Пропедевтика внутренних болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 44. Хронический энтерит
1. Определение Хронический энтерит - заболевание тонкой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических процессов, дисрегенераторными изменениями, атрофией и склерозом слизистой оболочки, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь - всасывательной и переваривающей.
При преимущественном поражении пилородуоденального отдела тонкой кишки принято говорить о еюните, при преимущественном поражении дистального отдела подвздошной кишки - об илеите.
2. Этиология и патогенез Хронический энтерит - полиэтиологическое заболевание. Нередко он может быть исходом острого воспаления тонкой кишки, но возможно возникновение и первичного хронического процесса.
Существенную роль в развитии данной патологии играют возбудители кишечных инфекций (примерно 30-40 % больных). Хронический энтерит развивается после перенесенной дизентерии, сальмонеллеза, стафилококковой инфекции. Большое значение в качестве этиологического фактора хронического энтерита придается иерсиниям, кампилобактериям, протею, синегнойной палочке, ротавирусам, а также многочисленным представителям простейших и гельминтов (лямблиями, аскаридами, стронгилоидам, широкому лентецу, описторхиям, криптоспоридиям).
Немалую роль в возникновении данного заболевания играют алиментарные факторы - переедание, еда всухомятку, несбалансированная (преимущественно углеводная и бедная витаминами) еда, злоупотребление лекарственными препаратами, острыми приправами. К возникновению энтерита приводят ионизирующее излучение, воздействие токсических и лекарственных веществ, аллергия. Алкоголь может вызывать нарушение функции слизистой оболочки тонкой кишки, оказывать на нее токсическое воздействие и способствовать развитию хронического энтерита.
Структурным и функциональным изменениям слизистой оболочки тонкого кишечника также способствуют врожденные и приобретенные изменения в деятельности тонкой кишки. К ним можно отнести аномалии развития кишечника, операции желудочном тракте (гастрэктомия, резекция желудка, ваготомия, наложение гастроэнтерального анастомоза), недостаточность большого дуоденального соска и илеоцекального клапана. Возникновению хронического энтерита способствуют болезни, ведущие к развитию хронической гипоксии на фоне недостаточности кровообращения, дыхательной и почечной недостаточности. Энтерит часто сопровождает такие заболевания, как туберкулез, диффузные болезни соединительной ткани, хронический панкреатит, гепатит, цирроз печени, заболевания мочевыводящей системы.
Основными патогенетическими факторами хронического энтерита являются:
воспаление и нарушение физиологической регенерации слизистой оболочки тонкой кишки;
нарушение клеточного и гуморального иммунитета с развитием вторичного функционального состояния с участием аллергических механизмов;
дисбактериоз кишечника;
нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы;
нарушение кишечного полостного и мембранного (пристеночного) пищеварения;
изменения моторной функции кишечника;
ферментопатии.
В конечном итоге все эти патогенетические факторы приводят к развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции, нарушениям белкового, жирового, углеводного, минерального и витаминного обменов и выраженным гастроинтестинальным расстройствам.
3. Классификация 1. По этиологии.
1.1. Инфекционные.
1.2. Паразитарные.
1.3. Токсические.
1.4. Медикаментозные.
1.5. Алиментарные.
1.6. Радиационные.
1.7. После операций на тонкой кишке.
1.8. Врожденные аномалии кишечника и энзимопатии.
1.9. При недостаточности илеоцекального клапана и большого дуоденального соска.
1.10. Вторичные (при других заболеваниях).
2. По преимущественной локализации.
2.1. Хронический еюнит.
2.2. Хронический илеит.
2.3. Хронический тотальный энтерит.
3. По характеру морфологических изменений тонкой (тощей) кишки.
3.1. Еюнит без атрофии.
3.2. Еюнит с умеренной парциальной ворсистой атрофией.
3.3. Еюнит с субтотальной ворсистой атрофией.
4. По клиническому течению.
4.1. Легкое течение.
4.2. Средней тяжести течение.
4.3. Тяжелое течение.
5. По фазе заболевания.
5.1. Фаза обострения.
5.2. Фаза ремиссии.
6. По характеру функциональных нарушений тонкого кишечника.
6.1. Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия).
6.2. Синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция).
6.3. Синдром экссудативной энтеропатии.
6.4. Синдром многофункциональной недостаточности тонкой кишки (энтеральная недостаточность).
7. По степени вовлечения толстой кишки.
7.1. Без сопутствующего колита.
7.2. С сопутствующим колитом.
8. Экстраинтестинальные расстройства.
4. Клиническая картина Все клинические проявления хронического энтерита подразделяются на местные и другие симптомы.
При местном энтеральном синдроме, который связан с нарушением процессов пристеночного (мембранного) и полостного пищеварения (мальдигестией), одним из симптомов, характерных для хронического энтерита, является расстройство стула. Из расстройств стула чаще отмечается диарея, реже - запоры, либо встречается их чередование.
Диарея - увеличение частоты стула - может колебаться от 4-6 до 20 раз в сутки. Иногда больные отмечают бурные позывы к акту дефекации сразу после еды, при этом испражнения обильные и водянистые. Дефекация может сопровождаться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией, снижением артериального давления.
Количество кала при хроническом энтерите увеличено, кал жидкий или кашицеобразный, светло-желтого цвета, содержит кусочки непереваренной пищи, мышечные волокна. Преобладание гнилостных процессов обусловливает зловонный запах и щелочную реакцию, при бродильных процессах каловые массы пенистые, с пузырьками газа, имеют кислую реакцию.
