РАЗДЕЛ II ЗДОРОВЬЕ КАК ПРЕДМЕТ ИЗУЧЕНИЯ В СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ

Основные понятия: образ жизни, здоровый образ жизни, факторы риска, антириск, самосохранительное поведение, история болезни, социально-демографические факторы.

ТЕМА 2.1. ГИППОКРАТ И ЕГО УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНЯХ И ЗДОРОВЬЕ

История изучения индивидуального здоровья и его социальных компонентов насчитывает более двух тысячелетий и восходит своими истоками к философии и медицине Древней Греции. Огромную роль в разработке этой проблемы сыграл великий врач и философ древности Гиппократ.

Опираясь на учения Демокрита, Гераклита и других философов о зависимости природы человека от природной (фисис) и общественной среды, а также на натурфилософские взгляды о космических элементах и соответствующих им влагах живого тела, Гиппократ сформулировал принцип, воплотивший как медицинский, так и социологический подходы к патологиям человека - «лечить не болезнь, а больного». Согласно Гиппократу борьба за здоровье заключается не только в воздействии на болезнь, но и в лечении больного человека как совокупности душевных и телесных свойств. Поэтому Гиппократ отмечал, что «...не только сам врач должен употреблять в деле все, что необходимо, но и больной, и окружение, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности».

Гиппократ, исходя из мысли об определяющем воздействии факторов внешней среды на формирование телесных (конституция) и душевных (темперамент) свойств человека, выделил и детально изучил эти факторы (климат, погода, состояние ветров, вод, почв, рельефа местности, образ жизни людей, их привычки, законы страны, даже формы государственного устройства и др.) с точки зрения их влияния на людей. По его мнению, это воздействие во многом ответственно за

многообразие типов человеческого поведения, в том числе связанного со здоровым или больным состоянием.

В произведениях Гиппократа имеются как достаточно полные зарисовки телесных и душевных свойств (сангвиники, холерики, флегматики), так и очень беглые - меланхолики, названные так соответственно гуморальным представлениям о преобладании в организмах людей этих типов крови, желтой и черной желчи, слизи. Выделение типов телосложения и душевного склада имело не только теоретическое, но и большое практическое значение: установление типа связывалось с диагностикой и лечением больных, так как, по Гиппократу, каждый тип предрасположен к определенным болезням.

Гиппократ делил причины болезни на внешние (влияние времени года, климата, воздуха, воды, питания и др.) и внутренние (возраст, пол, темперамент, привычки, наследственность, образ жизни и др.). Таким образом, отбросив характерные для своего времени представления о сверхъестественном, божественном происхождении болезней, Гиппократ создал основы учения об этиологии.

Гиппократу принадлежит приоритет в разработке важнейших принципов и рациональных методов борьбы за здоровье человека. В частности, он развил учение о стадиях болезни, разработал науку о диагностике, положил начало строго последовательному, систематическому обследованию больного. С именем Гиппократа связано становление систематического описания течения болезни - история болезни. Его крупнейшая заслуга - создание учения о прогностике, которая опиралась на всесторонний анализ прошлого и настоящего состояния больного и считалась критерием сравнения со здоровым человеком.

Логическим выводом медицинских воззрений Гиппократа стала его система терапии, основанная на принципах:

1) приносить пользу и не вредить;

2) противоположное лечить противоположным;

3) помогать природе, сообразовывать свои действия с ее усилиями избавиться от болезней;

4) соблюдать осторожность, щадить силы больного;

5) не менять внезапно лекарства;

6) прибегать к более активным средствам лечения, если менее активные неэффективны.

Эти принципы функциональных действий врача были дополнены целым рядом характеристик его статусной роли. По мнению

Гиппократа, врачу должны быть присущи трудолюбие, постоянное совершенствование в профессии, серьезность, приветливость, чуткость, он должен уметь завоевать доверие больного, сохранять врачебную тайну, иметь приличный и опрятный вид и т.д. Гиппократу приписывают текст так называемой врачебной клятвы, сжато формулирующей моральные нормы поведения врача по отношению к больным и коллегам.

Таким образом, гений древнегреческого врача создал, пожалуй, первое в истории целостное и рациональное учение о болезнях и здоровье, основанное на современных ему знаниях о природе человека и обширных клинических и социальных наблюдениях.

