ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ. ОБЪЕКТЫ И ВИДЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

СУБМОДУЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

Производство судебно-медицинской экспертизы трупа, являясь частью государственной судебно-экспертной деятельности, в Российской Федерации регламентировано Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 30 декабря 2001 г. № 196-ФЗ), а также иными нормами процессуального законодательства, правовых актов федеральных органов исполнительной, судебной и законодательной власти, правил, инструкций и других подзаконных актов, относящихся к судебно-медицинской экспертизе.

Так, в соответствии со ст. 196 УПК РФ судебно-медицинская экспертиза трупа обязательна для установления причины смерти, характера и степени вреда, причиненного здоровью, а со ст. 52 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в редакции федеральных законов от 22.08.2004 № 122-ФЗ, от 24.07.2007 № 214-ФЗ) «судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя или определения суда».

Судебно-медицинскую экспертизу можно назначить только после возбуждения уголовного дела, выступая в качестве эксперта с процессуальной точки зрения. Врачу - судебно-медицинскому эксперту разъясняют его права и обязанности (ст. 57 УПК РФ), и он предупреждается

лицом, назначившим экспертизу, об ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ), о чем дает подписку. Кроме того, за разглашение данных предварительного расследования эксперт несет ответственность в соответствии со ст. 310 УК РФ.

В случаях, когда постановление не вынесено, установление причины смерти осуществляют в процессе судебно-медицинского исследования трупа по письменному предложению правоохранительных органов.

Поводами для судебно-медицинской экспертизы трупа являются:

■ насильственная смерть или подозрение на нее;

■ скоропостижная смерть;

■ смерть людей, личность которых неизвестна;

■ смерть в лечебных учреждениях в течение первых суток после поступления, если диагноз не установлен;

■ смерть в стационаре, если в органы расследования поступило заявление о неправильных действиях медицинских работников.

Объем, методы и методики экспертных исследований при экспертизе трупа судебно-медицинский эксперт определяет самостоятельно, исходя из цели и задач, для правильного и эффективного решения которых необходимо правильно организовать процесс исследования не только трупа и сопроводительной документации, но и выбрать необходимый комплекс лабораторных и дополнительных средств диагностики.

Судебно-медицинская экспертиза трупа включает:

■ изучение постановления о назначении экспертизы и уяснение задач, поставленных следователем;

■ определение достаточности исходных материалов для ответа на поставленные вопросы и составление ходатайства следователю о предоставлении необходимых дополнительных материалов;

■ изучение медицинской документации и материалов дела, имеющих значение для проведения последующих экспертных исследований;

■ осмотр одежды, в которую был одет погибший;

■ наружное исследование трупа;

■ внутреннее исследование трупа;

■ изъятие, упаковку и направление биологических объектов, орудий травмы и одежды на дополнительные исследования;

■ изучение результатов дополнительных исследований;

■ проведение самостоятельных дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;

■ анализ и синтез результатов всех проведенных исследований;

■ составление диагноза;

■ формулировку и обоснование выводов (ответов на вопросы следователя и выводов по инициативе эксперта);

■ оформление заключения эксперта и медицинское свидетельство о смерти.

Судебно-медицинское вскрытие трупа производят в судебно-медицинском морге, оборудованном соответствующим образом. Вскрытие трупа обычно начинают не ранее 12 ч после наступления смерти; иногда оно может быть проведено и раньше, но при условии, что факт смерти будет бесспорно доказан. При производстве экспертизы эксперт использует медицинские технологии, разрешенные к применению на территории Российской Федерации. В первую очередь применяют те, которые не связаны с видоизменением, разрушением или уничтожением объектов исследования. Частичное или полное разрушение трупа гнилостными процессами или трупной фауной, частичное или полное обгорание трупа и другие причины не являются основаниями, исключающими его судебно-медицинское исследование. Общий порядок вскрытия трупа изложен в руководствах по секционной технике. В то же время в зависимости от вида травм и предполагаемой причины смерти судебно-медицинское исследование трупа будет иметь особенности. Обязательным является исследование трех полостей: полости черепа, грудной и брюшной полостей. При транспортной травме, падении с высоты, при убийстве вскрывается и полость спинно-мозгового канала.

Наружное исследование трупа включает:

■ исследование одежды, обуви и иных предметов, доставленных с трупом;

■ осмотр трупа с описанием его биологической характеристики;

■ фиксирование трупных изменений;

■ при необходимости - описание признаков внешности методом словесного портрета (как правило, в случаях исследования тел неизвестных лиц);

■ исследование повреждений, их фотографирование и фиксирование на контурных схемах;

■ проведение необходимых исследований (инструментальных, лабораторных - индивидуально в каждом конкретном случае) до вскрытия трупа;

■ взятие для лабораторного исследования мазков, выделений, наложений и других объектов, обнаруженных при наружном исследовании трупа и одежды.

Одежду описывают сверху вниз и снаружи внутрь. В завершение осматривают подошвы обуви. Указывают характер материала, из которого изго-

товлены предметы одежды. Особое внимание обращают на повреждения и загрязнения одежды, имеющие отношение к механизму травмы: отпечатки протектора и т. п. Эти особенности необходимо фиксировать фотографически с масштабной линейкой и, не допуская изменения их свойств, направлять на лабораторные исследования.

При осмотре трупа фиксируют общие данные: длину и массу тела, конституциональные особенности, тип телосложения, состояние питания, выраженность вторичных половых признаков и др., составляют словесный портрет (при необходимости).

Осмотр любого трупа включает описание трупных явлений. Исследуя трупные изменения, указывают точное время их фиксации. Определяют на ощупь температуру кожного покрова, устанавливая охлаждение трупа, измеряют температуру в прямой кишке (при возможности в ткани печени). По плотности и рельефу скелетных мышц, объему движений в суставах устанавливают наличие или отсутствие трупного окоченения, его распространенность и степень выраженности в мышцах лица, шеи, верхних и нижних конечностей. Отмечают наличие или отсутствие трупных пятен, их локализацию в областях тела, распространенность, интенсивность (островчатые, сливные, обильные, скудные), характер, цвет, наличие кровоизлияний на их фоне; описывают участки, лишенные пятен (отпечатки одежды и предметов); надавливают на них с помощью динамометра в течение 3 с с силой 2 кгс/см²; при их исчезновении или уменьшении интенсивности окраски фиксируют время восстановления первоначальной интенсивности окраски (в секундах или минутах). Отмечают наличие или отсутствие помутнения роговицы, пятен Лярше, подсыхания слизистой оболочки каймы губ, тонких слоев кожи - концов пальцев, мошонки, между складок кожи в местах опрелости. Диагностируют признак Белоглазова (изменение формы зрачка при надавливании на глазное яблоко). При наличии поздних трупных изменений отмечают их характер и степень выраженности.

Повреждения, выявленные при наружном исследовании трупа, описывают сверху вниз по стандартной схеме. Исследование повреждений проводят с полнотой, обеспечивающей получение необходимых фактических данных для установления механизма образования повреждения, выявления видовых, групповых и индивидуальных признаков орудия травмы, т. е. для возможности реконструкции обстоятельств происшествия. Все имеющиеся повреждения фиксируют на схемах и фотографируют. Для определения давности и прижизненности повреждений важно установить состояние окружающих зону повреждения тканей (выраженность отека, кровоизлияний). При необходимости производят рассечение тканей в зо-

не повреждений для осмотра подлежащих тканей, письменно фиксируя протяженность и направление произведенных разрезов. Допускается группировка однотипных повреждений.

При судебно-медицинском исследовании трупа исследуют как минимум три полости: черепа, грудную и брюшную. При необходимости исследуют мягкие ткани задней поверхности тела, позвоночник, спинной мозг, воздухоносные пазухи черепа и суставы. Способ исследования трупа, последовательность и приемы исследования полостей и органов в каждом случае судебно-медицинский эксперт определяет индивидуально, руководствуясь известными предварительными сведениями об обстоятельствах и особенностях смерти, конкретными особенностями случая, задачами исследования и соответствующими методическими документами.

Применяют секционный набор, включающий большой секционный нож, вирховский обоюдоострый мозговой нож, ампутационный нож, реберный нож, кишечные и простые ножницы, шоровский зубчатый пинцет, хирургические и анатомические пинцеты, пилы, ранорасшири-тели и различные зонды (рис. 1, см. вклейку). Желательно также иметь измерительную емкость (30 или 50 мл) для извлечения из полостей тела жидкостей, а также весы с разновесами для взвешивания органов и измерительную линейку длиной до 50 см.

Обычно первой вскрывают полость черепа. Для этого реберным ножом производят разрез через теменно-затылочную область от одной заушной области до другой, рассекая все мягкие ткани, при этом проводится их осмотр. Отделяют мягкие ткани головы, сдвигая кожно-мышечный лоскут на лицо. Двумя распилами вскрывают кости свода черепа, при этом обнажается твердая мозговая оболочка. Ее осматривают и рассекают в сагиттальном направлении. При распиле свода черепа желательно обходить зоны повреждения, чтобы после отделения от мягких тканей осмотреть их в нативном виде. После рассечения конвекситальной поверхности твердой мозговой оболочки выделяют головной мозг, большим секционным ножом отделяют продолговатый мозг от спинного, затем выделенный мозг на препаровальном секционном столике изучают подробнее. Оценивают выраженность отека мозга, его набухания, описывают состояние вен и артерий оболочек мозга, отмечают наличие патологических изменений на разрезах вещества мозга, исследуют желудочки и находящиеся в них сосудистые сплетения. Обнаруженные повреждения описывают по стандартной схеме (см. приложение на с. 515). Мозг вскрывают либо по методу Буяльского-Флексига - горизонтальным разрезом через серые ядра подкорковой области и далее фронтальными разрезами через 0,5-1 см, либо по методу Вирхова: мозговым ножом производят сагиттальные разрезы

через мозолистое тело и боковые желудочки от средней линии к латеральной поверхности с обеих сторон, причем мозг раскрывается перед исследователем наподобие книги.

При необходимости извлекают спинной мозг. Для этого труп переворачивают на живот, отсепаровывают мягкие ткани над позвоночником, распиливают задние дужки позвонков и единым блоком вскрывают спинномозговой канал. Исследуя позвоночный канал, обращают внимание на наличие или отсутствие в нем жидкости или крови, состояние твердой оболочки спинного мозга. Спинной мозг извлекают с твердой мозговой оболочкой, описывают вид оболочек. Осмотрев оболочки спинного мозга, вскрывают его ткань, производя поперечные разрезы через 0,5-1 см. Осматривают позвонки и межпозвонковые диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Для обнаружения и исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов детально исследуют область атлантоокципитального сочленения.

Далее вскрывают грудную и брюшную полости с извлечением внутренних органов (эвисцерация). Чаще используется метод полной эвисцера-ции по Шору в модификации Лютеля (цв. вклейка, рис. 1).

Реберным ножом производят разрез по средней линии груди и живота от яремной вырезки до лобка, обходя пупок слева. Отсепаровывают мягкие ткани, вскрывают брюшную полость, выделяют язычно-трахе-альный комплекс, подрезают диафрагму и делают распил ребер по линии костно-хрящевого сочленения от I до X ребра по парастернальной линии. Пересекают ключицы, отделяют органы малого таза.

Затем единым комплексом извлекают внутренние органы. Их можно исследовать без отделения органокомплекса (это важно для уточнения расположения повреждений), что позволяет сохранить взаиморасположение органов, ход раневого канала, соотношение дефектов. В последующем органы отсекают, разрезают по длине и производят несколько поперечных разрезов.

Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах, взвешивают. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения; в полых органах определяют характер и объем содержимого.

Изучение органокомплекса начинают с дорсальной стороны. Приподняв трахеопищеводный комплекс за язык, ножницами вскрывают пищевод и аорту с мелкими ветвями. Отмечают состояние стенок органов, их консистенцию, наличие кровоизлияний и иных патологических

изменений во всех слоях. Пищевод и аорту отсекают ножом до диафрагмы и исследуют гортань (состояние ее хрящей, проходимость и т. д.). Затем ее рассекают ножницами по задней стенке, проходят в трахею и бронхи, последние простригают до субсегментарных ветвей. Осматривают внутреннюю поверхность гортани, трахеи и бронхов, пальпаторно определяют состояние легочной ткани и несколькими разрезами по направлению к корню рассекают легкие, отмечая степень воздушности и кровенаполнения легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании. Описывают бифуркационные лимфатические узлы.

Исследуют язык и щитовидную железу, для чего их разрезают, изучают кровенаполнение, наличие кровоизлияний, рубцов и иных измененных участков.

Надпочечники вскрывают продольными разрезами: правый лежит в проекции задней поверхности правой доли печени выше правой почки, левый располагается параллельно аорте в жировой клетчатке около ворот левой почки. Если необходимо более подробное их изучение, то надпочечники извлекают, измеряют, взвешивают и исследуют на серийных срезах.

Затем вскрывают почки, снимают капсулу с помощью шоровского зубчатого пинцета и осматривают их поверхность. Продольным разрезом от латеральной поверхности к воротам вскрывают паренхиму почек, осматривают ее и чашечно-лоханочную систему (цв. вклейка, рис. 2), проверяют проходимость мочеточников, через которые маленькими ножницами проходят в мочевой пузырь, осматривают его стенку, измеряют содержимое и только после этого отсекают органы малого таза и почки для отдельного исследования, измерения и взвешивания.

После окончания работы с дорсальными органами органокомплекса его переворачивают и приступают к вскрытию сердца. Ножницами рассекают париетальный листок перикарда, измеряют содержимое сердечной сорочки, оценивают состояние висцерального перикарда, вскрывают полости сердца и устья крупных сосудов по току крови: рассекают ушко правого предсердия, проходят в правый желудочек до верхушки, рассекают его переднюю стенку и проникают в легочную артерию, которую простригают до мелких ветвей, исследуя просвет на наличие тромбов и/или эмболов. Затем отсекают сердце от сосудистого пучка и аналогично вскрывают левые отделы, предварительно определив их размеры и периметр клапанов. Описывают содержимое камер сердца, осматривают эндокард и производят серийные разрезы миокарда от основания к верхушке, предварительно вскрыв коронарные артерии и оценив их просвет на поперечных разрезах.

Далее изучают строение и повреждения грудобрюшной преграды, отсекают от нее органы грудной половины органокомплекса и исследуют органы брюшной полости. По большой кривизне вскрывают желудок, проходя кишечными ножницами с острой браншей в двенадцатиперстную кишку, и далее - весь кишечник. Изучают рельеф, строение слизистой оболочки, дефекты, степень кровенаполнения и другие особенности. После рассечения желудочно-толстокишечной связки продольными разрезами вскрывают поджелудочную железу и изучают ее консистенцию, цвет и т. д. Селезенку отсекают и обычно вскрывают продольным разрезом от латеральной поверхности к воротам, оценивая тупым концом ножа наличие и характер соскоба.

Вскрытие печени осуществляется серией продольных разрезов по окончании вскрытия желчного пузыря и желчных путей по зонду.

Органы малого таза вскрывают по естественным путям (уретра, канал шейки матки, ее полость и т. д.), а далее - продольными и циркулярными разрезами. При необходимости отсепаровывают мягкие ткани, обнажают кости, лимфатические узлы, уделяя внимание характеру и особенностям обнаруженных повреждений.

При эвисцерации проводят анализ и измерение содержимого полостей тела - крови, транссудата, экссудата и др. При подозрении на пневмоторакс пробу на него проводят до вскрытия грудной полости. Для этого отсепаровывают кожно-мышечный лоскут на передней поверхности грудной стенки, в образовавшийся карман наливают воду и под водой делают небольшой надрез через межреберные мышцы и париетальную плевру. Затем с боковых сторон сдавливают грудную клетку, при наличии воздуха в плевральной полости видно выделение его пузырьков под водой через произведенный разрез. При подозрении на воздушную эмболию после обычного секционного разреза и отделения кожно-мышечных лоскутов груди рассекают хрящевые части ребер, оставляя в целости хрящи I и II ребер. Это позволяет сохранить неповрежденными подключичные вены. Переламывают или перепиливают грудину на уровне II ребер. Продольным разрезом вскрывают перикард. Осматривают сосуды сердца, обращая внимание на наличие в них воздушных пузырьков. Придерживая пинцетами края рассеченного перикарда, наливают в его полость воду. Под водой ножом прокалывают стенку правого желудочка сердца и поворачивают нож: выделяющиеся из полости желудочка воздушные пузыри свидетельствуют о положительном результате пробы. Аналогично поступают и с левым желудочком. Следует помнить, что проба считается положительной только при отсутствии явлений гнилостного разложения трупа.

Описывая состояние внутренних органов, указывают размеры каждого органа, вид с поверхности и на разрезе, степень кровенаполнения, цвет, консистенцию, сохранность гистоархитектоники. Обнаруженные патологические изменения или повреждения описывают по общей схеме:

1) характер изменения или повреждения;

2) размеры;

3) состояние краев;

4) цвет ткани;

5) консистенция и другие особенности.

При необходимости исследуют костный мозг, для его получения производят распилы бедренной кости с изъятием фрагмента грудины. Отмечают консистенцию, цвет, состав и иные особенности костного мозга.

