Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ (методика субъективного и объективного обследования)

Клиническое обследование ребенка с отклонениями в формировании зубочелюстной системы является важным этапом диагностики аномалий. В процессе субъективного и объективного обследования врач имеет возможность выявить наиболее ценные сведения и симптомы, на основе которых у него складывается представление о сути заболевания и его особенностях. Известно, что закладка и формирование различных органов зубочелюстной системы происходит не одновременно. Поэтому при обследовании ребенка важно выяснить факторы, которые могли оказать влияние в тот или иной период развития организма. Недооценка анамнестических данных, бессистемный, невнимательный осмотр - все это может привести к диагностическим ошибкам.

Одной изпричин врачебных ошибок является сужение диагностического поля зрения, зависящее от слишком узкой и односторонней специализации. Это в первую очередь относится к стоматологам. Разочарование и сожаление вызывает работа врачей-стоматологов, которые считают для себя излишним общение с пациентом и сводят его к одной фразе: "Откройте рот!". Специалисты должны уважать свое врачебное образование, ибо узкая специализация "не должна отнимать мозг и душу у медицины" (И. А. Кассирский).

Ниже приводится алгоритм обследования ребенка.

1. Посадить ребенка в кресло в удобном для обследования положении. Подготовить все необходимое для работы: почкообразный лоток, стоматологическое зеркало, зубоврачебный пинцет, зонд, штангенциркуль, чистый бланк карты обследования ортодонтиче-ского больного.

2. Заполнить паспортную часть карты обследования ортодонти-ческого больного. Если у пациента есть домашний телефон, обязательно записать его номер для оперативной связи с родителями. Это поможет дальнейшему сотрудничеству, так как ортодонтиче-ское лечение длительное и требует многократных посещений врача.

3. Выяснить жалобы. Обычно жалобы предъявляют родители ребенка. Они сводятся к наличию неправильного прикуса, некрасиво прорезавшихся зубов, задержки их прорезывания и т. д. Часто встречаются случаи, когда родителей больше тревожит какое-то незначительное нарушение в области передних зубов (например, не-

большая диастема, поворот зуба), тогда как более значительные отклонения, например неправильный прикус, остаются без внимания.

4. Собрать анамнеззаболевания. На данном этапе субъективного обследования необходимо выяснить, когда родители заметили те или иные отклонения в формировании зубочелюстной системы ребенка, какие причины могли способствовать их появлению, как изменялся внешний вид ребенка с возрастом, когда и куда обращались за помощью, проводилось ли ранее лечение и каковы его результаты, как относился ребенок к проводимому лечению и выполнял ли рекомендации врача по режиму лечения. Выяснить, у кого изблиз-ких родственников ребенка имеются зубочелюстные аномалии, пороки развития и т. д.

5. Собрать анамнезжизни. На этом этапе необходимо выяснить следующие моменты: состояние здоровья матери во время беременности, характер течения родов, развитие ребенка после рождения. Выясняя состояние матери в период беременности, следует уточнить, от какой беременности родился ребенок. Если беременность была не первой, то как закончились предыдущие. Выяснить, какие заболевания перенесла женщина в первой и второй половине беременности, наличие токсикоза и вредных факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние. Если действие фактора совпало с критическим периодом развития зубочелюстной системы (с 3 по 6 нед. эмбрионального периода), возможно формирование различных пороков развития. Патологические состояния, имевшие место во второй половине беременности, приводят к нарушению процесса минерализации твердых тканей временных зубов и возникновению гипоплазии.

Состояние новорожденного во время родов имеет важное значение для последующего его развития. Ребенок, перенесший асфиксию, травму головного мозга при родах и другие перинатальные осложнения, нередко отстает в физическом и психомоторном развитии, у него задерживается прорезывание временных зубов, позднее формируется речь и функция жевания. Многие изэтих детей из-за снижения тонуса круговой мышцы рта не могут полноценно сосать грудь и поэтому с первых дней жизни вскармливаются искусственно. Перинатальное гипоксическое повреждение головного мозга может способствовать также формированию вредной привычки сосания большого пальца.

Следует уточнить вес и рост ребенка при рождении. Необходимо помнить, что ребенок, родившийся с низкой массой тела (менее 2500 г), относится к группе высокого риска по стоматологическим заболеваниям. Чем выше степень недоношенности, тем больше различных отклонений в состоянии зубочелюстной системы регистри-

рует врач у такого ребенка (гипоплазия твердых тканей, декомпен-сированный кариес, нарушение сроков и порядка прорезывания зубов, аномалии зубных рядов и прикуса, нарушение основных функций - сосания, глотания, дыхания, жевания).

