Пропедевтика внутренних болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 22. Перкуссия сердца
1. Общие правила проведения перкуссии сердца Перкуссия сердца проводится для определения величины, положения, конфигурации сердца и сосудистого пучка. Правая граница сердца, определяемая при перкуссии, образована правым желудочком, верхняя - ушком левого предсердия и конусом легочной артерии, а левая - левым желудочком. Правый контур сердца в рентгеновском изображении образован правым предсердием, которое расположено глубже и латеральнее правого желудочка и поэтому перкуторно не определяется. При перкуторном исследовании сердца определяют: границы относительной тупости сердца (правую, левую, верхнюю); конфигурацию сердца (правый и левый его контуры); поперечник сердца; ширину сосудистого пучка; границы абсолютной тупости сердца (площадь сердца, непосредственно соприкасающуюся с передней стенкой грудной клетки). В результате этого исследования врач получает информацию о положении, величине сердца, форме его проекции на переднюю грудную стенку, площади передней стенки сердца, не прикрытой легкими. Исследование проводят в положении больного стоя, сидя или лежа на спине. Врач стоит спереди и справа от больного или сидит справа от него.
2. Определение границ относительной тупости сердца Большая часть сердца с боков прикрыта легкими, и только небольшая область в центре непосредственно прилежит к грудной стенке. Как безвоздушный орган, часть сердца, не прикрытая легкими, дает тупой перкуторный звук и образует зону "абсолютной тупости сердца". "Относительная сердечная тупость" соответствует истинным размерам сердца и является проекцией его на переднюю грудную стенку. В этой зоне определяется притупленный звук. Определение правой границы относительной тупости сердца: определению правой границы сердца должно предшествовать определение нижней границы правого легкого по срединно-ключичной линии. Для этого палец-плессиметр кладут на II межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая срединно-ключичная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линиям перкуссии. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к легкому. Затем приступают к определению правой границы сердца. Для этого палец-плессиметр поднимают на одно межреберье выше найденной нижней границы легкого и устанавливают на правую срединно-ключичную линию параллельно краю грудины. Перкуссия относительной тупости сердца проводится ударом средней силы так, чтобы перкуторный удар пробивал край легкого, прикрывающий наружный контур сердца. Палец-плессиметр перемещают по направлению к сердцу. При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному от сердца (правая граница сердца). Определяют координаты границы (на уровне какого межреберья и на каком расстоянии от правого края грудины). Определение левой границы относительной тупости сердца: определению левой границы сердца предшествует определение верхушечного толчка методом пальпации, после чего палец-плессиметр кладут на грудную стенку параллельно топографическим линиям, кнаружи от верхушечного толчка. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна быть в соответствующем верхушечному толчку межреберье. В случае, если верхушечный толчок не прощупывается, палец-плессиметр кладут на грудную стенку по левой средней подмышечной линии в V межреберье. Проводится перкуссия ударом средней силы. Перемещая палец-плессиметр по направлению к сердцу, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному от сердца (левая граница сердца). Определяют координаты границы (межреберье и расстояние от ближайшей топографической линии). Определение верхней границы относительной тупости сердца: палец-плессиметр кладут на грудную стенку непосредственно под левой ключицей так, чтобы середина средней фаланги пальца была непосредственно у левого края грудины. Проводится перкуссия ударом средней силы. Перемещая палец-плессиметр книзу, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному от сердца (верхняя граница сердца). Определяют координаты границы, т. е. на уровне какого ребра она располагается.
3. Определение конфигурации, поперечника сердца и ширины сосудистого пучка Определяются правый и левый контуры сердца. Для определения правого контура сердца проводится перкуссия на уровне IV, III, II межреберий; для определения левого контура проводится перкуссия на уровне V, IV, III, II межреберий. Поскольку границы сердца на уровне IV межреберья справа и V межреберья слева определены при предыдущих исследованиях (см. определение правой и левой границ сердца), остается определить их на уровне IV, III и II межреберий слева и II и III межреберий справа. Определение контуров сердца на уровне III и II межреберий справа и IV-II межреберий слева: исходное положение пальца-плессиметра - на срединно-ключичной линии с соответствующей стороны, чтобы середина средней фаланги была в соответствующем межреберьи. Проводится перкуссия ударом средней силы. Перемещают палец-плессиметр кнутри (к сердцу). При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному от сердца. Контуры сердца, определенные во II межреберье справа и слева, соответствуют ширине сосудистого пучка. Притупление перкуторного звука, составляющее ширину сосудистого пучка, обусловлено аортой. Определив таким образом контуры сердечной тупости, оценивают конфигурацию (нормальная, митральная, аортальная, трапецевидная, cor bovinum) сердца, после чего измеряют размеры поперечника сердца и сосудистого пучка. Размер поперечника сердца равен сумме расстояний от правой границы сердца (на уровне IV межреберья) до передней срединной линии и от левой границы (на уровне V межреберья) до передней срединной линии. Размер сосудистого пучка равен расстоянию от правого до левого контура сердца на уровне II межреберья.