ТЕМА 2.2. ИЗУЧЕНИЕ ПРОБЛЕМ ЗДОРОВЬЯ

ЗАПАДНЫМИ СОЦИОЛОГАМИ

Проблемы здоровья достаточно долго ассоциировались в общественном сознании в основном с медициной, поэтому социологическое изучение здоровья и здравоохранения начиналось с осмысления социальных функций медицины. При этом определенные знания о здоровье и его слагаемых были получены также и в результате социологического исследования социальных проблем труда, образа жизни, свободного и внерабочего времени, экологии, социологии организаций и т.п.

Термин «социология медицины» был введен в научный оборот в конце XIX века американским ученым И. Мак-Интаром. В разные периоды XX века проблемам здоровья уделяли внимание такие всемирно известные социологи, как Т. Парсонс, Р. Мертон, П. Кенделл, Дж. Ридер, Б. Доренвенд и другие.

Например, Т. Парсонс, увлекавшийся в молодости романтикой биолого-медицинской специальности, обратился к социологии медицины после исследования некоторых аспектов врачебной профессии как социального явления. В ходе этой работы Парсонс пришел к мысли о болезни как своего рода форме «социального отклонения» и о терапии как деятельности, принадлежащей к обширному семейству типов «социального контроля». Важным принципиальным моментом в этих исследованиях был переход от рассмотрения лечения как применения только биофизических технологий и других приложений медицинской науки к его трактовке и как разновидности социального

взаимодействия. До Парсонса традиционный взгляд на медицинскую практику представлял ее как отношение между культурными системами (научным знанием) и отдельными организмами, где социальные агенты (врачи) лишь внедряли очевидные посылки и выводы знания. В соответствии с новым подходом, предложенным американским социологом, медицинские взаимоотношения в обществе трактовались по меньшей мере как тонкая взаимоигра между бессознательными мотивами на личностном уровне и особенностями структуры социальных систем.

Важное значение для прикладных исследований имеет предложенное Парсонсом так называемое функциональное определение здоровья как способности индивида полноценно функционировать в рамках социальных ролей.

Значительный вклад в изучение здоровья за рубежом был связан с волной исследований факторов риска в рамках программ профилактики здоровья, охватившей в 1970-1980 гг. Западную Европу и США. Социологи изучали такие влияющие на здоровье факторы общественной жизни, как злоупотребление алкоголем и курение, физическая активность, оптимизация питания, борьба с избыточной массой тела, контроль за артериальным давлением. Особое внимание уделяли исследованию их влияния на показатели смертности и заболеваемости.

В 1980-1990 гг. большое значение для развития социологии здравоохранения имели исследования Дж. Гордона, И. Куса, Дж. Фелдмана, И. Фридсона и др.

ТЕМА 2.3. ИЗУЧЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ В РОССИИ

Отечественные социологи в своих исследованиях с некоторым отставанием повторили путь западной социологии медицины.

Среди российских мыслителей, впервые обративших внимание общественности на проблему здоровья крепостных крестьян, можно выделить М.В. Ломоносова и А.Н. Радищева. Более ста лет назад изучение здоровья по показателям заболеваемости и смертности было начато силами земских санитарных статистиков. Уже тогда русскими исследователями был впервые в мире использован метод изучения заболеваемости с точки зрения характера обращений населения к врачу. В начале XX века широкую известность в России

получили «санитарно-экономические исследования», проведенные А.И. Шингаревым.

В послереволюционный период большое внимание социальным проблемам медицины уделял первый советский нарком здравоохранения Н.А. Семашко. В 1920-1930 гг. заболеваемость стали изучать более углубленно - по отдельным профессиональным группам, регионам и наиболее распространенным заболеваниям с использованием выборочных методов. Было начато также систематическое исследование структуры причин смертности и факторов отдельных заболеваний, что позволило позже развернуть поиск в различных направлениях: коммунальная гигиена, географическая медицина, медицинская демография, социология медицины и др. Одновременно отдельные ученые стремились получить и комплексную характеристику здоровья населения путем интеграции данных по всем факторам здоровья в единый оценочный показатель. Можно сказать, что в 1960-1980 гг. были подготовлены важные условия для становления отечественной социологии медицины. В этот период были опубликованы первые крупные социально-философские и социально-медицинские исследования, подготовленные И.В. БестужевымЛадой, Г.И. Царегородцевым, В.П. Петленко, А.М. Изуткиным, В.Г. Ерохиной, Ю.П. Лисицыным, А.В. Сахно и др. Следует особо отметить, что на сегодняшний день наиболее широко проблемы социологии медицины освещены в работах А.В. Решетникова.