Особенности исследования неполных (расчлененных) трупов и трупов в состоянии далеко зашедших поздних трупных изменений обусловлены трудностью опознания подобных трупов, установления давности смерти и захоронения, сопоставления их частей, диагностики следов повреждений и заболеваний (значительные посмертные повреждения органов и тканей, обусловленные, в частности, деятельностью гнилостных микроорганизмов). С места захоронения берут образцы грунта, погребального снаряжения и другие материалы, которые могут содержать трупные выделения, элементы некрофагов и некробионтов - это важно для установления следов химических и иных воздействий - посмертных и прижизненных.

При исследовании фрагментов трупов берут материал для установления соответствия частей трупа одному и тому же объекту, проводят дифференциальный диагноз между посмертными и прижизненными повреждениями, обращая особое внимание на способ расчленения трупа (его особенности имеют значительное криминалистическое значение).

Общий порядок и правила исследования трупов сохраняются, несмотря на специфические особенности при конкретных видах смерти.

При наличии огнестрельных, колотых и колото-резаных ранений до извлечения органокомплекса последовательно изучают раневой канал.

При наличии повреждений костей скелета глубоко рассекают мягкие ткани - продольно по передней и задней поверхностям всех конечностей. Детальному исследованию подвергают связочный аппарат позвоночника, особенно в шейном отделе, вскрывают позвоночный канал и исследуют спинной мозг.

При повешении и удавлении шеи петлей или руками вначале исследуют ткани и органы шеи, вскрывают просвет сонных артерий, осматривают ножки грудино-ключично-сосцевидньгх мышц, тело и рожки подъязычной кости, хрящи гортани.

При подозрении на закрытие дыхательных путей инородными телами до эвисцерации вскрывают просвет трахеи и главных бронхов.

При подозрении на тромбоэмболию до извлечения органокомплекса рассекают стенку и исследуют содержимое легочной артерии, выявляют возможный источник эмболии: вены голеней, малого таза и др.

По окончании исследования трупа оформляются заключение судебно-медицинского эксперта и медицинское свидетельство о смерти. Заключение эксперта должно быть представлено в следственно-судебные органы, назначившие экспертизу, не позднее 3 дней после получения результатов лабораторных исследований.

Заключение эксперта состоит из трех частей: вводной, описательной и заключительной. В вводной части излагаются обстоятельства проведения экспертизы, приводятся дата, паспортные данные и сведения о профессиональной квалификации эксперта (стаж, квалификационная категория, ученая степень и звание), паспортные данные умершего, перечень вопросов, поставленных перед экспертом представителями следственных органов. Обязательно указываются лица, присутствующие при исследовании трупа. Далее излагаются сведения из представленных документов об обстоятельствах дела.

В описательной части содержатся данные, полученные при исследовании трупа и изложенные по определенной схеме. Описание должно быть составлено общепонятными выражениями и сопровождаться необходимыми иллюстрациями с пояснениями. Следует избегать использования специальных терминов, использовать русские названия органов и тканей. Все исправления, опечатки фиксируют, подлинность исправлений заверяется экспертом. Под описательной частью подписывается эксперт, проводивший исследование. Этот фрагмент описательной части составляют непосредственно в момент исследования. Затем приводятся результаты дополнительных исследований и лабораторных анализов - судебно-химических, гистологических, физико-технических и др. Полученные от других специалистов сведения излагают буквально, без каких-либо изменений, указывают номера соответствующих направлений и актов (заключений), а также даты и ФИО экспертов.

В заключительной части приводят судебно-медицинский диагноз и ответы на поставленные перед экспертом вопросы (выводы). Диагноз должен соответствовать принципам общепатологического диагноза: основное заболевание (повреждение), приведшее к смерти; осложнения основного заболевания (повреждения); сопутствующие заболевания, не имеющие прямого отношения к танатогенетической цепи. Диагноз должен быть изложен полно, в соответствии с нозологическим, в крайнем случае синдромологическим принципом, логически и патогенетически

последовательно и точно. В конце заключения эксперт ставит личную подпись и печать.

При исследовании трупа нужно строго выполнять правила забора материала для дополнительных исследований.

Для судебно-химического анализа на присутсвие и количественное содержание в организме ядов берут жидкости, ткани и органы в зависимости от вида отравления.

При исследовании эксгумированного трупа в случаях, подозрительных на отравление, на судебно-химическое исследование дополнительно направляют в отдельных банках по 500 г земли из шести участков могилы (над и под гробом, возле его боковых поверхностей и концов). Чтобы исключить случайное попадание отравляющих веществ из почвы в труп, изымают для химического анализа части одежды, обивки с нижней поверхности гроба, а также различные предметы, найденные возле трупа. Изъятие органов из эксгумированного трупа для судебно-химического исследования внутренних органов, их частей или тканей производится по общим правилам.

Для определения наличия и концентрации этилового алкоголя шприцем берут до 2 мл крови из бедренной вены, 2-3 мл мочи из мочевого пузыря, спинномозговую жидкость и содержимое желудка. Не допускается забор крови, излившейся в полости, и крови из полостей сердца (считается, что при наличии значительного количества алкоголя в желудке он может диффундировать в рядом расположенное сердце).

Материалом для судебно-гистологического исследования являются фрагменты органов трупа. Для их правильной фиксации используют 10% раствор нейтрального формалина, объем которого должен в 10-40 раз превосходить объем фиксируемых кусочков. Цель фиксации - приостановить процессы аутолиза и гниения тканей путем денатурации белков. Ткань для исследования берут на границе с зоной повреждения или патологического изменения так, чтобы в кусочек попала как измененная, так и ин-тактная ткань. Вырезанные фрагменты с соответствующей маркировкой и направлением передаются в судебно-гистологическую лабораторию.

Нередко возникает необходимость изъятия материала для медико-криминалистического исследования: кожи с зоной повреждения - для обнаружения металлизации и иных загрязнений; участков костей - для установления орудия травмы и идентификации личности, объектов для спектрографического исследования и др., а также в проведении других исследований: бактериологического, вирусологического и т. д. Только проведя все необходимые исследования и сопоставив их результаты с данными собственно вскрытия трупа и обстоятельствами дела, эксперт вправе дать заключение.

При необходимости может быть проведена эксгумация трупа (извлечение трупа из могилы). Это следственное действие осуществляется сотрудниками кладбища под руководством следователя и в присутствии судебно-медицинского эксперта. Следователь составляет протокол эксгумации, который подписывают все присутствующие.

СУБМОДУЛЬ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПОВ

ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Поводы для экспертизы трупов плодов и новорожденных. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом при экспертизе трупа новорожденного. Поводами для назначения судебно-медицинской экспертизы трупов плодов и новорожденных могут оказаться:

■ обнаружение трупа неизвестного младенца;

■ рождение и смерть ребенка вне лечебного учреждения (дома, на улице, по пути в лечебное учреждение);

■ наличие явных признаков насильственной смерти новорожденного или при подозрении на нее;

■ рождение и смерть ребенка в лечебном учреждении при наличии жалоб родственников на неправильные действия медицинского персонала данного лечебного учреждения.

Как правило, судебно-медицинской экспертизе (исследованию) сравнительно редко подвергаются известные трупы младенцев. В большинстве случаев матери их неизвестны, а самих младенцев находят в так называемых неподобающих местах - мусорных контейнерах, под снегом, в лесу и т. п.

Для правильной юридической квалификации деяния при проведении судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа младенца первоначально необходимо решить вопрос о его новорожденности.

Если новорожденность младенца исключена, то автоматически исключается ряд вопросов, выносимых следователем в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы.

В Российской Федерации в уголовном судопроизводстве установление новорожденности ребенка осуществляется через производство судебно-медицинской экспертизы.

Необходимость решения этой задачи в каждом конкретном случае обусловлена тем, что Уголовный кодекс Российской Федерации выделяет убийство матерью своего новорожденного ребенка в качестве самостоятельного и привилегированного состава преступления, предусматривающего ответственность за убийство матерью своего новорожденного

ребенка во время родов или сразу после них, а также в условиях психо-травмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемость (ст. 106 УК РФ).

Вскрытие трупа новорожденного (плода) имеет свои особенности, соблюдение которых позволяет судебно-медицинскому эксперту ответить на интересующие правоохранительные органы вопросы:

1) является ли младенец новорожденным?

2) каков внутриутробный возраст младенца?

3) является ли данный ребенок доношенным?

4) является ли данный ребенок зрелым?

5) являлся ли данный ребенок жизнеспособным?

6) родился ли младенец живым?

7) если ребенок родился живым, то сколько времени он жил после родов?

8) была ли оказана ребенку необходимая помощь и имел ли он уход?

9) нет ли на трупе признаков, по которым можно судить о характере внешнего воздействия, которому подвергался младенец?

10) какова причина смерти младенца? Когда наступила смерть младенца?

Правильное решение перечисленных вопросов имеет существенное значение, особенно в случаях, когда есть указания на насильственную смерть.

Обязательной судебно-медицинской экспертизе (исследованию) подлежат трупы новорожденных с массой тела более 1000 г и длиной тела более 35 см.

УСТАНОВЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ

Новорожденность с судебно-медицинской точки зрения - это промежуток времени от момента рождения до конца 1-х суток. Признаки того, что ребенок только что родился, следующие.

Пуповина (шнуровидный орган, соединяющий плод с плацентой, через который осуществляется плодно-плацентарное кровообращение) у доношенного ребенка обычно бывает длиной 50-60 см и толщиной 1,5-2 см.

Пуповина новорожденного - сочная, влажная, студенистая, перламутрового вида, белого цвета. У живого ребенка она подсыхает и через некоторое время отпадает. У трупа пуповина тоже подсыхает, поэтому нужно установить, высохла она на трупе или при жизни ребенка. У живого новорожденного высыхание пуповины происходит равномерно. У основания подсыхающей пуповины, в области пупочного кольца, через несколько часов, а иногда к концу 1-х суток появляется кольцо реактивно-

го воспаления в виде красноватой каемки, которая называется демаркационной линией. В этом месте пуповина впоследствии отделяется и отпадает. Как правило, это происходит на 4-7-й день, однако в силу ряда причин этот процесс может затянуться до 10-11 дней.

На трупах часть поверхностной пуповины, прилегающая к пупочному кольцу, высыхает медленнее. Следует отметить возможность посмертного высыхания пуповины, развивающегося в условиях сухой и теплой погоды.

Визуальное отсутствие демаркационного кольца или начальные признаки его образования - несомненное доказательство новорожденности. Об этом же свидетельствует ненарушенное соединение пуповины с последом. Патологические изменения пуповины могут быть причиной внутриутробной смерти ребенка. Пуповина длиной 100 см и более может обвить шею ребенка, порой неоднократно. В этом случае смерть может наступить от асфиксии во время родов.

Сыровидная смазка - жирная творожистого вида масса, состоящая из капелек жира, кристаллов холестерина и жирных кислот, слущен-ных клеток эпителия и пушковых волос, покрывающая кожный покров новорожденного. Причем количество ее может быть различно. Если тело ребенка не было обмыто, то сыровидная смазка на поверхности его тела после рождения может сохраняться до 3 сут и более. Если же тело ребенка было обмыто, то сыровидная смазка может быть обнаружена в естественных складках кожи (паховых, подъягодичных, на шее), а также в подмышечных впадинах. Так как сыровидная смазка может сохраняться на коже до 3 сут и более, данный признак нельзя рассматривать как абсолютное доказательство новорожденности.

Родовая опухоль - ограниченное серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей предлежащей части плода (головки или ягодиц и мошонки). Она бывает различной степени выраженности, без четких границ. На разрезах родовая опухоль студневидного характера, красновато-желтоватого цвета. Рассасывается она обычно в течение 2-3 сут. Если сжатие головки в родовых путях было длительным и сильным, то может образоваться кровяная опухоль (кефалогематома) - скопление крови под надкостницей теменных (реже затылочной) костей, которое в зависимости от объема рассасывается обычно через 2-4 нед.

Помарки крови на неповрежденном теле трупа могут свидетельствовать о новорожденности, если нет повреждений, которые могли стать источником наружного кровотечения. Такие следы необходимо изымать для определения групповой принадлежности крови. Одновременно с этой же целью берут кровь из сосудов новорожденного (плода).

Меконий (первородный кал) представляет собой темно-зеленую, изредка коричневатую или красноватую от примеси крови массу, состоящую из клеток слущенного эпителия, секрета желез ЖКТ и желчных пигментов, которая может быть обнаружена в толстой кишке, области заднего прохода, на ягодицах и бедрах. В первые 2 сут меконий из кишечника удаляется, редко задерживаясь до 3-4 сут. Состав мекония в различные сроки внутриутробной жизни меняется, что может быть использовано для установления возраста плода.

Плацента (детское место) в некоторых случаях доставляется на исследование вместе с трупом новорожденного. Если плацента соединена с пуповиной, то это является доказательством новорожденности.

Недышавшие легкие мертворожденных младенцев всегда безвоздушны, хотя отсуствие воздуха в легких может быть следствием вторичного ателектаза (часто бывает у недоношенных, незрелых новорожденных в результате недоразвития легочной ткани). Если вторичный ателектаз исключен, а при проведении плавательной пробы легкие тонут, то это свидетельствует о мертворожденности, а значит, и о новорожденности.

Можно устанавливать новорожденность и по степени заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта ребенка, который при его рождении находится в спавшемся состоянии. В результате глотательных движений сразу после рождения воздух проникает в желудок, а затем в тонкую кишку. При этом в пищеварительный тракт воздух поступает раньше, чем в легкие. Степень заполнения воздухом пищеварительного тракта позволяет судить о длительности жизни ребенка после рождения, что в свою очередь дает возможность решить вопрос о его новорожденности.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДОНОШЕННОСТИ И ЗРЕЛОСТИ

Доношенность и зрелость - понятия весьма близкие, а поэтому нередко отождествляются, что не совсем правильно. Доношенность - нормальный срок нахождения плода в материнском организме, продолжающийся в среднем 10 лунных месяцев, или 280 дней. Роды, произошедшие ранее 37-й нед беременности, называются преждевременными, а новорожденный - недоношенным. Доношенным является плод, рожденный в период 37-42-й недели беременности (длина тела при этом - 50-52 см, масса - 2500-3000 г). Беременность, продолжающаяся свыше 42 нед, называется переношенной. При этом очень часто рождаются крупные плоды, весом свыше 4000 г и длиной до 56-58 см. Встречаются и гигантские плоды, весом свыше 5000 г и длиной до 70-76 см. Такое увеличение массы и размеров плода может быть следствием различных фетопатий (например, диабетической).

Зрелость - совокупность признаков физического развития младенца, достаточного для жизни вне организма матери при обычных условиях. По мере увеличения срока беременности возрастает и степень зрелости плода, и по достижении 10-го лунного месяца плод обычно становится зрелым.

Доношенность и зрелость плода определяются комплексом признаков (цв. вклейка, рис. 3).

Длина тела доношенного плода колеблется от 47 до 62 см (чаще 50- 52 см). Новорожденные с телом длиной менее 45 см считаются незрелыми. Определение доношенности (зрелости) при длине тела от 45 до 47 см производится в ходе конкретной экспертизы на основании анализа всех признаков, характеризующих это состояние.

Масса тела зрелого младенца в среднем равна 3-3,5 кг. Плод массой менее 2,5 кг считается незрелым.

Приведенные размеры тела и масса, характеризующие зрелость, относятся только к одиночным плодам; при многоплодной беременности эти показатели значительно меньше.

По лунным месяцам развитие плода характеризуется следующими признаками:

■ 1-й месяц: образуются зародыш и зародышевая оболочка;

■ 2-й месяц: зародыш, развиваясь, приобретает внешний облик человека; хвостовой придаток и жаберные дуги ликвидируются; намечаются наружные половые органы; видны зачатки глаз, носа и рта; рентгеноскопически в ключицах можно определить первое точечное окостенение;

■ 3-й месяц: длина плода к концу месяца достигает 9 см, вес - 25 г; дифференцированы кости; определяется различие в строении наружных половых органов;

■ 4-й месяц: длина плода - 16 см, вес - около 120 г; появляются волосы; формируется лицо; точки окостенения выражены в черепных, тазовых костях и в позвоночнике;

■ 5-й месяц: длина плода - 25 см, вес - около 300 г; в коже появляются сальные железы; развивается подкожная клетчатка; появляется пушок; в кишечнике образуется меконий;

■ 6-й месяц: длина плода - 30 см, вес - около 600 г; поверхность тела покрыта красной морщинистой кожей;

■ 7-й месяц: длина - 35 см, вес - около 1200 г; на головке появляются волосы длиной около 0,5 см;

■ 8-й месяц: длина - 40 см, вес - около 1600 г; кожа красная; подкожная жировая клетчатка развита достаточно;

■ 9-й месяц: длина плода - 45 см, вес - 2400 г; признаки недоношенности отсутствуют; ногти достигают кончиков пальцев; пушок выпадает; хрящи носа и ушей становятся эластичными;

■ 10-й месяц: исчезают признаки недоношенности, плод достигает зрелости.

