Пропедевтика внутренних болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 42. Физикальные методы исследования кишечника
1. Осмотр Общий осмотр больных с заболеваниями кишечника позволят выявить симптомы внекишечной патологии, связанные особенно тесно с характером заболевания. Это истощение, сухость кожных покровов, исчерченность ногтевых фаланг, "заеды" у углов рта, глоссит, кровоточивость десен, покраснение кончика языка.
Осмотр живота позволяет дать его внешнюю характеристику. Живот может быть нормальной конфигурации с несколько выступающей надлобковой областью или может быть увеличен за счет чрезмерного развития подкожно-жирового слоя. Вздутие всего живота наблюдается при метеоризме и при колитах, в виде "колпака" в околопупочном пространстве - при энтеритах. Он может быть увеличен и при асците, при заболеваниях печени.
Подвижность брюшной стенки можно определить, попросив больного "подышать животом". При наличии болевых ощущений больной иногда не может произвести глубокий вдох (при аппендиците, холецистите, панкреатите).
При осмотре оцениваются форма и симметричность прямых мышц живота. Возможны набухание и деформация живота, связанные с наличием опухолей. Грыжи различной локализации могут также обусловить местные выбухания брюшной стенки. Через тонкую брюшную стенку иногда видна нормальная перистальтика тонкой кишки.
2. Перкуссия Основная цель перкуссии живота - определить насколько увеличение живота связано с наличием газа, жидкости или плотного образования. Для вздутия, связанного с газообразованием, характерен тимпанический звук. Притупление перкуторного звука обычно отмечается при асците.
3. Пальпация При проведении пальпации важно, чтобы руки врача были теплыми, а больной для расслабления мышц передней брюшной стенки должен находиться в удобной позе с низко расположенной головой и руками, вытянутыми вдоль туловища.
Пальпация проводится сначала поверхностно двумя руками и начинается со сравнения симметричных участков живота (боли, напряжение мышц, наличие опухолевидных образований и т. д.). Затем, положив на живот всю ладонь, кончиками пальцев правой руки врач начинает ощупывать живот, начиная с участков, наиболее удаленных от места локализации боли. При перемещении руки по поверхности живота более точно определяются напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия, расхождение мышц брюшной стенки, болезненность в тех или иных отделах кишечника. Затем проводится глубокая скользящая пальпация по методу В. П. Образцова по всем правилам.
Методика этой пальпации включает 4 момента. Первый момент - установка рук врача. Правую руку врач накладывает плашмя на переднюю брюшную стенку больного перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю исследуемого органа. Второй момент - сдвигание кожи и образование кожной складки, с тем чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались натяжением кожи. Третий момент - погружение руки в глубь живота. Глубокая пальпация основана на том, что пальцы погружают в брюшную стенку постепенно, пользуясь расслаблением брюшной стенки, наступающим при каждом выдохе, и доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа. Четвертый момент - скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа; при этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемую кишку или желудок. В зависимости от положения органа скользящие движения совершают либо изнутри кнаружи (сигмовидная кишка, слепая кишка), либо сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка), переходя в более или менее косое направление по мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Движение пальпирующей руки обязательно совершается вместе с кожей, а не по коже.
Начинать глубокую пальпацию нужно с наиболее доступного отдела - сигмовидной кишки, затем переходить к слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей и поперечно-ободочной кишке, затем следует пальпировать печень и селезенку.
Сигмовидную кишку удается прощупать у всех здоровых людей, за исключением лиц с большим отложением жира. Сигмовидная кишка в норме прощупывается в виде плотноватого гладкого цилиндра толщиной с большой палец руки. Обычно она безболезненна, урчания в ней не отмечается.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра толщиной в 2 поперечника пальца. Другие отделы кишечника при пальпации дают мало информации. Пальпация живота позволяет определить форму, величину и подвижность различных отделов кишечника, выявить новообразования, каловые камни.
Пальцевые ощупывания прямой кишки являются обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки. Иногда пальцевое исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, располагающегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над заднепроходным отверстием, в зоне, труднодоступной для осмотра другими методами.
Пальцевое обследование прямой кишки противопоказано лишь при резком сужении заднего прохода и выраженной болезненности.
4. Аускультация Аускультация дает возможность исследовать двигательную функцию кишечника, то есть уловить урчание и переливание, связанные с перистальтикой кишечника и прохождением пузырьков газа через жидкое содержимое. При нарушении кишечной проходимости эти симптомы будут аусиливаться, а при парезе кишечника аускультативные признаки ослабевают или исчезают.