Далее необходимо выяснить, как долго ребенок сосал грудь, соску-пустышку и соску-рожок, когда появились первые зубы, сколько зубов было в возрасте одного года, когда завершилось прорезывание временных зубов и началось прорезывание постоянных, когда он начал ходить, говорить.

При сборе анамнеза жизни ребенка важно выяснить все, что касается перенесенных заболеваний (начиная с первых дней жизни), обратив внимание на перенесенные оперативные вмешательства, инфекционные заболевания и воспалительные процессы челюстно-ли-цевой области в раннем детском возрасте, заболевания среднего уха, околоушной слюнной железы, септические состояния, связанные с гнойничковыми поражениями кожи и другими причинами. Особое внимание следует обратить на травмы нижней челюсти, в частности подбородочного отдела, поскольку падение ребенка с ударом в подбородок может сопровождаться переломами мыщелковых отростков с последующим развитием патологии височно-нижнечелюстного сустава и нарушением роста нижней челюсти.

6. Провести общий осмотр ребенка. Общий осмотр включает оценку физического развития и соответствие его возрасту ребенка, изучение осанки (для этого рекомендуется попросить ребенка пройти по кабинету). О нарушении осанки свидетельствуют следующие признаки: сутулость, расположение плеч и лопаток на разном уровне, слишком выпрямленная спина, чрезмерно выраженный поясничный изгиб позвоночника, наклонное положение головы и др. Нарушения осанки, как правило, самостоятельно не исчезают, поэтому такие дети должны быть направлены к врачу физкультурного диспансера. Неустраненные дефекты осанки препятствуют успешному ортодонтическому лечению, поскольку нарушают функцию мышц шеи и челюстно-лицевой области, изменяют положение головы, способствуют возникновению нарушений основных функций зубочелюстной системы.

Важно обратить внимание на психологическое состояние пациента. Оно во многом зависит от выраженности эстетических нарушений, наличия обезображивающих рубцов, тяжелых деформаций и многих других факторов. Таких детей, как правило, угнетает чувство неполноценности, которое делает их замкнутыми, робкими. Поэтому не следует задавать им ненужные вопросы, чтобы не напоминать об имеющемся физическом дефекте. Все сведения можно получить в тактичной форме у родителей ребенка.

Рис. 4. Определение индекса Изара

7. Провести осмотр лица пациента. Цель данного этапа обследования - выявление особенностей внешнего вида пациента, обусловленных наличием аномалии. Осмотр лица проводят в фас и профиль. При осмотре в фас определяют размеры верхней, средней и нижней трети лица, их соотношение, состояние носогубных, губно-подбородочных борозд, выраженность подбородка. Определяют форму лица (широкое, узкое, среднее) с использованием индекса Изара (рис. 4). Для этого необходимо измерить длину лица от точки офрион, расположенной на пересечении средней линии лица с касательной к верхнему краю надбровных дуг, до точки гнатион, расположенной под подбородком по средней линии. Затем измеряют ширину лица в наиболее выступающих участках скуловых дуг. Полученный показатель длины лица делят на ширину и умножают на 100. Величины от 104 и более характеризуют узкое лицо, 97-103 - среднее, от 96 и меньше - широкое. Сочетание среднего лица с макродентией, а также узкого лица с нормальными размерами зубов (индивидуальная макродентия) может быть причиной скученного положения зубов.

При осмотре лица в профиль оценивают его тип (выпуклый, прямой или вогнутый). Выпуклый профиль лица наблюдается при дис-тальной окклюзии, зубо-альвеолярной протрузии и других аномалиях. При значительном недоразвитии нижней челюсти (микрогении) подбородок значительно смещен назад, что обусловливает резкую выпуклость профиля и придает лицу "птичий вид". Вогнутый профиль лица характерен для больных с мезиальной окклюзией. Следует обратить также внимание на выраженность губно-подбородочной борозды, соотношение губ и наличие их смыкания.

Важным моментом объективного обследования пациента врачом-ортодонтом является оценка состояния височно-нижнечелюст-ных суставов (ВНЧС), функция которых тесно связана с наличием аномалий окклюзии, а также с проводимым ортодонтическим лечением. Рассмотрим основные клинические симптомы, характерные для патологии ВНЧС.

Отечность и гиперемия тканей в области ВНЧС - редко встречающийся симптом, характерный для острого артрита.