Признак Бекляра является характерным признаком зрелости плода, устанавливаемым при вскрытии: наличие ядер окостенения (ядер Бекляра) в пяточной кости (диаметр - 8-10,5 мм), в таранной (6,5-9 мм) и нижнем эпифизе бедренной кости (5-7 мм). Ядра окостенения выглядят как красноватые образования округлой формы на серовато-голубоватом фоне хрящевой ткани. Они сохраняются даже при значительном загнивании трупа. Зрелость характеризуется также достаточным развитием подкожного жирового слоя, наличием пушковых волос только в области плечевого пояса, волос на голове длиной не менее 2-3 см. При зрелости новорожденного хрящи носа и ушных раковин эластичны, плотноваты, ногти на руках заходят за концы пальцев, а на ногах достигают их концов; половые органы сформированы правильно: у мальчиков яички располагаются в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые и клитор.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ЖИЗНИ

Определение внутриутробного возраста является одним из вопросов, которые необходимо решить при судебно-медицинском исследовании (экспертизе) трупа новорожденного (плода).

Наиболее часто для этих целей используют длину тела. Внутриутробный возраст младенца определяют (по Гаазе) следующим образом: если длина тела новорожденного (плода) менее 25 см, то из нее извлекают квадратный корень, если же она более 25 см, то длину тела делят на 5. Полученные цифры соответствуют внутриутробному возрасту новорожденного младенца (плода) в лунных месяцах.

К относительным показателям срока внутриутробной жизни плода можно отнести массу плаценты и длину пуповины. Обычно в случае доношенности масса плаценты равна 1/5 массы тела младенца. К концу 5-го лунного месяца этот показатель составляет 175 г, к концу 6-го - 275 г, 7-го - 375 г, 8-го - 450 г, 9-го - 500 г. Длина пуповины к 7-му лунному месяцу составляет 42 см, к 8-му - 46 см, к 9-му - 47 см, к 10-му - 50 см.

С известной долей точности срок внутриутробной жизни может быть установлен по длине окружности головки, выраженной в сантимет-

рах. Для того чтобы получить число лунных месяцев внутриутробной жизни, необходимо длину окружности головки (в см) разделить на коэффициент 3,4.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ ИЛИ МЕРТВОРОЖДЕННОСТИ

В соответствии с вышедшим 4 декабря 1992 г. Приказом Министра здравоохранения РФ № 318 и Постановлением Государственного комитета РФ по статистике № 109 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворож-дения» главным судебно-медицинским экспертом написано информационное письмо № 1528/01-04 от 17.11.1993 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», исходя из которого в судебно-медицинской практике считают:

■ «живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности при наличии признаков: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины или произвольных движений»;

■ «мертворождение - смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие после такого отделения дыхания или других признаков жизни плода, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольных движений».

После рождения младенец начинает кричать и, следовательно, дышать. С первым криком и вздохом расправляются легкие, которые в утробной жизни находятся в спавшемся состоянии. С началом дыхания ребенок одновременно начинает заглатывать воздух, который поступает в желудок и далее в кишечник.

Пользоваться такими критериями, как наличие предшествующего смерти сердцебиения, пульсации пуповины или определенных произвольных движений мускулатуры, при судебно-медицинской оценке живорождения практически невозможно, следовательно, при вскрытии трупа новорожденного необходимо установить, дышал он или нет.

Для определения живорожденности применяют так называемые жизненные (гидростатические) пробы (легочную и желудочно-кишечную) и лабораторные исследования (гистологическое, гистохимическое, биохимическое и др.).

Проба Я. Г. Диллона, имеющая диагностическое значение при давности наступления смерти до 24 ч, представляет собой установление наличия

воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте до вскрытия при проведении рентгенографии трупа. В случае живорожденности рентгенография позволяет обнаружить в пищевом канале минимальное количество воздуха, чего нельзя выявить при плавательной пробе. При исследовании изолированных легких на рентгеновском снимке выявляется незначительное количество воздуха в трахеобронхиальном дереве и ткани легкого.

Плавательная легочная проба Галена-Шрейера основана на изменении плотности дышавших легких младенца по сравнению с недышавшими. Последние безвоздушны и плотны, поверхность их гладкая и однородная, они малого объема, располагаются в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. Относительная плотность таких легких >1 (1,05-1,06), поэтому они тонут в воде. На разрезе их ткань красноватая, малокровная. С началом дыхания и наполнения легких воздухом происходят их расправление, увеличение объема и уменьшение относительной плотности (<1), поэтому легкие дышавшего младенца свободно плавают в воде. На разрезе их ткань пестрая, мраморного вида, при сдавлении выделяется не только кровь с поверхности разрезов, но и кровянистая пена. Проба считается положительной, если органоком-плекс, отдельные доли и кусочки легких остаются на поверхности воды и свободно плавают.

Однако экспертная оценка результатов этой пробы подчас затруднена. Так, при исследовании гнилостно-измененного трупа новорожденного доли и фрагменты недышавших легких удерживаются на поверхности воды из-за образования гнилостных газов, что делает пробу в таких случаях недостоверной. Частично могут плавать легкие мертворожденного, которому проводилась искусственная вентиляция легких, а также замерзшие и не полностью оттаявшие легкие. Отрицательный результат пробы возможен и в случае вторичного ателектаза, когда спадаются легкие дышавшего, но недолго жившего младенца. Как правило, вторичный ателектаз развивается у недоношенных новорожденных; при гистохимическом исследовании в этом случае отмечается отсутствие или недоразвитие антиателектатического вещества - сурфактанта.

Однако отрицательный результат легочной плавательной пробы может быть обусловлен вторичным ателектазом. Иногда у несомненно дышавших плодов, которые кричали, а следовательно, и дышали после рождения, легочная проба может быть отрицательной.

Объясняется это развитием так называемого вторичного ателектаза, когда находящийся в альвеолах воздух рассасывается и расправившиеся легкие вновь спадаются. Как правило, он наблюдается у недоношенных, незрелых новорожденных.

Причинами вторичного ателектаза могут быть воспалительные процессы в легких и бронхах, прогрессирующее ослабление дыхательной мускулатуры новорожденного, закрытие его дыхательных путей слизью, а также застой вследствие сердечной недостаточности.

Для диагностики этого состояния рекомендуется проведение пробы В. Таранухина (1907) или ее модификаций (Л. Я. Трахтенберг, 1958). Эта проба осуществляется с кусочками легких, которые помещаются на дно широкогорлой колбы с водой. Колба закрывается, и из нее выкачивается воздух, создавая разреженное пространство. В случае вторичного ателектаза часть воздуха в них сохраняется, и в условиях разреженного пространства кусочки всплывают со дна сосуда. Если же легкие неды-шавшие, то и в условиях разреженного пространства кусочки останутся на дне сосуда с водой.

До плавательной легочной пробы можно провести пробу Бушу-Хаберды: если с помощью лупы удается выявить под плеврой в альвеолах пузырьки воздуха в виде блестящих серебристых белесовато-серых участков, то нужно полагать, что ребенок дышал, а следовательно, является живорожденным.

Плавательная желудочно-кишечная проба Бреслау основана на том, что заглатывание воздуха и проникновение его в пищевой канал младенца происходят с началом дыхательных движений. Если в желудке и кишках имеется воздух и они плавают, значит, младенец живорожденный.

Гистологическое исследование легких обязательно для установления живо- и мертворожденности. Альвеолы и бронхиолы легких мертворожденных спавшиеся, различной формы и размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластические волокна располагаются в виде пучков и спиралей (цв. вклейка, рис. 4). В дышавших легких альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощен, капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол. При некоторых формах врожденной легочной недостаточности, особенно у недоношенных, в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживают гиалиновые мембраны. Поскольку они, как правило, не встречаются у мертворожденных, их наличие можно считать признаком живорожденности.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ

Жизнеспособность - это способность новорожденного продолжать жизнь вне материнского организма. Она определяется совокупностью минимальных признаков физического и физиологического развития, позволяющих младенцу продолжить жизнь вне организма матери, в том числе при оказании определенных видов помощи по выхаживанию. Чтобы плод был жизнеспособен, он должен достигнуть определенной «минималь-

ной» степени зрелости, не иметь врожденных пороков развития органов и систем и заболеваний, не совместимых с жизнью. По существующим инструкциям плоды при сроке беременности менее 28 нед, массой менее 1000 г и длиной менее 35 см считаются нежизнеспособными. В подобных случаях внутреннее исследование не осуществляется, при проведении экспертизы ограничиваются лишь наружным исследованием.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ЖИЗНИ

Установить точно продолжительность жизни ребенка после рождения нельзя. Продолжительность внеутробной жизни младенца можно определить на основании морфологических и некоторых других признаков, свидетельствующих о функционировании органов и систем новорожденного.

Так, даже степень расправления легких в некоторых случаях служит критерием для определения продолжительности жизни. Если легкие расправлены только частично, то это свидетельствует о том, что младенец жил и дышал очень мало (минуты). Если легкие расправлены или не расправлены, а воздух в желудке имеется, значит, ребенок жил от нескольких минут до получаса. На заполнение воздухом всей тонкой кишки требуется 4-6 ч, толстой кишки - 12-18 ч. К концу 1-х суток появляется демаркационное кольцо у основания пуповины. О продолжительности внеутроб-ной жизни можно судить по исчезновению родовой опухоли, выведению мекония, отпадению пуповины.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Смерть плода и новорожденного может быть насильственной и ненасильственной.

Причины смерти плодов многообразны. Время наступления смерти принято разделять на три периода:

■ антенатальный, когда смерть плода наступает до родов в утробе матери;

■ интранатальный, когда смерть младенца наступает во время родов (в этих случаях младенец рождается мертвым);

■ постнатальный, когда смерть плода наступает уже после окончания родов.

Ненасильственная смерть, как правило, наступает до родов, во время них и после родов; насильственная смерть встречается, как правило, после родов и очень редко - до родов или во время них.

Эксперт должен подробно описать механизм образования обнаруженных повреждений и разграничить возникшие в результате родовой травмы

или действий матери при самопомощи с причиненными новорожденному после родов.

Ненасильственная смерть плода до родов обычно обусловлена болезненным состоянием организма беременной: инфекционными заболеваниями (грипп, краснуха, пневмония и др.), хроническими болезнями (малярия, сифилис), токсикозом беременных, декомпенсированным пороком сердца, а также некоторыми аномалиями развития плода.

Наиболее частая причина ненасильственной смерти до родов - внутриутробная асфиксия. Она обычно связана с патологией последа: пред-лежанием плаценты, ее инфарктом, преждевременной отслойкой, массивной ретроплацентарной гематомой, истинным узлом пуповины, ее прижатием или обвитием вокруг шеи. Признаки внутриутробной асфиксии - проявления быстрой смерти, массивная аспирация околоплодных вод и выход большого количества мекония в полость плодного пузыря. В таких случаях просвет толстой кишки уменьшается в диаметре до нескольких миллиметров. Иногда вследствие острого расстройства мозгового кровообращения образуются внутричерепные кровоизлияния, главным образом в мягкие мозговые оболочки. Установление диагноза без исследования последа зачастую невозможно.

Нередко смерть во время родов наступает вследствие родовой травмы, которая относится к категории ненасильственной смерти. Из-за сильного и длительного сдавления головки в родовых путях могут возникнуть переломы и вдавления костей черепа: чаще радиальные переломы теменных костей, реже - вдавленные переломы лобной и теменной костей. Данные переломы отличаются от послеродовых повреждений тем, что при родовой травме не образуется наружных повреждений. Такие переломы нередко сопровождаются внутричерепными кровоизлияниями. Чаще массивные смертельные оболочечные и внутримозговые кровоизлияния возникают при разрывах намета мозжечка или большого серповидного отростка твердой мозговой оболочки с повреждением венозных синусов.

Рождающийся плод может получить повреждения при самопомощи, т. е. попытке женщины ускорить рождение ребенка. В таких случаях выявляются ссадины на лице, шее, разрывы углов рта и др.

Ненасильственная смерть новорожденного после родов может наступить при глубокой недоношенности, вследствие незрелости легких, наличии пороков развития, не совместимых с жизнью, при врожденном ток-соплазмозе, гемолитической болезни новорожденных и др.

Насильственная смерть плода до родов и во время них встречается крайне редко и наступает обычно в результате механической травмы, хотя встре-

чаются случаи смерти от отравления (например, этиловым спиртом - после приема беременной алкогольных напитков). Насильственная смерть новорожденного может быть как несчастным случаем, так и убийством, в том числе убийством матерью новорожденного ребенка («детоубийство»).

Наиболее часто способом «детоубийства» является причинение младенцу механической асфиксии: закрытие отверстий носа и рта рукой, мягкими предметами, введение в дыхательные пути инородных тел - тряпок, бумаги, хлеба и т. д.; сдавление шеи руками, петлей, сдавление груди и живота, утопление. Новорожденный, оставленный без надлежащего ухода, может погибнуть от общего переохлаждения организма или в дальнейшем - от голода. Сравнительно редко встречаются механические повреждения, наносимые тупыми и острыми предметами. Если на трупе новорожденного обнаружены повреждения черепа и головного мозга, то следует провести дифференциальную диагностику с родовой травмой и посмертными повреждениями.

СУБМОДУЛЬ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ

Судебно-медицинская экспертиза живых людей - один из видов судебно-медицинской экспертизы, регламентированной законом. Он заключается в обследовании конкретного человека в целях решения вопросов, возникших при расследовании преступлений против жизни и здоровья. Производство данного вида судебно-медицинской экспертизы осуществляется в рамках уголовного, гражданского и административного судопроизводства.

Производство судебно-медицинской экспертизы живых регламентируется следующими законами Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, нормативно-правовыми актами:

■ Конституцией Российской Федерации;

■ Уголовным кодексом Российской Федерации;

■ Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации;

■ Гражданским кодексом Российской Федерации;

■ Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации;

■ Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ);

■ Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1 (Основы законодательства РФ);

■ Федеральным законом от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации (ФЗ-73)»;

■ Федеральным законом от 02.02.2006 г. № 23-ФЗ «О внесении изменений в ст. 52 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ФЗ-23)»;

■ Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»;

■ Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в официальных учреждениях врачом - судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии - врачом иной специальности, привлеченным для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Судебно-медицинская экспертная деятельность осуществляется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения:

■ Бюро судебно-медицинской экспертизы органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации (БСМЭ);

■ Российском центре судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (РЦСМЭ);

■ судебно-медицинских экспертных подразделениях в составе медико-санитарных частей ФМБА России;

■ Главном государственном центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз военных округов Минобороны России;

■ государственных центрах судебно-медицинских и криминалистических экспертиз военных округов Минобороны России;

■ судебно-медицинских лабораториях Вооруженных сил Российской Федерации.

Местом непосредственного проведения судебно-медицинской экспертизы могут быть как медицинские учреждения (амбулатории, стационарные лечебные учреждения), так и иные учреждения и места, где имеются условия, необходимые для проведения соответствующих исследований и обеспечения прав и законных интересов лица, в отношении которого проводятся исследования.

Экспертиза в амбулатории. При городских областных, краевых бюро судебно-медицинской экспертизы обычно имеются специальные судебно-медицинские кабинеты, амбулатории, где и проводится судебно-медицинское исследование живых лиц. В крупных городах имеются специальные судебно-медицинские амбулатории с рядом отделений.

В небольших городах, в районных центрах амбулаторная экспертиза проводится районным судебно-медицинским экспертом, обычно в поликлиническом учреждении, где имеется возможность пригласить для участия в экспертизе необходимого специалиста.

Экспертиза в стационарном лечебном учреждении. В отдельных случаях приходится проводить судебно-медицинское исследование лица, находящегося в стационарном учреждении, когда пострадавший с тяжелой травмой, отравлением, заболеванием поступает в лечебное учреждение и находится в нем продолжительное время.

Экспертиза в кабинете у следователя и в местах лишении свободы. Экспертиза у следователя и в местах лишения свободы проводится в отношении лиц, задержанных по подозрению или обвинению в совершении какого-либо преступления (убийство, изнасилование, причинение тяжкого вреда здоровью) для обнаружения у них каких-либо повреждений или следов совершенного преступления. Иногда приходится проводить экспертизу этих лиц по поводу симуляции болезни, членовредительства.

Для обнаружения следов совершенного преступления в некоторых случаях по поручению следователя эксперту приходится осматривать одежду, обувь и другие вещественные доказательства, а затем и самого подозреваемого.

Экспертиза в судебном заседании. В одних случаях эксперта вызывают в судебное заседание для участия в связи с экспертизой, которую он проводил на предварительном следствии. В других случаях эксперту приходится проводить по определению суда первичную или повторную экспертизу в самом судебном заседании. Кроме того, эксперт отвечает на поставленные ему судом и сторонами вопросы. Если вопросы сложны, то эксперт сообщает, сколько времени ему потребуется для составления заключения и ответов на поставленные вопросы, а также каких специалистов, возможно, требуется дополнительно привлечь к экспертизе, и ходатайствует об этом перед судом. Эксперт обязан отказаться от ответа на вопросы, выходящие за пределы его компетенции, а также на неконкретные вопросы, задаваемые в общей форме.

