Пропедевтика внутренних болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 52. Острый гломерулонефрит
1. Определение Острый гломерулонефрит - острое, циклически протекающее заболевание, развивающееся после инфекционного поражения почек, для которого характерно воспаление почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата.
2. Этиология, патогенез, классификация Наиболее частой причиной острого гломерулонефрита является инфекция, особенно стрептококковая (ангина, скарлатина, рожистое воспаление, пневмония).
Кроме гемолитического стрептококка группы А, инфекционным началом могут быть стафилококки и вирусы (австралийский антиген, цитомегаловирус, вирус Коксаки, вирус инфекционного мононуклеоза), паразитарные болезни (малярия, шистосомоз, токсоплазмоз).
Предрасполагающими и провоцирующими факторами развития острого гломерулонефрита являются переохлаждение, введение вакцин, сывороток и других лекарственных средств.
Предполагается, что бактериальные агенты, поступающие в кровь, повреждают почечную ткань, а измененные белки, воздействуя в свою очередь на антиген, стимулируют выработку комплексов "антиген-антитело".
Образования в крови иммунных комплексов и их осаждение на базальной мембране подоцитов вызывает их повреждение, обусловливая развитие воспалительного процесса с усилением сосудистой проницаемости и другими изменениями, которые определяют большинство симптомов болезни.
В классификации острого гломерулонефрита различают лишь этиологические факторы - инфекционный острый гломерулонефрит и постинфекционный (постстрептококковый, постпневмококковый) гломерулонефрит.
3. Клиническая картина Клиническая картина острого гломерулонефрита довольно характерна из-за своего бурного начала и развития таких классических признаков, как гематурия (мутная моча в виде "мясных помоев") с протеинурией, отеки с олигурией и заметной прибавкой массы тела за счет задержки выделения жидкости, артериальная гипертензия.
Отеки в сочетании с бледностью кожных покровов создают характерный внешний вид больного, затем отеки распространяются по всему телу, а выраженная гиперволемия может вызывать общую левожелудочковую недостаточность с одышкой, сердечной астмой и развитием отека легкого.
Гипертензия часто предшествует другим симптомам болезни. Обычно она умеренная, однако возможно и значительное повышение артериального давления до 200/120 мм рт. ст. Гипертензия служит причиной развития выраженной недостаточности кровообращения.
При высоком артериального давления могут развиться отек легкого и нефротическая эклампсия. Гипертензия и отек сетчатки глаза вызывают нарушение зрения вплоть до его потери в случае отслоения сетчатки.
Для острого гломерулонефрита характерны и изменения мочи. Микрогематурия отмечается с первого дня заболевания, иногда переходя в макрогематурию. Минералогическое исследование осадка обычно обнаруживает гиалиновые цилиндры и клетки почечного эпителия. Протеинурия нередко превышает 3 г/л, иногда констатируют снижение величины клубочковой фильтрации и азотемию.
Кроме циклического варианта острого гломерулонефрита, заканчивающегося, как правило, выздоровлением, выделяют острый гломерулонефрит с затянувшимся течением и преобладанием клинико-лабораторных признаков нефротического синдрома, нередко переходящий в хроническую форму, и латентный острый гломерулонефрит (стертая форма), начинающийся исподволь, с небольшой пастозности лица и умеренных изменений мочи. Последний также переходит в хронический гломерулонефрит.
Важно иметь в виду возможность развития опасных осложнений в разгар болезни: это острая сердечная недостаточность с кардиальным отеком легкого, почечная эклампсия с типичным судорожным синдромом, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность с анурией, азотемией, гиперкалиемией, уремическим отеком и преходящей слепотой.
4. Лечение и профилактика Лечение острого гломерулонефрита включает в себя строгий постельный режим в условиях стационара, лечебное питание с максимальным ограничением поваренной соли и приемом жидкости (при олигурии), ограничением белка (при олигурии и гипертензии), ограничением калия (при олигурии). При классической триаде (олигурия, отеки, гипертензия) назначают стол № 7 сроком на 3-5 дней, в последующем больного переводят на стол 7в и 7 по Певзнеру.
Медикаментозная терапия включает в себя:
антибактериальные препараты (целесообразно назначать антибиотики с малой нефротоксичностью - полусинтетические пенициллины и эритромицин);
препараты, улучшающие кровоток, - эуфиллин, антиагреганты (курантил, персонтил), никотиновую кислоту, гепарин;
мочегонные препараты (фуросемид, лазикс);
гипотензивные препараты (резерпин, дибазол, папаверин, метилдофа);
противосудорожную терапию при эклампсии (седуксен, натрия оксибутират);
витамины групп А, Е, В.
Назначение глюкокортикоидов возможно при наличии нефротического синдрома.
Профилактика сводится к устранению всех этиологических факторов, при наличии хронических очагов инфекции проводятся бициллинопрофилактика и санация полости рта. Выздоравливающим запрещается работа, связанная с переохлаждением и физической нагрузкой. Беременность и роды нежелательны в последующие 2-3 года.