, боковой поверхностью цилиндра.

Повреждающая поверхность предмета может быть гладкой, шероховатой или рельефной, с плоскими возвышениями или западениями, что также отражается в морфологии повреждений.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Ссадины - нарушение целости поверхностных слоев кожи (слизистой) до сосочкового слоя дермы в результате разрыва и отслоения эпидермиса. Признаками ссадины являются отсутствие эпидермиса в месте повреждения, следы кровотечения у свежих ссадин или корочка на поверхности старых ссадин (цв. вклейка, рис. 26).

Судебно-медицинское значение ссадин заключается в возможности определения места приложения и направления травмирующего воздействия, прижизненности и давности прижизненной травмы, свойств травмирующей поверхности и способа причинения повреждений.

О направлении касательного травмирующего воздействия можно судить по расположению полос скольжения и царапин на поверхности ссадин. В начале край ссадины ровный, дно глубокое; в конце край ссадины неровный с лоскутками отслоенного эпидермиса и загрязнениями, дно неглубокое.

Прижизненные ссадины имеют красно-коричневый цвет или покрыты корочкой; посмертные ссадины имеют желтый цвет. В 1-е сутки прижизненные ссадины имеют запавшее дно пергаментной плотности; на 2-е сутки покрыты корочкой, возвышающейся над уровнем окружающей кожи; на 3-4-е сутки корочка отслаивается по краям; на 7-10-е сутки корочка отпадает; до 10-15-х суток участок кожи на месте ссадины имеет гладкую блестящую поверхность и розовую окраску.

Если предмет действует под прямым углом, имеет небольшие размеры ударяющей поверхности и четко ограниченную конфигурацию, небольшой пройденный путь по поверхности тела, то по характеру ссадин можно установить форму, рельеф и размеры травмирующей поверхности, число травмирующих воздействий.

Ссадины на шее образуются при сдавлении ее руками, петлей; ссадины в окружности рта и носа - при закрытии их рукой; ссадины на бедрах

у женщин - при насильственном половом акте или попытке к нему; ссадины на руках - признак борьбы, обороны, падения.

Кровоподтеки - кровоизлияние в подкожно-жировой клетчатке и подлежащих мягких тканях, просвечивающее через кожу или слизистую оболочку. Образуется в результате разрыва сосудов кожи и подкожной клетчатки вследствие удара и сдавления тканей с пропитыванием их кровью и образованием кровяного свертка.

Основным признаком кровоподтека является багрово-синий, желтоватый или зеленоватый цвет участка кожи или слизистой. Кровоподтеку сопутствуют отечность ткани, плотность, болезненность, повышение местной температуры.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков заключается в возможности установления прижизненности травмы, места приложения силы (в рыхлой подкожной клетчатке возможно перемещение кровоподтека от места травматизации). Иногда кровоподтеки отображают форму и размеры поверхности травмирующего предмета, по цвету кровоподтека можно установить давность травмы. После 1-3 сут кровоподтек имеет багрово-синий цвет, на разрезах сверток кровоподтека темно-красный, влажный с резкой границей; после 3-4 сут кровоподтек приобретает багрово-синий цвет с желтоватым или зеленоватым оттенком, сверток кровоподтека становится суше, приобретает бурый цвет; после 6-8 сут желтоватый оттенок кровоподтека переходит в зеленоватый, а зеленоватый - в желтоватый, сверток кровоподтека становится желтоватым или зеленоватым, резкость границ сглаживается, окраска слабеет; через 12-14 дней или позже окраска кровоподтека исчезает, участок тканей, занятый кровоподтеком, становится незаметным (цв. вклейка, рис. 27).

Ушибленные раны - повреждение кожных покровов, проникающее в подкожную (или подслизистую) клетчатку и глубже. Ушибленные раны образуются в результате разрыва тканей, сопровождающегося их раз-мозжением вследствие растяжения, вызванного сдавлением или ударом (цв. вклейка, рис. 28).

Признаками ушибленной раны являются размозженные, неровные края, полиморфные концы (тупые, острые), тонкие соединительно-тканные перемычки между противоположными краями раны, осадненные края или концы раны, кровоподтек в окружности раны.

Судебно-медицинское значение ушибленной раны заключается в возможности определения места приложения силы, формы ударяющей поверхности тупого предмета, давности травмы, установления материала, из которого изготовлен тупой предмет.

Форма ушибленной раны определяется формой травмирующей поверхности:

■ от действия широкой плоской поверхности тупого предмета возникают раны неправильной звездчатой формы с осаднением вокруг;

■ от действия ребра тупого предмета с тупогранной поверхностью возникают раны линейной формы с осадненными концами; от действия вершины тупого предмета с тупогранной поверхностью возникают раны правильной звездчатой формы с осаднением в центре;

■ от действия боковой поверхности тупого предмета цилиндрической формы возникают раны линейной формы с осадненными краями;

■ от действия тупого предмета со сферической поверхностью возникают раны неправильной звездчатой формы с выраженным размозже-нием и осаднением в самом центре.

Давность травмы определяется по внешнему виду ссадин или кровоподтеков, окружающих рану, а также по выраженности воспалительной реакции.

Основной металл орудия травмы определяется по химическим элементам, обнаруженным в повреждении. От действия предметов из дерева на поверхности повреждения остаются частицы древесины или лакокрасочных покрытий.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА

Перелом - нарушение анатомической целости кости. Переломы образуются в результате разрыва костной ткани от растяжения, вызванного сгибанием, сжатием, сдвигом, скручиванием, отрывом. Признаками перелома являются деформация части тела и необычная подвижность, в случае открытого перелома - костные осколки в ране и кровотечение.

Виды переломов плоских костей:

■ линейные (криволинейные) трещины;

■ вдавленные - дырчатые, террасовидные, оскольчатые. Виды переломов трубчатых костей:

■ линейные (криволинейные) трещины;

■ вколоченные (сплющивание кости);

■ винтовые;

■ отрывные;

■ поперечные;

■ косые;

■ продольные;

■ оскольчатые.

Судебно-медицинское значение переломов заключается в возможности установления факта травмы и тупого характера воздействия, места приложения травмирующей силы, формы и размеров ударяющей поверхности тупого предмета по переломам плоских костей.

Прямые переломы возникают в точке приложения травмирующего предмета и связаны с местными (локальными) деформациями костей.

Непрямые переломы образуются на некотором расстоянии от точки приложения силы и обусловлены отдаленными деформациями. Переломы длинных трубчатых костей чаще всего образуются от сдвига, изгиба, сжатия и кручения.

Перелом от сдвига (среза) обычно возникает при резких поперечно направленных центростремительных ударах значительной силы (удар ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета). Такой перелом всегда локальный (прямой); характеризуется поперечным смещением одного фрагмента костной ткани относительно другого.

Перелом от изгиба (или, в случае свода черепа, от уплощения) может формироваться от поперечно направленных динамических и статических нагрузок, особенно при условии фиксации кости, в результате продольного давления на нее, а также при сгибании кости. Переломы от изгиба могут быть прямыми и непрямыми. Изгиб кости приводит к изменению механических напряжений: на выпуклой стороне изгиба кость испытывает растяжение, на вогнутой - сжатие. Перелом начинает формироваться со стороны растяжения и далее, направляясь к зоне сжатия, раздваивается, формируя отломок треугольной формы.

По расположению зон растяжения и сжатия можно установить направление и точку приложения травмирующей силы, что определяет особое экспертное значение этих признаков.

Со стороны растяжения плоскость перелома расположена отвесно, поперечно к длиннику кости, она ровная, мелкозернистая или гладкая; линия перелома всегда одинарная, может быть поперечной или косопо-перечной, но при этом остается прямолинейной; края перелома ровные или мелкозубчатые, без дефектов и расщепления, плотно сопоставляются при сведении отломков; костных фрагментов и дополнительных трещин нет.

Со стороны сжатия плоскость перелома косая, поверхность ее зубчатая или ступенчатая; зубцы наклонены в сторону приложения травмирующей силы; линия перелома проходит ниже либо выше линии растяжения, может быть расположена в косопродольном направлении, но чаще зигзагообразная; края перелома крупнозубчатые, с участками выкрашивания и мелкими дефектами костной ткани с отломками.

В результате продольной нагрузки на кость в зоне сжатия компактное костное вещество обоих фрагментов может валикообразно вспучиваться с продольным расщеплением, отгибанием и смятием краев или, наоборот, желобовидно погружаться в губчатое вещество; могут обнаруживаться свободные отломки и дополнительные продольные трещины (цв. вклейка, рис. 29).

Перелом от сжатия возникает в случае сжатия кости по длине, когда силы приложены к концам. В центре поперечник кости увеличивается, приводя к смятию и вспучиванию компактного и губчатого костного вещества. Такие переломы всегда отдаленные, обозначаются как «вколоченные». Обычно встречаются при падении на плоскости на выпрямленную руку и при падении с большой высоты на ноги.

Перелом от кручения формируется при вращении кости вокруг продольной оси с фиксацией одного ее конца. Этот механизм лежит в основе винтообразных (спиралевидных) переломов.

Переломы ребер могут возникать вследствие их чрезмерного сгибания или разгибания.

Прямые переломы ребер, как правило, возникают от удара тупым предметом с ограниченной поверхностью. В зоне контактного воздействия ребро разгибается. При этом наружная компактная пластина испытывает сжатие, а внутренняя - растяжение с формированием соответствующих признаков. Нередко при разгибании ребра отломки кости могут вызвать разрыв реберной плевры и легкого. В проекции прямых переломов ребер на коже, в подкожной жировой клетчатке и поверхностных мышцах, как правило, определяются повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и кровоизлияний.

Непрямые переломы ребер образуются в результате сдавления грудной клетки преимущественно в переднезаднем направлении. Ребра повреждаются в местах наибольшего сгибания вследствие растяжения наружной компактной пластинки и сжатия внутренней. В проекции переломов ребер повреждения мягких тканей, как правило, не определяются.

Переломы грудины и лопаток чаще возникают в результате непосредственного травматического воздействия.

Таз. Для перелома тазовых костей необходима очень сильная внешняя нагрузка. При ударных воздействиях наибольшие разрушения костей происходят непосредственно в месте приложения силы (прямые переломы). Сдавление таза характеризуется образованием двусторонних двойных прямых (в зонах приложения силы) и непрямых переломов.

Переломы позвоночника. От непосредственного воздействия травмирующего предмета формируются местные оскольчатые переломы тел и от-

ростков отдельных позвонков. Отдаленные компрессионные переломы тел позвонков связаны с действием сил по оси позвоночника. Чрезмерно резкое сгибание (разгибание) позвоночника в шейном отделе («хлыстовая травма») может сопровождаться смещением позвонков, разрывами связочного аппарата и повреждением спинного мозга.

Переломы черепа. По морфологическим особенностям различают линейные (криволинейные) трещины и вдавленные переломы. Переломы формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа.

В результате местной деформации в точке приложения силы происходит уплощение кости с растяжением внутренней компактной пластины (ВКП) и сжатием наружной. Перелом начинается с ВКП и направляется к наружной, формируя сквозную трещину. Продолжающееся давление увеличивает площадь местной деформации, формируя вдавленный перелом, по которому можно определить травму и размеры ударяющего предмета:

■ при ударе удлиненным предметом (с ребром или боковой поверхностью предмета удлиняющейся формы) продолжающееся после формирования линейной трещины давление вызывает образование двух (или более) дуговидных выпуклых трещин, формирующих два и более обломка, которые погружаются в полость черепа;

■ при ударе предметом с широкой травмирующей поверхностью в результате уплощения большого участка кости образуется несколько линейных пересекающихся (радиальных) трещин. Продолжающееся давление вызывает прогибание разделенных радиальными трещинами участков кости с образованием циркулярных трещин, формирующих костные обломки треугольной и трапециевидной формы (паутинообразный перелом) (рис. 30);

■ при ударе предметом с ограниченной ударяющей поверхностью (площадью менее 16 см³) формируются дырчатые переломы, форма и размеры которых соответствуют форме и размеру травмирующей поверхности. Если удар направлен под острым углом, то вследствие неравномерного давления ограниченной поверхности травмирующего предмета образуются террасы - осколки, расположенные один над другим в виде ступенек (террасовидный перелом).

Переломы основания черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а переломы его свода - при ударах в лобную область. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении перелом одинаково часто определяется в костях свода и основания черепа.

В прямой связи с переломами свода и основания черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого скелета чаще сочетаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными, иногда с диффузным аксональным повреждением мозга.

Рис. 30. Схема образования трещин черепа:

1 - от уплощения; 2 - от перегиба; 3 - от распора; 4 - от сгиба; 5 - от растрескивания.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Повреждения паренхиматозных органов отличаются большим разнообразием: от очагового кровоизлияния под капсулу до полного разрушения (размозжения) и отрыва органа. Небольшие поверхностные кровоизлияния, отдельные изолированные разрывы ткани возникают от ударов предметами с ограниченной поверхностью. Множественные разрывы, сочетающиеся с обширными кровоизлияниями, могут быть следствием как сильного удара массивным предметом, так и сдавле-ния. Частичное или полное размозжение с грубым разрушением ткани обычно происходит при сдавлении массивными предметами. По локализации разрывов можно установить направление действовавшей силы

(рис. 31, 32).

Повреждения полых органов, особенно в отсутствие их содержимого, имеют вид локальных кровоизлияний в стенки полого органа, разрывов или полных отрывов. Повреждения возникают как от сильного ударного, так и от сдавливающего действия.

Повреждения фиксирующего и связочного аппаратов внутренних органов, а также отрывы паренхиматозных и полых органов наблюдаются при значительных ударных воздействиях массивных травмирующих предметов, сопровождающихся общим ударным сотрясением тела. Травма внутренних органов наряду с повреждением костей скелета определяет характер и тяжесть травматической болезни.

Рис. 31. Разрывы почек при воздействии тупым предметом: а - в направлении спереди снизу вверх в проекции нижнего полюса почки; б - спереди снизу вверх в проекции средней части; в - спереди сверху слева направо в проекции левой почки; г - спереди слева направо в проекции той же почки.

Рис. 32. Разрывы селезенки при воздействии травмирующего фактора (при условии вертикального положения тела пострадавшего): а - спереди снизу слева; б - спереди со стороны наружного края; в - спереди слева ниже средней части органа; г - спереди с вращением назад.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Исходя из опасности инфицирования внутричерепного содержимого различают закрытую и открытую черепно-мозговые травмы (ЧМТ).

Закрытая ЧМТ - повреждение головного мозга без нарушения целости покровов головы либо с наличием ран мягких тканей головы без повреждения апоневроза независимо от наличия переломов костей. Главный критерий открытой ЧМТ - повреждение апоневроза.

Клинические формы ЧМТ: сотрясение головного мозга; ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени; диффузное аксональное повреждение; сдавление головного мозга; сдавление головы.

По степени тяжести ЧМТ делят на легкую - сотрясение и ушиб мозга легкой степени; среднетяжелую - ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое его сдавление; тяжелую - ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга.

Сотрясение головного мозга по механизму возникновения чаще является травмой ускорения или инерционной травмой. Это наиболее легкое повреждение, при котором выявляется минимальная неврологическая симптоматика, отсутствуют переломы костей черепа и макроскопические повреждения ткани мозга; без существенных изменений остаются давление и состав спинномозговой жидкости. Неврологическая симптоматика нормализуется, как правило, в течение 3-7 сут, общее состояние пострадавших - в течение 2 нед.

К субъективным симптомам сотрясения головного мозга относятся: кратковременная потеря сознания, головная боль, головокружение, шум в ушах или голове, светобоязнь, диплопия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна, нарушение обоняния, тошнота, рвота, ретро- и антероградная амнезия. Сотрясение головного мозга при травме не всегда сопровождается потерей сознания.