ТЕМА 2.4. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ИЗУЧЕНИЮ ЗДОРОВЬЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

В современной науке существует несколько подходов к исследованию здоровья. Медики и социальные гигиенисты используют медико-биологический подход, медицинские географы - экологический, социологи, работающие в медицине, - подход, выявляющий оптимальность стратегии здравоохранения в отношении лечения и профилактики заболеваний, и т.п.

Что касается теоретических парадигм изучения здоровья, то сегодня в различных странах, включая Россию, это изучение имеет следующие направления: скрининговые исследования влияния образа жизни на здоровье; анализ факторов риска; изучение самосохранительного поведения.

Современная структура причин заболеваемости и смертности (сердечно-сосудистые, онкологические, нервно-психологические заболевания и наиболее частые из них - травматизм) в огромной степени определяется образом жизни населения, его объективными параметрами и субъективным отношением к жизнедеятельности. Изучением влияния образа жизни на здоровье занимались Д.А. Изуткин, Ю.П. Лисицын, И.В. Журавлева.

Образ жизни - способ, формы и условия индивидуальной и коллективной жизнедеятельности человека (трудовой, бытовой, социально-политической и культурной), типичные для конкретно-исторических социально-экономических отношений.

Различают коллективный и индивидуальный образ жизни. Первый относится к большим социальным группам - народам, нациям, культурам, обществам (кочевой и оседлый; христиане, мусульмане, буддисты, язычники и т.п.) людей, живших в разные исторические эпохи; представителям разных социальных слоев и классов; представителям разных национальностей; городским или сельским жителям.

Понятие индивидуального образа жизни раскрывает индивидуальные, отличительные особенности жизни человека любой социальной группы.

В широком смысле образ жизни - это вошедший в привычку способ жизнедеятельности, поведения популяции. Он имеет определенную структуру, составные элементы, характерные особенности, отличающие образ жизни одного народа или индивида от всех других. В узком значении образ жизни - сознательно регулируемый способ поведения людей как членов общества.

Образ жизни определяется не только личными качествами человека - характером, темпераментом, культурой, но и социальными условиями среды - социальным положением семьи, уровнем экономического развития общества и политическим режимом страны, климатическими условиями места жительства.

Образ жизни как комплексное понятие характеризуется уровнем и качеством жизни: особенностями культуры, совокупностью факторов риска.

Уровень жизни - социально-экономическая категория, выражающая степень удовлетворения материальных и культурных потребностей населения страны (или отдельного региона), классов и социальных групп, семьи, индивида в смысле обеспеченности потребительскими благами, характеризующимися преимущественно

количественными показателями, абстрагированными от их качественного значения.

Близко к понятию «уровень жизни» стоит дефиниция «качество жизни».

Качество жизни - это совокупность материальных, социальных, демографических и т.п. условий жизни и уровень их развитости. Качество жизни можно трактовать и как субъективное восприятие и как оценку своей жизни.

В отличие от понятия «уровень жизни» понятие «качество жизни» включает такие факторы, как уровень демократизации, состояние здоровья населения и состояние окружающей среды, возможности образования, степень социальной защищенности и т.д.

Менее распространено понятие «стиль жизни» - концепция, ассоциирующаяся с работами Макса Вебера и обозначающая модели потребления, характерные для конкретных статусных групп общества. На бытовом уровне стили жизни можно представить в виде товаров и услуг, которые люди потребляют, и вкусов, которые проявляют. На более общем уровне стиль жизни определяется стандартами материального благополучия, взглядами и вкусами, которых придерживается каждая отдельная группа. Каждому стилю жизни присущ и специфический способ социального действия. Поскольку эти общности различаются стилем жизни с присущим ему способом действий, то его можно рассматривать, согласно М. Веберу, как критерий социальной дифференциации.

Многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых установили соотношение образа жизни и состояния здоровья и нездоровья пациентов. В последнем случае - это факторы риска.

Второе направление в изучении общественного здоровья - исследование факторов риска. Число этих факторов огромно (только влияющих на болезни сердца насчитывается 246).

Факторы риска принято разделять на первичные: курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, гиподинамию, психоэмоциональный стресс и вторичные: диабет, артериальная гипертензия, липидемия, холестеринемия, ревматизм, аллергия, иммунодефициты.

Большинство факторов риска зависит от образа и условий жизни людей. Наиболее известны группировка факторов риска и степень их влияния на здоровье популяции [Ю.П. Лисицына и Ю.М. Комарова (табл. 1)].

