Глава 11. МЕТОДИКА ПРИПАСОВКИ СЪЕМНЫХ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ АППАРАТОВ. МЕХАНИЗМ АДАПТАЦИИ, ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ, РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ

Перед наложением готового ортодонтического аппарата его следует тщательно осмотреть, обратив внимание на равномерность толщины базиса, длину заднего края, качество полировки, расположение и качество фиксирующих, а также активных элементов - дуг, кламмеров, пружин, замков и т. д.

При нарушении режима полимеризации пластмассы могут образоваться поры, которые в процессе пользования аппаратом забиваются остатками пищи, в результате чего аппарат приобретает неопрятный вид, появляется неприятный запах. Небольшие и единичные поры можно устранить с помощью быстро твердеющей пластмассы; при наличии множественных и больших пор аппарат подлежит переделке.

При некачественной обработке аппарата на базисе могут остаться шероховатости, острые края и выступы, которые будут травми-

ровать слизистую оболочку полости рта. Их необходимо сгладить с помощью резинового круга или мелкой наждачной бумаги. Металлические детали аппарата могут быть повреждены при неосторожной обработке базиса карборундовыми головками и металлическими фрезами. При таких повреждениях быстро происходит поломка элементов, поэтому их стоит заменить до припасовки аппарата.

Перед припасовкой аппарат тщательно промывают проточной водой с помощью щетки и мыла. При введении его в полость рта необходимо обратить внимание на положение кламмеров и активных элементов. Острые края и концы металлических деталей должны быть сглажены, чтобы не травмировать слизистую оболочку губ, щек и альвеолярного отростка. Петли ретракционных дуг не должны касаться слизистой оболочки.

Как бы аккуратно ни был изготовлен ортодонтический аппарат, могут возникнуть затруднения при его припасовке. Задержка чаще всего происходит в области экваторов зубов. Участки, препятствующие наложению аппарата, убирают с помощью фрезили фасонных головок. Базис аппарата должен плотно прилегать к слизистой оболочке. Особенно внимательно следует контролировать прилегание заднего края аппарата к твердому нёбу, так как при наличии щели в этом участке у ребенка возникает повышенный рвотный рефлекс, значительно ухудшается адаптация к аппарату.

Причиной неплотного прилегания аппарата к твердому нёбу чаще является его деформация вследствие нарушения технологии изготовления, поэтому такой аппарат следует изготовить заново. Производить наслойку быстро твердеющей пластмассы на нёбную поверхность аппарата с целью ликвидации щели не следует, так как это приводит к утяжелению аппарата, ухудшению гигиенического состояния и развитию диффузного воспаления слизистой оболочки нёба.

Затем проверяют устойчивость аппарата. Если он балансирует, необходимо установить причину. Этот недостаток чаще проявляется при некачественной припасовке, деформации или неправильном расположении на зубах активных элементов аппарата, а также при несоответствии контуров края пластинки форме оральной поверхности зубов, в результате чего в области одного или нескольких зубов (особенно в области межзубных промежутков) образуется препятствие для продвижения аппарата. Данный недостаток устраняют путем уточнения прилегания базиса к зубам с помощью копировальной бумаги и сошлифовки выступающего участка пластмассы.

Необходимо убедиться, что фиксирующие элементы не препятствуют нормальному смыканию зубов-антагонистов. При правильно припасованном аппарате ребенок не должен испытывать боли, аппарат легко вводится и выводится из полости рта. Необходимо помнить, что плохо зафиксированный аппарат не будет оказывать

лечебного воздействия, а в некоторых случаях может причинить вред, у ребенка вырабатывается привычка удерживать аппарат с помощью языка. Активацию аппарата лучше начать со следующего посещения, когда у ребенка наступит частичная адаптация.

После наложения ортодонтического аппарата или протеза необходимо научить ребенка перед зеркалом правильно вводить и выводить аппарат, а также научить его правилам пользования и ухода за ним. Полезно обратить внимание ребенка на положение отдельных элементов аппарата (дуг, пружин, кламмеров и т. п.). Как известно, аппарат или протезявляется раздражителем и воспринимается ребенком как инородное тело. У некоторых детей получение оттисков и другие несложные манипуляции вызывают страх и негативные реакции на любые действия врача. Особенно это относится к детям, имеющим в анамнезе операции, направленные на улучшение носового дыхания. Поэтому у таких детей целесообразно получение оттисков и припасовку ортодонтических аппаратов проводить до оперативного вмешательства.