К объективным критериям относят нистагм, анизорефлексию, слабость конвергенции, снижение реакции зрачков на свет, парез отводящего нерва, изменение пульса и артериального давления, потливость, повышение температуры тела, дневную сонливость, сужение артерий и расширение вен на глазном дне, явления менингизма, снижение (выпадение) брюшных рефлексов и вестибулярную гиперестезию.

В острый период выявляют повышенное содержание общего белка в ликворе, а также признаки уменьшения объема цистерн и желудочков мозга или, наоборот, увеличение ликворного пространства с повышением ликворного давления. Характерными ЭЭГ-признаками являются редукция λ-волн, высокочастотные биопотенциалы (в связи с раздражением диэнцефальных структур ствола мозга) или волновая дизритмия на низком амплитудном уровне (υ- и β-волны).

Для дифференцирования сотрясения головного мозга от легкого ушиба головного мозга, что важно для судебно-медицинской и юридической квалификации травмы, необходимо произвести исследование с использованием компьютерного, магнитно-резонансного или позит-ронно-эмиссионного томографа.

Патоморфологические изменения при сотрясении головного мозга обнаруживаются лишь на микроскопическом уровне: спазм мелких сосудов, вызывающий ишемию ткани мозга и сменяющийся венозной гиперемией; ангионекротические геморрагии и диапедезные кровоизлияния, позже периваскулярные скопления глыбок гемосидерина; стазы; пери-васкулярный, перицеллюлярный и интерстициальный отек мозга; распад миелиновых оболочек; перинуклеарный тигролиз; эксцентрическое положение ядер нейронов, их набухание; изменение осевых цилиндров и синапсов.

Последствия легкой ЧМТ могут включать один или несколько клинических синдромов: астеновегетативный, психопатологический, диэн-цефальный, висцеральный, эпилептиформный, церебрально-очаговый, гипертензионно-ликворный, вестибулярный.

Морфологической основой отдаленных последствий сотрясения головного мозга могут служить:

■ микроскопические очаги некроза, возникающие вследствие гибели части нейронов при остром отеке или ишемии мозга;

■ микрорубцы и микрокисты, развивающиеся в результате мелких кровоизлияний или острых нарушений кровообращения в паренхиме головного мозга и сосудистых сплетениях;

■ поздние изменения в желудочковой системе, влекущие за собой нарушения продукции, резорбции и циркуляции ликвора;

■ очаговое повреждение аксонов.

Ушиб мозга - очаг некроза в результате непосредственного воздействия травмирующего фактора на вещество мозга при открытой или закрытой ЧМТ (цв. вклейка, рис. 33).

По механизму возникновения ушиб головного мозга чаще является травмой ударного воздействия. Он возникает в результате как непосредственного воздействия силы в месте удара, так и противоудара о противоположные стенки черепа, большой серповидный отросток, мозжечковый намет, на месте внедрения костных осколков, в стенках раневого канала и т. п. (рис. 34). Объем очага ушиба зависит от кинетической энергии удара, площади, на которую наносится удар, и упругости костей.

Для ушибов головного мозга разной степени тяжести характерно сочетание общемозговых, менингеальных, очаговых полушарных и стволовых симптомов различной выраженности. Ушиб мозга часто сопровождается переломами костей черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, повышением давления и изменением состава спинномозговой жидкости. В зависимости от тяжести состояния пострадавших неврологическая симптоматика регрессирует в сроки от 2-3 нед до нескольких месяцев, возможны остаточные явления.

Морфологически ушибы мозга характеризуются наличием очагов геморрагического размягчения или геморрагического пропитывания вещества мозга. Такие очаги чаще располагаются на выступающих поверхностях мозга, на вершине извилин. Типичная локализация ушибов мозга - полюса и орбитальные поверхности лобных долей, латеральная и нижняя поверхности височных долей, кора над и под латеральной бороздой. По локализации очагов ушиба мозга в зоне удара и противоуда-ра можно диагностировать место приложения и направления травматического воздействия. В свежих случаях очаг ушиба темно-красного цвета, несколько выбухает над поверхностью мозга, резко отграничен от окружающей неповрежденной ткани. Со временем он приобретает коричневый оттенок, затем на месте очага формируется киста с бурым жидким содержимым или развивается пигментированный рубец.

Рис. 34. Топография очагов размозжения головного мозга при инерционной травме в зависимости от места приложения травмирующего агента.

Ушиб головного мозга легкой степени проявляется группой точечных или полосчатых кровоизлияний в поверхностных и средних слоях коры, занимающей одну-две извилины. Возможно сочетание с ограниченным субарахноидальным кровоизлиянием.

Ушиб головного мозга средней степени - это очаг первичного некроза коры и прилежащих отделов белого вещества одной или нескольких извилин с диффузным геморрагическим пропитыванием или мелкоочаговыми кровоизлияниями. Нередко сочетается с переломом костей черепа.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется разрушением коры и субкортикального белого вещества одной или нескольких долей с разрывами мягкой мозговой оболочки, переломами костей свода и основания черепа, массивными субарахноидальными кровоизлияниями. На месте ушиба мозга формируется глиальный или глиомезодермальный рубец или посттравматическая киста, содержащая ксантохромную жидкость. Развиваются атрофия полушария и вентрикуломегалия бокового желудочка.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга - это распространенные повреждения (разрывы) аксонов, возникающие вследствие

травмы (преимущественно инерционного типа) и часто сочетающиеся с мелкоочаговыми геморрагиями. Мозг при ударах по голове может приобретать ротационное движение, причем фиксированные стволовые отделы остаются неподвижными и подвергаются травматизации вследствие перекручивания. Указанные повреждения возникают также, если в момент травмы отдельные части головного мозга смещаются по отношению друг к другу. Такая ситуация возможна и при угловом ускорении без ударного воздействия, в этом случае у пострадавших отсутствуют переломы черепа и повреждения мягких тканей головы. Даже при незначительном смещении мозга возможны разрывы нервных волокон, синапсов и кровеносных сосудов, которые чаще происходят в мозолистом теле, стволе мозга, белом веществе больших полушарий и паравентрикулярных зонах.

При диффузном аксональном повреждении головного мозга имеет место травматическая кома с вегетативным состоянием или синдромом разобщения больших полушарий и ствола, макроскопически - отеком мозга и мелкоочаговыми кровоизлияниями, которые могут расцениваться экспертами как незначительные. Критериями диагноза диффузного аксонального повреждения головного мозга являются:

■ диффузное повреждение аксонов;

■ набухание и отек мозга;

■ очаговое повреждение мозолистого тела - небольшое кровоизлияние или надрыв ткани с геморрагическим пропитыванием краев дефекта, позже формируется глиальный рубец или небольшая киста;

■ очаговое кровоизлияние в ствол мозга, переходящее на ножку мозжечка.

Картина повреждения аксонов выявляется только при специальном гистологическом исследовании. Поэтому диффузное аксональное повреждение головного мозга, особенно средней или легкой степени, при котором нет макроскопических повреждений мозга, требует микроскопического изучения его ткани.

В первые 3 сут после повреждения аксонов выявляют большое количество аксональных шаров - эозинофильных (при окраске гематоксилином и эозином) и аргирофильных (при импрегнации серебром) округлых утолщений на концах разорванных отростков нервных клеток.

К концу 1-й недели аксоны в зоне повреждения фрагментируются, а астроциты и микроглиоциты элиминируют дезинтегрированный миелин. Началом распространения дегенерации миелина по проводящим путям в ствол мозга и в полушария характеризуется 2-3-я неделя. К концу 1-го месяца аксональные шары перестают обнаруживаться. На месте первичного повреждения аксонов формируются глиальные узелки.

Сдавление головного мозга и его дислокация обычно вызваны внутричерепными гематомами. Последние по локализации делятся на эпиду-ральные, субдуральные, субарахноидальныеи внутримозговые - паренхиматозные и внутрижелудочковые. К числу других причин сдавления головного мозга относятся вдавленные переломы костей свода черепа, отек мозга любого генеза и т. д.

Эпидуральная гематома - это скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа. Ее источником чаще бывают ветви оболочечных артерий, в том числе внутрикостные, поэтому эпидураль-ные гематомы обычно образуются при переломах костей свода черепа и локализуются в теменной области. Эпидуральная гематома выглядит как небольшая (в пределах 1-2 долей) щелевидная, позже как полушаровидная или веретенообразная (двояковыпуклая) полость, заполненная жидкой кровью, с участком небольшого вдавления подлежащей части мозга. На 2-3-и сутки гематома начинает свертываться, причем сверток плотно прилежит к твердой мозговой оболочке.

Клиническая картина эпидуральной гематомы весьма характерна: сразу после ЧМТ наблюдаются общемозговые симптомы, характерные для сотрясения или ушиба мозга, которые вскоре проходят. Отмечается так называемый светлый промежуток - видимость улучшения состояния, однако через несколько часов (до 1 сут) в связи с ростом гематомы и прогрессирующим сдавлением мозга состояние пострадавшего вновь ухудшается: нарастают заторможенность и брадикардия, появляется очаговая симптоматика - расширение зрачка на стороне травмы и пирамидные симптомы на противоположной стороне, развивается кома и наступает смерть от сдавления ствола мозга при его дислокации.

Прижизненные эпидуральные гематомы приходится отличать от посмертных, образующихся при обгорании трупа, из-за отслойки твердой мозговой оболочки от костей черепа. Посмертные эпидуральные гематомы серповидной формы; между свертком крови и твердой мозговой оболочкой имеется пространство, заполненное жидкой кровью; нет повреждения мягких тканей и костей, а также смещения структур головного мозга (рис. 35).

Субдуральная гематома - скопление крови между листками твердой и мягкой мозговых оболочек, вызывающее общее и (или) местное сдав-ление мозга.

Большая часть субдуральных гематом связана с разрывом пиальных вен или синусов, но бывают и спонтанные - при разрывах сосудистых мальформаций и т. д. Поэтому необходимо гистологическое исследование твердой мозговой оболочки из области гематомы и из интактных

зон, а также артерий других органов для выявления системной патологии. Отсутствие повреждений костей и мягких тканей и наличие дефектов сосудов дают основание считать, что гематома не травматическая.

Рис. 35. Эпидуральные гематомы:

а - прижизненная; б - посмертная при обгорании.

В норме у человека пространство между твердой и мягкой мозговыми оболочками заполнено эпителиоподобными клетками. Клетки дураль-но-арахноидального слоя вытянутые, отростчатые эпителиоидные, ориентированные параллельно внутренней поверхности твердой мозговой оболочки. Эти клетки связаны между собой десмосомами и легко разрушаются в условиях патологии, в том числе излившейся массой крови.

Субдуральные гематомы локализуются на конвекситальной поверхности полушарий головного мозга и занимают обширную площадь, растекаясь тонким слоем по субдуральному пространству. Чаще они бывают характерной серповидно-плоскостной формы с неравномерной толщиной. По сравнению с эпидуральной при субдуральной гематоме симптомы компрессии мозга нарастают медленнее (рис. 36), выявляется менингеаль-ный синдром; возможна симптоматика, связанная со сдавлением мозга гематомой: рвота, судороги, возбуждение. В ликворе гиперальбуминоз, ксантохромия; давление его повышено.

Рис. 36. Схема нарастания объема внутричерепной гематомы и последовательности развития ее клинических проявлений.

В остром периоде (1-2 дня после кровоизлияния) гематома представляет собой скопление жидкой крови (неизмененные эритроциты), позднее - сверток из нитей фибрина и эритроцитов между ними. Вещество мозга, расположенное под острой субдуральной гематомой, отечно, в нейронах обнаруживаются изменения, известные в классической нейрогис-тологии как «ишемические повреждения». Впоследствии даже при удалении субдуральных гематом обнаруживается атрофия соответствующих участков мозга.

Микроскопическое их исследование выявляет выпадение нервных клеток 2-го и 3-го слоев коры головного мозга и заместительную пролиферацию глии. Сегментоядерные лейкоциты появляются в конце 1-х суток и постепенно заменяются макрофагами. Организация гемато-

мы начинается с периферических отделов. Источником ее служат клетки твердой мозговой оболочки, в которых с 4-го дня появляется грануляционная ткань. Через 1 нед после кровоизлияния в гематоме видны новообразованные капилляры. Еще позже на месте субдуральной гематомы обнаруживается пласт из фибробластов, коллагеновых волокон, небольшого количества сосудов, скоплений гемосидерина.

Субарахноидальное кровоизлияние - скопление крови между мягкой мозговой оболочкой и мозговой тканью (кровь заполняет пространство между извилинами). Данные кровоизлияния возникают из мелких сосудов паутинной и сосудистой оболочек и могут быть как травматического (ушиб мозга), так и нетравматического типа: артериальная аневризма, артериовенозная мальформация - порок развития сосудов, артериальная гипертензия, атеросклероз, сосудистая опухоль, сифилитический артериит, ведущие к разрыву измененных сосудов (спонтанному или при незначительной травме).

Клиническая симптоматика субарахноидального кровоизлияния включает психомоторное возбуждение, менингеальный синдром и наличие свежих эритроцитов в ликворе.

Излившаяся в субарахноидальное пространство кровь нарушает лик-ворообращение на значительных участках мозга, препятствует венозному оттоку. Это ведет к отеку мозгового вещества и, как следствие, к дислокации, сдавлению среднего и продолговатого мозга. Рефлекторный спазм артерий нередко обусловливает развитие инфаркта мозга.

Травматические внутримозговые гематомы могут возникать при ЧМТ различной тяжести вследствие разрыва корковых или подкорковых сосудов, а также вазомоторных расстройств в очаге ушиба.

При ударе по неподвижной голове твердым тупым предметом с ограниченной поверхностью внутримозговые гематомы образуются в зоне ушиба мозга. При ударе головой о неподвижный предмет или ударе по нефиксированной голове массивным предметом гематомы возникают в зоне противоудара - в лобных долях при затылочной травме и т. д. Нередко внутримозговая гематома образуется при проникающей ЧМТ вследствие непосредственного повреждения сосудов мозга костными осколками, снарядом или другим травмирующим агентом.

Клиническая симптоматика включает быстрое развитие сдавления мозга и грубых очаговых симптомов (гемипарезов и гемиплегий). Травматические внутримозговые кровоизлияния представлены скоплениями эритроцитов вокруг сосудов или очагами инфильтрации эритроцитами вещества мозга, структура которого стерта. При массивных кровоизлияниях в ткани мозга образуется полость с жидкой кровью. Вокруг гематомы снижается кровоток,

развивается отек, нарушается микроциркуляция. Наблюдается активная лейкоцитарная реакция, наиболее выраженная в конце 1-х суток. В нервных клетках вблизи очага кровоизлияния обнаруживаются тяжелые изменения. Отмечаются пролиферация глии и нейронофагия. Через 4-5 дней после кровоизлияния на границе с очагом образуется демаркационный вал из плотно расположенных астроцитов и новообразованных сосудов.

К этому времени эритроциты подвергаются гемолизу. В окружающей ткани возникают частично или полностью обратимые изменения астрог-лии, тяжелые изменения нервных клеток и активная реакция микроглии, превращающейся в зернистые шары.

При кровоизлияниях, соприкасающихся с мягкими мозговыми оболочками, разрастания соединительной ткани, идущие из оболочки, отграничивают очаг кровоизлияния, формируя в дальнейшем пигментированный глиомезодермальный рубец. Если гематома не прилежит к оболочкам мозга и размеры ее небольшие, то на месте кровоизлияния со временем образуется глиальный рубец с зернистыми шарами, содержащими кровяной пигмент, и глыбками свободно лежащего гемосидерина. После крупных и глубинных гематом формируется не рубец, а киста, содержащая бурую или ксантохромную жидкость с кристаллами гематоидина; стенки кисты состоят из глиального волокнистого слоя с сидерофагами.