Таблица 1. Группировка факторов риска

Социальные группы, образ жизни которых наиболее предрасположен к различным заболеваниям, составляют так называемые группы риска.

В настоящее время выделяют пять групп риска:

•  демографическая: дети, старики, одинокие, вдовы, вдовцы, мигранты, беженцы, перемещенные лица;

•  профессионального риска: работающие в условиях вредных для здоровья производств (тяжелое машиностроение, химическая, металлургическая промышленность, транспорт и др.);

•  функционального, патологического состояния: беременные; недоношенные дети, родившиеся с малой массой тела; лица с генетическим риском, с врожденными аномалиями, дефектами; инвалиды детства;

•  низкого материального уровня жизни, бедности, нищеты: бедные, необеспеченные, безработные, работающие неполный рабочий день, «бомжи».

•  лица с девиантным поведением, наличием психопатических, социально-психологических и других коллизий: алкоголики, наркоманы, токсикоманы, проститутки, лица с сексуальными перверзиями, лица с деформациями психического здоровья и поведения (невропатии, психопатии и др.), религиозные и другие сектанты с психическими и физическими отклонениями.

Гораздо менее изученной областью является исследование факторов антириска, их природы и нормы. Мы интересуемся, почему люди курят, но не спрашиваем у некурящих, почему они не курят. Возможно, что эффективность факторов устойчивости (антириска) окажется для общественного здоровья более плодотворной, чем устранение привычных факторов риска.

Что касается традиционных факторов риска, то представляет интерес точка зрения, согласно которой их не следует рассматривать только в отрицательном смысле. Более того, факторы риска (например, избыточная масса тела) могут иметь компенсаторное значение. В любом случае, будь то факторы риска или антириска, воздействовать необходимо не столько на сами факторы, сколько на причины и условия их формирования.

Третье направление - исследование самосохранительного поведения - получило свое развитие на Западе в начале 1970-х годов в русле политики «Health Promotion» (обеспечение здоровья). Потребность в такой политике возникла в связи с изменением структуры заболеваний в сторону увеличения доли хронических неинфекционных, что требовало выработки определенных стереотипов поведения у больных - реальных и потенциальных. Тогда в ряде западных стран и был осуществлен радикальный концептуальный переход в политике охраны здоровья от рассмотрения граждан как пассивных потребителей медицинских услуг к осознанию ими собственной активной роли в создании условий, способствующих сохранению и приумножению здоровья. Последнее направление разрабатывается и в Институте социологии РАН с 1985 г.

Самосохранительное поведение (синонимы: витальное, здоровьесохранительное) определяется как система действий и отношений, опосредующих здоровье и продолжительность жизни индивида. В основе изучения самосохранительного поведения лежит исследование ценностно-мотивационной структуры личности и ценности здоровья в этой структуре. Значение поведения в структуре факторов, формирующих здоровье населения, в последние десятилетия резко возросло в связи с обусловленностью наиболее распространенных заболеваний (сердечно-сосудистых, органов дыхания, отравлений, травм и т.п.), особенностями образа жизни и, следовательно, поведением человека.

Ключом улучшения общественного здоровья являются стимулирование самосохранительного поведения и здоровый образ жизни.

Самосохранительное поведение включает регулярность питания, занятия физкультурой и спортом, отказ от вредных привычек, соблюдение гигиенических норм, санитарную грамотность, гигиенические привычки, своевременность обращения в медицинские учреждения, в том числе в профилактических целях, строгое выполнение медицинских рекомендаций, соблюдение правил техники безопасности на работе, в быту и т.д.

Ничто не в состоянии способствовать укреплению здоровья больше, чем знание людьми основных факторов, вызывающих болезни или способствующих их возникновению, и принятие мер по ослаблению негативного воздействия этих факторов на здоровье. Лучший способ предотвращения заболеваний - здоровый образ жизни и поддержание условий среды обитания, уменьшающих вероятность болезней.

Здоровье можно считать даром природы, но от человека и общества зависит - сохранится, умножится или растратится этот бесценный дар. Особенно беззаботно относятся к своему здоровью молодые люди, не обремененные болезнями. Непонимание значимости здоровья для полноценной жизни - признак не только низкой общей культуры и медицинской неграмотности, но и социального инфантилизма.