Болезненность при пальпации тканей в области сустава наблюдается при артрите и реже при артрозе, когда имеется вторичный синовит.

Болезненность при пальпации моторных точек жевательных мышц наблюдается при болевой дисфункции сустава и не характерна для артрита и артроза.

Болезненность в области сустава при давлении на подбородок (симптом нагрузки) чаще наблюдается при артрите и реже - при артрозе, когда имеется вторичное воспаление - синовит.

Изменение объема движений в ВНЧС наблюдается в различных вариантах:

а) полная неподвижность - симптом анкилоза;

б) ограничение подвижности - симптом артрита;

в) увеличение объема движений - симптом привычного юношеского вывиха, а также артроза.

Боли при открывании рта могут иметь разное происхождение. Для патологии сустава характерны артрогенные боли, обусловленные травмированием элементов сустава (чаще задних отделов суставной сумки) при открывании рта. Для болевой дисфункции сустава характерны мышечные боли, обусловленные перенапряжением и локальными спазмами жевательных мышц (наружной крыловидной, височной, собственно жевательной, внутренней крыловидной).

Шумовые явления (щелканье, хруст, треск, хлопанье) могут иметь место при разных патологиях. Клинический анализ указанных симптомов имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Например, щелканье и хлопанье характерны для болевой дисфункции сустава, привычного юношеского вывиха (подвывиха) и артроза. Появление этого симптома объясняют увеличением объема движений в ВНЧС и их "разболтанностью", а образование щелчков - нарушением синхронности движений диска и суставной головки. Большинство авторов считает, что причиной щелканья является переднее смещение диска, в результате чего суставная головка при прохождении через утолщенный его задний край издает щелчок. При закрывании рта, наоборот, сначала на место возвращается суставная головка, а суставной диск, запаздывая, при смещении вклинивается утолщенным задним краем между головкой и бугорком, издавая характерный щелчок.

Хруст и треск в ВНЧС при открывании рта имеют другой механизм и связаны либо с наличием воспаления, либо с нарушением конфигурации суставной поверхности хряща. Чаще наблюдаются

при хроническом артрите и реже - при артрозе (при наличии вторичного синовита).

Зигзагообразные движения (девиации) подбородка при открывании рта относительно средней линии являются результатом многих причин: дискоординации сокращения жевательных мышц правой и левой половины, изменения конфигурации суставных поверхностей, наличия одностороннего подвывиха или ограничения движений суставной головки. Наблюдаются как при артрозе, так и при болевой дисфункции.

Симптом "проваливания" кончиков пальцев в пустые суставные ямки при пальпации со стороны наружных слуховых проходов при максимальном открывании рта характерен для артроза с подвывихом (вывихом) в суставе.

Неврологические симптомы - лицевые боли, иррадиирующие в соседние области (шею, висок, лоб, затылок, ухо); ощущение жжения и нарушение чувствительности в области передних двух третей языка; парастезии участков кожных покровов лица и другие могут не иметь никакого отношения к патологии ВНЧС. Их появление может быть связано с наличием сопутствующих заболеваний - невралгии, отита, остеохондроза шейного отдела позвоночника и т. д., поэтому во всех случаях целесообразно проконсультироваться с другими специалистами.

Важным моментом данного этапа обследования является выявление асимметрии лица и ее причины (заболеваний височно-нижнече-люстного сустава, нарушений прикуса, деформаций челюстей и др.).

Профессор Л. В. Ильина-Маркосян предложила для этих целей простые и демонстративные пробы.

Первая проба (изучение внешнего вида в состоянии покоя). Изучают внешний вид пациента в фас и профиль в покое и во время разговора: если асимметрия заметна уже в покое и сохраняется при функциональных движениях мягких тканей лица при разговоре, то причиной ее является стойкое нарушение в развитии одной или обеих челюстей.

Вторая проба (изучение привычной окклюзии). Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ, в удобном для него положении (так, как он привык это делать): если после этого появилась асимметрия, которая отсутствовала до смыкания зубных рядов, то причиной ее является патология прикуса, нередко сочетающаяся с боковым смещением нижней челюсти.

Третья проба (изучение боковых смещений нижней челюсти). Пациенту предлагают медленно открывать рот и внимательно изучают внешний вид: если во время открывания рта подбородок сме-

щается в сторону, причиной асимметрии является патология височ-но-нижнечелюстного сустава.