Первичные травматические внутрижелудочковые кровоизлияния возникают при растяжении ножек мозга, ведущем к разрыву проходящих там сосудов. Такие кровоизлияния наиболее характерны для травмы с приложением силы в области лица в направлении спереди назад и снизу вверх (с запрокидыванием головы).

СУБМОДУЛЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПАДЕНИЯХ ПАДЕНИЕ С БОЛЬШОЙ ВЫСОТЫ

Падение с высоты является одним из видов тупой травмы. Выделяют несколько разновидностей падения с высоты:

■ прямое падение - беспрепятственное падение тела человека на грунт; повреждения образуются только в момент приземления;

■ ступенчатое (непрямое) падение - падение, при котором тело человека ударяется о выступающие предметы;

■ несвободное падение - падение вместе с каким-нибудь предметом или внутри него, например внутри падающего с высоты транспортного средства;

■ активное падение - падение с предшествующим ускорением, которое может быть сообщено посторонней силой;

■ пассивное падение - падение без предшествующего сообщения телу ускорения.

Основными диагностическими признаками травмы от падения с высоты являются:

■ одностороннее расположение наружных повреждений;

■ несоответствие между внутренними и наружными повреждениями с преобладанием внутренних;

■ наличие местных (первичных, вторичных, третичных) и отдаленных повреждений;

■ наличие признаков общего ударного сотрясения тела.

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПАДЕНИИ С ВЫСОТЫ

Процесс падения с высоты протекает в несколько этапов (фаз).

В фазе I тело теряет равновесие и поворачивается относительно точки опоры. В эту фазу повреждения не образуются.

В фазе II тело вращается вокруг центра тяжести, ноги скользят по поверхности, на которой они находятся, образуются следы трения на подошвенной поверхности обуви.

В фазе III тело отрывается от поверхности. Характерных повреждений для этой фазы нет.

В фазе IV происходит полет тела. При свободном падении с высоты тело человека не встречает каких-либо препятствий и повреждения образуются только в момент приземления. При ступенчатом и несвободном падении тело человека однократно или многократно соударяется с поверхностью выступающих предметов, расположенных на пути от точки отрыва до точки приземления.

Фаза V - приземление тела. При свободном падении в этой фазе образуются повреждения, которые можно разделить на две группы:

■ местные первичные, возникающие в момент первичного удара о грунт в зоне этого удара (при ступенчатом падении повреждения от удара о поверхность приземления обозначаются как местные вторичные);

■ отдаленные, образующиеся одновременно с местными в направлении, противоположном движению тела.

По расположению местных первичных повреждений можно восстановить положение тела в момент приземления.

При приземлении на голову местные первичные повреждения возникают на лице, лобной, теменной, лобно-теменной, теменно-затылочной

областях; одновременно с головой могут повреждаться руки, которые пострадавший выставляет с целью самозащиты. Повреждения в виде ушибленных ран и ссадин; кровоизлияния в мягких тканях, прямые мно-гооскольчатые переломы свода черепа, повреждения оболочек и вещества головного мозга.

Отдаленные повреждения образуются в направлении от головы к нижним конечностям в результате удара, приводящего к сгибанию, разгибанию, сжатию, кручению отдельных областей тела, а также смещению (сотрясению) внутренних органов:

■ переломы основания черепа с повреждением оболочек и вещества головного мозга на его основании, в том числе мозжечка;

■ разрывы связок и переломы тел шейных и верхнегрудных позвонков с повреждением оболочек и вещества спинного мозга в результате компрессии, резкого сгибания или переразгибания позвоночника;

■ разрывы мышц и органов шеи;

■ множественные переломы ребер верхнего и среднего отделов грудной клетки, переломы рукоятки грудины, разрывы межреберных мышц и пристеночной плевры;

■ разрывы крестцово-подвздошных связок;

■ разрывы бронхов, кровеносных сосудов, связочного аппарата внутренних органов с массивными кровоизлияниями;

■ признаки общего ударного сотрясения тела выражены меньше, чем при приземлении на ноги, преобладают кровоизлияния в прикорневой зоне легких, разрывы печени и кровоизлияния в ее связки.

Объем повреждений тканей головы при прямом свободном падении с большой высоты зависит от варианта приземления (для падения навзничь характерны наибольшие размеры внутричерепных повреждений), кинетической энергии головы в момент столкновения с поверхностью (высоты падения) и от твердости поверхности соударения.

При приземлении на стопы на них возникают местные первичные повреждения:

■ кровоизлияния в кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, суставную сумку на подошвенной поверхности стоп;

■ ушибленные раны на различных поверхностях стоп. Многоокольчатые переломы пяточных и таранных костей, берцовых

костей в области лодыжек и нижней трети диафизов с разрывами связок и суставных капсул.

Одновременно по оси тела в направлении снизу вверх образуются отдаленные повреждения:

■ переломы костей голени, бедренных костей со смещением костных отломков по длине, иногда с внедрением одного отломка в другой, переломы шейки бедра;

■ переломы костей переднего и заднего отделов таза, разрывы сочленений таза (лонного и крестцово-подвздошных);

■ раны промежности и половых органов (влагалища, мошонки) от действия отломков тазовых костей;

■ широкие «лампасовидные» разрывы кожи и подкожной жировой клетчатки на боковых поверхностях бедер, реже голеней;

■ поперечные разрывы магистральных кровеносных сосудов нижних конечностей;

■ разрывы связочного аппарата и магистральных сосудов внутренних органов с кровоизлияниями в области их ворот;

■ разрывы внутренних органов ниже сосудистой ножки и мест прикрепления мышц (вследствие смещения органов вниз);

■ разрывы бронхов и легких в прикорневой зоне, разрывы аорты в нисходящей части;

■ переломы наименее подвижных ребер (I и II у мест их прикрепления к грудине, XI и XII), переломы грудины (от воздействия нижней челюсти при сгибании головы или от разгибания туловища);

■ оскольчатые и компрессионные переломы тел поясничных и нижнегрудных позвонков;

■ компрессионные переломы тел шейных позвонков с повреждением оболочек и вещества головного мозга;

■ кольцевидный перелом основания черепа вокруг большого затылочного отверстия и ушиб основания мозга вследствие действия позвоночника на череп.

При приземлении на колени местные первичные повреждения локализуются на передней области колен:

■ ссадины, кровоизлияния в мягкие ткани, ушибленные раны;

■ переломы надколенников;

■ разрывы связочного аппарата, сосудов, нервов и мышц;

■ отдаленные повреждения, располагающиеся выше области первичного соударения - в области бедер, таза, позвоночника, груди и живота, а также основания черепа.

При приземлении на ягодицы местные первичные повреждения образуются в месте их соударения с поверхностью приземления:

■ ссадины и кровоизлияния в мягких тканях, разрывы и размозжения мышц, переломы крестца, переломы подвздошно-лобковых возвы-

шений и тел лобковых костей, ветвей седалищных костей, подвздошных костей в задней их части;

■ отломками костей таза изнутри причиняются раны промежности, разрывы, размозжения и частичные отрывы органов таза - перепончатой части уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища, матки, а также крупных кровеносных сосудов;

■ как и при падении на стопы, возникают отдаленные повреждения. При приземлении на туловище особенно выражено несоответствие

между степенью выраженности наружных и внутренних повреждений.

■ При относительно небольших наружных повреждениях в виде ссадин и кровоподтеков - множественные разрывы внутренних органов, переломы костей, массивные кровоизлияния.

■ Только первичные повреждения, расположенные одновременно в нескольких смежных областях тела на поверхности тела, которая соприкасалась с поверхностью приземления; это может быть передняя, задняя или боковая поверхность тела.

■ Повреждения мягких тканей в виде подкожных и внутримышечных кровоизлияний, разрывов и размозжений мышц груди и спины, реже в виде ссадин и ран.

■ Разрывы и размозжения внутренних органов с подкапсулярными и внутриорганными кровоизлияниями на стороне соударения.

■ При падении на грудь - косопоперечные или оскольчатые переломы грудины, множественные двусторонние переломы ребер по окологру-динной или среднеключичной линии, повреждения лицевого скелета, переломы коленных чашечек, вколоченные переломы дистальных метафизов лучевых костей; повреждения ключиц от удара областью плечевого сустава.

■ При падении на спину кровоизлияния в мягкие ткани ягодичных областей, разрывы и размозжения мышц, раны промежности, переломы лопаток, остистых отростков и дужек позвонков, множественные прямые переломы ребер по околопозвоночным и лопаточным линиям, а также разрывы лонного сочленения, переломы крестца, переломы подвздош-но-лобковых возвышений и вертлужных впадин, ветвей седалищных костей, разрывы лобкового симфиза (аналогичная локализация переломов встречается при соударении боковой поверхностью таза).

Одновременно с туловищем соударяются голова, верхние и нижние конечности. С увеличением высоты падения число поврежденных частей тела возрастает. В области головы образуются повреждения мягких тканей, локальные и конструкционные переломы костей свода, иногда основания черепа, ударные повреждения головного мозга. При воздействии

силы по затылочной области кроме ударных могут образоваться и противоударные повреждения в виде субарахноидальных кровоизлияний, реже ушибов в лобных и височных долях головного мозга. На конечностях возникают повреждения мягких тканей; в отдельных случаях образуются переломы бедренных, плечевых и других костей вследствие их изгиба.

Фаза VI - перемещение (вращение) тела вокруг точки первичного соприкосновения его с поверхностью приземления. После приземления происходит движение тела по инерции вперед, назад и в стороны. На этом этапе образуется еще одна группа повреждений - местные вторичные - от вторичных ударов о грунт другими частями тела (при ступенчатом падении они обозначаются как местные третичные).

При приземлении на голову туловище, нижние конечности продолжают перемещаться вокруг точки опоры, в результате тело переходит из вертикального положения в горизонтальное.

■ При перемещении тела вперед местные вторичные повреждения образуются на передней поверхности - в области груди, живота, передней области колен и тыльной поверхности стоп.

■ При перемещении тела назад местные вторичные повреждения последовательно образуются вначале на спине, далее на задней области локтей, а затем в ягодичной области, на задней поверхности нижних конечностей.

■ При перемещении тела в сторону местные вторичные повреждения располагаются на одной из боковых поверхностей тела - в области плечевого сустава, наружной поверхности верхней конечности, боковой поверхности туловища и нижней конечности.

При приземлении на стопы тело продолжает перемещаться вперед, назад или в сторону.

■ При перемещении тела вперед местные вторичные повреждения последовательно образуются на передней области колен, передней поверхности груди, на лице и кистях. Наблюдаются ушибленные раны, ссадины, кровоподтеки лица и груди, переломы костей лицевого скелета, ушибы и переломы гортани, непрямые переломы ребер по передней поверхности, ключиц, разрывы сердца, паренхиматозных органов брюшной полости, переломы костей предплечья.

■ При перемещении тела назад местные вторичные повреждения располагаются в ягодичной области, на спине, на задней области локтей, а также затылочной области. Характерны сочетанные переломы костей таза, позвоночника, лопаток, множественные прямые переломы ребер на задней поверхности грудной клетки, повреждения органов брюшной полости.

■ При перемещении тела в сторону на стороне удара образуются повреждения в области наружной поверхности верхней конечности и плечевого пояса, боковой поверхности туловища и теменно-височ-ной области головы.

При приземлении на колени тело продолжает перемещаться вперед или в сторону, перемещение тела назад невозможно.

■ При перемещении тела вперед местные вторичные повреждения локализуются на кистях, передней поверхности груди и живота, на лице.

■ При перемещении тела в сторону местные вторичные повреждения локализуются на одной из боковых поверхностей туловища и головы.

При приземлении на ягодицы тело может перемещаться либо назад, либо в сторону.

■ При перемещении тела назад местные вторичные повреждения образуются на задней поверхности тела (на спине, задней области локтей, затылочной области головы).

■ При перемещении тела в сторону местные вторичные повреждения локализуются на одной из боковых поверхностей туловища и головы, наружной поверхности верхней конечности.

При ступенчатом падении тело встречает при своем движении выступающие предметы с ограниченной травмирующей поверхностью (ступени, балконы, козырьки, навесы, карнизы и др.). Ступенчатым характером отличаются падения в ограниченном пространстве (например, в шахтах, лестничных пролетах), а также падения по неровным наклонным поверхностям: ступеням эскалаторов, крутым горным склонам и т. д.

При ступенчатом падении дополнительно к указанным обнаруживаются повреждения от действия предметов с ограниченной ударяющей поверхностью, от эксцентрического воздействия (рваные, рвано-ушибленные раны), от трения, от воздействия предметов, материал, покрытие или поверхностные загрязнения на которых будут отличаться от таковых на поверхности падения. Наличие препятствий на траектории падения должно быть подтверждено осмотром места конкретного падения и наличием на них следов контакта с телом или одеждой погибшего человека. Объем повреждений от ударного или скользящего контакта с препятствиями на траектории падения всегда будет меньше объема повреждений от удара о поверхность падения.

При обрушении конструкций вместе с телом человека падают различные предметы (несвободное падение), которые могут причинять ему повреждения как во время движении, так и после падения тела на грунт. На теле человека могут образовываться дополнительные поверхностные

повреждения от первичного трения об элементы разрушающихся конструкций. В совместном полете из-за совпадающих или близких скоростей падающих предметов повреждения, как правило, не образуются. Если предметы достигают поверхности падения раньше и создают дополнительный неровный фон поверхности соударения, то возникают повреждения от действия предметов с ограниченной травмирующей поверхностью; при осмотре места происшествия их следует обязательно обнаружить, так как в противном случае потребуется исключить возможность возникновения указанных повреждений до падения, например в результате криминальных действий. Если предметы достигают поверхности падения после того, как на нее упало тело пострадавшего, то образуются повреждения на стороне тела, противоположной поверхности соударения с грунтом. При большой массе обрушивающихся предметов помимо ударного действия они могут придавливать упавшего человека и причинять дополнительные повреждения от сдавления. Такая возможность, как и факт обрушения конструкций, должна быть подтверждена материалами дела (допросами свидетелей, результатами осмотра места происшествия).

ПАДЕНИЕ НА ПЛОСКОСТИ

Падение из положения стоя может быть у стоящего или идущего человека, самопроизвольным или с приданием телу ускорения.

Механизм образования повреждений при падении на плоскости навзничь протекает в несколько этапов (фаз):

■ фаза I- потеря равновесия;

■ фаза II- падение;

■ фаза III - приземление тела. В этой фазе, как правило, образуется черепно-мозговая травма, которая чаще других повреждений приводит к смерти. Локализация повреждений позволяет определить положение тела в момент приземления.

При падении назад (навзничь) образуются ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны в области наружного затылочного бугра (повреждения ниже затылочного бугра образуются при ударе о выступ, например бордюрный камень), перелом чешуи затылочной кости в виде раздваивающейся трещины, проходящей симметрично по обеим ее половинам в направлении к яремным отверстиям. Перелом может распространяться в среднюю черепную ямку до турецкого седла, где его линии сходятся и могут образовывать перелом овальной формы. Для этого вида травмы характерно расположение субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний и участков размозжения головного мозга на стороне, противоположной месту соударения.

При ударе затылком ушибы мозга располагаются на полюсах лобных долей. Если место соударения находится выше затылочного бугра, то ушибы мозга локализуются на базальных отделах лобных и височных долей мозга. Когда место соударения располагается ниже затылочного бугра, ушибы мозга отмечаются в верхних отделах лобных долей. При ударах боковыми отделами затылочной области головы повреждаются участки лобных долей мозга, расположенные на стороне, противоположной месту соударения. Выраженность повреждений головного мозга в области соударения при падении навзничь значительно меньше, чем со стороны противоудара. В области соударения - небольшие кровоизлияния в ткани головного мозга, полосовидные и точечные кровоизлияния под эпендиму сильвиевого водопровода и дна IV желудочка мозга, очаговые поверхностные размозжения полушарий мозжечка с пропитыванием кровью, ограниченные подоболочечные кровоизлияния и изредка эпидуральные гематомы.

