Глава 6. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике ортодонтии применяют различные методы функциональных исследований, позволяющие решать разноплановые задачи: изучение движений нижней челюсти, оценку электрической активности мышц, исследование состояния кровотока в тканях и т. д. В настоящее время наибольшее распространение получили методы оценки реакции тканей пародонта на перемещение зубов.

6.1. Изучение движений нижней челюсти (гнатодинамография, кинезиография)

Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевании, речи, глотании, пении и т. д. Она совершает движения в трех направлениях - вертикальном (вверх и вниз), сагиттальном (вперед и назад) и трансверсальном (вправо и влево). Характер движений нижней челюсти зависит от положения зубов, вида прикуса, состояния ви-сочно-нижнечелюстных суставов и пародонта, а также от функциональных особенностей мышц, прикрепляющихся к ней. Таким образом, изучение движений нижней челюсти дает возможность оценить роль каждого из перечисленных компонентов как в норме, так и при патологии.

И. С. Рубинов (1940) для изучения движений нижней челюсти предложил метод мастикациографии. Существенный недостаток метода состоял в том, что он позволял регистрировать движения нижней челюсти только в одной плоскости - вертикальной (открывание и закрывание рта). Несмотря на это, данный метод применялся в научных исследованиях до 1980-х гг.

В настоящее время для записи движений нижней челюсти используют специальные устройства - функциографы, выпускаемые зарубежными фирмами (например, "Ивоклар", Германия). Преимущество этих устройств состоит в том, что они позволяют регистрировать движения нижней челюсти в трех измерениях, определять скорость ее движения и одновременно регистрировать электро-миограммы.

Для регистрации движений нижней челюсти могут быть использованы рентгенокинематографы, стереогнатографы, а также специальные миниграфические устройства. К сожалению, многие приборы серийно не выпускаются, что ограничивает их применение.

6.2. Периотестметрия

Метод основан на опосредованной оценке состояния тканей па-родонта с помощью прибора "Периотест-3218". Прибор позволяет определить функциональные возможности тканей пародонта к воздействию внешних сил, прилагаемых к зубу.

Принцип работы прибора основан на преобразовании электрического импульса в механический. Методика исследования предусматривает перкутирование зуба с помощью специального датчика (бока), снабженного пьезоэлементом. Исследуемый зуб перкутируют черезравные промежутки времени (250 мс) на уровне между режущим краем зуба и его экватором. Компьютерная программа исследования предусматривает автоматическое перкутирование 16 раз подряд с частотой 4 удара в секунду. Микропроцессор аппарата регистрирует ответную реакцию тканей периодонта, скорость которой зависит от эластичности и выносливости связочного аппарата зуба.

При здоровом пародонте и отсутствии общесоматической патологии данные периотестметрии (средний показатель за 16 ударов) колеблются в пределах от -5 до +10 единиц. При заболеваниях па-родонта эти показатели составляют от +10 до +30 и более единиц в зависимости от тяжести патологии.

6.3. Электромиография

Метод основан на регистрации изменений разности потенциалов, возникающих в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам. Регистрируемые изменения разности потенциалов называют электромиограммой (ЭМГ).

Различают три вида электромиографии: 1) поверхностную - отведение биопотенциалов с большого числа мышечных волокон биполярными накожными электродами; 2) локальную - регистрация потенциалов группы мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, с помощью игольчатых электродов; 3) стиму-ляционную - регистрация электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва, иннервирующего эту мышцу.

Для электромиографии применяют 2-4-канальные электромиографы зарубежного производства, а также многоканальные электроэнцефалографы и полиграфы.

В ортодонтической практике электромиографию используют для оценки функционального состояния челюстно-лицевой области в норме, а также при зубочелюстных аномалиях до, в процессе лече-

ния и после его окончания. Обычно используют поверхностную электромиографию собственно жевательных, височных, мимических мышц, языка, а также мышц дна полости рта. Исследование указанных мышц проводят в состоянии покоя, при максимальном напряжении, а также при естественных движениях (жевательная нагрузка, глотание, выдвижение нижней челюсти вперед, произношение звуков речи и т. д.).

Поверхностные биполярные электроды фиксируют с помощью лейкопластыря на область исследуемой мышцы после предварительного обезжиривания кожи (рис. 11). Для исследования височных и собственно жевательных мышц используют электроды прямоугольной формы, для мимических мышц и мышц дна полости рта - круглые. Перед фиксацией электродов на них наносят электродную пасту.

