Пропедевтика внутренних болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 35. Острый эзофагит
1. Определение Острый эзофагит - воспалительное поражение слизистой оболочки пищевода, которое продолжается от нескольких дней до 2-3 месяцев.
2. Этиология и патогенез Причинами острого эзофагита могут быть:
инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, эпидемический паротит, брюшной сыпной тиф);
травмы и ожоги;
аллергические реакции;
отравления;
алиментарные погрешности (горячая и очень холодная пища, употребление некоторых видов пряностей).
Патогенетически типично развитие воспаления по типу катарального, отечного, эрозивного, геморрагического, эксфолиативного, некротического и флегмонозного процесса.
3. Классификация 1. По этиологии: инфекционный, химический, физический, алиментарный.
2. По эндоскопическим признакам (стадиям):
I-я - отек и гиперемия слизистой;
II-я - появление одиночных эрозий на вершинах отечных складок слизистой оболочки;
III-я - значительный отек и гиперемия слизистой с очагами эрозивной и кровоточащей слизистой оболочки;
IV-я - "плачущая" слизистая оболочка, которая диффузно эрозирована и кровоточит при малейшем прикосновении эндоскопа.
3. По морфологическим признакам:
катаральный;
эрозивный;
геморрагический;
псевдомембранозный;
мембранозный (эксфолиативный);
некротический;
флегмонозный.
4. Клиническая картина Клиническая картина острого эзофагита зависит от этиологического фактора и морфологических признаков.
Катаральный эзофагит возникает на фоне пищевых погрешностей, мелких трещин и ожогов алкогольсодержащими веществами. Клинически проявляется жжением и болью за грудиной, отказом от еды.
Эндоскопически отмечается эозофагит I-II-й стадии, рентгенологически - гиперкинезия пищевода.
Эрозивный эзофагит возникает на фоне инфекционных заболеваний (гриппа, сыпного тифа, сепсиса, грибковых процессов и т. д.) и аллергозов. Возможно его появление при травмах и химических ожогах.
В отличие от катарального эзофагита, боли за грудиной носят более выраженный характер, появляются изжога, отрыжка, гиперсаливация, гнилостный запах изо рта.
Эндоскопически находят признаки II-III-й степени. При рентгенологическом исследовании наблюдаются обилие слизи в пищеводе, перестройка рельефа с образованием плоских депо бария продольной формы длиной до 1 см и гиперкинезия стенки пищевода.
Геморрагический эзофагит - это редкая разновидность эрозивного эзофагита, вызывающаяся теми же факторами, что и эрозивный эзофагит.
Клинически типичны интенсивный болевой синдром и кровавая рвота. Эндоскопически выявляется воспаление III-IV-й степени с преобладанием геморрагического компонента. Отмечается отслоение кровоточащей слизистой оболочки в виде узких тонких полос.
Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит вызывается такими инфекционными агентами, как возбудители скарлатины и дифтерии. Заболевания крови, последствия лучевой терапии могут также способствовать развитию фибринозного эзофагита.
В клинической картине превалируют дисфагия и интенсивный болевой синдром, усиливающийся после еды, а также тошнота и рвота. С рвотными массами выделяются пленки фибрина, возможно кровохарканье. Эндоскопически на пораженных участках слизистой обнаруживаются серые и желто-серые фибринозные налеты. При отторжении пленок (псевдомембран) образуются плоские, медленно заживающие язвы. После тяжелого инфекционного процесса в пищеводе могут оставаться перепончатые стенозы.
Мембранозный (эксфолиативный) эзофагит возникает при химических ожогах, инфекционных заболеваниях (сепсисе, опоясывающей лишае, натуральной оспе, генерализованной герпетической инфекции). Возможно развитие идиопатического расслаивающего мембранозного эзофагита.
Клинические проявления вариабельны - от легких форм (диагностируемых эндоскопически) до тяжелых. В клинике тяжелого мембранозного эзофагита преобладают интоксикация, выраженная дисфагия, болевой синдром. Нередко возникают кровотечения, перфорация пищевода, медиастинит, которые могут вызвать летальный исход.
При эндоскопическом исследовании отмечается поражение всех слоев пищевода, эпителий которого отторгается лоскутами или пластами. Часто при стихании основного заболевания в пищеводе остаются симметричные или асимметричные перепончатые или грубые рубцовые стенозы.
Некротический эзофагит - редкая форма острого эзофагита. Его развитию способствует сниженный иммунитет при развитии тяжелых заболеваний, таких, как сепсис, брюшной тиф, кандидомикоз, терминальная стадия почечной недостаточности.
Клиническая картина характеризуется болезненной дисфагией, рвотой, общей слабостью, кровотечениями, частым развитием медиастинита, плеврита, пневмонии. После излечения основного заболевания в пищеводе остаются стриктуры.
5. Лечение и профилактика Лечение острого эзофагита складывается из этиотропного, патогенетического и симптоматического. Этиотропное лечение предполагает лечение основного заболевания. При инфекционных заболеваниях, осложнившихся острым эзофагитом, рекомендуется применение антибиотиков. При выраженных некротических и геморрагических изменениях в пищеводе целесообразно воздержаться от приема пищи сроком до 2-3-х недель с назначением парентерального питания, внутривенного введения белковых гидролизатов, смесей аминокислот, витаминов и т. д. Проводится дезинтоксикационная терапия.
После уменьшения воспалительных процессов можно назначать термически и химически щадящие продукты (теплое молоко, омлеты, протертые супы, жидкие каши). Местно для уменьшения воспалительных явлений внутрь назначаются растворы 1%-го танина, 2%-го колларгола, 1-2%-го новокаина перед едой. Эти препараты принимают в горизонтальном положении с низко опущенным изголовьем кровати.
Для уменьшения явлений пищеводной дискинезии используют прокинетические препараты (церукал, реглан и др.). При множественных эрозиях показаны препараты висмута (де-нол, викаир, викалин, солкосерил).
При геморрагических процессах применяют кровоостанавливающие препараты (викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту). При массивном кровотечении проводится переливание крови или плазмы.
При гнойных и некротических процессах обязательна массивная терапия несколькими антибиотиками и дренирование гнойника. Питание только парентеральное. В случаях стриктур пищевода проводится бужирование, в некоторых случаях накладывается гастростома.
Профилактика острого эзофагита заключается в адекватной и своевременной диагностике и лечении основного заболевания.