При падении вперед с ударом лицом образуются осаднения кожи, кровоподтеки, ушибленные раны на выступающих частях лица. Удары лбом редки, иногда возникают кровоизлияния на веках глаз («симптом очков») в отсутствие переломов основания черепа. Переломы черепа при падении на лицо встречаются редко. Они располагаются чаще всего по своду черепа вдоль стреловидного шва, доходя иногда до затылочного бугра, и по основанию черепа в пределах передней черепной ямки. Головной мозг травмируется в области соударения, отмечаются очаговые точечные кровоизлияния, ушибы и небольшие участки размозжения на полюсах и основании лобных и височных долей. Противоударные повреждения, как правило, отсутствуют.

При ударах боковыми поверхностями головы возникают ушибы головного мозга, подоболочечные кровоизлияния в месте как удара, так и про-тивоудара, причем противоударные повреждения всегда более обширны. В области соударения нередко образуются трещины и переломы чешуи височной кости.

В судебно-медицинской практике часто возникает необходимость дифференцировать травму при падении из положения стоя и ударом тупым твердым предметом с широкой поверхностью:

■ локальные повреждения могут быть сходными;

■ при падении навзничь образуются кровоизлияния в вещество головного мозга по типу противоударных;

■ при ударе по затылочной области головы тупым твердым предметом с широкой поверхностью наблюдаются скол передних зубов, очаговые кровоизлияния в мышцы шеи.

Характерными признаками падения на лестничном марше являются поперечно расположенные по отношению к продольной оси тела загрязнения на одежде, полосовидные ссадины и кровоподтеки вследствие контакта со ступенями. На нижних конечностях их наблюдают при падении с нижнего участка лестничного марша, на туловище и нижних конечностях - со среднего, на голове и на других нижележащих отделах тела - с верхних ступеней лестничного марша. Локализация загрязнений и микроналожений пылевых частиц, ссадин, ушибленных ран, кровоизлияний, локальных переломов и других костей позволяет определить, на какую сторону тела произошло падение.

СУБМОДУЛЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ

АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА

К автомобильной травме относят повреждения, возникающие у водителей, пассажиров и пешеходов в результате автотранспортного происшествия.

В соответствии с современной классификацией выделяют следующие виды автомобильной травмы:

■ травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком;

■ переезд тела колесом (колесами) автомобиля;

■ травма от действия внутренних частей салона автомобиля;

■ повреждения при выпадении человека из движущегося автомобиля;

■ сдавление тела между частями автомобиля и другими преградами;

■ комбинированная травма.

Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком

Столкновение движущегося автомобиля с человеком протекает в четыре следующие друг за другом фазы.

■ Фаза I - соударение частей автомобиля с человеком (первичный контакт). От первичного удара автомобилем образуются ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, переломы. Наружные повреждения могут отражать форму и размеры выступающих частей автомобиля: кольцевидные (полукольцевидные) кровоподтеки - от фар, поло-совидные параллельные ссадины - от передней облицовки капота и др. Передним бампером причиняются поперечные и оскольчатые переломы костей бедра и голени («бампер-переломы»), уровень кото-

рых позволяет определить уровень выступающих деталей автомобиля (бампера). По локализации, характеру и иным особенностям «бампер-повреждений» судебно-медицинский эксперт может судить о типе, а иногда о марке автомобиля, позе и положении пострадавшего в момент наезда, направлении удара частями автомобиля (ориентировочно).

Первичный удар приводит к общему сотрясению тела с множественными кровоизлияниями в прикорковую зону легких, парааортальную клетчатку, связочный аппарат печени, в область ворот селезенки и почек, брыжейку, а также к разрывам связочного аппарата внутренних органов. Полные отрывы внутренних органов могут наблюдаться при ударах значительной силы.

При ударе боковыми частями автомобиля могут проявиться элементы тангенциального воздействия (скальпированные, рвано-ушибленные раны, вплоть до полного отрыва конечностей). В результате первичного удара автомашиной на подошве и каблуках обуви пешехода образуются следы скольжения, которые косвенно могут указывать на направление удара.

■ Фаза II- падение тела на автомобиль. Повреждения возникают от удара телом об автомобиль, сотрясения и трения. Падение на капот обычно приводит к образованию повреждений головы и груди, которые могут отражать форму и размеры выступающих деталей капота и конструкций рамы лобового стекла. Если столкновение совершено грузовым автомобилем, то повреждения этой фазы травмирования отсутствуют, так как первичный удар частями транспортного средства приходится выше центра тяжести человека и тело отбрасывается вперед.

■ Фаза III - отбрасывание тела и падение его на дорогу. Повреждения образуются от удара телом о покрытие дороги и сотрясения. Наблюдаются осаднения на коленях, локтях, ладонях, ссадины и ушибленные раны на лице. Переломы конечностей характеризуются, как правило, непрямым механизмом (перелом лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плечевой и бедренной костей).

■ Фаза IV - скольжение тела по дороге. Повреждения образуются от трения о покрытие дороги. При падении и скольжении тела по дороге повреждения чаще локализуются: на голове - при ударе лицом на выступающих его частях; в области конечностей - на коленях, локтях и ладонях.

Судебно-медицинская диагностика автомобильной травмы от столкновения автомобиля с человеком основана на выявлении «бампер-повреждений» (цв. вклейка, рис. 37); сочетания повреждений мягких тканей,

костей скелета и внутренних органов (локализующихся на разных частях тела и, как правило, на разных его поверхностях); признаков общего сотрясения тела, обычно одностороннего (асимметричного) характера; обширных участков осаднения со следами скольжения.

Переезд колесом (колесами) автомобиля

Переезд через тело пострадавшего бывает полным и неполным (по типу придавливания). Направление движения колеса при переезде через тело может быть поперечным, продольным, косым (под углом) по отношению к длиннику тела.

Фазы травмирования и механизм образования повреждений:

■ фаза I - удар вращающегося колеса с телом; повреждения возникают от удара и трения колесом;

■ фаза II - продвижение и перемещение тела колесом; повреждения формируются от трения тела о дорогу;

■ фаза III - накатывание колеса на тело; трение при въезде колеса сопровождается образованием широких осаднений; растяжение может приводить к разрывам и отслойке (нередко циркулярной) поверхностных слоев мягких тканей с образованием полостей (карманов), заполненных кровью и размозженными тканями (симптом первичного щипка), надрывам или отрыву ушных раковин, рваным и лоскутным ранам; встречаются случаи полного скальпирования черепа или скелетирования конечностей;

■ фаза IV - перекатывание колеса через тело; повреждения от сдавления тела между колесом и дорогой; переезд через голову, грудную клетку или таз приводит к деформации уплощения; при этом образуются мно-гооскольчатые переломы черепа, двусторонние множественные локальные (по месту приложения силы) и отдаленные переломы ребер, особенно двойные двусторонние переломы тазового кольца с разрывами лонного и крестцово-подвздошного сочленений; внутренние органы могут быть раздавленными и даже размозженными; нередко отмечаются их полный отрыв и перемещение через разрывы диафрагмы; сдавление может приводить к отдаленным повреждениям; при переезде через голову могут образовываться разрывы мягких тканей головы, переломы свода черепа, разрывы твердой мозговой оболочки с выдавливанием мозгового вещества; переезд через живот и таз нередко приводит к разрывам промежности с выпадением внутренних органов;

■ фаза V - вторичное инерционное продвижение тела колесом по дороге; при этом формируются повреждения от трения тела о покрытие дороги в виде широких осаднений.

Судебно-медицинская диагностика травмы от переезда колесом (колесами) автомобиля основывается на обнаружении: 1) признаков переезда - отпечатка протектора колеса на одежде и коже в виде загрязнений или повреждений (однако описаны случаи образования отпечатков протектора в других обстоятельствах от придавливания тела к стене); 2) деформации частей тела с множественными грубыми повреждениями костей скелета и внутренних органов, вплоть до размозжения; 3) отпечатков рельефа одежды на теле; 4) повреждений, связанных по механизму с первичным «щипком» (в том числе циркулярная отслойка мягких тканей с образованием обширных карманов); 5) отрывов внутренних органов и перемещения их в другие полости или части тела.

Травма внутри салона автомобиля

Травма водителя и пассажира (пассажиров) внутри салона автомобиля возможна при столкновении с другим транспортом или с неподвижными предметами, при опрокидывании и падении автомобиля с высоты, внезапном резком начале движения, столкновении автомобиля.

Механизмы образования повреждений при травме внутри салона автомобиля: сотрясение тела; соударение тела с внутренними частями автомобиля; сдавление тела между сместившимися частями автомобиля.

При резком торможении автомобиля сидящие в нем по инерции продолжают движение с прежней скоростью (фаза I). Водитель сначала ударяется областью коленных суставов о панель приборов, после чего происходят отрыв тела от сиденья и удар грудью о рулевое колесо; при высокой скорости за этим следует удар головой о лобовое стекло. Следующим этапом является смещение тела вниз и назад (фаза II), голова водителя травмируется о верхнюю часть рулевого колеса, после чего его тело отбрасывается на сиденье автомобиля.

Смещение головы приводит к возникновению ЧМТ и повреждению шейно-затылочного сочленения. У всех находящихся в машине возможна «хлыстовая травма» с разрывом спинного мозга или развитием диффузного аксонального повреждения головного мозга. При нарастании ударной перегрузки создается опасность гидродинамического удара в области полостей сердца и крупных сосудов (прежде всего аорты) с их последующим разрывом.

Следователя, как правило, интересуют размещение лиц в салоне (кто сидел за рулем), их позы и действия. Об этом можно судить по характеру травм и следам на одежде на основании медико-трассологического подхода, поскольку в момент удара возникают отношения следообразова-ния: головы и груди водителя - с рулевым колесом, его кисти - с впереди

расположенной панелью, правой кисти пассажира - с впереди расположенными деталями интерьера, локтя левой руки водителя - с окантовкой окна передней двери.

Рекомендуется также применение принципа биомеханических маршрутов, основанного на том, что отдельные части тела людей в салоне находятся в различных условиях по отношению к интерьеру салона. Так, ноги пассажира переднего сиденья находятся в ином положении, чем у водителя (располагаются на педалях). Положение ног водителя определяет повышенную нагрузку на область голеностопных суставов, биомеханика смещения ног у пассажира переднего сиденья несколько иная (и соответственно, направление воздействия нагрузок): его ноги проскальзывают вперед с последующим упором в ограничение передненижней части салона. При этом подвергаются воздействию носковая часть обуви и стопы.

Биомеханика смещения тела человека влияет и на характер повреждений его одежды, которая также должна быть исследована. Так, при смещении рук вперед ткань куртки на участке шва, соединяющего рукав со спинкой, подвергается натяжению, при этом возможны надрывы и даже разрывы ткани. В случае фронтального столкновения наблюдаются повреждения одежды (штанин, чулок) на уровне коленных суставов. При боковом столкновении повреждения ткани локализуются в основном на стороне, соответствующей удару в автомобиль.

Повреждения, характерные для водителя:

■ локализующиеся на передней и левой поверхностях тела;

■ рвано-ушибленные раны в области первого межпальцевого промежутка, раны и ссадины на тыльной поверхности кисти, иногда сочетающиеся с переломовывихом основной фаланги I пальца;

■ ушиб локтя левой руки (кровоподтеки по локтевому краю предплечий);

■ поперечные переломы средней трети плечевой и бедренной костей (рабочая поза водителя, конечности которого находятся на рычагах управления, имеет более фиксированный характер, поэтому поперечные переломы плечевых и бедренных костей в средней трети у водителя встречаются в 3-4 раза чаще, чем у пассажира переднего сиденья);

■ травмы и следы на одежде, обуви, объясняемые профессиональными действиями водителя (энергичное торможение, переключение скоростей, перемещение рулевого колеса в крайние положения и др.);

■ переломовывих голеностопного сустава;

■ дугообразный кровоподтек на груди от рулевого колеса; по мере снижения травматических свойств рулевого колеса благодаря изго-

товлению его из более пластичного материала, утопляемой под воздействием удара рулевой колонке, ремням безопасности этот след обнаруживается все реже;

■ прямые переломы грудины и ребер при ударе о руль;

■ переломы надколенника и ушибленные раны коленной области при ударе о край приборной доски;

■ центральный вывих бедра (перелом вертлужной впадины);

■ разрыв органов грудной полости, разрывы печени от рулевой колонки;

■ перелом левой ключицы от ремня безопасности;

■ при исследовании предметов одежды могут отмечаться следы скольжения на подошве обуви, отрыв ее в передних отделах, отрыв каблука; в частности, на подошве правого ботинка образуется след от педали торможения (вследствие активных действий водителя в момент удара).

Повреждения, характерные для пассажира переднего сиденья:

■ раны и ссадины на основании ладони и в нижней части предплечья правой руки - при рефлекторном выбросе руки вперед и упоре ее в переднюю панель автомобиля;

■ раны и ссадины на нижней части подбородка;

■ разрыв шейно-затылочного сочленения;

■ повреждения носковой части обуви и стопы;

■ ушибленные и резаные раны на лбу и лице, переломы черепа в лобной области и лицевых костей от ударов об окантовку ветрового стекла и само стекло;

■ повреждения мозга с преимущественным поражением лобных и височных долей;

■ перелом правой ключицы от ремня безопасности;

■ повреждения нижних конечностей и органов брюшной полости от ударов о панель приборной доски.

У пассажиров заднего сиденья могут наблюдаться повреждения теменной области, чаще не очень большие, но возможна и тяжелая черепно-мозговая травма.

Судебно-медицинская диагностика. К относительно специфическим повреждениям данного вида автомобильной травмы можно отнести след-отпечаток колеса управления на передней поверхности грудной клетки водителя. В обычных случаях диагностика основывается на сопоставлении характера и локализации повреждений с обстоятельствами автотранспортного происшествия и данными осмотра автомобиля.

Типичные повреждения при выпадении из движущегося автомобиля:

■ в фазе I - от соударения тела с частями автомобиля (от удара); характер повреждений определяется направлением удара, а также формой и размерами выступающих частей автомобиля; иногда тело при выпадении не задевает частей автомобиля, и повреждения этого типа не образуются;

■ в фазе II - от падения тела на дорогу (от удара); при выпадении из движущегося автомобиля наиболее часто повреждения локализуются в области головы, это ссадины, ушибленные раны, переломы лицевого и мозгового черепа, сопровождающиеся довольно грубыми повреждениями головного мозга; нередко сочетаются травмы головы и шейного отдела позвоночника; при падении на ягодицы могут формироваться переломы седалищных костей и компрессионные переломы тел поясничных позвонков; удар о дорогу любой частью тела, как правило, сопровождается образованием повреждений от общего сотрясения тела;

■ в фазе III - от продвижения тела по дороге; особенностью наружных повреждений является наличие обширных осаднений в результате скольжения тела.

Повреждения от сдавления тела между частями автомобиля и другими преградами:

■ от соударения частей автомобиля с телом - от удара и трения; преимущественно они местного характера; как правило, маскируются повреждениями, возникающими при последующем сдавлении;

■ от придавливания тела частями автомобиля; основной механизм образования повреждений - сдавление; повреждения могут быть местными и отдаленными; сильное сдавление приводит к уплощению части тела, образованию множественных двусторонних переломов грудной клетки и таза, разрывам, размозжениям, иногда к отрыву внутренних органов.

Диагностика основывается на совокупности данных, полученных при исследовании трупа и одежды, осмотре автомобиля и места происшествия с учетом материалов дела.

МОТОЦИКЛЕТНАЯ ТРАВМА

Мотоциклетная травма - это повреждения, возникающие в результате мототранспортного происшествия у пешеходов, водителя и пассажиров мотоциклов и мотороллеров. При столкновении мотоцикла с автомобилем или поездом эту травму относят к автомобильной или железнодорожной.

