Пропедевтика внутренних болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 4. Общие принципы перкуссии
1. Техника перкуссии Перкуссия ("percussio" - выстукивание) - метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков. Выстукивание проводят молотком по пластинке (плессиметру), приложенной к телу или пальцем по пальцу - способ так называемой опосредованной перкуссии.
При перкуссии пальцем по пальцу согнутым 3-м пальцем правой руки постукивают по тыльной поверхности 2-й фаланги 3-го пальца левой руки, плотно приложенной к телу (пальце-пальцевая перкуссия). Удары пальцем следует производить движением только кисти, а не всего предплечья, не сгибая при этом пальца. Удары должны быть одинаковой силы, быстрые, короткие, направленные перпендикулярно надлежащему пальцу; постукивать нужно не очень сильно.
При непосредственной перкуссии удары производят мякотью кончика указательного пальца непосредственно по поверхности тела. Для того, чтобы удар был сильнее указательный палец сначала задерживается за край среднего пальца, а затем соскакивает с его боковой поверхности. Этот способ (перкуссия по Образцову) имеет преимущество: ударяющий палец получает ощущение степени сопротивления перкуторного участка.
2. Понятие о топографической перкуссии Топографическая перкуссия определяет границы органов, их величину и форму. Сравнительная перкуссия позволяет сравнить перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки, получить косвенное представление о морфологическом состоянии органов. Различают громкую перкуссию (с нормальной силой перукторного удара), а также тихую и тишайшую перкуссию (пороговую).
Для выявления глубоко расположенных в легких патологических очагов используют громкую перкуссию, поверхностно расположенных - тихую; ею определяют границы и размеры разных органов - легких, печени, сердца; для определения абсолютной тупости сердца используют тишайшую перкуссию. Для этого перкуссию ведут 3-м пальцем правой руки по поверхности согнутого во 2-й фаланге под прямым углом 3-го пальца левой руки, который устанавливается перпендикулярно поверхности грудной клетки, прилегая к ней только мякотью концевой фаланги (палец-плессиметр).
Звуки, получаемые при перкуссии, различаются по силе (ясности), высоте и оттенку. По силе отличают громкий (или ясный) и тихий (или тупой) звук; по высоте - высокий и низкий; по оттенку звука - тимпанический, нетимпанический и звук с металлическим оттенком.
3. Схема проведения перкуссии Перкуссия должна проводиться по определенным правилам с соблюдением следующих условий.
1. Положение больного должно быть удобным и ненапряженным. Лучше всего вести перкуссию в положении стоя или сидя, лишь у тяжелобольных перкуссию производят лежа. При перкуссии сзади надо посадить больного на табурет или стул, лицом к его спинке, голова больного наклонена вперед, руки располагаются на коленях в целях достижения наибольшего мышечного расслабления.
2. В помещении должно быть тепло и тихо.
3. При проведении пальце-пальцевой перкуссии 3-м пальцем левой руки, плотно прижатым к перкутируемой поверхности, проходят по межреберным промежуткам, ибо костная ткань искажает перкуторный звук. В связи с этим область лопаток перкуссии не подвергается. Соседние с пальцем-плессиметром пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и плотно прижаты к коже для ограничения распространения колебаний, возникающих при перкуссии.
4. Удар наносится только движениями кисти в лучезапястном суставе перпендикулярно поверхности тела больного. Он должен быть коротким и отрывистым.
5. Перкуторные удары должны наноситься с одной и той же силой. Сила удара в каждом случае определяется ее задачами.
6. При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа.
7. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук; в связи с физиологическими особенностями звукового восприятия в этом случае легче определить границу изменения звука.
8. Отметку границы делают по краю пальца, обращенного к зоне более ясного звука.
9. Сравнительную перкуссию следует проводить на строго симметричных участках тела, в одном направлении и с одинаковой силой.
10. В связи с возможностью различной патологической картины в легочной ткани и разных изменений перкуторного звука целесообразно соразмерять силу перкуторного удара: сначала наносить удары средней силы, а затем усиливать или ослаблять их с учетом конкретной ситуации.
11. Изменение границ как в сторону увеличения, так и уменьшения данного органа свидетельствует о патологическом процессе в данном органе. Дифференцировать и интерпретировать разнообразные, зависящие от патоморфологического состояния легочной ткани, перкуторные звуки позволяют методы сравнительной перкуссии.