Поводами к проведению судебно-медицинской экспертизы живых лиц являются:

■ преступления, связанные с причинением вреда здоровью;

■ преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности;

■ преступления против военной службы;

■ другие поводы (уклонение от отбывания лишения свободы; совершение преступных действий в состоянии алкогольного опьянения;

уклонение от уплаты алиментов; умышленная утрата документов, удостоверяющих возраст, в связи с оформлением пенсии; утрата документов, удостоверяющих личность, в связи с сокрытием участия в совершении преступления; представление подложных документов о состоянии здоровья и др.). Приведенное разнообразие поводов определяет перечень видов судебно-медицинской экспертизы живых лиц:

■ установление степени причиненного вреда здоровью;

■ установление характера самоповреждений;

■ установление состояния здоровья;

■ установление факта нарушения половой неприкосновенности, полового сношения, беременности, родов, аборта, заражения ВИЧ-инфекцией или венерической болезнью;

■ установление возраста;

■ установление тождества личности;

■ установление факта и степени алкогольного опьянения;

■ установление трудоспособности.

УСТАНОВЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА

Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью у потерпевших, подозреваемых и обвиняемых составляет наиболее значительный по объему раздел работы эксперта и имеет большое значение при расследовании преступлений против жизни, здоровья, свободы и достоинства личности. Необходимость обязательного проведения этой экспертизы связана с тем, что юридическая квалификация действий обвиняемого зависит от размеров причиненного им вреда здоровью потерпевшего. Проведение этих экспертиз требует познаний практически во всех разделах клинической и теоретической медицины. Экспертиза тяжести вреда здоровью в основном проводится в целях:

■ установления наличия, характера и давности повреждений и определения тяжести вреда здоровью;

■ определения степени (процента) утраты общей и профессиональной трудоспособности.

Производство судебно-медицинской экспертизы может быть проведено экспертом единолично или поручено нескольким врачам при участии судебного медика и специалистов, познания которых необходимы для решения конкретных вопросов (хирург, терапевт, акушер-гинеколог и т. д.). Ведущим в такой комиссии обычно назначается государственный судебно-медицинский эксперт. Судебно-медицинскую экспертизу тяжести вреда

здоровью производят только на основании постановления лица, производящего дознание (следователя, прокурора) или по определению суда.

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц (судебно-медицинское освидетельствование) проводится либо в государственном судебно-экспертном учреждении, либо в лечебном учреждении (поликлиники, больницы, госпитали и т. д.). Допускается проведение экспертизы в иных местах, если такая необходимость обусловлена ситуационно; например, с этой целью может быть выделено помещение непосредственно в здании суда. В исключительных случаях в отсутствие лица, которое необходимо освидетельствовать, и при наличии подлинных медицинских документов, полноценно отражающих картину травмы или иные необходимые для проведения экспертизы сведения, позволяющие дать научно обоснованные ответы на все поставленные вопросы, экспертиза может быть проведена по медицинским документам.

Производство экспертизы начинается с установления личности свидетельствуемого путем изучения паспорта или другого документа с фотографией. Это необходимо для того, чтобы избежать возможности освидетельствования подставных лиц. В отсутствие документа личность свидельствуемого удостоверяется представителем органов следствия, о чем делается отметка в заключении эксперта. Официальным источником сведений об обстоятельствах происшествия является постановление о назначении экспертизы или иной документ органов дознания, следствия или суда, в котором приводятся краткие сведения о личности свидельствуемого, об обстоятельствах возникновения повреждений и орудии травмы, состоянии пострадавшего после полученных повреждений и т. д. Следователь представляет эксперту и другие материалы, если они требуются для ответа на поставленные вопросы.

Кроме того, сведения об обстоятельствах дела эксперт получает из медицинских документов и при опросе свидетельствуемого. Представленные подлинные медицинские документы эксперт должен внимательно изучить и сделать из них выписки в экспертное заключение, отразив в них: наименование лечебного учреждения, номер истории болезни, дату и часы поступления, кем и как был доставлен в травмпункт или больницу, жалобы и общее состояние при поступлении, наличие алкогольного опьянения, подробное описание повреждений, обнаруженных при поступлении. Далее приводятся заключения врачей-консультантов и результаты проведенных лабораторных и рентгенологических исследований с обязательным указанием номера, даты и диагноза, а также указываются основные методы лечения, в том числе подробное описание операций. Затем описываются течение травмы и исход (продолжает лечение, выпи-

сан на амбулаторное лечение, на работу и др.). Заканчивается выписка полным клиническим диагнозом в той формулировке, в какой он был приведен в изученном медицинском документе.

Медицинские документы имеют важное юридическое значение и являются частью материалов дела. Проверка достоверности медицинской документации, как и других источников, производится путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими фактическими данными. Следует помнить, что исправления, подчистки, наклейки в медицинских документах рассматриваются как сделанные задним числом. Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы в дневнике о течении заболевания или повреждения нередко осложняют проведение судебно-медицинской экспертизы и не позволяют сделать конкретные выводы о давности образования телесных повреждений, механизме их возникновения, травмирующем орудии, тяжести вреда здоровью, имеющим важное значение для судебно-следственных органов. Если записи в медицинских документах неудовлетворительны, не дают исчерпывающего ответа, то они не принимаются в качестве доказательств по делу, что в значительной степени затрудняет расследование преступлений и принятие судебных решений. Кроме того, они сами по себе могут создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий. При этом не имеют значения ссылки допрашиваемого врача на служебную занятость, в связи с которой не было возможности более полно заполнить историю болезни, на неразборчивый почерк и т. д.

Судебно-медицинский эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов, так как длительность лечения потерпевшего может быть не обоснована характером травмы. Могут также иметь место отказ потерпевшего от листка нетрудоспособности и преждевременный выход на работу по личному желанию. Во всех этих случаях судебно-медицинский эксперт должен оценивать продолжительность заболевания и его тяжесть, исходя из объективных данных.

При опросе свидетельствуемого последовательно выясняются отдельные факты и детали получения повреждений. Не следует задавать наводящие вопросы, поскольку могут иметь место элементы намеренной аггравации и даже симуляции. Из сказанного не следует, что судебно-медицинский эксперт не должен учитывать анамнестические сведения, сообщенные потерпевшим. Он обязан подвергать их критическому анализу, сопоставляя с данными объективного исследования и основывая свое мнение на результатах последнего. Далее выясняется состояние здоровья освидетельствуемого непосредственно после травмы и в последующий

период. Уточняются его действия после получения травмы, обращение за медицинской помощью, характер оказанной медицинской помощи, нахождение на лечении в настоящее время, факт и время его завершения. Обязательно выясняется, находился ли свидетельствуемый в период происшествия в состоянии алкогольного опьянения. Заканчивается сбор анамнеза выяснением жалоб пострадавшего на момент освидетельствования. Производя объективное исследование потерпевшего, следует помнить, что судебно-медицинская экспертиза - это полноценное медицинское обследование, которое должно проводиться по всем правилам современной медицины. Общее состояние организма потерпевшего исследуют в тех же объеме и порядке, что при обычном амбулаторном приеме больных. Повреждения необходимо выделить особо и исследовать их всеми доступными, принятыми в судебно-медицинской практике методами.

Судебно-медицинская экспертиза подчинена в первую очередь разрешению тех задач, которые необходимо отразить в выводах. К ним относятся:

■ вид повреждения (ссадина, кровоподтек, рана, перелом и др.), его локализация и особенности;

■ время нанесения повреждения и возможность причинения в срок, указанный в материалах дела;

■ травмирующее орудие;

■ механизм возникновения повреждений;

■ тяжесть вреда здоровью.

При исследовании и описании повреждений необходимо указать локализацию повреждения по отношению к определенным анатомическим точкам тела, форму, размеры, цвет, характер краев и концов, дня повреждения, признаки заживления, состояние окружающих тканей (краснота, припухлость, болезненность и др.), наличие инородных тел и другие особенности.

Таким образом, установить наличие повреждений у потерпевшего означает в первую очередь обнаружить и правильно определить вид этих повреждений. При этом необходимо также установить особенности повреждения, связанные с орудием травмы и механизмом его действия; это особенно важно по отношению к ранам, которые возникают от действия тупых и острых предметов, огнестрельного оружия. Если до освидетельствования повреждение подвергалось хирургической обработке, то необходимо запросить у лечащего врача подробное описание его размеров и характера. Эти сведения обычно фиксируются в истории болезни или амбулаторной карте. Возможности определения орудия травмы по особенностям повреждений у живых лиц ограничены, что связа-

но с быстро наступающими у них процессами заживления, а иногда и с развитием гнойно-некротических осложнений. Кроме того, лечебные мероприятия, особенно хирургическая обработка, также изменяют первоначальную морфологию повреждений. Все это затрудняет решение многих вопросов судебно-медицинской экспертизы, в том числе вопросов о числе, характере, точных размерах, форме, локализации повреждений, механизме их образования, об орудии травмы. В связи с изложенным важное значение для судебно-медицинской экспертизы приобретают данные о повреждениях, отмеченных в истории болезни потерпевшего.

К сожалению, характеристика повреждений во многих историях болезни отличается краткостью описания и недостаточной точностью. Нередко описание вообще подменяется диагностическими терминами (ушибленная рана, резаная рана и т. д.), о наличии у пострадавшего ссадин и кровоподтеков иногда вообще не упоминается. Для выяснения характера повреждения в некоторых случаях может потребоваться консультация врача-специалиста; например, при повреждении глаз требуется консультация офтальмолога, при жалобах на снижение слуха - отоларинголога и т. д.

Идентификация травмирующего предмета по характеру повреждений обычно невозможна, однако определить групповую его принадлежность, как правило, удается всегда. Установление групповой принадлежности орудия травмы связано с правильным определением и точным описанием характера повреждения, т. е. с правильной его морфологической диагностикой.

При определении орудия травмы по особенностям повреждений следует помнить, что одним и тем же предметом можно причинить повреждения разных видов, разные и по форме, и по размерам (например, тупым предметом - различные ссадины, кровоподтеки, раны). Возможности установления групповой принадлежности и отождествления (идентификации) тупых и острых предметов значительно выше, если эксперт может ознакомиться с предполагаемым орудием травмы. Для установления способа причинения повреждений в ряде случаев большое значение имеет не только форма, но и локализация повреждений. Так, ссадины полулунной формы около рта и носа или на шее могут свидетельствовать о попытках задушения руками; ссадины и кровоподтеки на внутренней поверхности бедер и в окружности половых органов женщины наблюдаются при изнасиловании; при сопротивлении и самообороне повреждения обнаруживаются на предплечьях, кистях рук.

Время нанесения повреждения определяют по тем изменениям, которые наблюдаются в тканях в процессе их заживления. Точность определе-

ния давности повреждения в первую очередь зависит от времени освидетельствования. Чем раньше произведено освидетельствование, тем более точно может быть определена давность травматизации. При этом должны быть учтены индивидуальные особенности организма, локализация повреждений, характер лечебных мероприятий и другие факторы, оказывающие влияние на процессы заживления и их сроки.

Обострение предшествующих заболеваний после причинения вреда здоровью, а также другие последствия, возникающие под влиянием случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма, недостатков при оказании медицинской помощи, не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести причиненного вреда здоровью. Судебно-медицинский эксперт обязан отметить в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения состояния здоровья освидетельствуемого и его причинную связь с конкретным повреждением (или ее отсутствие).

Если исследования проводятся по постановлению представителей органов следствия и дознания (милиция) или по определению суда, то их результаты оформляются в соответствии с требованиями УПК РФ в виде Заключения эксперта (ст. 80 УПК РФ). Когда речь идет о причинении легкого вреда здоровью и пострадавший обращается с жалобой непосредственно в суд, в порядке так называемого частного обвинения, то уголовное дело не возбуждают и предварительное следствие не проводят. В таких случаях освидетельствование потерпевших производят по письменным направлениям, выдаваемым в отделах милиции или районных судах, и результаты оформляют в виде Акта судебно-медицинского освидетельствования.

Судебно-медицинское установление тяжести вреда здоровью определяется Уголовным кодексом РФ 1996 г., который разграничивает причинение тяжкого, среднего и легкого вреда здоровью.

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Тяжкий вред здоровью

Критериями тяжкого вреда здоровью являются:

■ опасность для жизни, создающая угрозу для жизни либо вызвавшая развитие угрожающего жизни состояния;

■ потеря зрения, речи, слуха, какого-либо органа или утрата органом его функций;

■ прерывание беременности;

■ психическое расстройство;

■ заболевание наркоманией или токсикоманией;

■ неизгладимое обезображивание лица;

■ расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

■ полная утрата профессиональной трудоспособности.

1. Опасными для жизни являются повреждения, которые угрожают жизни пострадавшего в момент их нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Если при таком повреждении смерть предотвращена медицинской помощью, то благоприятный исход не влияет на оценку повреждений как опасных для жизни. В перечень опасных для жизни повреждений входят:

■ рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;

■ перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней), или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, нёбной кости, нижней челюсти;

■ внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримозговое или внутри-желудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарах-ноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;

■ рана шеи, проникающая в просвет глотки, или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;

■ перелом хрящей гортани: щитовидного, или перстневидного, или черпа-ловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных;

■ перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела, или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвон-

ков, или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;

■ вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;

■ ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

■ рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость, или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

■ закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца, или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард, или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы, или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;

■ множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана»;

■ перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга либо нескольких грудных позвонков;

■ вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;

■ ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

■ рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;

■ закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов брюшной полости - селезенки, или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинно-го пространства - почки, надпочечника, мочеточника;

■ рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрюшин-ное пространство, с повреждением органов забрюшинного пространства: почки или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;

■ перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом «конского хвоста»;

■ вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом «конского хвоста»;

■ ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом «конского хвоста»;

■ повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);

■ рана стенки влагалища, или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;

■ двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа «бабочки»; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости; изолированные разрывы крестцо-во-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах; односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы - вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;

■ рана, проникающая в позвоночный канал шейного, или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и «конского хвоста»;

■ открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;

■ повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;

■ тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каро-тидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;

■ термические, или химические, или электрические, или лучевые ожоги III-IV степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождающиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

■ отморожения III-IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;

■ лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.

К проникающим в полость черепа и позвоночника ранениям следует относить и такие, при которых твердая мозговая оболочка остается неповрежденной, а повреждены только мягкие ткани и кости. Под открытым переломом следует понимать такой перелом, который сообщается через рану мягких тканей и кожных покровов с внешней средой. Для признания перелома костей черепа опасным для жизни необходимо, чтобы имелись повреждения обеих пластинок кости - наружной и внутренней. Неполные переломы (только наружной или только внутренней пластинок кости) оцениваются по исходу.

К опасным для жизни относят также повреждения, которые сопровождаются угрожающими жизни состояниями, т. е. расстройствами функций органов, систем и организма в целом, которые не могут корригироваться путем саморегуляции и требуют проведения специального комплекса медицинских мер для восстановления жизнедеятельности организма.

К угрожающим жизни состояниям относятся:

■ шок тяжелой степени (III-IV степени);

■ кома II-III степени различной этиологии;

■ острая, обильная или массивная кровопотери;

■ острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

■ острая почечная или острая печеночная недостаточность; острая над-почечниковая недостаточность тяжелой степени или острый панк-реонекроз;

■ острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

■ гнойно-септические состояния; сепсис, или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;

■ расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой, жировой, тканевой или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;

■ острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками, или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние, приведенное в предыдущих пунктах.

■ различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние, приведенное в предыдущих пунктах.

К опасным для жизни могут быть отнесены: тяжелые последствия переливания иногруппной крови и иные варианты гемотрансфузион-ных конфликтов, тяжелые отравления ядами общетоксического действия без явлений местного химического поражения.

Опасность для жизни является единственным признаком, по которому вред здоровью устанавливается независимо от исхода повреждения. Все остальные критерии определяют только в зависимости от реального исхода повреждения.

2. Под потерей зрения понимают стойкую, т. е. необратимую, полную слепоту на оба глаза или такое необратимое посттравматическое состояние, когда острота зрения снижена до счета пальцев на расстоянии 2 м и менее (острота зрения 0,04 и ниже). Повреждение незрячего глаза, потребовавшее его удаления, потерей зрения не считается.

Под потерей речи понимают утрату способности членораздельной речи.

Под потерей слуха понимают стойкую полную глухоту на оба уха или такое необратимое посттравматическое состояние, когда пострадав-

ший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

К потере какого-либо органа или утрате им функций относят: потерю руки или ноги, т. е. отделение их от туловища (потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги), или полный необратимый паралич, или потерю производительной способности, т. е. необратимую утрату способности к совокуплению, либо оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению (родоразрешению); потеря одного яичка тоже является потерей органа.

3. К тяжкому вреду здоровью относят травмы, которые приводят к прерыванию беременности, причем независимо от ее срока. Экспертиза проводится с обязательным участием акушера-гинеколога. В таких случаях требуется установить факт прерывания беременности, факт причиненной травмы, наличие прямой причинной связи между травмой и прерыванием беременности, отсутствие индивидуальных особенностей организма, способных самостоятельно привести к прерыванию беременности. Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью. Если внешние причины обусловили необходимость прерывания беременности путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и пр.), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.

4. Если в результате причиненной травмы развивается психическое расстройство, то причиненный вред здоровью расценивается как тяжкий. Диагностика психического расстройства, определение наличия и характера его причинной связи с повреждением являются компетенцией судебных психиатров.