При мотоциклетной травме повреждающими являются механические факторы: выступающие части мотоцикла, вращающиеся колеса, грунтовое покрытие, окружающие предметы (при ударе о них выброшенного из мотоцикла тела).

Виды мотоциклетных травм

Травма от столкновения движущегося мотоцикла с человеком. У пешеходов от ударов частями движущегося мотоцикла в области таза и нижних конечностей образуются ограниченные ссадины и кровоподтеки, ушибленные раны, закрытые и открытые переломы бедренных и берцовых костей, односторонние переломы тазовых костей. Кроме того, образуются повреждения от падения на грунт.

У водителя и пассажира заднего сиденья от ударов и трения выступающими частями мотоцикла образуются полосовидные ссадины и ушибленные раны на внутренних и передних поверхностях бедер и голеней, закрытые или открытые переломы одной или обеих берцовых костей.

У пассажира коляски наблюдаются переломы лодыжек и вывихи в голеностопном суставе, переломы надколенника, вывихи головки бедренной кости, иногда повреждения грудной клетки и живота от удара о горизонтальный край коляски напротив сиденья.

Травма от переезда колесом движущегося мотоцикла. Характер повреждений сходен с повреждениями, образующимися при переезде колесом автомобиля, но отличается меньшей выраженностью.

Травма от падения с движущегося мотоцикла. Характер повреждений от падения на грунт определяется местом и направлением травмирующей силы, а также сочетанием двух механизмов - удара и трения.

Травма от ударов мотоцикла о неподвижные предметы. Повреждения у водителей и пассажиров от ударов о части встречного транспорта и неподвижные придорожные предметы отличаются наибольшим разнообразием: от поверхностных повреждений мягких тканей при касательных ударах до грубых разрушений скелета и обширных разрывов внутренних органов при прямых (лобовых) ударах, приводящих к общему сотрясению тела.

Комбинированная и атипичная мотоциклетная травма. Чаще наблюдается столкновение с последующим переездом колесом движущегося мотоцикла через тело пешехода.

РЕЛЬСОВАЯ (ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНАЯ) ТРАВМА

К рельсовой травме относят совокупность повреждений, возникающих у человека в результате железнодорожного происшествия. Механизм

возникновения повреждений при рельсовой травме в основном соответствует механизмам при сходных видах автомобильной травмы.

Фазы травмирования и механизм образования повреждений при отдельных видах рельсовой (железнодорожной) травмы

Травма от столкновения с движущимся поездом

■ Фаза I - соприкосновение выступающих частей поезда (исключая колеса) с человеком; повреждения образуются от удара и трения частями поезда, характерные для ударов тупыми твердыми предметами: ссадины, ушибленные раны, различной степени повреждения внутренних органов - от незначительных до перемещения их и выпадения через открытые полостные раны, отрывы конечностей (в области культи и на оторванной части конечности вытянутые нервы, сосуды, сухожилия и мышцы, косые переломы трубчатых костей; возможны отрывы верхних конечностей с лопаткой и ключицей без разрывов суставных сумок); загрязнение одежды смазочными веществами локомотивов и вагонов.

■ Фаза II - отбрасывание человека и падение его на железнодорожное полотно вне колеи (в межпутье, на бровку, под откос); повреждения от удара о железнодорожное полотно: ссадины, ушибленные раны, закрытые и открытые переломы костей.

■ Фаза III - продвижение тела по железнодорожному полотну; повреждения от трения о железнодорожное полотно (следы волочения): множественные, разной глубины и длины, параллельные ссадины, ушибленные, лоскутные и скальпированные раны с внедрившимися частицами балластного слоя; загрязнение одежды и не прикрытых одеждой участков тела (лица, кистей рук) антисептиками и элементами балластного слоя пути.

Травма от переезда тела колесами движущегося поезда

■ Фаза I - соприкосновение колес поезда с человеком: ссадины, ушибленные, лоскутные раны от удара и трения колесом поезда.

■ Фаза II - продвижение тела по железнодорожному полотну: множественные, разной глубины и длины параллельные ссадины, ушибленные раны от удара и трения о железнодорожное полотно.

■ Фаза III - накатывание колеса поезда на тело; тело прижимается колесами к рельсу, гребень трется о кожу части тела, зажатой между вращающимся колесным гребнем и внутренней боковой поверхностью головки рельса, в результате чего происходит осаднение кожи; локализация полосы осаднения позволяет говорить о положении жертвы

на рельсе, так как она всегда расположена на части тела, находящейся между колесами; полоса осаднения на задней поверхности тела означает, что потерпевший находился на рельсе лицом вниз; полоса осадне-ния может маскироваться повреждениями от перекатывания колеса.

■ Фаза IV - перекатывание колеса поезда через тело; катящая поверхность колеса придавливает тело к рельсу и прочно фиксирует тело на рельсе; от сдавления образуется полоса давления - отпечаток давящей поверхности обода колеса и головки рельса на коже; обычно имеет вид ссадин шириной 8-14 см; чем толще слой одежды и чем больше ее на теле, тем меньше выражена полоса сдавления. При перекатывании колесного диска образуются полосы обтирания - осаднение кожи с загрязнениями по краям полосы давления. При отделении головы полосы обтирания образуются у линии отделения головы и на туловище в надключичных и лопаточных областях. Вращающийся гребень придавливает часть тела к подошве рельса и к внутренней боковой поверхности головки рельса и отделяет (оказывая ножницеобразное действие) ту часть тела, которая обращена к внутренней стороне головки рельса. Расположения линии отделения различны при убийстве, самоубийстве и несчастном случае: для убийства и самоубийства типично отделение головы от туловища; при несчастном случае наблюдаются обширные повреждения головы с отделением кожи лица вместе с подлежащими под ней костями, разделения туловища, отделения конечностей.

■ Фаза V - вторичное продвижение тела по железнодорожному полотну; образуются множественные параллельные ссадины, ушибленные раны от трения о железнодорожное полотно.

Травма от падения человека из движущегося состава

■ Фаза I - соприкосновение тела с выступающими частями поезда; повреждения образуются от удара о части поезда; в случаях падения между стыками вагонов на путь образуются повреждения от протаскивания тела железнодорожным транспортом и переезда.

■ Фаза II - падение человека на железнодорожное полотно; образуются повреждения от удара о железнодорожное полотно, характерные для падения с высоты, а также повреждения от трения о железнодорожное полотно (следы волочения); чаще страдают голова и нижние конечности: голова при смертельной травме, нижние конечности - при несмертельной; при вскакивании в поезд на ходу падение происходит в случае соскальзывания ног с подножки, тело неизбежно попадает под колеса; если при вскакивании обрывается

рука, то обычно следует падение на бровку или межпутье; если рука обрывается во время бега за движущимся вагоном, то тело поворачивается вокруг оси и человек падает, не удержавшись на ногах, попадая рукой под колесо поезда; при спрыгивании - повреждения от удара о железнодорожное полотно; при сбрасывании имеются следы насилия, отличные от признаков падения.

Травма от воздействия внутренних частей поезда

■ Фаза I - продвижение тела по железнодорожному полотну вызывает повреждение от трения о железнодорожное полотно.

■ Фаза II - сдавление тела между сместившимися внутренними частями поезда - повреждения от сдавления.

Травма от сдавления тела между вагонами

■ Фаза I - соприкосновение частей поезда с человеком вызывает повреждения от удара наружными частями поезда.

■ Фаза II - сдавлениетела между наружнымичастями поезда и преградами. Повреждения от сдавления: закрытые переломы ребер, позвоночника, лопаток; разрывы диафрагмы, отрывы и разрывы внутренних органов, перемещения их, выхождение легких через рот; разрывы промежности с выпадением петель кишечника; образование травматических паховых и бедренных грыж с заполнением грыжевых мешков внутренними органами. От сдавления между буферами образуются контактные повреждения от действия буферной тарелки на коже груди и спины. Обычно страдают сцепщики и составители поездов. От сдавления тела в автосцепном механизме образуются ссадины на груди и спине, которые копируют контуры замыкающих частей автосцепного механизма.

Комбинированный вид железнодорожной травмы

Чаще всего комбинированная травма заканчивается переездом колесами движущегося поезда. При травме от столкновения с движущимся поездом с отбрасыванием на пути внутри колеи образуются повреждения от удара выступающими частями поезда, волочения тела от переезда колесами поезда.

Судебно-медицинская диагностика рельсовой травмы основывается на комплексе специфических и характерных признаков:

■ полосы давления - отпечатки катящей поверхности колеса и головки рельса на коже в виде полосовидных ссадин шириной 8-14 см;

■ полосы обтирания - следы трения боковых поверхностей колесного диска о кожу во время перекатывания его через тело: участки кожи, лишенные эпидермиса и загрязненные смазкой, обычно распола-

гаются по краям от полосы давления; при наличии одежды на теле полосы обтирания могут отсутствовать (цв. вклейка, рис. 38);

■ пилообразные края ран на полосе обтирания; отделение частей тела или разделение его на части. Отслойка и отделение кожи в области повреждений с растяжением и многократным перекручиванием кожных лоскутов между разделенными частями тела;

■ клиновидный дефект тканей в результате разрушения и выброса мягких тканей и отломков костей в зоне переезда вращающимися колесами (при сопоставлении расчлененных частей тела оказывается, что они сопоставляются только с теми поверхностями, которые в момент переезда располагались на рельсе; обращенные же к колесу находятся на некотором расстоянии друг от друга; если разделение тела было неполным, то кожные перемычки и часть мягких тканей сохраняются на стороне тела, обращенной к рельсу);

■ шлифы в костях (при длительном соприкосновении части тела с вращающимся колесом или при скольжении тела по рельсу мягкие ткани полностью стираются, а подлежащий участок кости как бы полируется и имеет вид гладкой поверхности - шлифа);

■ загрязнение зон повреждений смазочными материалами и мазутом. По соотношению и характеру полос давления и обтирания судебно-

медицинский эксперт может сделать вывод о том, с какой стороны происходило накатывание колеса поезда и каково было направление его вращения, в каком положении находился пострадавший - лицом вверх или вниз, куда была обращена его голова - внутрь рельсовой нитки или наружу.

АВИАЦИОННАЯ ТРАВМА

Авиационная травма - комплекс повреждений, возникающих в результате летного происшествия у членов экипажа и пассажиров летательного аппарата (самолета), а также лиц, находящихся вне его.

Основные повреждающие факторы при авиационной травме:

■ ударные инерционные нагрузки;

■ волна взрывных газов;

■ термические факторы;

■ химические факторы;

■ барометрические факторы;

■ встречный поток воздуха;

■ предметы в кабине самолета;

■ подвижные наружные части самолета;

■ неподвижные наружные части самолета;

■ твердый грунт, аэродромное покрытие.

При каждом виде авиационной катастрофы действуют присущие именно ему повреждающие факторы. Поэтому характер травм, обнаруженных у пострадавших, позволяет установить обстоятельства происшествия.

Виды авиационных травм, механизм образования и характер повреждений у пострадавших

Травма в воздушном полете

■ При столкновении самолета с летящими и неподвижными объектами повреждения возникают от действия механических факторов - ударного инерционного воздействия и от ударов о различные предметы интерьера кабины: приборную доску, штурвал, ручки и педали управления и др.

■ При взрыве повреждения обусловлены действием трех основных факторов взрывной травмы: взрывной волны, термического и химического воздействий. В зависимости от расстояния от центра взрыва травмирующее действие может оказать только часть этих факторов. При непосредственной близости к центру взрыва может наблюдаться почти полное разрушение тела. При пребывании в зоне, ближайшей к центру взрыва, на тело действуют термические и химические факторы, повреждения проявляются ожогами. На большом расстоянии от центра взрыва действуют взрывная волна и вторичные снаряды, повреждения представлены поверхностными ссадинами, кровоподтеками, ушибленными ранами и изолированными закрытыми переломами.

■ При пожаре помимо термического действия на организм оказывают действие и химические повреждающие факторы, происходит образование карбоксигемоглобина.

■ При сгорании синтетические полимеры разлагаются на высокотоксичные формальдегид, винихлорид и др., которые вызывают отравление. Отравление может возникнуть из-за загрязнения воздуха выхлопными газами, парами авиационного топлива.

■ Разгерметизация салона вызывает повреждения вследствие барометрического воздействия, от ударного действия встречного потока воздуха, действия низкой температуры.

■ При катапультировании образуются повреждения от умеренного инерционного воздействия, действия барометрических факторов и встречного потока воздуха, от ударов о наружные части самолетов.

Травма при падении самолета на землю

■ Удар самолета о землю вызывает множественные травмы тела с переломами костей и размозжениями мягких тканей, разрывы и раз-

мозжения внутренних органов, разрушение тела на множество частей, вплоть до отдельных обрывков тканей. Важное значение для следствия имеет определение позы пилота в момент летной катастрофы.

■ При активной рабочей позе кисти и стопы пилота находятся в плотном контакте с рычагами управления. От действия ручки управления образуются повреждения на передней поверхности правого предплечья, правой кисти. От действия рукоятки управления двигателем образуются повреждения на левой кисти, ушибленные раны на обоих предплечьях и переломы локтевых костей от раздавливания между рукояткой управления, двигателем и приборной доской. В деформированных деталях рычагов управления и приборной доски ущемляются кусочки тканей. От действия педалей управления образуются повреждения стоп и подошв обуви. В деформированные педали внедряются частицы обуви.

■ При изготовочной позе для катапультирования кисти находятся на ручках или поручнях, стопы - на подножках катапультного устройства. От действия ручек и поручней катапультного устройства возникают симметричные повреждения кистей, а частицы кожи обнаруживаются в ручках и поручнях устройства.

■ Удар самолета о землю с последующим взрывом и(или) пожаром вызывает повреждения от действия взрывной волны, термического и химического воздействий.

Травма при положении самолета на земле

■ При взрыве характер повреждений определяется мощностью взрыва, удаленностью погибшего от центра взрыва.

■ При пожаре выраженность повреждений зависит от интенсивности пожара.

■ При положении пострадавшего вне самолета повреждения образуются от переезда колесами шасси, удара крылом, удара лопастями винта, термического и механического действия струи реактивного двигателя с последующим падением тела и ударом о твердое аэродромное покрытие, от засасывания в реактивный двигатель (повреждения образуются в основном от механического действия).

Комбинированные варианты обстоятельств происшествия:

■ пожар в полете с последующим падением самолета на землю;

■ столкновение в воздухе с летящим или неподвижным объектом с последующим взрывом и падением самолета.

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ

К числу специфических для этой группы травм относятся повреждения гребными винтами кораблей, тросами и якорной цепью. Наибольшие трудности в ходе экспертизы возникают при изучении повреждений, нанесенных гребными винтами. Последние могут причинять ранения как живому человеку (когда он засасывается струей воды и попадает на вращающиеся гребные винты), так и трупу, находящемуся в воде.

Если живой человек или труп попадает в струю воды от работающих гребных винтов, он с силой затягивается под днище корабля, перемещается около вращающихся гребных винтов, где сила течения наибольшая, а затем выталкивается за корму. Число, характер и обширность повреждений зависят от размеров и скорости вращения гребных винтов.

Повреждения от действия гребных винтов чаще локализуются на голове и верхних конечностях и нередко имеют вид больших разрубов (при массивных металлических лопастях с острыми ребрами), характеризующихся косым направлением, лоскутным характером ран, значительным их зиянием, осаднением кожных краев. При наличии нескольких повреждений обращает на себя внимание одинаковая направленность ран с отклонением лоскутов в одну сторону, т. е. как бы веерообразное их расположение; от действия тупых граней винта на туловище, ягодицах, бедрах могут образовываться значительные кровоподтеки, сопровождающиеся закрытыми переломами костей.