Самосохранительное поведение определяется вниманием к собственному здоровью и своевременной профилактикой заболеваний, сознательной ориентацией на здоровый образ жизни. Формирование здорового образа жизни имеет два направления: создание, развитие, усиление, активизация позитивных для здоровья условий, факторов, обстоятельств (по существу формирование потенциала общественного здоровья); преодоление, уменьшение факторов риска здоровью.

Хотя оба направления взаимно связаны, нередко на практике дело ограничивается лишь борьбой с факторами риска, что само по себе очень важно, но это преодоление явлений, лежащих на поверхности, достаточно хорошо известных и измеряемых. Гораздо сложнее создавать факторы здорового образа жизни, в частности через кооперативные или коммуникативные программы здоровья. В целом такие программы ориентируют население на сознательное активное участие в создании условий, способствующих сохранению здоровья.

Если к этому добавить рекомендации по соблюдению гигиенического распорядка труда, отдыха, учебы, снижению уровня социального и профессионального стресса, повышению физической активности, то перечисленное можно определить как медицинскую программу формирования здорового образа жизни.

При разработке мер по профилактике заболеваний и формированию программ здорового образа жизни необходимо учитывать особенности влияния одинаковых факторов риска при различных

заболеваниях. Например, несбалансированное, нерегулярное питание, курение, употребление алкоголя, продолжительность профессионального стажа, эмоциональные нагрузки входят в число факторов развития ИБС, диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Многочисленные медико-социологические исследования подтверждают, что повышение физической активности и сокращение первичных и вторичных факторов риска - курение; чрезмерное потребления поваренной соли, животных жиров, алкогольных напитков и т.д. - улучшают состояние здоровья. Подобные меры экономичнее, чем лечение болезней.

Медико-социологические исследования влияния факторов риска на уровень общественного здоровья имеют принципиальное значение, так как позволяют выработать общую тактику борьбы (профилактики) с наиболее распространенными неэпидемическими, хроническими заболеваниями, составляющими основу современной патологии экономически развитых стран. Они лишний раз указывают на роль факторов риска как ведущих в развитии патологии и пути снижения риска заболеваний, роль здорового образа жизни и возможности первичной профилактики. Первичная профилактика и формирование здорового образа жизни должны являться основными направлениями социальной политики в области охраны здоровья.

Рекомендуемая литература по разделу II

Основная

1. Социология в России // Под ред. В.А. Ядова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Изд-во Института социологии РАН, 1998. - 696 с.

2. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. - М.: Медицина, 2002.

3. Нилов В.М. Социология здоровья: Учеб. пособие // Петр. ГУ. - Петрозаводск, 2002.

Дополнительная

1. Здоровье человека как предмет социально-философского познания. - М., 1989.

2. Отношение населения к здоровью. Отв. ред. Журавлева И.В. -

М.: ИС АН СССР, 1993.

3. Философские и социально-гигиенические аспекты учения о здоровье и болезни. - М.: Медицина, 1975.

4. Лисицын Ю.П., Сахно А.В. Здоровье человека - социальная ценность. - М., 1988.

5. Лисицын Ю.П. Слово о здоровье. - М., 1986.

6. Калью П.И. Сущностная характеристика понятия «здоровье» и некоторые вопросы перестройки здравоохранения: обзорная информация. - М., 1988.

7. Ковнер С. История медицины. - Киев, 1878.

8. Отношение населения к здоровью и продолжительность жизни. Отв. ред. Журавлева И.В. - М.: ИС РАН, 1989.

Вопросы для самопроверки по разделу II

1. Какие факторы, по мнению Гиппократа, оказывают влияние на телесные и душевные свойства человека?

2. Назовите основные причины болезней, которые выделял Гиппократ.

3. Укажите, на каких принципах должна основываться работа врача согласно учению Гиппократа.

4. Какое определение болезни и терапии дал Т. Парсонс?

5. Какие российские мыслители впервые обратили внимание общественности на здоровье крепостных?

6. Отметьте основные подходы к исследованию здоровья.

7. Какие исследовательские направления в изучении проблематики здоровья в России вам известны?

Темы рефератов

1. Гиппократ и его взгляд на проблемы здоровья и болезни.

2. Т. Парсонс и представления о болезни и терапии.

3. Социальные проблемы медицины в послереволюционный период.

4. Основные исследовательские направления в изучении проблем здоровья в России.

5. Анализ влияния образа жизни на здоровье человека.

6. Изучение факторов риска и антириска в социологии медицины.

7. Самосохранительное поведение как объект изучения в социологии медицины.