5. Длительное систематическое употребление психоактивных веществ может привести к развитию наркомании или токсикомании. В таких случаях причиненный здоровью вред оценивается как тяжкий.

6. Последствием травмы может стать неизгладимое обезображивание лица, такой вред здоровью расценивается как тяжкий. Врач должен установить, изгладимы или неизгладимы последствия повреждения. Под изгладимостью понимается значительное уменьшение и устранение последствий травмы в процессе заживления или под влиянием нехирурги-

ческих лечебных мероприятий. Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и пр., либо под влиянием нехирургических методов) и для устранения которых требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция). Степень обезображенности лица устанавливают судебно-следственные органы (цв. вклейка, рис. 5).

7. Признаком причиненного тяжкого вреда является расстройство здоровья со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть (свыше 30%).

К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:

■ открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча), или околосуставной (анатомической шейки, поди чрезбугорковый), или хирургической шейки, или диафиза плечевой кости;

■ открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;

■ открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа), или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);

■ открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;

■ открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесус-тавной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;

■ открытый или закрытый перелом диафиза бедренной кости;

■ открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;

■ открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости;

■ открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;

■ компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;

■ открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин.

8. Закон относит к тяжкой степени причиненного вреда полную утрату профессиональной трудоспособности (например, утрата одного пальца пианистом, повреждения лицевого нерва у артиста и т. п.).

Вред здоровью средней тяжести

Признаками средней тяжести вреда здоровью являются:

■ длительное расстройство здоровья;

■ значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть, но более 10%.

Длительность расстройства здоровья - это период времени от момента причинения вреда здоровью до полного восстановления нарушений анатомической целости органов и тканей и их физиологических функций либо исчезновения симптомов и других проявлений заболеваний или патологических состояний, подтвержденных объективными исследованиями или консультациями врачей-специалистов.

Длительность расстройства здоровья обычно определяют по продолжительности временной нетрудоспособности и длительности лечения. Однако время пребывания в стационаре или продолжительность амбулаторного лечения может не соответствовать сроку, действительно необходимому для полного выздоровления. Поэтому эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов и устанавливать длительность нарушения структуры и функции организма на основании объективных критериев. Если расстройство здоровья в связи с полученной травмой продолжается более 21 сут, то причиненный вред оценивается как средней тяжести (цв. вклейка, рис. 6).

Легкий вред здоровью

Квалифицирующими признаками в отношении легкого вреда здоровью являются:

■ кратковременное расстройство здоровья до 21 дня;

■ незначительная стойкая утрата общей трудоспособности, равная 5%. Поверхностные повреждения, в том числе ссадина, кровоподтек, ушиб

мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

ПОБОИ, МУЧЕНИЯ, ИСТЯЗАНИЯ

Побои не представляют собой особого самостоятельного вида повреждений (ст. 116, 117 УК РФ). Их нельзя отождествлять со ссадинами и кровоподтеками. Побои - это прежде всего действия, заключающиеся в нанесении множественных ударов, преимущественно невооруженной рукой или каким-либо мягким предметом. В одних случаях побои не оставляют после себя никаких объективно выявляемых повреждений, в других в результате побоев могут возникать телесные повреждения (ссадины, кровоподтеки). Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести. В отсутствие повреждений судебно-медицинский эксперт отмечает в заключении жалобы пострадавшего, указывает, что объективных признаков повреждений не выявлено, и оценку тяжести вреда здоровью не производит. Факт причинения побоев устанавливается работниками дознания и следствия, а не судебно-медицинским экспертом. Если после нанесения ударов у освидетельствуемо-го обнаруживаются повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, не влекущие за собой временной утраты общей трудоспособности), то их описывают, отмечая характер повреждений, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давности и механизме образования. При этом указанные повреждения не расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют.

Мучения и истязания представляют собой действия, в результате которых может возникать вред здоровью. Мучения и истязания являются юридическими понятиями, поэтому устанавливают их работники органов дознания, предварительного следствия, в суде, но не судебно-медицинский эксперт. Мучения - это действия, причиняющие страдания (заболевания) путем длительного лишения пищи, питья или тепла; помещение (или оставление) потерпевшего во вредные для здоровью условия либо другие сходные действия.

Под истязаниями понимают причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли щипанием, сечением, причинением множественных, в том числе небольших, повреждений тупыми или острыми предметами, воздействием термических факторов и другие аналогичные действия).

Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждения как мучения и истязания, однако он должен установить: наличие и характер повреждений, их локализацию; орудие и механизм (способы при-

чинения) возникновения повреждений; давность и неодновременность их нанесения; тяжесть вреда здоровью.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Судебно-медицинским экспертам довольно часто приходится устанавливать степень стойкой утраты трудоспособности. Это необходимо для определения степени причинения вреда здоровью в случае, когда ее устанавливают по исходу повреждения. Помимо этого, необходимость в определении размера стойкой утраты общей, а иногда и профессиональной трудоспособности возникает в случаях, когда в судах рассматриваются дела о материальном возмещении вреда здоровью в связи с бытовыми или транспортными травмами, а также в гражданских исках к родителям на содержание детей или к взрослым детям на содержание престарелых родителей, в бракоразводных процессах и других делах.

Трудоспособность - совокупность способностей человека к действиям, направленным на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги. Общая трудоспособность - способность к неквалифицированному труду и самообслуживанию. Профессиональная трудоспособность - способность к труду в определенной профессиональной сфере (рабочий-строитель, инженер, врач, музыкант).

Нетрудоспособность может быть постоянной (стойкой) или временной, частичной или полной. Временную нетрудоспособность устанавливают лечащие врачи и врачебно-консультационные комиссии (ВКК), которые выдают больному (потерпевшему) листок нетрудоспособности. Постоянная (стойкая) утрата трудоспособности устанавливается медико-социальными экспертными комиссиями (МСЭК), врачебно-страхо-выми экспертными комиссиями (ВСЭК) и судебно-медицинской экспертизой.

Судебно-медицинская экспертиза определения стойкой утраты трудоспособности производится комиссионно и только в областных, краевых, республиканских и городских (Москва, Санкт-Петербург) бюро судебно-медицинской экспертизы.

Основные вопросы, которые решаются в ходе экспертизы определения стойкой утраты трудоспособности:

■ определение наличия стойкой утраты общей или профессиональной трудоспособности и ее размера, выраженного в процентах;

■ выяснение причинной связи между травмой и утратой трудоспособности;

■ выяснение необходимости протезирования, санаторно-курортного лечения, постороннего ухода, дополнительного питания (при экспертизе пострадавших детей), доступности определенной трудовой деятельности.

Освидетельствование потерпевших производится после окончания всех видов лечения, когда становится известным исход травмы или заболевания.

Суд, назначивший судебно-медицинскую экспертизу, должен предоставить экспертной комиссии в подлинниках все медицинские документы, отражающие последовательно этапы лечения - стационарного, амбулаторного, санаторно-курортного, а также результаты освидетельствования МСЭК, если оно проводилось.

Эксперты обязаны также ознакомиться с протоколом осмотра места происшествия (если осмотр производился), с заключением технического инспектора, актом о несчастном случае на производстве и другими подобными документами, имеющими значение для производства экспертизы.

Степень утраты трудоспособности определяется в процентах по отношению к полной трудоспособности, принимаемой за 100%. При повреждении в результате травмы нескольких органов процент утраты трудоспособности определяется с учетом функциональных нарушений, возникающих в каждом органе, однако суммарно он не должен превышать 100%.

Определение стойкой утраты профессиональной трудоспособности проводится в соответствии с Положением о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей, которое утверждено постановлением Правительства РФ (23.04.1994 г., № 392) и введено в действие приказом Министерства социальной защиты населения РФ (02.06.1994 г., № 82).

Пределы компенсаторных возможностей человеческого организма велики и до конца не изучены. Одни и те же расстройства здоровья в зависимости от фактора времени, индивидуальных особенностей человека - возраста, профессии, волевых качеств, тренировки, условий быта и т. п. - могут привести к различной степени постоянной утраты общей и профессиональной трудоспособности. Все эти особенности должны учитываться при экспертизе. При определении стойкой утраты профессиональной трудоспособности исходят из выраженности нарушений функций поврежденного организма и системы.

Полная (100%) утрата профессиональной трудоспособности устанавливается в случае резко выраженных у потерпевшего (пострадавшего)

нарушений функций организма при наличии абсолютных медицинских противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности, даже в специально созданных условиях. В указанном положении приведены признаки, по которым комиссия может установить утрату профессиональной трудоспособности в размере 90 и 80%, от 70 до 90%, 60, 50 и 40%, от 40 до 60%, 30, 20 и 10%.

Учитывая длительность процесса восстановления после травмы или болезни утраченных функций организма, а также трудоспособности, экспертиза устанавливает сроки повторного освидетельствования. Обычно оно производится через 6 мес, 1 или 2 года в зависимости от характера последствий трудового увечья и возможности полного или частичного восстановления трудоспособности под влиянием лечения или социально-трудовой реабилитации.

При экспертизе стойкой утраты трудоспособности члены комиссии должны иметь в виду возможность предоставления подложных документов о травме, лечении, а также установочного, тенденциозного изложения обстоятельств, при которых были получены повреждения. Встречаются случаи симуляции и аггравации.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ, СИМУЛЯЦИИ ИСКУССТВЕННЫХ И ПРИТВОРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике проводится в следующих случаях:

■ при неявке лица по вызову следователя или суда для дачи показаний из-за болезни и даже предъявлении в связи с этим медицинского документа о наличии заболевания, достоверность которого вызывает сомнение;

■ у осужденного, отказывающегося работать, при наличии жалоб на состояние здоровья;

■ при отсрочке исполнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, исправительно-трудовым работам и другим мерам наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при беременности и после родов (не более 1 года);

■ при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу и при уклонении военнослужащего от воинской службы.

В подобных случаях в экспертизе нередко требуется участие врачей нескольких специальностей, поэтому она часто проводится комиссионно. При необходимости клинического обследования освидетельствуемого помещают в стационарное лечебное учреждение.

При медицинских освидетельствованиях, а также при производстве судебно-медицинской экспертизы врач или врачебная комиссия может встретиться с обманом со стороны освидетельствуемого в отношении состояния его здоровья: симуляцией, аггравацией и диссимуляцией болезни, искусственной болезнью и членовредительством. Виновные в этих видах обмана подлежат уголовной ответственности лишь в случаях, когда обман совершен умышленно, с корыстной целью и противозаконно.

Симуляция - изображение несуществующей болезни (притворная болезнь). Симулянты - это чаще здоровые люди, которые без вреда для организма различными способами и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъективные или объективные симптомы или часть тех и других.

Аггравация - действия человека, имеющего какую-либо болезнь, направленные на создание видимости более тяжелой болезни, чем в действительности. Аггравация, как и симуляция, обычно связана с корыстными целями.

Диссимуляция - слова и действия, направленные на сокрытие имеющихся заболеваний.

Самоповреждения, членовредительство - умышленные повреждения своего тела и искусственно вызванные болезни (цв. вклейка, рис. 7).

Полностью симулировать весь симптомокомплекс определенного заболевания невозможно, поэтому обычно симулируются лишь отдельные признаки заболеваний путем жалоб и воспроизведения или имитации отдельных объективных признаков симулируемого заболевания, путем приема внутрь различных химических или лекарственных веществ или подмешивания некоторых веществ (сахар, белок, кровь и др.) в мокроту, мочу.

Различные способы симуляции болезней и их симптомов, вызывания искусственных болезней, самоповреждения (членовредительства) важно знать не только судебно-медицинскому эксперту, но и врачам любых специальностей, так как симулируемые и искусственные болезни очень разнообразны. В практике встречаются симуляции отдельных симптомов - лихорадки, кровотечения, рвоты, желтухи, патологии мочеотделения (в моче белок, сахар, кровь и др.), недержания мочи; болезней - легких (туберкулез), сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь); расстройства слуха и речи - глухота, глухонемота, афония, заикание, немота; зрения - слепота, сужение поля зрения, куриная слепота, понижение зрения; невропатологических симптомов - параличей, контрактур, судорог; психических болезней - эпилепсии, шизофрении и др. Самоповреждения производятся с помощью огнестрельного оружия, острых (рубящих, режущих, колющих) орудий, транспорта. Иногда наблюдаются умышленное отморожение и охлаждение тела, истощение

организма, искусственные заболевания легких (бронхит, плеврит), искусственный понос, искусственные хирургические болезни (грыжа, выпадение прямой кишки, свищи промежности, геморрой), искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки (дерматиты, струпы, язвы, флегмоны, абсцессы, подкожная эмфизема, отеки и припухлости, опухоли, свищи, рубцы, заболевания подкожных сосудов), самоповреждения в полости носа, рта, органов слуха, искусственные заболевания мочеполовой системы и гинекологические.

СПОСОБЫ СИМУЛЯЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ СИМПТОМОВ БОЛЕЗНЕЙ

Симуляция повышенной температуры. Повышение температуры - это симптом лихорадки. Путем незаметного постукивания ногтем пальца по кончику поставленного в подмышечную впадину термометра удается повысить столбик ртути на 1°. Иногда подмышечные впадины натирают перцем, солью, чесноком, бодягой, в результате кожа раздражается и температура ее резко повышается. Наблюдение за обследуемым помогает распознать симуляцию.

Симуляция рвоты преследует цель симулировать заболевание желудка. Рвоту вызывают рвотными средствами или раздражением мягкого нёба; некоторым удается вызвать ее напряжением психики.

Симуляция кровотечения. Кровотечение как признак болезни может быть носовым, легочным, желудочным, кишечным, из мочеполовых органов. При симуляции внутреннего кровотечения в выделения (мочу, кал, мокроту) добавляют свою кровь, предварительно причинив малозаметные повреждения, например пальца, десны, или кровь животного. Иногда в выделения добавляют какое-либо красящее вещество. Установить симуляцию кровотечения нетрудно. Кровь животного выявляется реакцией Чистовича-Уленгута (реакция преципитации).

Симуляция мочевого синдрома. С этой целью в мочу добавляют кровь, сахар, куриный белок; иногда на анализ вместо своей сдают мочу больного человека. Различные добавления в мочу выявляются при соответствующем лабораторном анализе. Возможность представления чужой мочи исключается при должном наблюдении за обследуемым.

Симуляция желтухи производится путем приема акрихина, что легко устанавливается лабораторным исследованием мочи на желчные пигменты.

Симуляция сердечно-сосудистых болезней. Симулянты стремятся поднять артериальное давление, вызвать учащенное сердцебиение. Для этого они пьют очень крепкий чай, кофе, принимают кофеин, выкуривают две-три пачки сигарет за день. Особый эффект дает прием эфедрина.

Эфедрин может быть обнаружен в моче. При наблюдении за обследуемым в условиях стационара симуляция легко распознается.

Симуляция болезней легких. Чаще всего симулируется туберкулез добавлением в мокроту крови из десны или сдачей на анализ мокроты туберкулезного больного. Острые воспаления легких симулируются вдыханием веществ, вызывающих раздражение дыхательных путей.

Симуляция болезней нервной системы. Симулянты пытаются доказать, что они страдают радикулитом, ночным недержанием мочи. Симуляция этих болезней устанавливается при проведении судебно-медицинской экспертизы в стационаре.

Симуляция слепоты, глухоты, потери речи и заикания также может быть установлена в условиях стационара после обследования испытуемого.

СПОСОБЫ ВЫЗЫВАНИЯ ИСКУССТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Наиболее простой способ самоповреждения подкожной клетчатки заключается в искусственном создании ее отека в области конечностей. Это достигается путем перетягивания конечности широким бинтом (шнур, веревка оставят след в виде узкой полосы) до появления отека. Отек также вызывается при ударах предметом с широкой поверхностью по конечности, обмотанной толстой тканью. Подобные самоповреждения устанавливаются без особого труда, особенно у лиц молодого возраста. Отсутствие болезней, которые определяют возможность подобных отеков, объясняет их искусственное происхождение.

Язвы кожи вызываются путем прибинтовывания к ней горячего вареного картофеля, мокрой печной золы, обливания кожи едкими щелочами, кислотами. Язвы искусственного происхождения установить несложно: обычно выявляются признаки термического или химического ожогов; кроме того, язвы на коже, возникающие при нервно-трофических расстройствах, требуют длительного лечения, в то время как в случае самоповреждения заживление при должном наблюдении идет быстрее.

Искусственные абсцессы и флегмоны (гнойные воспаления подкожной клетчатки и кожи) вызываются введением под кожу шприцем воды, бензина, керосина, скипидара, слюны, иногда кала. При этом возникает гнойное разлитое воспаление клетчатки. При вскрытии флегмон ощущается запах керосина или скипидара. Если флегмона вызвана введением кала, то гной приобретает резкий специфический запах, а при бактериологическом исследовании выявляют кишечную палочку. Во всех случаях гной из флегмоны направляют на судебно-химическое исследование.

При осмотре болезненно измененной кожи можно обнаружить следы укола. В ряде случаев в отсутствие шприца флегмону вызывают введением под кожу с помощью швейной иглы нити, обильно смоченной слюной или испачканной калом. Конец такой нити иногда виден при осмотре кожи или ее рассечении с лечебными целями.