Гребные винты малых размеров (моторные лодки, небольшие катера) не приводят к разрубам и рассечениям, а лишь наносят обширные рвано-ушибленные раны мягких тканей с осаднением кожи. Часто это раны одинакового характера, направленности и величины. Количество повреждений зависит от времени нахождения тела в зоне вращения лопастей, их числа и скорости вращения.

Повреждения тросами и якорной цепью образуются при их обрыве или попадании в образовавшиеся петли при швартовке или отчаливании. В таких случаях могут наблюдаться обширные повреждения, вплоть до травматических ампутаций конечностей, размозжения органов и даже расчленения тела.

СПОРТИВНАЯ ТРАВМА

Спортивная травма редко встречается в судебно-медицинской практике. При занятии спортом возможны повреждения, связанные с падением с высоты альпинистов, падением конников, гимнастов и др., утоплением

в воде при занятии водным спортом, тяжелые повреждения гонщиков-мотоциклистов, автомобилистов и др.

Во всех случаях, когда возникает необходимость в проведении судебно-медицинской экспертизы спортивной травмы, в состав экспертной комиссии рекомендуется включать квалифицированных врачей-специалистов и тренеров по соответствующему виду спорта.

СУБМОДУЛЬ

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ОСТРЫМИ

ПРЕДМЕТАМИ

Острые орудия и предметы имеют острый край (грань) и(или) острый конец. В зависимости от наличия острого края и(или) острого конца различают:

■ режущие орудия (имеют острый край);

■ колющие орудия (имеют острый конец);

■ колюще-режущие орудия (имеют острый край и острый конец);

■ рубящие орудия (имеют острый край и острые концы, отличаются массивностью).

Повреждающий фактор - механическое воздействие острия и(или) лезвия острого орудия.

РЕЗАНЫЕ РАНЫ

Режущие предметы характеризуются острым лезвием и небольшой массой (бритвы, ножи). Режущее действие оказывают также случайные предметы: осколки стекла, куски металла с острыми ребрами (цв. вклейка, рис. 39 а, 39 б).

Механизм образования - разъединение кожи и мягких тканей при давлении и поступательном движении острого края режущего орудия по поверхности тела.

Признаками резаной раны являются: наружное кровотечение; линейная, дугообразная, веретенообразная или зигзагообразная форма; большая длина и небольшая глубина; острые концы, ровные края; надрезы и насечки на поверхности кожи, кости или хряща; пересечение волос.

Судебно-медицинское значение резаных ран заключается в возможности установления факта и вида травмы, числа травмирующих воздействий, способа причинения повреждения:

■ при самоубийстве множество параллельных поперечных ран на ладонной поверхности предплечья и локтевой ямки, косопоперечных ран на передней поверхности шеи с нижним концом, ориентирован-

ным в сторону руки, наносившей повреждение, с большей глубиной в начале и меньшей в их конце, отсутствие повреждений одежды;

■ при убийстве - на передней поверхности шеи имеется одна-две глубокие протяженные раны, ориентированные горизонтально; при борьбе - раны на тыльной поверхности предплечья от отбивания ножа, раны на ладонной поверхности кистей с повреждением сухожилий и влагалищ от захватывания клинка рукой;

■ при инсценировке нападения - поверхностные раны на ладонной поверхности кистей, расположенные в различных направлениях.

Установление конкретного экземпляра режущего оружия достигается выявлением тканевых частиц потерпевшего на орудии.

КОЛОТЫЕ РАНЫ

Колющие предметы характеризуются узкой удлиненной формой и острым концом: стилет, штык, вилы, гвоздь, игла.

Механизм образования - разъединение тканей при погружении острого конца колющего орудия в тело.

Признаки колотой раны: преимущественно внутреннее кровотечение, небольшие размеры и щелевидная форма раны, большая глубина раневого канала, наличие надрывов краев раны при ранении колющим орудием с массивным или шероховатым стрежнем.

Судебно-медицинское значение колотых ран заключается в возможности установления: факта и вида травмы; числа травмирующих воздействий; формы и размеров поперечного сечения стрежня колющего орудия по дефекту в костях или хрящах; способа причинения повреждения: множественные проникающие и поверхностные раны - при самоубийстве; колотые раны на спине, ссадины и кровоподтеки на руках - признак борьбы, обороны.

Установление конкретного экземпляра колющего оружия достигается выявлением тканевых частиц потерпевшего на орудии.

КОЛОТО-РЕЗАНЫЕ РАНЫ

Предметы с острым концом и лезвием называются колюще-режущими - кинжал, финский и карманный ножи. Они могут иметь обушок и лезвие или обоюдоострый клинок.

Механизм образования - разъединение тканей острым концом и острым краем при погружении клинка в тело.

Признаки колото-резаной раны: ровные края, один острый конец, другой - овальный, П- или М-образный или острый; небольшая длина и большая глубина; щелевидная или веретенообразная форма; выраженное наружное и внутреннее кровотечение (цв. вклейка, рис. 40).

Судебно-медицинское значение колото-резаных ран заключается в возможности установления факта и вида травмы; числа травмирующих воздействий; свойств и конкретного экземпляра колюще-режущего оружия; способа причинения повреждения (при убийстве, самоубийстве).

Установление свойств колюще-режущего оружия:

■ двусторонняя заточка клинка - при наличии у раны двух острых концов;

■ односторонняя заточка клинка - при наличии у раны одного острого конца;

■ толщина обушка - по ширине П-образного конца раны;

■ ширина клинка - по длине раны при сведенных краях при наличии острого лезвия и перпендикулярном погружении клинка;

■ форма ограничителя - при полном погружении клинка - по форме кровоподтека или ссадины, окружающих рану;

■ длина погруженной части клинка - по длине раневого канала в тканях (исключение составляют случаи ранения груди с повреждением легких и живота, при которых размеры клинка и раневого канала не совпадают);

■ форма концевой части клинка - по слепкам, полученным при заливке следовоспринимающим материалом концевой части канала в паренхиматозных органах.

Установление конкретного экземпляра колюще-режущего оружия достигается выявлением тканевых частиц потерпевшего на орудии; совпадением рельефа поверхности разреза кости или хряща и экспериментального повреждения следовоспринимающего материала представленным на исследование колюще-режущим орудием.

Установление способа причинения повреждения:

■ при убийстве - раны на разных поверхностях тела, носят проникающий характер, на теле другие повреждения, свидетельствующие о борьбе;

■ при самоубийстве - множественные раны, наличие поверхностных ран, доступны для нанесения собственной рукой.

РУБЛЕНЫЕ РАНЫ

Для рубящих предметов характерны острое лезвие и значительная масса.

Механизм образования - разъединение тканей острым краем при погружении лезвия рубящего орудия в тело.

Признаки рубленой раны: наружное кровотечение, щелевидная, дугообразная или веретенообразная форма, острые или М-образные концы, повреждения костей, отделение некрупных частей тела (рис. 41)

Судебно-медицинское значение рубленых ран заключается в возможности установления: факта и вида травмы; числа травмирующих воздействий; условий погружения - при погружении лезвия - рана с двумя острыми концами; при погружении лезвия и одного конца - рана с одним острым и одним М-образным концами; при полном погружении лезвия - рана с двумя М-образным концами.

Рис. 41. Зависимость формы и размеров рубленых ран головы от условий погружения топора.

Установление конкретного экземпляра рубящего оружия достигается выявлением тканевых частиц потерпевшего на оружии; совпадением рельефа поверхности разруба кости и экспериментального повреждения следовоспринимающего материала представленным на исследование рубящим орудием.

СУБМОДУЛЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОРУЖИЯ

Огнестрельные повреждения образуются от действия огнестрельного снаряда и повреждающих факторов выстрела.

Выстрел - выбрасывание снаряда из канала ствола энергией пороховых газов.

Огнестрельное оружие - это оружие, в котором используется энергия пороховых газов.

Объекты экспертизы огнестрельных повреждений, причиненных из ручного огнестрельного оружия:

■ причина и давность наступления смерти;

■ прижизненность и давность повреждений;

■ факт огнестрельности повреждения;

■ локализация входной огнестрельной раны;

■ наличие и локализация выходной огнестрельной раны;

■ характер и направление раневого канала;

■ дистанция выстрела;

■ характеристика снаряда, причинившего повреждения;

■ характеристика оружия, из которого произведен выстрел;

■ положение потерпевшего по отношению к нападавшему;

■ возможность нанесения обнаруженного огнестрельного повреждения собственной рукой;

■ соответствие повреждений на одежде и теле, возможность их одновременного причинения;

■ наличие, материал и свойства преграды между снарядом и телом. При наличии нескольких ранений ставятся вопросы об их числе и последовательности причинения.

ВИДЫ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОРУЖИЯ

Огнестрельное оружие подразделяется на ствольное и бесствольное. Ствольное огнестрельное оружие подразделяется на артиллерийское и стрелковое, а стрелковое - на групповое и индивидуальное (ручное). Ручное стрелковое оружие подразделяется на длинноствольное и короткоствольное, гладкоствольое и нарезное.

Помимо того, оружие разделяется на автоматическое и неавтоматическое. У автоматического оружия перезаряжание осуществляется с помощью пороховых газов. Для лучшей кучности боя некоторые образцы имеют на дульном конце особое устройство, называемое компенсатором. Другие виды автоматического оружия вместо компенсатора имеют пламегаситель. Нередко на дульный конец надевается глушитель, уменьшающий звук выстрела.

Многие виды оружия имеют винтообразные нарезы (4-6) в канале ствола для придания пуле вращательного движения.

Кроме того, нарезное оружие подразделяется по калибру - расстоянию между противоположными полями нарезов ствола: малокалиберное (4-6 мм), нормального калибра (среднекалиберное; 7-9 мм), крупнокалиберное (10-20 мм). Калибр гладкоствольного оружия обозначается четным числом шаровидных пуль, которые можно отлить из одного английского фунта свинца.

В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются повреждения от выстрелов из ручного оружия.

Ручное оружие подразделяется на боевое, спортивное, охотничье, самодельное. Каждая группа состоит из нескольких видов, а каждый вид имеет много различных образцов (марок и моделей).

Боевое оружие подразделяется на ручные пулеметы, винтовки, карабины, автоматы-карабины, пистолеты-пулеметы, пистолеты, револьверы.

Спортивное оружие составляют главным образом малокалиберные винтовки, пистолеты и револьверы, сконструированные под патрон калибра 5,6 мм.

Охотничье оружие бывает следующих видов: дробовые гладкоствольные ружья - для стрельбы дробью, картечью или специальными пулями; пулевые (нарезные) ружья - штуцеры, охотничьи винтовки и карабины; комбинированные ружья с гладкими и нарезными стволами - для стрельбы дробью и пулями. Охотничьи ружья имеют от двух до четырех стволов и подразделяются по номинальным калибрам от 32 до 10. Наиболее распространенными калибрами являются 16 и 12.

Самодельное оружие в основном составляют обрезы и самопалы. В ряде случаев данное оружие напоминает по внешнему виду боевое; для стрельбы из него используют специальные патроны.

Энергия пороховых газов, кроме огнестрельного оружия, используется также в специальных устройствах, приборах, инструментах (в атипичном оружии), т. е. в стартовых пистолетах, ракетницах, реактивных сигнальных и осветительных патронах, строительно-монтажных пистолетах. Все повреждения, возникающие при выстрелах из данных устройств и приборов, также относятся к огнестрельным.

Газовое оружие - особый тип гражданского химического оружия, которое предназначено для временного физического или психического поражения живой цели токсичными веществами, выбрасываемыми из канала ствола энергией пороховых газов или капсюльного состава.

Действующим химическим началом газового ствольного оружия как средства самообороны являются вещества раздражающего действия, или ирританты, которые в зависимости от преобладания раздражающего действия подразделяются на три группы.

Лакриматоры (слезоточивые вещества) - соединения, избирательно раздражающие чувствительные нервные окончания конъюнктивы глаз (хлорацетофенон, бромбензилцианид, хлорпикрин). Они быстро вызывают жжение, ощущение инородного тела и боль в глазах, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм.

Стерниты (чихательные вещества) - соединения, избирательно раздражающие чувствительные нервные окончания слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей (адамсит, дифенилхлорарсин, дифенилцианар-син). Симптомы поражения проявляются медленнее, чем при воздействии лакриматоров; возникают жжение и боль в полости носа, носоглотке, в области придаточных пазух и за грудиной, головная боль, чиханье, кашель, тошнота, рвота, обильное выделение слизи из носа, слюнотечение.

Вещества смешанного действия включают морфолиды карбоновых кислот и производные капсаицина.

Полное выздоровление при поражении ирритантами наступает через 2-3 сут.

Стандартные патроны для стрельбы из ручного оружия промышленного выпуска подразделяются на винтовочные, промежуточные, пистолетные, револьверные, целевые, спортивно-охотничьи и др. Они состоят из снаряда (пули), заряда (метательного химического вещества) - пороха и капсюля-воспламенителя. Все три компонента объединены металлической гильзой в единое целое - унитарный патрон. Патроны к охотничьему оружию снаряжаются дробью либо пулей, а также пыжами - пороховым и дробовым (пулевым).

ЯВЛЕНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕ ВЫСТРЕЛ (КОМПОНЕНТЫ ВЫСТРЕЛА)

Предпулевой воздух распространяется на расстояние 3-5 см. Оказывает механическое действие (формирует первую ударную волну). Может принимать участие в образовании дефекта ткани, радиальных разрывов по краям входной огнестрельной раны, пояска осаднения, кольца воздушного осаднения вокруг входной раны. Предпулевой воздух может вызвать образование лоскутообразных разрывов кожи; проникающая вслед за ним пуля может не формировать дефекта ткани.

Пламя выстрела распространяется на расстояние 3-10 см. Оказывает термическое действие. Возникает во время взрыва продуктов неполного сгорания пороха вследствие их соприкосновения с кислородом воздуха. Пламя выстрела вызывает ожоги кожи, опаление волос (особенно пушковых), опаление ворса одежды.

Пороховые газы распространяются на расстояние 10-15 см. Обладают большой кинетической энергией (образуют вторую ударную волну).

Виды действия:

■ механическое - образуются различные повреждения: от контузии мягких тканей (кольцо воздушного осаднения) до разрывов и отслойки мягких тканей с формированием штанцмарки (см. ниже);

■ химическое - большое количество монооксида углерода в пороховых газах приводит к образованию карбоксигемоглобина в крови и кар-боксимиоглобина в мышцах, что проявляется в виде розоватой окраски мягких тканей по краям огнестрельной раны; в некоторых случаях пороховые газы могут вызывать образование в тканях, прилежащих к огнестрельной ране, метгемоглобина или сульфгемоглобина;

■ термическое - ожог кожи, опаление волос и одежды; особенно выражено при использовании дымного пороха; при выстрелах холостыми патронами повреждения причиняются главным образом пороховыми газами.

Копоть выстрела - частицы оксидов металлов покрытия пули, чаще меди или свинца, а также частицы углерода; распространяется на расстояние 30- 50 см; откладывается по периферии входной огнестрельной раны; интенсивность и диаметр закопчения напрямую зависят от дистанции выстрела.

Прочие компоненты выстрела (несгоревшие порошинки; частицы металла, стирающиеся с канала ствола, поверхности пули или гильзы; капли ружейной смазки) распространяются на расстояние 1-2 м; интенсивность и диаметр их отложений зависят от дистанции выстрела; данные компоненты выстрела оказывают узколокальное механическое и термическое действие.

ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ВЫСТРЕЛА

Основным повреждающим фактором выстрела является огнестрельный снаряд (или его части), оказывающий механическое действие; дополнительные повреждающие факторы - продукты сгорания пороха, подвижные части оружия или его осколки, вторичные снаряды - осколки предметов, находившихся между первичным снарядом и телом. Они повреждают ткани организма только при определенных условиях, т. е. не во всех случаях огнестрельных повреждений.