Рис. 11. Расположение электродов при электромиографии мышц челюстно-лицевой

области:

1 - височная мышца; 2 - собственно жевательная мышца; 3 - круговая мышца рта; 4 - мышцы дна полости рта

Таблица 8

Средние амплитуды биопотенциалов жевательных мышц при проведении функциональных проб у детей 6-11 лет с ортогнатическим прикусом (по Т. Я. Сухомлиновой)

Таблица 9

Средние величиныамплитудыбиопотенциалов мимических мышц при проведении разных функциональных проб у детей 6-11 лет в норме (по Т. Я. Сухомлиновой)

На зарегистрированных ЭМГ определяют следующие временные и амплитудные показатели:

а) время биоэлектрической активности мышцы (с);

б) время биоэлектрического покоя (с);

в) отношение периода биоэлектрической активности к периоду биоэлектрического покоя (коэффициент К);

г) средняя величина амплитуды - степень отклонения луча от базальной линии (мкВ);

д) степень отклонения амплитудных и временных показателей от нормы (%).

Средние показатели величины амплитуды различных мышц представлены в табл.8и9.

Современные электромиографы позволяют осуществлять компьютерную расшифровку ЭМГ, что существенно облегчает обследование пациента.

Необходимо иметь в виду, что показатели биоэлектрической активности одних и тех же мышц даже у детей одного возраста подвержены значительным индивидуальным колебаниям. В связи с этим большое значение имеет строгое соблюдение идентичности условий отведения биопотенциалов, которое достигается использованием однотипных электродов (имеется в виду форма, размер, материал, изкоторого они изготовлены), постоянством расстояния между центрами электродов (обычно 15 мм), а также фиксацией электродов на одни и те же участки исследуемых мышц.

Электромиограммы, полученные при различном функциональном состоянии некоторых мышц, представлены на рис. 12.

Рис. 12. Электромиограммы: височной(а) и собственно жевательной(б) мышц при произвольном сокращении; височной(е) и собственно жевательной(г) мышц при жевании ядра ореха; круговоймышцы рта (д - в области верхней губы, е - в области нижнейгубы) при вытягивании губ вперед; ж и з - тоже при произношении буквы "б"; и и к - то же при удержании губами активатора

Дасса

6.4. Реография

Реография - бескровный функциональный метод исследования кровоснабжения тканей организма, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты. Кровенаполнение тканей зависит от величины пульсового объема и скорости кровотока в сосудах, в связи с чем электрическое сопротивление тканей имеет ту же зависимость.

Таким образом, реография как метод заключается в графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей, которые зависят как от деятельности сердца, так и от состояния периферических сосудов, их растяжимости, эластичности и способности противостоять растягивающему усилию пульсового давления крови. Эта способность, в свою очередь, связана с функциональным состоянием сосудов, их тонусом и структурой.

В ортодонтии реография нашла применение для оценки реакции тканей и органов (пародонта, слизистой оболочки полости рта, ВНЧС) в ответ на ортодонтические вмешательства.

6.5. Лазерная допплеровская флоуметрия

Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволяет объективно регистрировать состояние капиллярного кровотока в тканях пародонта, диагностировать расстройства микроциркуляции и выявлять ранние стадии развития трофических нарушений.

Сущность метода состоит в следующем. Монохроматическое излучение гелий-неонового лазера, доставляемое к исследуемому участку по световодному зонду, отражаясь от эритроцитов, претерпевает изменение частоты (эффект Допплера), прямо пропорциональное скорости их движения. Отраженное от эритроцитов излучение поступает по световодному зонду в лазерный анализатор капиллярного кровотока "ЛАКК-02".

Как и реография, в ортодонтической практике лазерная доппле-ровская флоуметрия используется для контроля состояния тканей пародонта при исправлении ЗЧА.

В настоящее время отечественными учеными разработан многофункциональный диагностический компьютерный комплекс для стоматологии "Диастом-01", который позволяет провести полное исследование состояния жевательной системы: регистрацию и ана-лизреодентограмм, реопародонтограмм, реоартрограмм, реовазо-грамм, контроль объемного кровотока лицевых костей, ЭМГ, элект-роодонтодиагностику, апекс-локацию, локальную электростимуляцию, а также регистрацию электрокардиограмм.