Искусственный дерматит возникает от воздействия раздражающих веществ. Для этого пользуются бензином, керосином, кислотами, щелочами и др. Установить искусственное происхождение заболевания несложно, так как в условиях стационара воспаление быстро проходит самопроизвольно.

Среди искусственных воспалений кожи известен лютиковый ожог, который вызывается путем прибинтовывания к коже лютика или натирания им кожи. Сначала появляется покраснение, затем - пузыри, наполненные мутным содержимым. Часто можно видеть остатки растения на белье, прикрывавшем повреждение.

Подкожная эмфизема вызывается путем прокола слизистых оболочек щек с последующими вдохом и напряженным выдохом при закрытом рте и зажатом пальцами носе. При этом выдыхаемый воздух поступает в клетчатку щек, шеи, груди. Выдох производится до тех пор, пока ткани лица, шеи, головы, груди не станут опухшими. Эмфизема устанавливается легко, так как кожа при надавливании крепитирует. Отсутствие серьезных повреждений, которые обусловливают эмфизему, свидетельствует об ее искусственном происхождении.

Искусственные опухоли. При введении под кожу парафина, вазелина, жиров, в том числе животных, образуются гранулемы, которые могут быть приняты за злокачественные опухоли. Искусственное происхождение их устанавливается гистологическим исследованием кусочка ткани из опухоли. Характер материала, который был введен под кожу, устанавливается лабораторным путем. Если вводился животный жир, то реакция преципитации позволяет установить его видовую принадлежность.

Искусственный гастроэнтерит. При приеме внутрь слабительных средств в больших дозах и мыла появляется диарея. Инфекционная природа диареи исключается бактериологическими и судебно-химическими исследованиями кишечных выделений.

Искусственное выпадение прямой кишки вызывается введением в нее мешочка с сухим горохом с крепко прикрепленной к нему тесьмой. Горох разбухает, после чего, сильно и резко потянув за тесьму, мешочек извлекают вместе с вывернутой частью прямой кишки. В этих случаях остаются повреждения на слизистой оболочке кишки, в области заднепроходного

отверстия. Выпадение кишки у здорового молодого субъекта заставляет заподозрить самоповреждение. В стационарных условиях устанавливается травматический характер выпадения кишки.

Искусственные заболевания глаз вызывают, обсыпая веки или помещая под них табак, махорку, порошок извести, семена клещевины, молотый черный перец. Возникает острое воспаление - конъюнктивит. С целью повреждения роговицы (искусственный кератит) ее смазывают спиртом, раствором химического карандаша. Искусственные болезни глаз могут быть установлены при стационарном обследовании освидетельствуемых.

Самоповреждения с помощью тупого и острого предметов, огнестрельного оружия обычно наносятся собственноручно или кем-либо другим по просьбе человека, решившего вызвать у себя повреждения. Получивший повреждение впоследствии пытается доказать, что он стал жертвой нападения, несчастного случая на производстве или в быту. Возможны самоповреждения с целью уклонения от военной службы.

Самоповреждения тупым орудием встречаются редко. Выше указывалась возможность вызвать отек конечности поколачиванием по ней подобным предметом. Известны также случаи подкладывания конечностей под колеса движущегося поезда, повреждения рук в механизмах и т. д. Установление обстоятельств происшествий в этих случаях во многом зависит от проведенного следствия.

Самоповреждения острым орудием наиболее часто наносятся топором, большими кухонными и разделочными ножами. Чаще отрубается один или несколько пальцев кисти руки, реже наносится удар по стопе. Объясняют подобные повреждения обычно случайностью во время работы. Судебно-медицинский эксперт должен внимательно изучить объяснения освидетельствуемого и сопоставить выдвигаемую им версию с характером повреждений. Важно установить, одним или несколькими ударами причинено повреждение: часто пальцы на конечностях отрубаются не одним, а двумя и более ударами: первый удар бывает слабым, а последующие - сильными. Наличие признаков нескольких травматических воздействий исключает случайное самоповреждение. Важное значение имеют направление удара и глубина раны (ран). С целью умышленного повреждения кисти руки палец (пальцы) укладывают в вытянутом положении на твердом предмете; при этом линия отделения пальцев будет ровной. Большое значение для судебно-медицинской экспертизы и следствия имеет воспроизведение обстоятельств причинения повреждения рубящим орудием в ходе следственного эксперимента.

Самоповреждения режущими орудиями встречаются нечасто. Они наносятся острыми ножами, лезвиями безопасной бритвы и т. п. Раны располагаются в досягаемых местах, редко бывают опасными для жизни. Обычно наносивший себе повреждения объясняет их происхождение нападением на него. Установив возможность причинения повреждений режущим орудием собственными руками, судебно-медицинская экспертиза помогает следствию сделать правильные выводы об обстоятельствах происшествия.

Самоповреждения из огнестрельного оружия наносятся из винтовок, пистолетов, карабинов, автоматов, револьверов, реже запалами, гранатами. Подобные самоповреждения выдают за несчастный случай, нападение, покушение на самоубийство. Повреждения обычно локализуются в досягаемых местах, не представляющих угрозы для жизни. Судебно-медицинский эксперт устанавливает расстояние, с которого был произведен выстрел, направление, наличие прокладок в момент выстрела, сопоставляет полученные данные с показаниями освидетельствуемого об обстоятельствах повреждения и устанавливает их соответствие. При экспертизе механических самоповреждений окончательные выводы можно сделать только после целенаправленных экспертных исследований, проведения следственных экспериментов, баллистической экспертизы и других действий.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СЛЕДОВ БЫВШИХ РАНЕНИЙ

Судебно-медицинская экспертиза по поводу бывших ранений производится в случаях, когда их происхождение, характер и давность вызывают сомнения у органов следствия и суда. Известны случаи, когда злоумышленник при совершении преступных действий или попытке задержания получил ранение, но скрылся и, будучи задержан спустя несколько месяцев или лет, выдает обнаруженный у него на теле рубец за результат повреждения, полученного при иных обстоятельствах и в другое время. В ряде случаев экспертизе приходится решать вопрос о характере и давности перенесенных боевых ранений у бывших военнослужащих в связи с утерей медицинских или иных документов, подтверждающих наличие таких ранений и дающих право на ряд льгот. В подобных случаях в процессе экспертизы необходимо установить, действительно ли на теле осви-детельствуемого имеются следы перенесенного ранения, какими могли быть происхождение и характер ранения (огнестрельное, колото-резаное, ушибленное, сквозное, слепое, с повреждением или без повреждения костей и т. п.), когда оно причинено; при наличии разных версий (следственной и самого освидетельствуемого) о происхождении и сроках ранения

эксперт высказывает свое мнение о том, какая из них может соответствовать истине.

Следами перенесенных ранений могут быть рубцы на коже, различные изменения в кости в месте ее повреждения, наличие инородных тел в тканях, связанные с этим функциональные нарушения.

При освидетельствовании наряду с обстоятельствами ранения необходимо выяснить, какое проводилось лечение, особенно хирургическое, как долго заживала рана, какие были осложнения. Необходимо учитывать, что хирургические вмешательства (рассечение, иссечение, ушивание, скелетное вытяжение, остеосинтез и т. п.), а также длительное нагноение ран существенно влияют на форму, размеры рубца и на другие последствия.

При освидетельствовании обязательно осматривают все тело для выявления других возможных следов ранений, кроме предъявленных. При описании рубца фиксируют его точную локализацию, форму, размеры, уровень по отношению к окружающей коже, цвет и оттенки, наличие пигментации, плотность, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, возможную импрегнацию инородными частицами, функциональные нарушения в связи с рубцом.

Со временем внешний вид рубца изменяется, этот фактор важен для установления его давности. Так, до 1 мес с момента повреждения рубец бывает розового цвета, мягкой консистенции, может быть плоским, покрыт нежной корочкой. В сроки от 1 до 2 мес рубцы красновато-фиолетового цвета, плотноватой консистенции, могут быть выпуклыми, малоподвижными. В промежутке от 2 до 3 мес рубец красноватый со слабым синюшным оттенком, плотный на всем протяжении, выпуклый, гипертрофирован. При давности 4-6 мес рубец розового цвета, плотноватой консистенции; он может быть выпуклым, втянутым или находиться на уровне окружающей кожи. В сроки от 7 до 18 мес с момента травмы рубец становится бледно-розовым с коричневатым оттенком; с увеличением его давности отмечается чередование белесоватых и коричневых участков. Консистенция рубца несколько плотная или мягкая; плотность рубцовой ткани может быть неравномерной. Рубец располагается на уровне кожи и имеет блестящую, гладкую поверхность. При давности более 18 мес цвет рубца обычно белесый, редко коричневатый. В целом рубец мягкий, иногда с плотноватыми тяжами, тонкий, атрофичный, блестящий, может быть выпуклым.

Осмотр рекомендуется проводить с лупой и при естественном освещении. Для выявления малозаметных рубцов можно пользоваться горячими компрессами, благодаря которым на фоне гиперемированной кожи выяв-

ляются бледные рубцовые участки. Применяют также УФ-лучи, предварительно промыв с мылом и осушив исследуемый участок кожи. Для выявления характера васкуляризации рубца применяют микроскопию; при этом для просветления рогового слоя на поверхность рубца наносят каплю кедрового или вазелинового масла.

Обязательное рентгенографическое исследование необходимо для определения наличия, локализации, формы, размеров и природы инородных частиц, а также характера и объема последствий повреждения костной ткани. При выявлении в тканях пуль или осколков снарядов, чтобы установить их принадлежность к конкретным боеприпасам, проводят специальную съемку. Применяется такая укладка, при которой пуля на рентгенограмме отобразилась бы боковым профилем, что позволит определить ее форму, вычислить соотношение длины и диаметра и сопоставить результат со специальными табличными данными.

Результаты всех проведенных исследований объективно оценивают и сопоставляют с данными анамнеза. Суждение о характере и давности ранения может быть представлено в форме предположения, допускающего возможность возникновения ранения при обстоятельствах и сроках, указанных освидетельствуемым, либо в форме категорического отрицания, в котором указывают на несоответствие объективно установленных характера и давности образования рубцов указанным освидетельствуемым. В обоих случаях экспертные заключения должны быть аргументированы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗРАСТА

Обязательное установление возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего предусмотрено в случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют (ст. 196 УПК РФ), - при привлечении к уголовной ответственности подростков, идентификации личности человека и других обстоятельствах.

Чем старше человек, тем труднее и с меньшей точностью может быть определен его возраст. Например, у грудных детей возраст можно определить с точностью до 1 мес, у подростков - до 1-2 лет, у взрослых зрелого возраста - до 5 лет, у лиц старше 50 лет - приблизительно до 10 лет. Возраст детей и подростков устанавливают с учетом их массы тела, роста, размеров отдельных частей тела, сроков прорезывания молочных зубов и смены их постоянными, степени стирания зубов, а также ряда признаков, связанных с половым созреванием в возрасте 14-18 лет: роста волос на верхней губе, в подмышечных впадинах и на лобке, пигментации кожи, мошонки и полового члена, роста молочных желез, появления менструа-

ции и др. Учитываются также особенности кожного покрова - появление и выраженность морщин, степень эластичности кожи.

Большое значение при определении возраста имеет рентгенологическое исследование костей, позволяющее выявлять в них характерные морфологические изменения, связанные с определенным возрастом: появление ядер окостенения скелета у плодов и новорожденных и особенности их дальнейшего развития, степень зарастания швов черепа, атрофические изменения костного скелета в зрелом и пожилом возрасте и т. д. Отмеченные выше и другие признаки в отдельности имеют относительное значение. Поэтому вывод о возрасте освидетельствуемого делается на основании совокупности всех установленных особенностей, причем далеко не всегда возраст может быть установлен достаточно точно.

ЗАРАЖЕНИЕ ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Заражение венерической болезнью - сифилисом, гонореей, мягким шанкром, паховым лимфогранулематозом - является преступлением против здоровья человека и карается законом (ст. 121 УК РФ). Заражение венерической болезнью возможно как половым путем, так и неполовым - в результате несоблюдения правил личной гигиены (бытовое заражение) и при других обстоятельствах. Виновный в заражении привлекается к уголовной ответственности только в том случае, если он знал, что болен венерической болезнью.

Судебно-медицинская экспертиза проводится комиссионно с участием венеролога, дерматолога, уролога, гинеколога (в зависимости от пола освидетельствуемых и вида венерической болезни). Обязательны лабораторные исследования - бактериологическое, серологическое и др.

Для выявления источника заражения необходимо освидетельствование всех подозреваемых. В зависимости от характера заболевания и поставленных перед экспертизой вопросов обследование может проводиться в стационаре. Чем раньше после заражения проводится экспертиза, тем легче установить заболевание и его давность, а на основании этого решить вопрос о том, кто кого заразил (у заразившегося должны быть свежие признаки заболевания). Если стадии венерического заболевания у партнеров различны, то определить источник заражения несложно, а если заболевание находится в одной стадии, решить вопрос бывает невозможно. Если заболевание к моменту экспертизы уже излечено, о наличии его в прошлом можно судить по медицинским документам.

При расследовании обязательно выясняют, знал ли обвиняемый о наличии у него венерического заболевания. Это устанавливается объективно

при изучении медицинских документов учреждений, в которых обследовался и лечился больной. Поэтому следователь должен предоставить в распоряжение экспертов все медицинские документы из учреждений, где могли обследоваться и лечиться оба заболевших. Изучение таких документов дает представление о начале, последовательности и развитии заболевания у каждого больного. Если больной является источником заражения не одного, а нескольких лиц, то экспертам должны быть предоставлены медицинские документы на каждого из них.

ЗАРАЖЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД; AIDS) - тяжело протекающее инфекционное заболевание с летальным исходом. Возбудителями СПИДа являются Т-лимфотропные человеческие ретровирусы, получившие название вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ). Основные пути передачи инфекции - половой, через кровь (инъекции, переливания крови и т. п.), внутриутробный - от зараженной матери плоду во время беременности. Группами риска, в которых заболеваемость СПИДом особенно высока, являются гомосексуалисты, бисексуалы, наркоманы, проститутки.

Инкубационный период СПИДа колеблется от 2-7 нед до 10-15 лет, клинические проявления весьма разнообразны и характеризуются рядом неспецифических симптомов и синдромов, наиболее частые из которых - длительная лихорадка, лимфаденопатия, затяжная и рецидивирующая пневмония, диарея, необъяснимая потеря массы тела, саркома Капоши и другие поражения кожи и слизистых оболочек.

В действующем УК РФ появилась ст. 122, предусматривающая уголовную ответственность за «поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией» (часть 1); за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией (часть 2); за «деяние, предусмотренное частью 2 настоящей статьи, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего» (часть 3); за «заражение другого лица вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (часть 4).

Если по подозрению на заражение СПИДом возбуждено уголовное дело, в обязательном порядке назначается судебно-медицинская экспертиза. В подобных случаях она проводится только комиссионно с обязательным участием врача-инфекциониста, а при необходимости - эпидемиолога и вирусолога. Изъятие, упаковка и пересылка крови для лабораторного исследования должны проводиться в строгом соответствии со специальными правилами и инструкцией Минздравсоцразвития РФ.

СУБМОДУЛЬ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Вещественные доказательства, согласно ст. 81 УПК РФ, - это любые предметы:

■ которые служили орудиями преступления или сохранили на себе следы преступления;

■ на которые были направлены преступные действия, в том числе имущество, деньги и иные ценности, полученные в результате преступных действий либо нажитые преступным путем;

■ иные предметы и документы, которые могут служить средствами для обнаружения преступления и установления обстоятельств уголовного дела.

Судебно-медицинскому исследованию подлежат вещественные доказательства биологического происхождения - ткани и выделения организма человека и животных: кровь, сперма, волосы, кости, пот, моча, слюна и др.

Экспертиза вещественных доказательств проводится в судебно-биоло-гических отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы. Для ее проведения необходимо владеть сложными методиками исследования; ошибки приводят к порче или потере материала, что делает невозможным повторное исследование. Поэтому врачи без специальной подготовки не имеют права проводить экспертизу вещественных доказательств. Тем не менее основы такой экспертизы должен знать любой врач, поскольку он может быть привлечен к осмотру места происшествия. В этом случае в его обязанности будут входить помощь следователю в нахождении вещественных доказательств биологического происхождения, их описании, изъятии и упаковке для направления в судебно-медицинскую лабораторию, а также разъяснение возможностей судебной медицины в решении тех или иных вопросов.

Оперативность при расследовании преступлений является залогом получения полноценной экспертной информации, поэтому вещественные доказательства, образцы крови, слюны, спермы необходимо доставлять в судебно-биологические отделения как можно раньше.

Судебно-медицинский эксперт, получивший постановление следователя и вещественные доказательства, проверяет состояние печатей и целость упаковки, убеждается в соответствии ее содержимого перечню вещественных доказательств, содержащемуся в постановлении следователя.

Основная задача судебно-биологической экспертизы - идентификация объектов исследования (установление природы объекта, его видовой, групповой, половой, индивидуальной принадлежности и т. д.).

