Пропедевтика внутренних болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 53. Хронический пиелонефрит
1. Определение Хронический пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек, сопровождающееся повреждением преимущественно интерстициальной ткани лоханки и чашечки почки.
В первую очередь поражается межуточная ткань почки. Если воспалительный процесс локализуется в основном в почечной лоханке, используют термин "пиелит", хотя чаще воспаление захватывает не только лоханку, но и окружающую почку ткань.
2. Этиология и патогенез Причинами хронического пиелонефрита могут быть:
перенесенный острый пиелонефрит, но хронический процесс может развиться и самостоятельно вследствие проникновения инфекции (чаще урологическим путем, но также гематогенным, лимфогенным и кишечным путями);
бактериальная инфекция (чаще всего причиной воспаления бывают стрепто- и стафилококки, коли-бактерии, клебсиеллы, протей, энтерококки).
Однако инфекционный фактор задействуется в развитии пиелонефрита лишь при наличии сниженной иммунологической реактивности и нарушениях уродинамики (нефроптозе, аномалии развития почек, мочекаменной болезни, заболеваниях половой сферы).
Инфекция может также попадать при оперативных вмешательствах или инструментальных исследованиях (катетеризации и цистоскопии мочевого пузыря). Для инициации процесса необходимо также нарушение местного иммунитета. Важны и генетические факторы в развитии хронического пиелонефрита.
В патологическом развитии воспалительного процесса важное значение имеют:
снижение иммунологической реактивности;
наличие экстра- и интраренальной обструкции мочевыводящих путей, способствующей застою мочи;
изменение реактивности почечной паренхимы, ведущей к снижению ее резистентности к мочевой инфекции;
патогенность микрофлоры и ее устойчивость к антибактериальным факторам;
обменные заболевания (сахарный диабет, цилиндрурия, гипокалиемия и др.);
наличие экстраренальных очагов инфекции (вульвовагинитов, уретритов), состояния дегидратации, септицемии, ошибки при катетеризации и других исследованиях мочевых путей.
Сочетание этих факторов вызывает изменения в канальцах в виде атрофии и дистрофии, крупно- и мелкоочагового склероза интерстициального и коркового слоев, лейко- и лимфогистиоцитарной инфильтрации и отека интерстиция.
В терминальной стадии возможно появление пиелонефротически и ишемически сморщенных клубочков.
3. Классификация По течению различают острый и хронический пиелонефрит, по морфологическим признакам - первичный и вторичный.
При первичном пиелонефрите нет аномалий мочевой системы. Вторичный пиелонефрит возникает на фоне органических или функциональных аномалий почек и мочевых путей, сопровождающихся нарушениями пассажа мочи, обменными нарушениями и пр.
4. Клиническая картина Клиническая картина хронического пиелонефрита характеризуется состоянием отека (лихорадкой, болями в животе или пояснице), местными (ишурией, поллакиурией, дизурией и др.) и лабораторно выявляемыми (лейкоцитурией, бактериурией, гематурией, протеинурией) нарушениями. При выявлении лейкоцитурии или бактериурии необходимо решить вопрос о локализации воспалительного процесса в мочевой системе.
При любой инфекции мочевыводящих путей следует подумать о пиелонефрите, если имеется снижение концентрационной функции почек.
Ценным диагностическим признаком пиелонефрита является асимметрия поражения почек при экскреторной урографии и изотопной ренографии. Основными рентгенологическими и УЗИ-симптомами пиелонефрита являются увеличение размеров пораженной почки, спазм чашечек, их шеек и мочеточника на стороне поражения, а также огрубление рисунка.
На поздних стадиях появляются деформации чашечно-лоханочной системы в виде грибовидных, булавовидных, тарелкообразных чашечек, рубцовых западений на контурах лоханок и почек, локальное уменьшение размеров пораженной почки или ее отдельных сегментов.
5. Лечение и профилактика В лечении хронического пиелонефрита на первое место выступают мероприятия по ликвидации почечной инфекции, повышению реактивности макроорганизма и устранению причин нарушений уродинамики.
Антибактериальное лечение должно проводиться с учетом чувствительности мочи к антибиотикам, а также с учетом функционального состояния почек.
Показаны употребление жидкости, если нет склонности к отекам, и диетическое щадящее питание при обострении процесса. При болевом синдроме проводится его купирование антиспастическими средствами и тепловыми процедурами.
При обструкции мочевых путей показана катетеризация мочеточника.
Проводится широкая терапия по нормализации обменных и функциональных нарушений, стимуляции репаративных процессов, а также витаминотерапия и рассасывающая терапия. В качестве поддерживающего лечения широко применяют фитотерапию.
Профилактика хронического пиелонефрита направлена на устранение хронических очагов инфекции, нарушений уродинамики, эффективное лечении острого процесса и повышение резистентности организма.