Пропедевтика внутренних болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 3. Общие принципы пальпации
1. Схема пальпации Пальпация ("Palpatio" - ощупывание) - клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей и органов, топографических соотношений между ними и обнаружения некоторых функциональных состояний в организме (температуры кожи, пульсации сосудов, перистальтики кишечника).
Пальпация проводится примерно в той же последовательности, что и осмотр. При ощупывании любой части тела отмечают влажность или сухость кожных покровов, температуру, эластичность, упругость (тургор) кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц. При ощупывании обнаруживают лимфатические узлы, определяют их величину, консистенцию, подвижность и спаянность с окружающими тканями, болезненность. С помощью пальпации можно выявить форму и характер деформаций, наличие новообразований, ощутить сердечный и верхушечный толчки, определить дрожание и перистальтику.
В зависимости от цели и объема исследования пальпацию проводят различно, но всегда по определенной системе и правилам (их несоблюдение приводит к неясным, а иногда и ошибочным результатам), например, кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку для определения толщины, упругости, эластичности и прочих свойств.
Для определения температуры частей тела руки кладут плашмя на туловище и конечности, на симметричные суставы. Пальпаторно исследуют пульс, прижимая пальцы к коже над местом прохождения артерии, при этом определяют свойства артериальной стенки, характер и качество пульса.
2. Пальпация головы и лимфатических узлов При пальпации головы можно обнаружит дефекты плоских костей черепа; ощупывая голову, устанавливают характер деформаций. В области затылка можно прощупать увеличенные лимфатические узлы, что бывает при гнойничковом поражении кожи головы, краснухе, инфекционном мононуклеозе и др.
Пальпация лимфатических узлов дает особенно ценную информацию об их состоянии. При ощупывании лимфатических узлов следует обращать внимание на их особенности:
количество (единичные, много, мало и т. д.);
величину (с горошину, вишню и т. п., а при резком их увеличении указывают примерные размеры в см);
консистенцию (мягкие, эластичные, плотные);
подвижность;
отношение к соседним узлам (спаяны друг с другом или пальпируются изолированно);
отношение к коже и подкожной основе (спаяны с ними или нет);
чувствительность при ощупывании (безболезненные, болезненные).
Принято придерживаться следующих методических приемов при пальпации периферических лимфатических узлов. Подбородочные лимфатические узлы следует прощупывать легкими движениями пальцев сзади наперед в средней части подбородка. Для обнаружения подмышечных лимфатических узлов пальцы осторожно вводят вглубь подмышечной впадины, а затем ощупывающие движения направляют вниз по грудной клетке.
Перед пальпацией локтевых лимфатических узлов руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, а затем ощупывают окололоктевой желобок двуглавой мышцы.
Ощупывать лимфатические узлы лучше 2-м и 3-м пальцами руки, а при резком увеличении их (особенно наружных и внутрибрюшных лимфатических узлов) - двумя руками.
3. Пальпация грудной клетки Пальпация грудной клетки проводится всей ладонью. Устанавливается резистентность и болезненность некоторых отделов грудной клетки, определяется голосовое дрожание.
Осязательно можно оценить:
отечность и выбухание межреберных промежутков (при массивных выпотных плевритах), обнаружить крепитацию при подкожной эмфиземе, смещение ребер при их травме, "реберные четки" при рахите;
определить верхушечный толчок (обнаруживаемый на небольшом ограниченном участке и отражающий удары верхушки сердца о стенку грудной клетки во время каждой систолы);
определить сердечный толчок (пальпаторно и визуально выявляемые колебания значительного участка грудной клетки в области сердца, а иногда и за ее пределами, отражающие механические воздействия на стенку грудной клетки в момент каждой систолы) не только верхушки, но и стенок желудочков.
При поражениях сердца в ряде случаев не удается обнаружить ясной границы между верхушечным и сердечным толчками. Чтобы лучше ощущать толчки сердца, врачу необходимо положить свою ладонь плашмя на область сердца. При этом желательно, чтобы основание кисти было обращено к грудине, а пальцы - к подмышечной ямке. Имеют значение высота (сила) и ширина верхушечного толчка, а также локализация (смещение) по отношению к топографическим линиям.
4. Понятие о голосовом дрожании, резистентности и ригидности грудной клетки, способы пальпации Голосовое дрожание определяется по следующей методике: врач кладет ладони на симметричные участки грудной клетки пациента и просит как можно громче произносить слова, содержащие букву "р" (тридцать три, раз и т. д.). Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено при накоплении в плевральной полости жидкости (экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе) или воздуха (пневмотораксе); усилено - при уплотнении легкого (пульмонофиброзе, крупозной пневмонии в фазе опеченения, компрессионном ателектазе и др.).
Резистентность грудной клетки определяют обеими руками, накладываемыми симметрично спереди и сзади. Сдавливая грудную клетку с двух сторон по средней линии, а затем в боковых частях, определяют сопротивление, ощущаемое во время исследования.
Ригидность грудной клетки увеличивается при накоплении в плевральной полости жидкости, обширном пневмосклерозе, эмфиземе легких.
По способу проведения различают пальпацию поверхностную и глубокую (разновидностью последней является проникающая пальпация путем вдавливания верхушки одного пальца в какую-либо точку тела, служащую для определения болевых пунктов). Кроме того пальпация, проводимая обеими руками, называется бимануальной; толчкообразная пальпация служит для определения баллотирования плотных тел (печени, селезенки, опухолей) в брюшной полости при скоплении в ней жидкости, надколенника при выпоте в коленный сустав. Пальпацию нужно проводить осторожно в связи с возможностью болевой реакции и при максимальном расслаблении мышц.
Пальпация живота, печени, желчного пузыря, мочевого пузыря, почек, органов малого таза является сложной, требует применения специальных методик, рассматривающихся в соответствующих разделах.