При выстреле боек ударника разбивает капсюль с воспламенением капсюльного состава и заряда пороха. При горении пороха образуется большое количество газов; их давление в патроннике ствола боевого оружия достигает 100-280 МПа (1000-2800 атм). Под влиянием этого давления снаряд движется по каналу ствола с возрастающей скоростью. Пороховые газы оказывают значительное давление не только на пулю, но и на стенки гильзы, стенки канала ствола, а через дно гильзы - на затвор. В конструкции автоматического оружия часть этого давления используется для перезаряжания. Давление газов вызывает отдачу оружия, ощущаемую стрелком в виде толчка. Если стенки ствола недостаточно прочные, они могут разорваться, что часто происходит при выстрелах из самодельного оружия. Разрыв ствола возможен также при наличии в канале ствола препятствия для движения пули (снаряда).

Движущаяся пуля выталкивает из ствола воздух предпулевого пространства вместе с небольшой частью пороховых газов, прорывающихся между поверхностью пули и нарезами канала ствола. При близком расположении тела или одежды к дульному концу оружия этот воздух наносит удар раньше пули и может вызвать повреждения. Вслед за пулей из ствола устремляется остальная часть газов вместе со взвешенными в них твердыми продуктами сгорания пороха и капсюльного состава (копотью, несго-ревшими порошинками, частицами металла, смазки).

Частицы металла срываются с поверхности пули (снаряда), со стенок гильзы и ствола. При выходе газов из ствола может наблюдаться вспышка пламени и образуется звук выстрела. Вылетающие из ствола оружия газы обладают большим давлением, высокими скоростью и температурой, что инициирует развитие ударных волн, избыточное давление которых передается на стенки раневого канала, вызывая его значительное расширение и увеличивая объем расширения. Газы выстрела со взвешенными в них частицами металла, продуктами сгорания пороха оказывают механическое, термическое и химическое повреждающие действия. При скорости пули, превышающей скорость звука, в воздухе образуются баллистические волны (головная, хвостовая и промежуточная), высокое давление которых передается стенкам раневого канала, вызывая его пульсацию (временная пульсирующая полость).

Находящиеся между телом и дульным концом оружия предметы разрушаются под воздействием газов и снаряда. Осколки этих предметов становятся вторичными снарядами и могут причинять значительные повреждения. Вторичные снаряды могут образовываться и в самом теле: осколки разрушенных пулей (снарядом) костей.

Вследствие выстрела в какой-либо прочный предмет, находящийся вблизи тела, может произойти рикошет пули - отражение ее от преграды с изменением направления полета. При этом происходят деформация и фрагментация пули, что может отразиться на характере повреждений.

Снаряд оказывает преимущественно механическое поражающее действие. Термическое и химическое действие оказывают снаряды специального назначения (зажигательные, трассирующие и др.).

Особенности повреждающего действия снаряда определяются запасом кинетической энергии.

Разрывное действие. Наблюдается при кинетической энергии снаряда в несколько тысяч джоулей, ранении разорвавшимися пулями, пулями со смещенным центром тяжести, при выстреле в упор, в зонах действия ударных и баллистических волн. Диаметр огнестрельной раны несколько превышает диаметр снаряда; края раны неровные, с радиальными разрывами.

Пробивное действие. Огнестрельный снаряд имеет значительную кинетическую энергию - несколько сот джоулей. Снаряд выбивает часть ткани, образуя дефект круглой или овальной формы, диаметром несколько меньше, чем у снаряда.

Клиновидное действие. Кинетическая энергия составляет несколько десятков джоулей. Снаряд растягивает и разрывает ткани. При этом образуются щелевидные и звездчатые раны без дефекта ткани. Клиновидное действие прослеживается при образовании выходной огнестрельной раны.

Контузионное действие. Снаряд действует на излете (потеря кинетической энергии); может причинить ссадину, кровоподтек.

Гидродинамическое действие наблюдается при попадании снаряда с достаточным запасом кинетической энергии в полый орган, заполненный жидкостью или газом (желудок), либо орган с жидким содержимым (сердце, мозг); в зоне действия ударных и баллистических волн проявляется разрывами органов, выбрасыванием частей мозга и т. д.

Энергия пули в виде волны сжатия передается не только по оси движения, но и в стороны. Это влечет за собой поражение тканей изнутри на большом протяжении. При прохождении в теле через неоднородные по плотности ткани пуля может изменить характер движения, начать кувыркаться. Это также увеличивает объем повреждения. При ударе о плотные ткани под острым углом может измениться направление движения пули, возникает внутренний рикошет. Раневой канал в подобном случае утрачивает непрерывность.

Сильный удар пули о кость может вызвать не только перелом кости, но и разрыв пули. Их осколки могут образовать самостоятельные раневые каналы и дополнительные выходные отверстия. Одна пуля может повредить одежду в нескольких местах, причем в разных частях тела, если она последовательно проходит через складки или несколько областей тела.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СНАРЯДОМ СО СМЕЩЕННЫМ ЦЕНТРОМ ТЯЖЕСТИ

Переход к этим снарядам был связан с появлением нового сорта пороха, который при сгорании выделяет большое количество пороховых газов. Уменьшение массы пули и увеличение скорости их полета привели к снижению травмирующего действия пуль, вследствие чего было предложено увеличить угол колебаний оси пули, сместив центр тяжести.

Такие пули, попадая в тело, теряют устойчивость. В результате увеличиваются их траектория в теле и время прохождения, что способствует эффективной передаче энергии тканям. Полученные ранения имеют следующие особенности: небольшой дефект ткани в области входного

отверстия; обширный раневой канал с разрывами внутренних органов и переломами костей.

Феномен Виноградова - отложение копоти на втором слое одежды или на коже, покрытой одеждой, при выстреле с неблизкой дистанции (до 1000 м). Феномен заключается в том, что при полете пули сзади нее образуются разряженное пространство и вихревой след, поэтому вслед за ней устремляются копоть, порошинки, частицы металла. Данное явление имеет несколько условий: изначальная скорость полета снаряда - около 500 м/с; наличие одежды перед мишенью; расстояние между одеждой и мишенью, соизмеримое с длиной пули (0,5-1 см).

При выстреле с неблизкого расстояния копоть откладывается в виде лучистого венца (с зубчатым контуром); между огнестрельной раной и отложением копоти имеется «светлый промежуток» (отсутствие ее на участке шириной 1-2 см); интенсивность отложения копоти нарастает от входного отверстия к периферии; на наружной поверхности одежды копоть не откладывается.

ОБЩАЯ МОРФОЛОГИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

Морфология огнестрельного повреждения зависит от характера ранения - сквозное, слепое или касательное.

Сквозное пулевое ранение имеет входную рану, раневой канал и выходную рану.

Входная огнестрельная рана

Типичная входная рана возникает, если пуля входит в тело своей головной частью более или менее перпендикулярно к поверхности кожи. Такое отверстие имеет дефект ткани, поясок осаднения, поясок загрязнения (обтирания) и кольцо металлизации.

Дефект ткани («потеря существа кожи», «минус-ткань») описан Н.И. Пи-роговым в 1849 г. Он образуется в результате выбивания пулей небольшого участка кожи. Круглая или овальная форма раны образуется соответственно при выстреле под прямым или непрямым углом. При разрывном действии снаряда края раны зубчатые или мелкофестончатые; диаметр отверстия чуть больше, чем снаряда. При пробивном действии снаряда края раны ровные; диаметр отверстия чуть меньше, чем снаряда.

Поясок осаднения - участок отсутствия эпидермиса шириной 1-2 мм по краям огнестрельного отверстия. Описан Н.И. Пироговым. Возникновение пояска осаднения связано с трением боковой поверхности снаряда относительно кожи при его поступательном и вращательном движениях,

с термическим действием пули на кожу в зоне контакта и механическим действием предпулевого воздуха.

Поясок загрязнения (обтирания) может полностью совпадать с пояском осаднения, накладываясь на него. Поверхность выстреленной пули обычно покрыта копотью, иногда смазкой. Проходя через кожу, пуля оставляет большую часть этих загрязнений на краях входного отверстия в виде узкого пояска серого или темно-серого цвета шириной 0,5-2 мм.

Кольцо металлизации имеет вид циркулярного участка различной ширины вокруг раны. Микрочастицы металла, порошинки, летящие вслед за пулей, откладываются на коже. При наличии одежды кольцо металлизации может не образовываться.

Расположение поясков осаднения, обтирания и кольца металлизации может быть концентрическим (при выстреле под прямым углом) и эксцентрическим (при выстреле под непрямым углом), что дает представление о направлении выстрела.

При ранениях пулями малого калибра дефект и края входного отверстия могут покрыться небольшим свертком крови, который, подсыхая, маскирует это отверстие. Такое огнестрельное отверстие может быть принято за небольшую ссадину.

Следы действия вторичных снарядов возникают при выстреле через преграду и характеризуются мелкими ссадинами по краям входного огнестрельного отверстия.

Раневой канал

Раневой канал - это путь, пройденный снарядом в теле. Различают: собственно раневой канал (центральная часть); зону ушиба; зону сотрясения.

Типы раневых каналов:

■ сквозной (заканчивается выходной раной); образуется от действия пули с большой кинетической энергией;

■ слепой (заканчивается снарядом); характерен для выстрелов с неблизкого расстояния или из малокалиберного оружия, а также для выстрелов через преграду и для дробовых ранений; может наблюдаться при ранении плотных тканей (костей) или внутреннем рикошете (например, в полости черепа);

■ тангенциальный (опоясывающий); снаряд проходит в мягких тканях под кожей или скользит по поверхности кости при подлете к ней;

■ касательный; снаряд проходит параллельно поверхности кожи с образованием желобовидного углубления; входной конец раневого канала

имеет признаки входного отверстия (дефект ткани, радиальные разрывы кожи, полукольцевидный поясок осаднения). В направлении выходного конца глубина и ширина раневого канала уменьшаются.

Кроме того, с учетом особенностей строения различают непрерывный раневой канал; прерывистый - снаряд проходит через несколько частей тела или через полые органы и каналы костных образований со смещением траектории (смещенный).

По направлению раневые каналы подразделяются на прямолинейные и ломаные - при изменении направления полета снаряда вследствие рикошетирования или снижения устойчивости полета при уменьшении калибра.

Проходя через мягкие ткани, паренхиматозные органы и кость, снаряд в результате разрывного и пробивного действия выбивает частицы тканей и органов, несет их впереди себя, передавая им часть кинетической энергии (вторичные снаряды); это приводит к расширению раневого канала по мере движения пули; в различных по плотности средах раневой канал в поперечном сечении может сужаться или расширяться.

Определение направления полета снаряда в раневом канале

Признак усеченного конуса. В мягких тканях и паренхиматозных органах, а также в плоских костях раневой канал имеет вид усеченного конуса, верхушкой обращенного в сторону входной раны.

Радиальные трещины в плоских костях, отходящие от выходного отверстия, не пересекают трещины от входного. На трубчатой кости от входного перелома могут отходить радиальные трещины, а от выходного - продольные.

При огнестрельном переломе диафизов длинных трубчатых костей на рентгенограмме в мягких тканях видны множественные костные осколки, отходящие от кости в направлении выходного повреждения. В губчатой костной ткани поврежденные костные трабекулы отклонены в направлении полета пули.

Степень повреждений в области входной раны в паренхиматозных органах больше, чем в области выходной (механизм повреждающего действия снаряда). При попадании снаряда в полый орган с жидкой средой превалирует повреждение в области выходной раны.

Нередко в раневом канале обнаруживаются частицы органов и тканей, через которые снаряд прошел ранее. Это подтверждается и данными гистологического исследования.

Направление полета снаряда можно установить по наличию в начальной части раневого канала следов компонентов выстрела, волокон одежды, волос.

Выходная огнестрельная рана

Форма выходной раны может быть неправильной звездчатой, крестообразной, щелевидной, дугообразной, угловатой, иногда округлой или овальной (цв. вклейка, рис. 42).

Дефект ткани, как правило, отсутствует (клиновидное действие пули), однако если снаряд на вылете имеет достаточную кинетическую энергию, то может возникнуть небольшой дефект ткани.

Поясок осаднения и поясок обтирания отсутствуют. Однако осадне-ние краев раны может возникнуть, если область выхода снаряда прижата к твердому предмету и края раны ударяются об этот предмет. Изредка встречается отпечаток ткани одежды в виде мелких ссадин вокруг отверстия.

Кольцо воздушного осаднения не определяется. Следы действия вторичных снарядов отсутствуют.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИСТАНЦИИ ВЫСТРЕЛА

В судебной медицине различают три дистанции выстрела: выстрел в упор, выстрел с близкой дистанции, выстрел с неблизкой дистанции.

Выстрел в упор - повреждение причиняется из оружия, дульный срез которого соприкасается с поверхностью одежды или тела.

Признаки выстрела в упор:

■ штанцмарка - отпечаток дульного среза оружия в виде ссадины или кровоподтека, соответствующих по форме и расположению частям оружия, с отслойкой мягких тканей от прилежащей кости; механизм ее образования связан с действием пороховых газов, расширяющих полость формирующегося раневого канала и прижимающих края раны к дульному срезу (цв. вклейка, рис. 43);

■ радиальные разрывы мягких тканей или крестообразные разрывы одежды в области входной огнестрельной раны вследствие разрывного действия пороховых газов;

■ отсутствие следов дополнительных факторов выстрела (копоть, порошинки и др.) на коже вокруг входной огнестрельной раны и наличие их в просвете раневого канала;

■ розоватая окраска мягких тканей начального отдела раневого канала вследствие образования карбоксигемоглобина и карбоксимио-глобина.

Выстрел с близкой дистанции - в среднем до 1,5 м. Это расстояние, при котором повреждение возникает в пределах действия дополнительных факторов выстрела, т. е. пороховых газов со взвешенными частицами: порошинками, копотью, частицами металла, смазки (цв. вклейка, рис. 44).

При выстреле в первой зоне близкой дистанции определяются следы всех дополнительных факторов выстрела; при выстреле во второй зоне близкой дистанции - действие копоти, порошинок и частиц металла; при выстреле в третьей зоне близкой дистанции - действие порошинок и частиц металла.

При выстреле через преграду с близкого расстояния компоненты выстрела на одежде и теле могут отсутствовать.

Выстрел с неблизкой дистанции - с расстояния, при котором повреждения причиняются огнестрельным снарядом (пулей, дробью) за пределами действия дополнительных факторов выстрела (цв. вклейка, рис. 45).

При множественных пулевых огнестрельных ранениях определение числа и последовательности выстрелов связано с решением трех основных вопросов: 1) не было ли огнестрельное оружие автоматическим; 2) в случаях ранения из огнестрельного неавтоматического оружия каковы количество, очередность и направление выстрелов, причинивших повреждения; 3) не могла ли одна пуля вызвать повреждения нескольких частей тела.

Множественные ранения одиночными выстрелами обычно исключают неосторожное ранение вследствие собственных действий потерпевшего. При стрельбе очередью с близкого расстояния множественные входные раны обнаруживаются на одной поверхности тела, располагаются близко друг к другу. Раневые каналы имеют преимущественно одинаковое, слегка расходящееся направление. При одиночных выстрелах из неавтоматического оружия множественные входные раны характеризуются беспорядочным расположением, раневые каналы имеют различное направление.

Одиночный выстрел и ранение одной пулей могут вызвать одновременно повреждение нескольких частей тела (имеет значение поза человека в момент ранения: сидел, согнулся, стоял с приведенной или отведенной рукой). Подобные повреждения возникают и при внутреннем рикошете пули от костей, когда направление ее движения внутри тела может резко измениться.