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

В судебно-биологические отделения работниками следствия направляются самые различные предметы со следами, похожими на кровь. Тем не менее довольно большое количество следов крови не изымается вообще, поскольку их попросту не видят или принимают за пятна иного происхождения. В большинстве случаев преступник стремится уничтожить пятна крови, поэтому обнаружить малозаметные следы можно только при умелом осмотре места происшествия. С этой целью сотрудники следственных органов, как правило, привлекают к осмотру мест происшествия судебно-медицинских экспертов или иных врачей.

Отыскивая следы крови, надо исследовать возможные орудия преступления, транспортные средства, емкости с жидкостями и так называемые скрытые места - пространство под ногтями пальцев рук трупа, края карманов и рукавов, швы, складки и подкладка одежды, щели пола, плинтусы, места соединения деталей мебели или частей орудий, дверные ручки, водопроводные краны, откуда кровь трудно удалить полностью. Следует учитывать возможность изменения со временем цвета пятен крови и изымать предметы не только с красными, но также с коричневыми и зеленоватыми пятнами.

Форма следов крови на месте происшествия имеет большое экспертное значение, поскольку правильное описание помогает восстановить многие элементы картины происшествия.

Лужа - скопление крови на предмете из материала, плохо впитывающего влагу. Обнаружение лужи позволяет выяснить место, где происходила кровопотеря, и приблизительный объем последней.

Пропитывание - скопление крови в материале, хорошо впитывающем влагу.

Мазок (помарка) - след скользящего соприкосновения твердого предмета, покрытого кровью, с какой-либо поверхностью. Он помогает установить направление движения окровавленного предмета, а иногда несет информацию о его форме и размерах.

Отпечаток - след соприкосновения твердого предмета, покрытого кровью, с какой-либо поверхностью без скольжения. По отпечатку можно судить о размерах, форме и поверхности окровавленного предмета.

Пятно - след, образующийся при свободном падении (только под действием силы тяжести) капель крови на любую поверхность. При падении капли перпендикулярно поверхности с небольшой (до 1 м) высоты образуется пятно округлой формы, при падении под углом или с движущегося предмета - в виде восклицательного знака. При падении с высоты более 1 м края пятна из-за разбрызгивания становятся фестончатыми; при даль-

нейшем увеличении высоты вокруг основного пятна появляются вторичные маленькие брызги. Чем больше высота падения капли, тем бульшую окружность занимают вторичные пятна.

Брызги - следы, образующиеся при падении капель крови на любую поверхность не только под действием силы тяжести, но и вследствие каких-либо дополнительных факторов: при встряхивании окровавленного предмета, повторном ударе тупым предметом, фонтанировании крови из артерии, во время борьбы и т. д.

Потек - след, образующийся при движении крови под действием силы тяжести по наклонной или отвесной поверхности. При обнаружении скрещивающихся потеков устанавливают последовательность их образования. Новый потек у места пересечения расширяется или меняет направление, сливаясь с имевшимся ранее.

Если следы крови не обнаруживаются или имеются пятна, происхождение которых сомнительно, для отбора предметов, подлежащих изъятию, целесообразно пользоваться так называемыми ориентировочными пробами на кровь.

Проба с реактивом Воскобойникова (бензидиновая проба). Вату смачивают раствором, состоящим из указанного реактива и обычной воды в соотношении 1:3. Смоченный тампон прикладывают к пятну, похожему на кровь. При наличии в пятне даже небольшого количества крови реактив на вате приобретает ярко-синий цвет. Проба с люминолом применяется при осмотре темных, плохо освещенных мест. Подозрительный участок опрыскивают раствором люминола из пульверизатора или наносят несколько капель из пипетки. При положительном результате четко видна вспышка голубого света, длящаяся до 65 с. Если результат отрицательный, то вспышки нет либо она появляется всего на 3-5 с.

Исследование подозрительного пятна в УФ-лучах. Свежие пятна крови поглощают УФ-лучи и приобретают темно-коричневый цвет и бархатистый вид. В старых пятнах крови образуется гематопорфирин, который в УФ-лучах флюоресцирует оранжевым светом.

Следует помнить, что ни одна из ориентировочных проб на кровь не является специфической и не доказывает наличия или отсутствия крови.

Изъятие следов крови требует соблюдения определенных правил. Необходимо изымать не только пятно, но и части незапятнанного предмета-носителя по окружности вокруг пятна для исследования в качестве контроля, поскольку до попадания на предмет крови на нем могли находиться кровь, слюна, потожировые отпечатки пальцев рук самых разных людей либо животных, что обусловит ошибку при проведении групповой идентификации. Контрольные образцы рядом с пятном крови берут во всех случаях.

Вещественные доказательства с влажными пятнами крови перед доставкой в лабораторию высушивают при комнатной температуре вдали от нагревательных приборов и прямых солнечных лучей. Категорически запрещается пересылать влажные предметы с кровью в полиэтиленовых упаковках, так как кровь очень быстро загнивает и становится непригодной для идентификации.

Предмет со следами, похожими на кровь, не слишком больших размеров изымают целиком. Если изъятие предмета - носителя следа - невозможно (пятна на стене и т. д.), то производят выемку пятен. С громоздких вещей - матрацев, ковров и т. п. - достаточно вырезать подозрительное пятно и кусок незапятнанной ткани рядом. С не впитывающих воду твердых поверхностей - картин, стен, шкафов, линолеума, частей транспорта и т. п. - производят соскобы. Кровь и контрольные соскобы помещают на лист чистой бумаги, заворачивают по типу упаковки аптечного порошка и делают надпись: когда, кем и откуда изъят материал.

Следы крови на грунте (земля, песок и т. п.) берут вместе с грунтом на всю глубину пропитывания. Влажный грунт сначала высушивают при комнатной температуре, затем заворачивают в бумагу. Отдельно упаковывают контрольные образцы грунта.

Следы крови со снега берут на многослойный марлевый тампон, затем его помещают на тарелку и растапливают при комнатной температуре; растаявший снег с кровью впитывается в марлю. Затем ее высушивают при комнатной температуре и заворачивают в чистый лист бумаги. Аналогично приготовляют контрольные пробы снега, взятого вокруг пятна.

Для решения основного вопроса, кому из проходящих по уголовному делу лиц принадлежит кровь на вещественных доказательствах, необходимы образцы крови подозреваемых и потерпевших. Брать кровь в жидком виде можно в судебно-медицинской лаборатории либо любом медицинском учреждении. Следователь оформляет факт взятия крови в виде протокола, где указаны фамилия, имя, отчество лица, у которого взята кровь, паспортные данные, количество взятой крови, кем и когда взята проба. Протокол подписывают следователь, а также врач или лаборант, который брал образец.

В городах, где имеются судебно-биологические отделения, образцы крови доставляют в разовых шприцах либо пенициллиновых флаконах, закрытых резиновыми пробками, заклеенных и опечатанных. В том и другом случае прикрепляют этикетку с указанием фамилии, имени, отчества лица, у которого взята кровь, дату взятия образца и подписи того, кто брал кровь. Если для доставки крови требуется длительное время, то используют многослойные марлевые тампоны, которые пропитывают взятой кровью на площади примерно 4x4 см, высушивают их при комнатной

температуре, заворачивают образцы крови на марле в лист чистой бумаги, заклеивают, опечатывают и делают перечисленные выше надписи; работник следствия ставит свою подпись.

Помимо взятия крови у живых лиц, следователь обязан обеспечить изъятие образцов крови у трупов.

Перечень вопросов при назначении судебно-медицинской экспертизы следов крови на вещественных доказательствах.

1. Имеется ли кровь в следах на вещественных доказательствах?

2. Принадлежит кровь человеку или животному? (При необходимости можно установить конкретный вид животного, от которого образовались обнаруженные пятна крови.)

3. Принадлежит кровь мужчине или женщине? (Ответить на этот вопрос можно лишь в том случае, если вещественные доказательства со следами крови доставляются в лабораторию в 1-е сутки.)

4. Из какой области тела происходит кровь?

5. Принадлежит кровь в пятне (или жидкая кровь) плоду или взрослому человеку?

6. Происходит кровь в следах на вещественных доказательствах от беременной женщины или от женщины, которая недавно родила? (Получение такого рода информации реально, лишь если пятна крови находятся на исследуемых предметах не более 2-3 мес с момента образования.)

7. Возможно ли происхождение следов крови от определенного лица?

8. Принадлежит ли кровь определенному лицу? Доказательствами наличия следов крови на вещественных доказательствах являются обнаружение эритроцитов при микроскопии или выявление кровяных пигментов гемоглобина и его производных методом спектрального анализа, который основан на свойстве кровяных пигментов поглощать волны света определенной длины.

В результате на фоне спектра образуются вертикальные темные полосы поглощения, число и расположение которых специфичны для каждого из кровяных пигментов. Спектральный анализ позволяет обнаружить также карбоксигемоглобин и метгемоглобин, что имеет значение при отравлениях некоторыми ядами (цв. вклейка, рис. 8).

В сложных случаях, когда обычные методы не дают достоверных результатов, может применяться тонкослойная хроматография.

Вытяжку из пятна наносят на силуфоловую пластинку, специальный растворитель разлагает ее на отдельные компоненты, перемещающиеся по пластинке на разные расстояния, после чего используют раствор бен-зидина, дающий в присутствии крови синее окрашивание.

Для исследования старых следов крови может применяться метод микролюминесценции, поскольку в таких пятнах содержится гематопорфи-рин, ярко флюоресцирующий в УФ-лучах.

Установление видовой принадлежности крови осуществляется с помощью иммунобиологических реакций - преципитации Чистовича-Улен-гута или связывания комплемента.

Реакция преципитации проводится путем добавления к вытяжке из пятна, подозрительного на кровь, сыворотки, содержащей преци-питирующие антитела к видоспецифическому кровяному белку. Если в вытяжке есть белки соответствующего вида, то выпадает осадок. При этом необходимо контрольное исследование вытяжки из предмета-носителя вне пятна, поскольку на предмете может оказаться белок человека или животного, не связанный по происхождению с кровью.

Реакция связывания комплемента также позволяет установить наличие в исследуемом материале видоспецифических белков.

Наиболее чувствительный метод - реакция непрямой иммунофлюо-ресценции, состоящая из нескольких этапов. Вначале к объекту добавляют сыворотку, содержащую антитела к видоспецифическому белку, затем удаляют непрореагировавшие антитела, а прореагировавшие выявляют с помощью люминесцирующей сыворотки.

Установление половой принадлежности крови проводится цитологическими методами - по наличию Х- и Y-хроматина. Исследование обычно начинают с обнаружения Y-хроматина, так как он дает возможность определять не только половую, но и видовую принадлежность. Наличие его хотя бы в единичных клетках свидетельствует о принадлежности объектов исследования человеку. Y-хроматин обнаруживается в клеточных ядрах лиц мужского пола при окраске препаратов акрихином и последующей люминесцентной микроскопии. Он выявляется в виде образования округлой формы диаметром 0,3-0,8 мкм, расположенного в ядре клетки и флюоресцирующего ярким желтовато-зеленым цветом.

Х-хроматин окрашивается всеми основными красителями - толуи-диновым голубым, азур-эозином и др. При диагностике половой принадлежности учитывают только глыбки, локализующиеся у внутренней поверхности ядерной мембраны.

Если пригодных для диагностики клеточных ядер достаточно, то вывод о половой принадлежности не представляет затруднений. Однако для исследования крупных фрагментов тела метод, как правило, непригоден из-за разрушения ядер клеток в ходе трупных изменений.

Наиболее точным является генетический метод определения пола. Пол устанавливают путем выявления гипервариабельных участков Х- и Y-хро-

мосом. На этих хромосомах имеются гомологичные гены амелогенина, кодирующие один из белков зубной эмали. В Х- и Y-хромосомах этот ген несколько различается по нуклеотидной последовательности. При амплификации различающегося фрагмента получаются последовательности разной длины для Х- и для Y-хромосомы, выявление которых позволяет определить генетический пол индивида.

Установление региональной принадлежности крови возможно при наличии в ней примесей, характерных для той или иной области тела (клетки слизистой оболочки матки в менструальной крови, мерцательный эпителий при носовом кровотечении и т. д.). С наибольшей достоверностью в настоящее время определяют менструальное происхождение пятен крови. При отрицательном результате цитологического исследования (отсутствие типичных примесей) сделать какой-либо вывод о региональной принадлежности крови нельзя.

Так как в менструальной крови активность изоферментов лактатде-гидрогеназы (ЛДГ-5 и ЛДГ-4) значительно выше, чем в периферической крови, предложен метод выявления этих изоферментов для решения вопроса о возможности менструального происхождения пятен крови.

Установление принадлежности крови плоду основывается на обнаружении L-фетопротеина, который выявляют с помощью электрофореза, или фетального гемоглобина.

Установление принадлежности крови беременной женщине возможно путем определения в крови хорионического гонадотропина.

Возможность происхождения крови от определенного лица устанавливают путем определения группы, типов и изосерологических систем (цв. вклейка, рис. 9). Закономерности их наследования позволяют также исключить отцовство или материнство в делах о спорном отцовстве, подмене ребенка и т. д.

Определение группы крови проводят двойным методом: по агглюти-ногенам (эритроцитным антигенам А и В) и по агглютининам (плазменным антителам к антигенам А и В). Кроме того, для выявления антигена 0 (Н) применяют фитагглютинин - анти-Н-растительный белок, специфически агглютинирующий эритроциты при наличии соответствующего антигена.

Типовые свойства определяют по агглютиногенам М и N с помощью стандартных гемагглютинирующих сывороток анти-М и анти-N.

Существуют также многочисленные иммунологические, серологические, биохимические и электрофоретические методы исследования для групповой диагностики различных антигенов. В экспертной практике они используются прежде всего для изосерологической дифференциации

биологических объектов. Кроме того, антигенные свойства тканей можно различать по фенотипам многих белков сыворотки и ферментов - иммуноглобулинов, гаптоглобина, трансферрина, фосфоглюкомутазы, сывороточной холинэстеразы, алкогольдегидрогеназы и др.

Современные методы позволяют определять также антигены системы HLA. Они наследуются кодоминантно, т. е. варианты, полученные от обоих родителей, выражены в равной мере. Поэтому на основании определения антигенов системы HLA можно установить наличие или отсутствие кровного родства.

Категорическое определение принадлежности следов крови конкретному человеку стало возможным благодаря генотипоскопии, суть которой заключается в анализе ДНК, находящейся в ядрах любых клеток организма человека, в том числе в крови. Этот дорогостоящий вид исследования проводится лишь в некоторых крупных городах - Москве, Новосибирске и ряде других. Поэтому такая экспертиза целесообразна только в случаях, когда все другие способы и методы оказались неэффективными и геноти-поскопия остается единственной возможностью для расследования особо сложного в криминальном отношении уголовного дела.

Несмотря на имеющиеся научные разработки, решение таких проблем, как точное определение давности образования пятен крови, количества крови, образовавшей пятна на вещественных доказательствах, установление происхождения пятен крови от трупа или живого человека, пока нереально, поскольку не существует достоверных методик.

Приблизительно давность образования пятен крови устанавливают по степени снижения активности ферментов (холинэстеразы) или по динамике образования различных производных гемоглобина.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕРМЫ

Экспертиза пятен спермы имеет важное значение при раскрытии половых преступлений (изнасилование, развратные действия, мужеложество и т. д.).

Пятна спермы могут располагаться на одежде, белье и теле потерпевшей и насильника, а также на предметах, находящихся на месте происшествия. Пятна спермы имеют извилистые неровные края, напоминающие по виду географическую карту. При ощупывании пятна спермы жесткие, как бы накрахмаленные. Пятна легче обнаружить на тканях темного цвета, на которых они имеют белесоватый вид. На тканях светлых тонов и особенно на ворсистых материях (например, полотенце) отыскать пятна значительно труднее, так как их цвет сливается с общим цветом ткани. Пятна желтоватого цвета отчетливо видны на светлых тканях.

В отличие от пятен спермы пятна влагалищной слизи и мочи не обладают признаком накрахмаленности. Пятна чаще встречаются на предметах, легко впитывающих сперму (например, текстильные ткани, шелк и т. д.), реже располагаются на предметах, не впитывающих сперму (в частности, на дереве, стекле и др.).

Моющие средства, растворы уксусной кислоты в концентрации менее 20%, а также бензин, керосин, застирывание пятен в течение 3 мин, про-глаживание горячим утюгом не препятствуют обнаружению в пятнах сперматозоидов. Обработка пятен пергидролем приводит к быстрому разрушению всех выделений.

Судебно-медицинский эксперт должен внимательно осмотреть все предоставленные ему вещественные доказательства. Для ускорения поиска пятен на исследуемых предметах рекомендуется освещать их УФ-лучами, под действием которых пятна спермы светятся голубовато-белым светом. Подозрительные пятна обшивают нитками и дают им соответствующие номера. При описании пятен указывают их локализацию, размер и характер.

При любых половых преступлениях необходимо исследовать образцы крови, слюны подозреваемых и потерпевших, а также спермы, поскольку содержание антигенов системы АВ0 в сперме значительно выше, чем в крови.

Сперму берут в кабинете врача-сексопатолога либо уролога путем массажа предстательной железы. Жидкую сперму высушивают на чистой марле при комнатной температуре и направляют вместе с вещественными доказательствами в судебно-биологическое отделение, обязательно с контролем марли, на которую брали сперму.