В кале, как правило, отсутствуют видимые патологические примеси (кровь, гной). По мере увеличения активности воспаления и дистрофии кишечника диарея и полифекалия нарастают.
Во 2-й половине дня чаще присоединяются такие симптомы, как метеоризм, боли вокруг пупка при поражении тощей кишки или в правой подвздошной области (при поражении подвздошной кишки), урчание в животе, вздутие его (преимущественно в центральных отделах) или западение в различных отделах живота (при выраженной диарее).
При пальпации выявляются болезненность в мезогастрии, а также слева и выше пупка (положительный симптом Поргеса), шум плеска в области слепой кишки, урчание и спастические сокращения терминального отрезка подвздошной кишки (симптом Образцова).
Общий энтеральный синдром характеризуется разнообразными нарушениями метаболизма, прежде всего белкового и жирового, что проявляется прогрессирующим падением массы тела, атрофией мышц, падением мышечной силы, гипопротеинемией и гипопротеинемическими отеками, изменением липидного спектра крови (снижением содержания холестерина, фосфолипидов, триглицеридов) и стеатореей. Изменения углеводного обмена клинически выражаются бродильной кишечной диспепсией (вздутием живота, урчанием, переливанием, выраженным метеоризмом, усиление диареи на фоне приема молочных продуктов), гипогликемией.
С изменениями липидного обмена тесно связаны нарушения обмена жирорастворимых витаминов и минеральных солей (кальция, магния, фосфора). Характерными признаками гипокальциемии являются повышенная нервно-мышечная возбудимость, остеопороз, остеомаляция, немотивированные переломы костей.
Нарушения водно-электролитного баланса клинически проявляются слабостью, болями в мышцах, снижением мышечного тонуса, тошнотой, рвотой, экстрасистолической аритмией, снижением артериального давления.
Типичными для хронического энтерита средней тяжести и тяжелого являются симптомы полигиповитаминоза. Гиповитаминоз С проявляется кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, появлением на коже геморрагической сыпи и пятен. Гиповитаминоз В сопровождается бледностью кожи, глосситом, ангулярным стоматитом (хейлитом), дерматитом в области крыльев носа и носогубных складок, выпадением волос, дисфагией, блефаритом, конъюнктивитом. Дефицит витамина В12 приводит к гипохромной макроцитарной анемии, развитию атрофического гастрита, анацидности и поражению нервной системы в виде функционального миелоза.
Тяжелые формы хронического энтерита протекают с симптомами эндокринной дисфункции, с явлениями гипоталамо-гипофизарной недостаточности, гипофункциями щитовидной железы, коры надпочечников, половых желез.
При длительном и тяжелом поражении тонкого кишечника к воспалительным и дистрофическими нарушениям присоединяются поражения других органов системы пищеварения (гастрит, гепатит, панкреатит), усугубляющие течение хронического энтерита.
5. Лечение и профилактика В комплексное лечение хронического энтерита должны входить средства, воздействующие на этиологические факторы, патогенетические механизмы, а также на местные и общие симптомы заболевания.
Базисным методом терапии должна стать диета. В период обострения назначается стол № 4 и 4а. Через 4-5 дней больного переводят на полноценную, богатую белком и сбалансированную по жирам и углеводам пищу. Необходим дробный прием пищи - до 5-6 раз в день. Стол 4б назначают на 4-6-й неделе до полной нормализации стула. Такую диету можно соблюдать длительное время, обогащая ее постепенно фруктами и овощами.
Лекарственная терапия должна быть этиотропной, патогенетический и симптоматической. Этиотропное лечение проводится с учетом анализа кала на дисбактериоз. При дисбиозе II-IV-й степени рекомендуются антибактериальные препараты (метронидазол, фуразолидон, бисептол, цефалексин, клиндамицин). При обнаружении патогенной грибковой флоры требуется назначение нистатина, леворина и т. д.
После применения антибактериальных средств назначают эубиотики и пробиотики. В качестве антидиарейных симптоматических средств назначают имодиум (лоперамид) до наступления стойкого эффекта (исчезновения диареи).
Существенное значение в лечении хронического энтерита имеет и фитотерапия. Используются следующие отвары и настои из лекарственных растений: настои зверобоя, подорожника, спорыша, шалфея, пижмы, корок граната, корневищ кровохлебки, черемухи и черники.
Для улучшения процесса переваривания рекомендуются ферментные средства (креон, фестал, дигестал, панзинорм форте, мезим форте, панкреатин), дозы которых подбираются индивидуально и назначаются до или непосредственно во время еды.
К симптоматическим средствам, применяемым при хроническом энтерите, относятся ветрогонные средства, холеретики и холестатики, ангистаминные, антианемические и другие препараты, нормализующие обменные процессы в организме. При дефиците витаминов и водно-электролитных нарушениях проводится заместительная терапия.
Минеральную воду при хроническом энтерите следует назначать при отсутствии диареи. Рекомендуются слабоминерализованные воды: "Славяновская", "Смирновская", "Ессентуки № 4", "Нарзан" в теплом виде, без газа, не более 1/4 стакана на прием.
Профилактика хронического энтерита заключается в ликвидации всех возможных этиологических факторов, вызывающих заболевание, своевременном и тщательном лечении острых кишечных инфекций и сопутствующих заболеваний гастродуоденальной зоны, соблюдении режима питания, профилактическом приеме бактерийных препаратов при проведении рентгено- и радиотерапии.