В случаях, когда между оружием и пострадавшим находилась какая-либо преграда, характер повреждения может значительно измениться. Это зависит от вида снаряда, деформации, направления и скорости его полета; повреждения самой преграды; изменения действия факторов близкого выстрела; взаиморасположения оружия, преграды и тела, когда может

возникнуть рикошет. Преградой чаще являются одежда, различные предметы, находящиеся в карманах, обувь, головные уборы. Последовательность выстрелов можно установить:

■ по уменьшению степени выраженности кровоизлияния по ходу раневого канала;

■ большему отложению ружейной смазки по краям входной раны при первом выстреле, чем при последующих;

■ увеличению выраженности пояска обтирания;

■ характеру трещин плоских костей: трещины, возникающие от второго выстрела, не пересекают трещины от первого (признак Шавиньи);

■ несоответствию раневого канала входной и выходной ран при первом выстреле в легком, желудке и кишечнике;

■ более обширным повреждениям в области входной и выходной ран полого органа от первого выстрела (гидродинамическое действие);

■ взаимному наслоению копоти: если входные раны расположены рядом, то копоть от второго выстрела накладывается на копоть от первого.

Определение вида огнестрельного оружия осуществляется на основании комплексной экспертизы с участием судебно-медицинского эксперта. Характер и локализация повреждений при множественных огнестрельных ранениях позволяют говорить о выстрелах из автоматического оружия. По особенностям штанцмарки можно судить о виде и модели оружия. Механизмы повреждающего действия пули с учетом дистанции выстрела дают возможность судить о том, нарезное или гладкоствольное, длинноствольное или короткоствольное оружие. По размерам огнестрельных ран на коже, мышцах, в плоских костях можно говорить о калибре снаряда. Некоторые виды оружия обусловливают характерное расположение дополнительных факторов выстрела. По качественному составу порошинок можно судить о порохе и косвенно - о виде оружия, по составу металлов - о снаряде. О виде оружия можно также судить по пуле. Идентификация оружия производится по гильзам и пулям криминалистическими методами исследования.

Повреждающее действие дроби. При выстреле из охотничьего оружия, когда применялся патрон, снаряженный дробью, различают:

■ сплошное (компактное) действие дроби: дробь вылетает как один снаряд и летит кучно на расстояние 0,5 м; при этом возникает одна входная рана с неровными краями, диаметр которой примерно равен диаметру патрона;

■ относительно сплошное (относительно компактное) действие дроби - при выстреле с расстояния до 5 м; образуется одна центральная рана

диаметром меньше, чем диаметр патрона; она формируется повреждающим действием как дроби, так и пыжей; вокруг нее многочисленные небольшие ранки диаметром чуть меньше, чем дроби, от внедрившихся дробин (цв. вклейка, рис. 46); ■ действие осыпи дроби - при выстреле с расстояния более 5 м; центральная входная рана отсутствует; площадь рассеивания дробин в радиусе 25-30 см, при большей дистанции выстрела она увеличивается (цв. вклейка, рис. 47); пыж может оказывать контузионное действие, образуя кровоподтек и ссадину. Распределения компонентов выстрела. Следы пламени выстрела и пороховых газов могут обнаруживаться на расстоянии до 1 м. Пламя обладает большим термическим эффектом. Пороховые газы дают механический эффект только на небольшом удалении от дульного среза. Копоть и порошинки обнаруживаются на мишени соответственно на расстоянии 1-2 см и 2-4 м.

Расстояние выстрела определяется на основании разлета дроби, следов действия компонентов выстрелов, экспериментальных отстрелов.

В ряде случаев при кустарном изготовлении патрона по некоторым особенностям пыжей можно установить преступника.

При выстрелах из автоматического оружия к особенностям повреждений относятся: однотипность входных огнестрельных ран (сходство формы и размеров); расположение их на одной поверхности с одинаковым расстоянием между ними; общая входная рана для двух пуль имеет форму восьмерки, для трех и более пуль - сложную форму; раневые каналы направлены параллельно или веерообразно; все следы дополнительных факторов выстрела оказываются более выраженными; при выстрелах короткой очередью входные огнестрельные раны расположены близко друг к другу.

При выстрелах из автоматического оружия входных ран может быть больше, чем выходных (наличие слепых ранений), или меньше - при выстрелах в одно место.

При выстрелах из самодельного и переделанного оружия особенности повреждений определяются деформацией и фрагментацией пули, ее неустойчивым полетом. Признаки повреждений при выстрелах из самодельного и переделанного оружия: полиморфизм ран и раневых каналов в тканях и органах; выраженное механическое действие газов и термическое действие пламени; уменьшение дальности распространения компонентов выстрела и увеличение площади их рассеивания; как правило, слепые ранения; деформация и фрагментация пули, обнаруживаемой в теле.

При выстрелах из газового ствольного оружия происходит комбинированное поражающее воздействие. Характерны наличие ирританта, небольшой объем повреждений, слепые раневые каналы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЕ

Метод цветных отпечатков (контактно-диффузионный) применяется для выявления пояска металлизации в области входных огнестрельных отверстий и установления вида металла. Метод основан на переходе ионов металла в раствор электролита и их отложении на адсорбенте (обычно используют фиксированную фотобумагу), после чего их выявляют с помощью цветных химических реакций. Чаще всего проводят определение меди, свинца и железа (цв. вклейка, рис. 48).

Спектральное исследование (эмиссионная и абсорбционная спектроскопия) также позволяет определить вид металла и установить соотношение химических элементов в копоти. По химическому составу копоти на теле пострадавшего или на одежде можно проводить дифференциальную диагностику между взрывным и пулевым огнестрельными повреждениями. В частности, в состав копоти при пулевом ранении входят олово, свинец, цинк и титан, которые отсутствуют в копоти взрыва.

При гистологическом исследовании можно достоверно выявить осадне-ние, порошинки (цв. вклейка, рис. 49), кровоизлияния по ходу раневого канала, закопчение (цв. вклейка, рис. 50) и отслоение эпидермиса, а также признаки термического воздействия при близкой дистанции выстрела. Специальные методы исследования позволяют обнаружить металлизацию в препаратах, полученных из раны. По ходу раневого канала и на отдалении от него в мягких тканях и внутренних органах определяются различные повреждения, в том числе кавитационные полости, отек тканей; в ткани головного мозга заметны перерывы нервных проводников, деструкция миелиновых оболочек нервов.

Кроме того, гистологическое исследование позволяет ответить на вопросы о прижизненности и давности огнестрельного повреждения и уточнить танатогенез.

Фотография в ИК-лучах применяется для выявления копоти, порошинок и металлических частиц на темных предметах (одежде), в УФ-лучах - для обнаружения небольших количеств копоти и оружейной смазки.

Обзорная рентгенография позволяет установить наличие в теле пуль, дробин, осколков и т. д.

Рентгенография в мягких лучах (лучи Букки) используется для выявления частиц металла в области входных огнестрельных отверстий.

СУБМОДУЛЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВЗРЫВОВ

Взрыв - быстро протекающий процесс разложения твердого и жидкого взрывчатого вещества с высокоскоростным расширением сильно разогретых газообразных продуктов, оказывающих разрушительное воздействие на окружающие тела.

Повреждения от взрывов встречаются не только в боевой обстановке, но и в мирное время. Чаще это несчастные случаи, возникающие при нарушении правил техники безопасности, неосторожном или неправильном проведении взрывных работ в шахтах, при строительстве гидросооружений, дорог и др. Но в судебно-медицинской практике встречаются случаи умышленных взрывов снарядов, специальных боевых средств и взрывчатых веществ с целью причинения смертельных повреждений (цв. вклейка, рис. 51, 52).

Повреждающие факторы взрыва

В момент взрыва возникает волна детонации как следствие превращения твердого (жидкого) взрывчатого вещества в газообразные продукты.

Частицы взрывчатого вещества могут оказывать локальное механическое (ссадины, поверхностные ранки), термическое и химическое действие

(термические и химические ожоги).

Мгновенно расширяясь, взрывные газы создают огромное давление на окружающую среду, вызывая значительные разрушения. Вместе с тем они способны оказывать термическое и химическое действие на незначительном расстоянии от эпицентра взрыва (рис. 53).

Характер механического действия взрывных газов зависит от величины заряда и расстояния от центра взрыва. При этом выделяют: разрушающее (бризантное) действие взрывных газов в виде обширных поражений с разрушением тела или его частей, расчленения, дефектов тканей, размозже-ния внутренних органов (наблюдается на близком расстоянии); разрывное (фугасное) действие, приводящее к радиальным разрывам и расслоению кожи и мягких тканей (на расстоянии более 10 радиусов заряда); ушибающее (контузионное) действие, сопровождающееся образованием осаднений, кровоподтеков и внутрикожных кровоизлияний (до 20 радиусов заряда).

Термическое действие взрывных газов выражается в опалении волос, редко - опалении и возгорании ткани одежды, поверхностных ожогах кожи, роговицы и др. Термическое действие может проявляться не только местно, но и на отдалении в виде ожогов дыхательных путей.

Рис. 53. Характер травмирующего воздействия повреждающих факторов взрыва.

Химическое действие характеризуется образованием в разрушенных тканях окси-, сульф-, мет- и карбоксигемоглобина.

Расширяясь, взрывные газы формируют ударную волну, поверхность фронта которой по мере удаления от эпицентра взрыва увеличивается, а скорость движения и давление убывают. Последствия от действия ударной волны похожи на повреждения от ударов тупым предметом с широкой плоской травмирующей поверхностью. Нередким проявлением действия ударной волны служит баротравма ушей, придаточных пазух носа и легких.

Фрагменты оболочки со специальными поражающими средствами взрывного устройства, а также отдельные частицы массы взрывчатого вещества вследствие волны детонации разлетаются с огромной скоростью. В зависимости от массы, мощности взрыва и расстояния от его центра осколки и части взрывного устройства обладают различной энергией, что и определяет полиморфизм осколочных ранений: от небольших ссадин до обширных ранений с дефектами тканей, проникающих в полости и вызывающих грубое разрушение внутренних органов. Отличительной особенностью повреждений от действия специальных поражающих средств механического действия (шарики, стрелки, иглы и др.) является сходство морфологии возникающих множественных повреждений.

Взрывные газы и ударная волна разрушают различные предметы, встретившиеся на пути их распространения, формируя множественные вторичные снаряды, также оказывающие поражающее действие, зависящее от энергии поражающего элемента (осколки преграды, части обуви и одежды и др.).

Морфологические проявления взрывной травмы характеризуются:

■ открытыми повреждениями бризантного типа с разрушением и отрывами сегментов конечностей, вплоть до полного разрушения частей тела или его расчленения;

■ множественными сочетанными коммоционно-контузионными повреждениями;

■ осколочными ранениями;

■ вторичными открытыми и закрытыми механическими повреждениями от ударов о различные препятствия при отбрасывании и падении тела, а также от обвалов и завалов.

Развитие коммоционно-контузионного синдрома, характерного для воздействия воздушной ударной волны на организм человека, обусловлено совокупностью закрытых повреждений, которые по механизму действия являются дистракционно-компрессионными.

Общая контузия (от лат. contusio - ушиб) - синдром, возникающий при одномоментном воздействии механической травмы, резкого перепада давления окружающей среды и вибрации на обширную поверхность тела. Чаще развивается при поражении воздушной и водяной ударной волной взрыва.

Ушибы внутренних органов при гистологическом исследовании характеризуются очаговыми и сливными распространенными кровоизлияниями в головном мозге, сердце и других органах, отделением сосудов от ней-ропиля в головном мозге и от паренхимы в легких с периваскулярными кровоизлияниями и расслоением соединительнотканных перегородок.

Сотрясение (от лат. commotio) - закрытое механическое повреждение отдельных органов или всего организма, которое характеризуется выраженными функциональными нарушениями при скудных и трудных для выявления анатомических изменениях.

Макроскопические проявления коммоционно-контузионных повреждений:

■ признаки сотрясения тела - множественные кровоизлияния в элементах связочного аппарата внутренних органов: в области ворот печени, селезенки, почек, брыжейки кишок, корня легких, основания сердца, в диафрагме, парааортальной и околопочечной клетчатке;

■ признаки ушибов внутренних органов - очаговые подоболочечные и интрамуральные кровоизлияния, разрывы капсул и оболочек, отрывы и разрушения крупных паренхиматозных органов - печени, селезенки, почек.

Микроскопические признаки коммоционно-контузионного синдрома:

■ в головном мозге повреждаются мелкие сосуды, чаще в оболочках, корешках спинного мозга и экстрапирамидной системе; эти изменения ведут к нарушениям местного кровообращения, образования и циркуляции ликвора, к набуханию и отеку мозга, что в свою очередь способствует дистрофии нейронов, волокон и глии;

■ в легких вследствие разрывов межальвеолярных перегородок и повреждения капилляров отмечаются кровоизлияния различного размера вокруг бронхов и крупных сосудов, линейные кровоизлияния по ходу ребер субплеврально, а также очаговые ателектатические и эмфизематозные изменения легочной паренхимы;

■ в сердце обычно выявляются мелкоочаговые кровоизлияния различной локализации.

Возможны надрывы слизистой и мышечной оболочек желудка и кишечника, которые могут сопровождаться клинической симптоматикой острого живота.

Значительная часть повреждений, вызываемых ударной волной ядерного взрыва, сопровождается закрытыми переломами костей конечностей, таза, свода и основания черепа, разрывами внутренних органов с массивными кровоизлияниями и кровотечениями.

Взрывная рана, возникающая при отрыве сегмента конечности или повреждении других областей тела, представляет собой зияющий дефект, выполненный обрывками размозженных мышц, осадненными лоскутами кожи, сухожилий и фасций, отломками костей с отслоенными от них мягкими тканями, пропитанными кровью и обильно загрязненными копотью, обрывками одежды, фрагментами растительности, грунтом. В результате формируется широкая зона первичного травматического некроза, включающая также фрагменты переживающих тканей и не имеющая четкой границы. Она продолжается в зону коммоционно-контузионных повреждений. Здесь преобладают дистрофические и вазомоторные нарушения, которые, как правило, охватывают целые сегменты пораженных конечностей. Они локализуются преимущественно вдоль плотных костно-фасци-альных структур, служащих своеобразным проводником ударной волны, что обусловливает «футлярный» тип повреждения различных групп мышц с образованием кровоизлияний по ходу сосудисто-нервных пучков.

Повреждения при взрывной травме могут быть представлены ушибами и ранами мягких тканей, закрытыми и открытыми переломами костей, сочетанными ранениями головы, повреждениями органов груди, живота, таза и осложняться кровотечением, травматическим шоком.

Различают следующие дистанции взрыва: очень близкую (контактный взрыв или соприкосновение) - в пределах действия продуктов детонации, ударной волны и осколков; относительно близкую - в пределах действия ударной волны и осколков; неблизкую - в пределах действия осколков.

Повреждения от действия вторичных снарядов возможны на любой из трех дистанций.

Вопрос о положении пострадавшего по отношению к центру взрыва решается с учетом места наибольшего разрушающего действия взрывных газов, зоны наиболее интенсивного отложения копоти, локализации осколочных ран и направления раневых каналов.

Судебно-медицинская диагностика повреждений от взрывов основывается на признаках, отражающих действие повреждающих факторов взрыва.

Признаки взрывной травмы: множественность повреждений и их расположение на одной стороне тела; наличие обширных разрушений и отрывов частей тела; закрытые повреждения внутренних органов; радиальное направление раневых каналов; наличие в глубине раневых каналов частиц взрывчатых веществ, осколков и частей взрывного устройства; копоть взрыва; признаки термического и химического действия.

Оглавление

Судебная медицина: учебник / под ред. Ю.И. Пиголкина. - 3-е изд., перераб. и доп. 2012. - 496 с.: ил.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ. ПОНЯТИЕ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ. ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ. ОБЪЕКТЫ И ВИДЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ДЕЙСТВИИ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