Перечень вопросов при назначении судебно-медицинской экспертизы спермы.

1. Имеется ли на предоставленных для исследования предметах сперма?

2. Если да, то какова ее групповая принадлежность?

3. Могла ли сперма произойти от определенного лица (подозреваемого)? Ставить вопрос о видовой принадлежности спермы нецелесообразно,

поскольку необходимости такого рода экспертной информации в судеб-но-следственной практике, как правило, нет. Наличие спермы доказывается обнаружением сперматозоидов при микроскопическом исследовании.

Для облегчения их выявления препарат окрашивают специальными светящимися красителями (флюорохромами) и просматривают с помощью люминесцентного микроскопа. При азооспермии, некроспермии или разрушении сперматозоидов (например, если использовались средства контрацепции, содержащие сперматоцидные вещества) они не обнаруживают-

ся. В таких случаях используют реакцию преципитации с антиспермальной сывороткой, выявляющую один из белков простатического секрета.

Возможность происхождения спермы от определенного лица устанавливается на основании ее групповой принадлежности, данных о силе выделительства и наличии патологических примесей - гноя, крови, гонококков и т. д. Метод генотипоскопии (см. выше) отличается высокой точностью и при определении индивидуальной принадлежности спермы. Если подозреваемый относится к категории слабых выделителей (содержание агглютининов АВ0 в биологических жидкостях низкое), то можно исключить принадлежность ему спермы, групповые свойства которой идентичны свойствам крови индивидуума.

Иногда исследуют жидкую сперму для решения вопроса о способности к оплодотворению. Критерием такой способности является наличие живых, подвижных сперматозоидов в достаточном количестве, что выявляется при микроскопии мазка.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДРУГИХ ВЫДЕЛЕНИЙ ЧЕЛОВЕКА

Установление наличия и групповой принадлежности пота порой необходимо при расследовании самых различных преступлений. Чаще следователю важно узнать, кому могут принадлежать какие-либо предметы (маски, кляпы и т. п.), кто мог носить одежду, обнаруженную на месте происшествия. В качестве образцов обязательно исследуют кровь и слюну проходящих по делу лиц по общепринятым правилам.

Пот человека, как и кровь, имеет групповые свойства. Исследование видоспецифического белка проводится крайне редко.

Для изучения так называемых потожировых отпечатков пальцев рук и ног отпечатки изымают целиком (смыв, выпиливание и т. д.), если они находятся на гладких массивных предметах - стекле, шкафу, полу и т. п. Если отпечатки находятся на каких-либо частях тела трупа, то их изымают в резиновых перчатках на липкую ленту с маркировкой участка, с которого изъят отпечаток. Во всех случаях берут контрольные отпечатки с незапятнанной поверхности.

Наличие пота доказывается обнаружением с помощью цветной реакции в пятнах аминокислоты серина. Определение наличия слюны на исследуемом предмете основано на обнаружении амилазы.

Пятна слюны в качестве вещественных доказательств обычно находятся на окурках сигарет, почтовых марках, кляпах, остатках пищи и т. п. В УФ-лучах слюна дает слабую беловато-голубоватую флюоресценцию. Правила изъятия, упаковки и направления вещественных доказательств со следа-

ми слюны и образцов крови и слюны проходящих по делу лиц такие же, как для вещественных доказательств.

Следы мочи могут находиться на различных предметах - одежде, земле, песке, снеге и т. п. Пятна мочи обычно желтой окраски различной интенсивности. Следы мочи изымаются и присылаются по тем же правилам, что и другие выделения человека. Наличие мочи подтверждается обнаружением креатинина.

Групповая принадлежность и возможность происхождения пота, слюны и мочи от определенного лица определяются так же, как для спермы.

В ряде случаев перед следствием возникают вопросы об установлении бывшей беременности, бывших родов, о давности смерти плода и др. Начиная с 3 мес у беременных выделяется молозиво. Пятна от него желтоватого оттенка, более темные по периферии, значительно уплотняют ткань. У родивших женщин через 1-2 дня после родов выделяется сначала молозиво, потом молоко. Следы от молока серовато-желтые. В судебно-биологических отделениях проводится микроскопия мазков. В молозиве преобладают разнообразные эпителиальные клетки, в молоке - жировые капли. По количеству жировых капель можно приблизительно установить срок беременности или время, прошедшее после родов.

Пятна от околоплодной жидкости - плотноватые на ощупь, серые с желтоватым оттенком. При микроскопическом исследовании обнаруживаются пушковые волосы, эпителий кожи, рта и пищевода, кристаллы холестерина и билирубина, слизь, частицы нейтрального жира из сыровидной смазки. Следы от послеродовых выделений (лохий) плотные и варьируют по цвету от серовато-коричневого до серовато-желтого и розового.

В судебно-биологических отделениях эксперты устанавливают видовую принадлежность следов молозива, молока, околоплодной жидкости и послеродовых выделений, их групповую принадлежность и возможность происхождения от определенного лица в соответствии с предоставленными для сравнительного исследования образцами крови и слюны проходящих по делу лиц.

По составу мекония (первородного кала) можно получить информацию о возрасте плода и определить его групповую принадлежность. Идентификация мекония производится по мекониевым тельцам - округлым зеленоватым гомогенным глыбкам разной величины, которые образуются из эпителия желудочно-кишечного тракта.

Следы кала малоинформативны. Определить видовую и групповую его принадлежность обычно не удается, поэтому судебно-медицинский эксперт лишь констатирует факт наличия кала на вещественных доказательствах и изредка может судить о характере пищи, принятой подозреваемым.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЛОС

В настоящее время значительно расширились экспертные возможности исследования волос, поэтому работники следственных органов все чаще используют их в качестве доказательств по делам об убийстве, нанесении телесных повреждений, кражах, изнасилованиях, в расследовании несчастных случаев, хищениях животных, меха и т. п.

С учетом характера и особенностей преступления волосы могут находиться на орудиях преступления, оружии, разных предметах на месте происшествия, одежде потерпевших и подозреваемых и в других местах, связанных с совершением преступления.

Волосы почти всегда имеются на месте преступления, поскольку смена их идет непрерывно (в среднем у человека ежедневно выпадает с головы от 20-70 до 75-200 волос); даже если человек спокойно сидит (стоит), он теряет волосы, которые попадают на пол, землю, окружающие предметы. Главная задача - найти их. Для этого используют яркий пучок света и лупу. Всегда следует изымать расчески и головные уборы.

Изъятие волос проводят с большой осторожностью, так как найденный волос легко потерять. Снимают волосы пальцами или пинцетом с резиновыми наконечниками, стараясь не повредить волос и не потерять имеющиеся на нем наложения. Обнаруженный в конкретном месте волос (волосы) помещают на чистый лист бумаги, которую сворачивают по типу упаковки аптечного порошка, и помещают в отдельный конверт. Его заклеивают, опечатывают и делают надпись с указанием, где, когда и кем изъяты волосы, с какого предмета, в каком количестве.

Целью исследования чаще бывает выяснение возможности принадлежности волос определенному человеку, поэтому берут образцы волос для сравнения у потерпевших и подозреваемых. С головы волосы срезают ножницами как можно ближе к коже, по 20-25 волос с лобной, теменной, обеих височных и затылочной областей. Каждый пучок волос помещают в отдельный пакетик и подписывают. Затем все пять пакетиков помещают в отдельный конверт и также подписывают. При половых преступлениях в качестве образцов изымают по тем же правилам волосы с лобка и промежности проходящих по делу лиц.

При расследовании дорожных происшествий, убийств с последующим расчленением трупа, в случаях, когда преступники используют маски и т. п., берут образцы волос с других частей тела - лица (усы, бакенбарды, борода), груди, живота, рук, ног, подмышечных областей, так как волосы-улики, например на орудиях преступления, могут быть с указанных выше областей тела.

У трупа образцы волос изымает по поручению следователя судебно-медицинский эксперт, производящий вскрытие. Он же берет образцы крови конкретных лиц. В постановлении следователь должен указывать, не подвергались ли волосы в промежутке между происшествием и моментом изъятия стрижке, окраске, обесцвечиванию, завивке и другим парикмахерским манипуляциям.

Перечень вопросов, которые обычно ставят перед экспертами судебно-биологических отделений.

1. Являются ли присланные объекты волосами?

2. Если да, то какова их видовая принадлежность: принадлежат они человеку или животному, и если животному, то какому?

3. С какой части тела происходят волосы?

4. Каков механизм отделения волос?

5. Имеются ли повреждения волос, каков их характер?

6. Имеются ли следы действия высокой температуры на волосах?

7. Подвергались ли волосы окраске, завивке, обесцвечиванию и т. п.?

8. Какова половая принадлежность волос?

9. Какова групповая принадлежность волос?

10. Сходны ли волосы с образцами волос потерпевшего и обвиняемого, кому из них они могли принадлежать?

Волос состоит из корня, находящегося в толще кожи, и стержня, выступающего на поверхность. Нижняя часть корня (луковица) утолщена. На ее конце имеется вдавление, в которое входит сосочек кожи. Стержень состоит из трех слоев: наружного - кутикулы, среднего - коркового вещества и внутреннего - сердцевины. Для человека характерны узкая, прерывистая или неразличимая сердцевина (у животных она широкая); широкий корковый слой (в волосах животных он узкий); плотное прилегание клеток кутикулы друг к другу, из-за чего наружный край волоса ровный (у животных он волнистый; цв. вклейка, рис. 10, 11а).

Региональную принадлежность волос определяют по их толщине, длине, форме, состоянию концов, рисунку кутикулы. Волосы с головы на поперечных срезах округлой или овальной формы, с бороды или усов - многоугольной, с лобка - почкообразной или удлиненно-овальной. Для подмышечных и лобковых волос характерны отшлифо-ванность (закругленность) концов, отложение солей, признаки внедрения в кутикулу микробов (желтоватые узелки между кутикулой и корковым веществом). Волосы в подмышечной впадине и на лобке, постоянно подвергающиеся действию пота, приобретают рыжеватый цвет.

Вырванный волос имеет луковицу с обилием клеток, впадиной на конце, обрывками эпителиального влагалища. При люминесцентной мик-

роскопии в луковицах жизнеспособных вырванных волос, окрашенных акридиновым оранжевым, определяются ДНК и РНК. У выпавшего отжившего волоса луковица колбообразная (без впадины для сосочка кожи), полностью ороговевшая (без клеточных элементов, ДНК и РНК), без остатков влагалищных оболочек.

При разрыве волоса быстрым движением поверхность разрыва ровная, при медленном - ступенчатая; волос, поврежденный тупым предметом, приобретает веретенообразные утолщения и разволокняется. При воздействии острых предметов при стрижке, бритье поверхность отделения волоса относительно ровная, с острыми краями. Если волосы острижены давно, их концы расщепляются наподобие метелки (цв. вклейка, рис. 116).

Действие высокой температуры приводит к изменению цвета, потере блеска, скручиванию волос, образованию в их толще пузырьков воздуха и, наконец, к обугливанию (цв. вклейка, рис.

При искусственном окрашивании волос краска обнаруживается в кутикуле, причем не по всей длине волоса. У неокрашенных волос кутикула сероватая, а пигмент выявляется в корковом слое. При обесцвечивании зерна волоса теряют четкость контуров и исчезают в его периферической части, сохраняясь в корне; появляются также полости и трещины в толще волоса. В отличие от этого в седеющих волосах пигмент сохраняется в периферическом конце, постепенно исчезая по направлению к корню. При завивке кутикула отслаивается, и волосы под микроскопом приобретают лохматый вид (цв. вклейка, рис. 11г).

Групповая и половая принадлежность волос определяется так же, как и для других тканей, но после предварительной обработки (химической или ультразвуковой). Для получения информации о половой принадлежности волос нужно направлять их на исследование как можно раньше.

Решить вопрос о возможной принадлежности волос конкретному лицу позволяет сравнение волос по всем признакам, доступным для исследования, - морфологическим, антигенным и половым. На основании совокупности этих признаков можно установить только сходство или несходство волос, но не тождество.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФРАГМЕНТОВ

ТКАНЕЙ

В ряде случаев сотрудники правоохранительных органов назначают судебно-биологическую экспертизу костей, ногтей, зубов, кусочков тканей и наложений клеток на орудиях травмы, а также сомнительных частей мяса, мясных изделий - фарша, котлет, колбасы. В частности, такую экспертизу проводят по делам об убийствах с расчленением трупа, при обнаружении

скелетированных или загнивших трупов, личность которых не установлена, при несчастных случаях (железнодорожная и автотравма, производственная травма) и др. Перед экспертом обычно ставятся вопросы, касающиеся определения видовой принадлежности материала, а также, если установлен белок человека, определения его групповой принадлежности.

Если в отделениях медицинской криминалистики не установлен вид костей по анатомическим ориентирам, то возможно определение их видовой принадлежности иммунобиологическими реакциями. Кроме того, в мелких фрагментах тканей, в волосах и гистологических препаратах возможно выявление антигенов различной групповой принадлежности. В частности, разработан метод выявления антигенов А, В и Н в костях, зубах и ногтях. Установление групповой принадлежности этих объектов является достаточно сложной экспертизой, так как довольно часто материал поступает в загнившем состоянии, обгоревшим и т. п. Поэтому от трупа берут по возможности большее число фрагментов из разных костей скелета. Если позволяет состояние изучаемых объектов, то помимо костей следует брать и образцы волос.

В судебно-медицинской практике иногда приходится проводить экспертизу кусочков тканей и клеточных элементов, находящихся на предметах, которыми была причинена травма, или на месте происшествия. Такое исследование должен проводить специалист, владеющий цитологическими методами исследования.

СУБМОДУЛЬ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛА

Материалы уголовного дела - это комплекс документов и вещественных объектов, содержащих доказательную или иную относящуюся к делу информацию.

К материалам уголовного дела относятся все прошитые и пронумерованные в деле документы, которые отражают и фиксируют процесс предварительного следствия и расследования дела в суде, а также документы, содержащие дополнительную информацию.

Помимо документов, к материалам дела относятся приобщенные к нему в качестве вещественных доказательств, как это указано в ст. 81 УПК РФ, «любые предметы, которые служили орудиями преступления или сохранили на себе следы преступления, на которые были направлены преступные действия; имущество, деньги, иные ценности; иные предметы, которые могли служить средствами обнаружения преступления и установления обстоятельств дела».

Субъектами, которые изучают и используют материалы уголовного дела, являются суд, стороны обвинения и защиты. Что же касается эксперта, то он как самостоятельный субъект изучает материалы уголовного дела тогда, когда эти материалы поступают к нему в качестве объектов экспертного исследования.

Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела назначается в случаях, когда живые лица, трупы, вещественные доказательства и другие объекты не могут быть подвергнуты исследованию, например при отъезде потерпевшего, вследствие кремации трупа, утраты или уничтожения вещественных доказательств, а также при наличии сомнений в правильности выводов эксперта.

Экспертиза в судебном заседании также обычно основывается на материалах предварительного и судебного следствия.

Поводы к проведению судебно-медицинской экспертизы по материалам дела не отличаются от таковых при экспертизе трупа, живого человека и вещественных доказательств. Эти экспертизы проводят для определения причины смерти, роли травмы и патологии в генезе смерти, способности к совершению активных действий смертельно раненого человека, степени тяжести вреда здоровью, состояния здоровья, правильности профессиональных действий медицинских работников и др.

Назначение и производство экспертизы по материалам дела осуществляются с соблюдением общих процессуальных положений. Экспертизы по материалам дела могут быть первичными, но чаще бывают дополнительными, или повторными. Они могут проводиться единолично экспертом или экспертной комиссией.

При проведении судебно-медицинской экспертизы по материалам дела подлежат исследованию имеющиеся в деле медицинские документы: медицинские карты стационарного и амбулаторного больного; истории развития ребенка; истории родов; медицинские справки о состоянии здоровья; протоколы патологоанатомического исследования трупа; результаты медико-социальной экспертизы; протоколы осмотра трупа на месте его обнаружения; заключения первичных судебно-медицинских экспертиз; фотографии, планы, схемы; показания потерпевшего, подозреваемого, свидетелей, специалистов; протоколы изъятия вещественных доказательств. Источником информации для проводимой экспертизы могут быть также материалы других экспертиз: криминалистической, автотехнической, пожарно-технической, судебно-химической и др.

Обычно это подлинники; все копии документов, подлежащих экспертному исследованию, должны быть заверены следователем или руководителем учреждения, в котором они были составлены.

В постановлении о назначении экспертизы, вынесенном следователем, или в определении суда должны быть указаны причины, исключающие возможность предоставить эксперту для непосредственного исследования труп или его останки, живого человека, вещественные доказательства.

В заключении судебно-медицинской экспертизы по материалам дела в разделе «Обстоятельства дела» излагаются данные всех исследованных медицинских документов, в том числе ранее проведенных экспертиз. Этот материал используется комиссией экспертов для составления ответов на поставленные вопросы.

Обычно комиссия экспертов на поставленные вопросы дает четкие ответы в категорической форме. Когда материалов недостаточно и нельзя повторно исследовать живое лицо, произвести повторное вскрытие эксгумированного трупа или вновь исследовать вещественные доказательства, комиссия экспертов указывает на невозможность решить тот или иной вопрос по предоставленным материалам дела.