При артритах и артрозах нижняя челюсть смещается в сторону пораженного сустава, а при болевой дисфункции и дистензионном (привычном юношеском) вывихе - в сторону здорового или менее пораженного сустава. При деформирующем артрозе и болевой дисфункции сустава в момент открывания рта могут наблюдаться зигзагообразные движения подбородка (девиации) влево и вправо относительно средней линии, которые обусловлены асинхронным сокращением жевательных мышц или изменением конфигурации суставных поверхностей.

Четвертая проба (сравнительное изучение привычной и центральной окклюзии). Больного просят сначала сомкнуть зубы в центральной окклюзии, а затем в привычном для него положении и сравнивают внешний вид с эстетической точки зрения: если при смыкании зубов в центральной окклюзии асимметрия не заметна и появляется только после смыкания в привычной окклюзии, причиной ее является неправильный прикус. Необходимо отметить, что при стойких нарушениях функции жевательных мышц и наличии деформации зубных рядов больной не всегда может сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии.

8. Оценить состояние основных функций. Для выяснения типа дыхания необходимо взять кусочек разволокненной ваты, попросить пациента сомкнуть губы и поднести его поочередно к каждой ноздре, одновременно зажимая пальцем другую: по колебаниям ворсинок можно судить о проходимости носовых путей. Можно использовать пробу с глотком воды: пациенту предлагают взять в рот небольшое количество воды и удерживать ее как можно дольше. Если ребенок не может дышать носом, он вынужден проглотить воду уже через30 с. Для объективной оценки состояния носового дыхания и количественной его характеристики существуют специальные методы исследования: ринопневмометрия, ринопневмотахо-графия, общая плетизмография, спирография.

Для оценки функции глотания просят пациента проглотить слюну или небольшое количество воды. При нормальной функции глотания губы и зубные ряды сомкнуты, кончик языка упирается в передний участок твердого нёба, никаких внешних признаков не наблюдается. Если глотание нарушено, в момент глотательного толчка появляется напряжение мышц подбородка, круговой мышцы рта и других мимических мышц ("симптом наперстка"), что связано с прокладыванием языка между зубами и отталкиванием его от внутренней поверхности губ. В покое у таких пациентов язык может располагаться между фронтальными зубами (рис. 5). При та-

Рис. 5. Парафункция языка

ком глотании между передними зубами всегда обнаруживается вертикальная и (или) сагиттальная щель, протрузия передних зубов и другие нарушения.

Нарушения звукопроизноше-ния чаще проявляются в виде ротацизма (нарушение произношения звука "р"), ламбдацизма (нарушение произношения звука "л") и сигматизма (шепелявость). Поэтому для оценки функции речи попросите ребенка произнести слова, содержащие трудные по артикуляции звуки: язычные (р, л), свистящие (с, з, ц) и шипящие (ш, ж, ч, щ). Все дети с нарушением звукопроизношения в возрасте старше 5 лет должны быть направлены к специалисту-логопеду.

9. Оценить состояние мягких тканей преддверия рта. На этом этапе объективного обследования необходимо изучить состояние слизистой оболочки преддверия, его глубину, состояние уздечек губ. Глубину преддверия измеряют специальным инструментом сбоку от уздечки нижней губы. В норме глубина преддверия колеблется от 6 до 10 мм. Мелким считается преддверие глубиной 5 мм и менее. Такое преддверие часто наблюдается у детей с глубоким прикусом. Мелкое преддверие способствует развитию патологии тканей пародонта - гингивита, рецессии десны, пародонтита. В этих случаях показана хирургическая коррекция тканей преддверия.

Аномалийные уздечки чаще встречаются в области верхней губы (рис. 6). В норме уздечка верхней губы прикрепляется на расстоянии 4-6 мм от межзубного сосочка, имеет достаточную протяженность и не ограничивает подвижность губы.

Могут встречаться три основных разновидности (типа) анома-лийных уздечек:

I тип - тонкая уздечка, прикрепляющаяся на расстоянии менее 4 мм, иногда вплетающаяся в межзубной сосочек, имеющая достаточную длину и не ограничивающая подвижность губы;

II тип - тонкая, нормально прикрепляющаяся уздечка, имеющая недостаточную длину, подвижность губы может быть ограничена;

Рис. 6. Аномалия уздечки верхней губы

III тип - уздечка, имеющая вид широкого тяжа, вплетающегося в межзубной сосочек и продолжающегося до резцового сосочка, подвижность губы ограничена, часто наблюдается широкая диастема. При отведении губы возникает побледнение межзубного сосочка.