Физиологические механизмы адаптации к аппаратам и протезам изучали многие ученые. Е. И. Гаврилов и И. М. Оксман рассматривают привыкание к ним как сложный нервно-рефлекторный процесс. Г. Б. Шилова указывает, что на введение ортодонтического аппарата или протеза вырабатываются условно-безусловные нервные связи. По мнению В. Ю. Курляндского, в основе привыкания лежит корковое торможение, которое наступает в различные сроки после начала пользования протезом и зависит от ряда факторов, главным изкоторых является тип высшей нервной деятельности. В физиологическом механизме привыкания он выделил три основные фазы.

Первая фаза (фаза раздражения) наблюдается в день припасовки аппарата или протеза. Она характеризуется фиксированием внимания пациента на аппарате как инородном теле. Раздражение проявляется в виде повышенной саливации, измененной дикции и фонации, появления шепелявости, потери или уменьшения жевательной мощности, напряженного состояния губ и щек, рвотного рефлекса, которые вызываются механическим раздражением рецепторов мягкого нёба или корня языка и возникают чаще всего на вдохе. При этом может помочь глубокое, частое дыхание.

Вторая фаза (фаза частичного торможения) наступает через 1-5 дней после получения аппарата. В этой фазе саливация приходит в норму, напряженное состояние мягких тканей исчезает, рвотный рефлекс (если он имелся) угасает, восстанавливается жевательная мощность.

Третья фаза (фаза полного торможения) наступает в период от 5 до 33 дней. Ребенок не ощущает аппарат как инородное тело, а, наоборот, не может оставаться без него. В этой фазе совершенствуется

характер жевательных движений, время жевания уменьшается, а эффективность - увеличивается.

После наложения ортодонтического аппарата врач должен дать ребенку и родителям рекомендации по правилам пользования аппаратом и ухода за ним. В большинстве случаев (за исключением активаторов, регуляторов и других сложных конструкций) ребенок должен постоянно пользоваться аппаратом. При этом происходит быстрое привыкание к нему. Для более быстрого восстановления речи, что очень важно для школьников, ребенку рекомендуется больше читать вслух, медленно декламировать стихи, обращая внимание на четкость произношения звуков речи. В течение нескольких дней у ребенка восстанавливается правильная артикуляция. Следует объяснить родителям, что ортодонтическое лечение не является противопоказанием для занятий музыкой, художественной самодеятельностью и изучения иностранных языков.

Особого внимания требуют возбудимые и эмоциональные дети, а также дети, негативно относящиеся к стоматологическим манипуляциям. Припасовка аппаратов и дальнейший процесс адаптации к ним происходит у них сложнее и длительнее вследствие нарушения взаимоотношения основных процессов - торможения и возбуждения. Перед припасовкой аппарата необходимо объяснить ребенку в присутствии родителей сущность лечения, важность и необходимость его проведения, сроки лечения, рассказать о возможных неприятных ощущениях в первые сутки пользования аппаратом. В процессе беседы целесообразно показать ряд ортодонтических аппаратов, разъяснить их действие, продемонстрировать в качестве положительного примера детей, находящихся на лечении.

Г. Б. Шилова (1973) рекомендует в подобных случаях общеукрепляющие процедуры (утреннюю зарядку, частые прогулки на свежем воздухе, плавание и др.) в сочетании с назначением глицерофосфата кальция (по 0,1-0,2 г 3 раза в день) и 1 желтка сырого куриного яйца ежедневно, которые усиливают функциональные возможности коры головного мозга. Назначается также 2 % раствор бромистого натрия по 1 столовой ложке два раза в день в течение месяца.

Рекомендации о правилах пользования аппаратом во время еды зависят от его конструкции. Особенно важно, чтобы ребенок принимал пищу с аппаратами, включающими такие элементы, как на-кусочные площадки (при лечении аномалий прикуса в вертикальной плоскости), наклонные плоскости (при лечении аномалий прикуса в сагиттальной плоскости). Не рекомендуется во время еды пользоваться аппаратами с заслоном для языка, протракционными и рукооб-разными пружинами, винтами и другими механическими элементами, так как может произойти деформация или поломка элементов

аппарата, что неизбежно приведет к травме и необходимости замены аппарата. Прием пищи невозможен при пользовании моноблоковыми аппаратами (регуляторами функций, активаторами, бионатора-ми), а также при наличии межчелюстной тяги, поэтому перед едой они должны быть также сняты. Хранить аппарат следует в специальном контейнере или небольшой пластмассовой коробочке.

Следует предупредить родителей ребенка о том, что если дома у него появится боль в зубах или под аппаратом и он не сможет самостоятельно вынуть аппарат изполости рта, или аппарат сломался, то необходимо обратиться к врачу, не дожидаясь назначенного срока.