4. Определение границ абсолютной тупости сердца Определяют правую, левую и верхнюю границы абсолютной тупости сердца. Определение правой границы абсолютной тупости сердца: исходным положением пальца-плессиметра является правая граница относительной тупости сердца (на уровне IV межреберья). Перкуссия проводится тишайшим ударом (пороговая перкуссия). Продолжая перкуссию, палец-плессиметр перемещают кнутри. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (при этом отчетливо изменяется и пальпаторное восприятие перкуторного удара, он становится более мягким) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к правому легкому (правая граница абсолютной тупости сердца). Определяют координаты границы. Определение левой границы абсолютной тупости сердца: исходным положением пальца-плессиметра является левая граница относительной тупости сердца (на уровне V межреберья) и параллельно ей. Перкуссия проводится тишайшим ударом (пороговая перкуссия). Продолжая перкуссию, палец-плессиметр перемещают кнутри. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к левому легкому (левая граница абсолютной тупости сердца). Определяют координаты границы. Определение верхней границы абсолютной тупости сердца: исходным положением пальца-плессиметра является верхняя граница сердца. Перкуссия проводится тишайшим ударом. Продолжая перкуссию, палец-плессиметр перемещают книзу. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по верхнему краю пальца (верхняя граница абсолютной тупости сердца). Определяют уровень этой границы по отношению к ребрам.
Таблица. Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца
| | | | |
| Смещение правой границы относительной тупости сердца | Вправо | Дилатация правого желудочка | 1. Митральный стеноз 2. Легочное сердце |
| | | Дилатация правого желудочка и правого предсердия | Недостаточность трехстворчатого клапана |
| | | Дилатация правого предсердия | Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (очень редкое заболевание) |
| | | Смещение средостения вправо | 1. Левосторонний гидроторакс 2. Левосторонний пневмоторакс 3. Правосторонний обтурационный ателектаз |
| | Влево | “Висячее” (“капельное”) сердце | Астенический тип телосложения |
| | | Смещение средостения влево | 1. Левосторонний обтурационный ателектаз 2. Правосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом граница часто не выявляется) |
| Смещение левой границы относительной тупости сердца | Влево | Дилатация левого желудочка | 1. Аортальная недостаточность 2. Митральная недостаточность 3. Аортальный стеноз (стадия декомпенсации) 4. Артериальные гипертензии 5. Острое повреждение миокарда 6. Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация) |
| | | Смещение средостения влево | 1. Правосторонний гидроторакс 2. Правосторонний пневмоторакс 3. Левосторонний обтурационный ателектаз |
| | | “Лежачее” сердце | Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение) |
| | Вправо | Смещение средостения вправо | 1. Правосторонний обтурационный ателектаз 2. Левосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом левая граница часто не выявляется) |
| Смещение верхней границы относительной тупости сердца | Вверх | Дилатация левого предсердия | 1. Митральный стеноз 2. Митральная недостаточность |
| Конфигурация сердца | Митральная | Дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца | 1. Митральный стеноз 2. Митральная недостаточность |
| | Аортальная | Дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца | 1. Аортальная недостаточность 2. Аортальный стеноз (в стадии декомпенсации) |
| Расширение сосудистого пучка | Вправо | Расширение или аневризма восходящей части аорты | 1. Артериальные гипертензии 2. Атеросклероз аорты |
| | Влево | Расширение легочной артерии | Высокое давление в легочной артерии |
| | | Расширение нисходящей части аорты | 1. Артериальные гипертензии 2. Атеросклероз аорты |
| | Вправо и влево | Расширение, удлинение и разворот дуги аорты | 1. Артериальные гипертензии 2. Атеросклероз аорты |
| Расширение абсолютной тупости сердца | Дилатация правого желудочка | 1. Митральный стеноз 2. Легочное сердце 3. Недостаточность трехстворчатого клапана | |
| | Экстракардиальные причины | 1. Высокое стояние диафрагмы 2. Сморщивание легочных краев 3. Опухоль заднего средостения, приближающая сердце к передней грудной стенке | |
| Уменьшение абсолютной тупости сердца | Экстракардиальные причины | 1. Эмфизема легких 2. Левосторонний или правосторонний пневмоторакс 3. Низкое стояние диафрагмы (“висячее” сердце у пациентов астенического телосложения) |