При оценке взаимосвязи аномалийных уздечек губы с зубоче-люстными аномалиями не следует переоценивать их роль в возникновении диастем, реальными причинами которых чаще бывают такие факторы, как адентия боковых резцов или нёбная их локализация, непрорезавшийся сверхкомплектный зуб и др. Ограничение подвижности верхней губы, обусловленное наличием аномалийной уздечки (чаще III типа), приводит к недостаточному функциональному воздействию губы на верхний зубной ряд и может способствовать протрузии передних зубов, формированию резцовой дизок-клюзии и дистальной окклюзии.

10. Провести осмотр полости рта, дать оценку состояния слизистой оболочки, языка, миндалин и ротоглотки. При осмотре полости рта необходимо внимательно изучить состояние слизистой оболочки в области щек, дна полости рта, нёба, языка. Наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях языка может указывать на макроглоссию и повышение его функции. Подвижность языка во многом зависит от состояния уздечки. В норме уздечка языка представляет собой тонкую полупрозрачную перепонку, которая не ограничивает подвижность языка. Выделяют следующие разновидности аномалийных уздечек языка:

I тип - тонкая уздечка, нормально прикрепляющаяся к языку, но недостаточная по протяженности, в связи с чем подвижность языка несколько ограничена;

II тип - тонкая уздечка, прикрепляющаяся близко к кончику языка и имеющая недостаточную протяженность, при поднятии кончика языка в его центре образуется желобок;

III тип - уздечка имеет вид плотного короткого тяжа, вплетающегося в кончик языка, при выдвижении языка кончик его подворачивается, спинка выбухает, кончик раздваивается (рис. 7);

IV тип - атипичные уздечки, характеризующиеся тем, что тяж мало заметен, расположен в толще мышц языка, в связи с чем подвижность его также ограничена.

При аномалиях уздечки языка чаще всего отмечается нарушение произношения фонемы "р". Распространенным у этих детей является также межзубной сигматизм. Наиболее выраженные ограничения подвижности языка наблюдаются у детей с III типом уздечек, при котором передняя часть языка узкая, уплощенная, а корень языка массивный и утолщенный, что связано с компенсаторной перестройкой мышц этого отдела. Аномалии уздечки языка чаще всего сочетаются с глубоким прикусом и скученностью передних нижних зубов, что указывает на тормозящее влияние уздечки на рост нижней челюсти. При выраженном ограничении функции языка возникает повышенное давление его на нижние фронтальные зубы, что может приводить к возникновению их протрузии, резцовой дизокклюзии и мезиальной окклюзии.

При осмотре нёбных миндалин рекомендуется оценить их состояние и определить размеры. Гипертрофия миндалин - защитная реакция лимфатической ткани на воздействие неблагоприятных факторов, часто встречающаяся в детском возрасте. При значительной гипертрофии суживаются воздухоносные пути, в связи с чем у ребенка нарушается носовое дыхание, изменяется положение языка. Различают три степени гипертрофии небных миндалин:

I степень - нёбные миндалины занимают ¹/₃ расстояния от нёбной дужки до средней линии зева;

II степень - миндалины занимают ²/₃ указанного расстояния;

III степень - нёбные миндалины соприкасаются друг с другом. Завершается данный этап обследования осмотром задней стенки

глотки. Гиперемия слизистой оболочки, наличие участков гипертрофии лимфаденоидной ткани и слизисто-гнойного отделяемого - признаки возможного воспалительного процесса в носо-и ротоглотке.

11. Провести осмотр зубных рядов. Осмотр начинают с верхних правых коренных зубов, обследуют справа налево все зубы верхней челюсти, затем в обратном порядке зубы нижней челюсти. В процессе осмотра зубных рядов необходимо решить следующие задачи:

Рис. 7. Аномалия уздечки языка

А. Определить принадлежность каждого зуба к временному или постоянному прикусу, пользуясь отличительными признаками строения временных и постоянных зубов (размеры, цвет, форма коронки, количество бугорков и др.).

Б. Определить соответствие имеющегося комплекта постоянных зубов возрасту пациента, чтобы исключить аномалии числа зубов (адентии, сверхкомплектных зубов), а также возможные нарушения сроков их прорезывания (ретенции, преждевременного и задержанного прорезывания). В педиатрической практике для определения количества временных зубов, которые ребенок должен иметь в возрасте 6-24 мес. жизни, используют следующий прием: из числа месяцев жизни ребенка вычитают цифру 4. Например, в возрасте 14 мес. ребенок должен иметь 14 - 4 = 10 временных зубов.

Чтобы определить количество постоянных зубов, которое должно быть у ребенка, применяют формулу

4N- 20,

где N - количество лет.

Адентия чаще встречается в постоянном прикусе. Первое место по адентии занимают третьи моляры, второе - боковые резцы, третье - вторые премоляры. В связи с тем что адентия зубов мудрости часто остается незамеченной, на практике ортодонты в основном имеют дело с адентией боковых резцов и вторых премоляров.

Сверхкомплектные зубы обычно обнаруживаются в области верхних центральных резцов. Они могут быть прорезавшимися или

ретенированными. Величина и форма сверхкомплектных зубов бывают различными. Как правило, они меньше соседних, имеют конусовидную или атипичную форму. Широкие коронки у сверхкомплектных зубов встречаются редко, в таких случаях они обычно сливаются с комплектными. Ретенированные сверхкомплектные зубы могут быть обнаружены только на рентгенограмме. Как правило, они располагаются в области корней резцов и клыков или между ними. На наличие ретенированного сверхкомплектного зуба могут указывать такие симптомы как наличие широкой диастемы, ретенция одного или обоих центральных резцов, смещения и повороты комплектных резцов.

В. Выявить дефекты тканей зубов кариозного и травматического происхождения.

Г. Оценить форму и величину зубов. Аномалии формы зубов могут локализоваться в различных участках зуба и затрагивать как коронку зуба, так и его корень. Коронка зуба может иметь конусовидную, шиповидную, отверткообразную, бочкообразную и другие формы, сглаженные или дополнительные бугорки. К этой группе относятся также слившиеся и сросшиеся зубы.

Под аномалиями величины зубов имеют в виду увеличение или уменьшение размеров зубов. Чаще встречается макродентия, которая может быть абсолютной (сумма ширины коронок 4 верхних резцов составляет 35 мм и более) и индивидуальной, когда зубы имеют нормальные размеры, но сочетаются с узким типом лица. Макродентия приводит к скученности зубов, отклонениям их в вестибулярном и оральном направлениях, поворотам по оси, ретенции и другим нарушениям. При микродентии, наоборот, наблюдаются патологические тремы и диастемы, нередко - глубокая резцовая окклюзия (глубокий прикус).

Д. Выявить аномалии структуры твердых тканей зубов. Наиболее частым видом аномалий этой группы у детей является гипоплазия, которая развивается под влиянием общих причин - заболеваний и нарушений питания матери во время беременности, болезней самого ребенка в первые годы жизни. Гипоплазия проявляется дефектами развития эмали - бороздками, ямками, эрозиями, глубина и ширина которых различны. Участки поражения локализуются вблизи режущих краев резцов, на бугорках зубов и имеют симметричный характер. На временных зубах участки гипоплазии рано поражаются кариесом. Гипоплазия временных зубов относится к числу заболеваний, возникающих антенатально, поскольку активная минерализация тканей временных зубов начинается с 17-й недели внутриутробного развития. Поэтому любые патологические состояния организма беременной женщины, а также самого плода (гипо-

трофия, внутриутробная асфиксия и др.) могут быть причиной гипоплазии временных зубов.

Минерализация тканей постоянных зубов происходит в первые годы жизни ребенка. В зависимости от времени действия повреждающего фактора гипоплазией поражаются разные зубы: при действии его в первые 3 мес. жизни гипоплазия локализуется на первых постоянных молярах, при действии на 5-10-м месяцах первого года жизни - на первых молярах, резцах и клыках, при действии на 2-3-м годах поражаются премоляры и вторые моляры. По количеству борозд и их глубине можно судить о длительности и силе действия фактора - чем длительнее и тяжелее протекало заболевание, тем больше борозд и обширнее площадь поражения.

Е. Определить положение зубов в зубной дуге: нормальное, вестибулярное, оральное, мезиальное, дистальное, поворот зуба, су-праокклюзия или инфраокклюзия.

Ж. Определить форму и размеры зубных дуг.

З. Оценить степень развития альвеолярных отростков как в переднем, так и в боковых участках. При дистальной и глубокой резцовой окклюзиях наблюдаются чрезмерное развитие альвеолярных отростков по вертикали в переднем и недоразвитие в боковых участках. При вертикальной резцовой дизокклюзии имеют место обратные соотношения. Чрезмерное развитие альвеолярного отростка приводит к супраокклюзии зубов, а его недоразвитие - к инфраок-клюзии. При чрезмерном развитии альвеолярных отростков в сагиттальном направлении обычно возникает протрузия зубов, а при недоразвитии - ретрузия зубов и уплощение зубной дуги.

12. Определить вид прикуса (тип смыкания зубных рядов). Это наиболее ответственный этап объективного обследования ребенка. Он включает следующие действия врача:

- оценку соотношения резцов в сагиттальной плоскости;

- оценку соотношения резцов в трансверсальной плоскости;

- оценку соотношения резцов в вертикальной плоскости;

- оценку соотношения боковых зубов в сагиттальной плоскости;

- оценку соотношения боковых зубов в трансверсальной плоскости;

- оценку соотношения боковых зубов в вертикальной плоскости. А. Оценка соотношения резцов в сагиттальной плоскости.

В норме верхние резцы располагаются впереди нижних, между ними имеется режуще-бугорковый контакт. Расположение нижних резцов впереди верхних - симптом нарушения соотношения в сагиттальной плоскости. Другим симптомом нарушения соотношения резцов по сагиттали является наличие сагиттальной щели, величина которой зависит от степени сагиттального несоответствия взаимораспо-

ложения резцов. Как тот, так и другой симптомы могут иметь место либо при аномалийном положении резцов, либо при аномалиях положения и развития челюстей. Поэтому использовать указанные симптомы в качестве дифференциально-диагностических можно только с учетом других клинических признаков. Например, обратное соотношение резцов в сочетании с сагиттальной щелью может быть результатом протрузии нижних резцов, ретрузии верхних резцов, недоразвития и (или) дистального положения верхней челюсти, чрезмерного развития и (или) мезиального положения нижней челюсти. Дифференцировать указанные нарушения можно только на основе анализа соотношения боковых зубов.

Б. Оценка соотношения резцов в трансверсальной плоскости. В норме средние линии, проходящие между центральными резцами обеих челюстей, совпадают. При зубочелюстных аномалиях соотношение средних линий часто нарушается по различным причинам, к числу которых относятся отсутствие одного из резцов, аномалии положения резцов, ретенция одного из фронтальных зубов, наличие сверхкомплектного зуба, смещение нижней челюсти и т. д. Смещение средней линии может проявляться в различных вариантах: на одной челюсти, на обеих челюстях (в разные или в одноименные стороны). Чаще всего данный признак встречается при перекрестной окклюзии. Учитывая, что это нарушение возникает и при других аномалиях, использовать его в качестве ведущего диагностического симптома также не рекомендуется.

В. Оценка соотношения резцов в вертикальной плоскости. В норме нижние резцы должны перекрываться верхними на ¹/₃ высоты коронок. Если величина перекрытия больше, но контакт между зубами сохраняется, такое перекрытие необходимо рассматривать как вариант нормы (глубокое резцовое перекрытие). Когда нижние резцы полностью перекрываются верхними, контакт между резцами в вертикальной плоскости исчезает, нижние резцы могут касаться твердого нёба. Такое соотношение является одним из ведущих симптомов глубокой резцовой дизокклюзии. Перекрытие может быть меньше ¹/₃ высоты коронок или полностью отсутствовать. В последнем случае между резцами обнаруживается вертикальная щель различной величины, являющаяся главным симптомом вертикальной резцовой дизокклюзии (открытого прикуса). Таким образом, нарушение соотношения резцов в вертикальной плоскости может проявляться в двух крайних вариантах - в виде полного перекрытия нижних резцов верхними и в виде отсутствия смыкания зубов. Учитывая, что оба указанных признака могут встречаться при различных видах патологического прикуса, использовать их в качестве диагностических симптомов необходимо только с учетом соотношения боковых зубов.

Наиболее частая ошибка диагностики состоит в том, что вид прикуса определяют только по соотношению передних зубов без учета соотношения боковых.

Г. Оценка соотношения боковых зубов в сагиттальной плоскости. Этот этап диагностики является решающим при определении типа прикуса. Соотношение боковых зубов в сагиттальной плоскости оценивают в соответствии с классификацией Энгля - по характеру соотношения первых постоянных моляров (см. гл. 5).

При наличии второго класса по Энглю, который является главным диагностическим признаком дистальной окклюзии, важно определить клиническую форму аномалии. Решение этого вопроса возможно на основе анализа телерентгенограмм, однако предварительное мнение можно составить с помощью функциональной пробы Эшлера-Биттнера. Суть ее заключается в том, что пациента просят выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения первых моляров и изучают профиль лица. Если после выдвижения нижней челюсти он улучшился, можно предположить, что дисталь-ная окклюзия сформировалась вследствие недоразвития или (и) ди-стального положения нижней челюсти. Если профиль лица, наоборот, ухудшился, делается вывод о чрезмерном развитии верхней челюсти или переднем ее положении относительно основания черепа. Возможен и такой вариант: сначала профиль лица улучшается, а при дальнейшем выдвижении нижней челюсти он вновь ухудшается. В этом случае можно предположить, что у больного имеется патология обеих челюстей.

Если мезиально-щечный бугорок первого верхнего моляра расположен дистально по отношению к первой поперечной бороздке зуба-антагониста, регистрируют третий класс по Энглю - основной диагностический признак мезиальной окклюзии зубных рядов. Соотношение передних зубов при этом может быть нарушено в одной, двух или трех плоскостях. Установление клинической формы мезиаль-ной окклюзии (чрезмерное развитие нижней челюсти или мезиальное ее положение, недоразвитие верхней челюсти или дистальное ее положение и т. д.) безпредварительного анализа телерентгенограммы также затруднительно. В некоторых случаях помогает следующий клинический прием: пациенту предлагают нешироко открыть рот, а затем медленно закрывать его с одновременным поднятием кончика языка к нёбу (в этот момент можно оказать небольшое давление на подбородок пациента). Если он может установить резцы по типу прямого прикуса, можно сделать предположение о нижнечелюстной прогнатии, т. е. переднем положении нижней челюсти ("суставная" форма мезиальной окклюзии). При других клинических формах этой аномалии данная проба не может быть выполнена.

Необходимо иметь в виду, что соотношение первых постоянных моляров справа и слева может быть различным. Например, при наличии первого класса справа обнаруживается второй класс слева или другие варианты. Такие ситуации чаще возникают при укорочении зубного ряда, адентии и ретенции премоляров, когда происходит "маскировка" истинного класса под другой. Поэтому в каждом случае необходим тщательный анализмоделей челюстей, чтобы исключить диагностические ошибки.

Если оценка соотношения первых постоянных моляров по каким-то причинам затруднена, можно воспользоваться признаками смыкания, относящимся ко всем зубам. Еще Энгль обратил внимание на то, что каждый верхний зуб смыкается с одноименным нижним и позади стоящим, а каждый нижний - с одноименным верхним и впереди стоящим. Очевидно, что любые изменения во взаимоотношениях зубных рядов приводят к нарушению этого признака. Особенно наглядна оценка соотношения клыков (в том числе и при обследовании ребенка в период временного прикуса!). Так, при дистальном положении нижней челюсти относительно верхней наблюдается бугорковый тип соотношения клыков, при мезиальном положении верхний клык смыкается с одним из позади стоящих зубов.

Д. Оценка соотношения боковых зубов в трансверсальной плоскости. В норме щечные бугорки верхних премоляров и моляров расположены кнаружи от одноименных бугорков зубов-антагонистов. Благодаря этому нёбные бугорки верхних зубов попадают в продольные бороздки нижних зубов. Нарушение этого признака - характерный симптом перекрестной окклюзии.

Е. Оценка соотношения боковых зубов в вертикальной плоскости. Положение боковых зубов в вертикальной плоскости оценивают по их отношению к окклюзионной плоскости. Жевательные поверхности боковых зубов, как известно, образуют характерную кривую, именуемую сагиттальной окклюзионной кривой. Выраженность этой кривой и ее форма изменяются, если отдельные зубы или группа зубов изменяют свое положение по вертикали (супра-или инфраокклюзия).

Таким образом, ведущими признаками основных видов аномалий прикуса являются:

- для дистальной окклюзии (дистального прикуса) - соотношение боковых зубов по II классу Энгля;

- для мезиальной окклюзии (мезиального прикуса) - обратное соотношение резцов и соотношение боковых зубов по III классу Энгля;

- для вертикальной резцовой дизокклюзии (открытого прикуса) - вертикальная щель между зубами (чаще передними) и соотношение боковых зубов по I классу Энгля;

- для глубокой резцовой окклюзии (глубокого прикуса) - полное перекрытие нижних резцов верхними при "нейтральном" соотношении первых постоянных моляров (I класс Энгля);

- для перекрестной окклюзии (перекрестного прикуса) - смещение средней линии между резцами и нарушение соотношения боковых зубов в трансверсальной плоскости.