Пропедевтика внутренних болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 34. Дискинезия пищевода
1. Определение Дискинезия пищевода - это нарушение его моторной (двигательной) функции, заключающееся в изменении продвижения пищи из полости глотки в желудок при отсутствии органических поражений пищевода. Нарушения моторной функции пищевода приводят к задержке или замедлению продвижения пищи в желудок либо к появлению ретроградного ее продвижения.
2. Классификация I. Нарушение перистальтики грудного отдела пищевода.
1. Гипермоторные:
сегментарный эзофагоспазм (пищевод "щелкунчика");
диффузный эзофагоспазм;
неспецифические двигательные нарушения.
2. Гипомоторные.
II. Нарушения деятельности сфинктера.
1. Нижнего пищеводного:
недостаточность кардии - гастроэзофагеальная рефлекторная болезнь;
кардиоспазм.
2. Верхнего пищеводного сфинктера.
3. Этиология и патогенез Дискинезии пищевода бывают первичные и вторичные. Причинами первичных дискинезий пищевода служат:
психоэмоциональные стрессовые ситуации (острые и хронические);
невротические состояния;
истерия;
наследственные аномалии нервно-мышечного аппарата пищевода;
хронический алкоголизм;
возрастные изменения.
Вторичные дискинезии являются проявлением других заболеваний, в частности и болезней пищевода (дивертикулов, эзофагитов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, новообразований). Заболевания других органов и систем (сахарный диабет, системная склеродермия, мышечные дистрофии, язвенная болезнь, хронический холецистит, тяжелые поражения центральной и периферической нервной системы) могут также служить причиной вторичных дискинезий пищевода. Моторику пищевода может изменять и прием некоторых лекарственных препаратов.
В основе патогенеза первичных дискинезий пищевода лежат изменения нервной и гуморальной регуляции его деятельности.
Моторную функцию пищевода снижает тиролиберин, глюкагон, соматостатин, а панкреатический полипептид, наоборот, стимулирует ее.
Снижение содержания гастрина в крови приводит к развитию гастроэзофагеального рефлюкса. Двигательная функция пищевода также зависит от содержания мотилина, который усиливает сокращение грудного отдела и сократительную способность нижнего пищеводного сфинктера, а холецистокинины и секретин расслабляют его. Энкефалины подавляют двигательную активность пищевода и угнетают расслабление нижнего пищеводного сфинктера.
4. Клиническая картина В клинической картине дискинезий пищевода различают гипо- и гипермоторные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода, а также нарушения деятельности сфинктеров пищевода.
При гипомоторной дискинезии пищевода около 20 % больных жалоб не предъявляют. У лиц пожилого и старческого возраста, хронических алкоголиков первичные гипомоторные нарушения пищевода сопровождаются недостаточностью кардии и вызывают развитие рефлюкс-эзофагита.
Клиническая картина гипомоторных нарушений пищевода состоит из следующих проявлений:
дисфагии;
срыгивания;
чувства тяжести в эпигастрии после еды;
аспирации содержимого пищевода (желудка) в дыхательные пути и развития в последующем хронического бронхита и пневмонии;
эзофагита, выявляемого эндоскопически;
снижения давления в пищеводе в области нижнего пищеварительного сфинктера, определяющегося при эзофаготонокимографическом исследовании.
Симтоматика гипермоторной дискинезии пищевода примерно у 10 % больных отсутствует. У остальных больных проявления усиления тонуса и моторики пищевода сопровождаются дисфагией (затруднением глотания). Она может провоцироваться приемом слишком горячей или слишком холодной пищи, острыми специями и соусами, курением, алкоголем, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями и проявляется:
загрудинными болями, которые возникают внезапно, бывают достаточно интенсивными, могут иррадиировать в левую руку, лопатку, левую половину грудной клетки (такие боли, естественно, требуют дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда);
ощущением "комка в горле", которое чаще возникает при неврозах и истерии за счет спазма начальных отделов пищевода;
при рентгеноскопии пищевода - задержкой контрастного вещества более 5 с, локальной деформацией или зубчатостью контуров пищевода.
При варианте гипермоторной дискинезии пищевода, сегментарного эзофагоспазма или при "пищеводе щелкунчика" основными клиническими проявлениями могут быть:
дисфагия, характеризующаяся прежде всего затруднением прохождения полужидкой пищи (сметаны, кефира, протертого творога, соков) или продуктов, богатых клетчаткой (свежего хлеба, фруктов, овощей);
боли умеренной интенсивности в области средней и нижней трети грудины без иррадиации, которые возникают и прекращаются постепенно;
спазм ограниченных участков пищевода при рентгеноскопии.
При диффузном эзофагоспазме боли в области грудины или эпигастрии, наоборот, сильно выражены, они быстро иррадиируют кверху, в нижнюю челюсть, плечи и распространяются по передней поверхности груди. Болевой синдром часто связан с глотанием, возникает внезапно и длится долго (от 30 мин до нескольких часов). У некоторые больных боли могут исчезать после приема нескольких глотков воды.
При этом варианте гипермоторной дисфункции пищевода дисфагия больше выражена при проглатывании жидкой пищи и меньше - при приеме твердой. Затруднение глотания может стать ежедневным или проявляться эпизодически - от 1-2 раз в неделю до 1-2 раз в месяц.
В конце болевого приступа могут быть срыгивания. При рентгеноскопии выявляется длительный (более 15 с) спазм стенки пищевода. По данным эзофаготонокимографии спонтанные сокращения стенки пищевода высокой амплитуды (более 40-80 мм рт. ст.) возникают на расстоянии более 3 см друг от друга.
Неспецифические двигательные нарушения пищевода возникают на фоне его сохраненной перистальтики. Клиническая картина этих нарушений заключается:
в периодическом появлении болей в области верхней и средней трети грудины различной интенсивности, обычно во время глотания, а не спонтанно. Боли эти непродолжительные, могут пройти самостоятельно или после приема глотка воды;
в появлении непропульсивных неперистальтических сокращений пищевода при глотании, наблюдаемых во время рентгеноскопии.
Дисфагия наблюдается редко.
5. Кардиоспазм и ахалазия кардии Нарушения деятельности сфинктеров пищевода (в частности нижнего) проявляются кардиоспазмом и ахалазией кардии.
Нарушения деятельности верхнего пищеварительного сфинктера, как правило, выражаются в затруднении глотания за счет ослабления давления сфинктера и пищеводно-глоточного рефлекса.
Кардиоспазм - спастическое сокращение нижнего пищеводного сфинктера. В клинической картине кардиоспазма ярко выражены прежде всего психосоматические проявления в виде раздражительности, эмоциональной лабильности, плаксивости, сердцебиения, ослабления памяти. Больные при этом жалуются на постоянное ощущение "комка" в горле, затруднение прохождения пищи по пищеводу ("еда застревает в горле"); в дальнейшем эти проявления беспокоят не только во время еды, но и при психоэмоциональных нагрузках. Больные очень часто из-за ощущения "комка в горле" начинают отказываться от еды в связи с боязнью усиления этих ощущений. Дисфагия нередко сопровождается учащением дыхания, жалобами на нехватку воздуха. Возможно поперхивание пищей при значительном учащении дыхания.
Наряду с дисфагией при кардиоспазме больных беспокоят ощущение жжения и боли за грудиной в средней и нижней трети межлопаточной области. Боли, как и затруднение прохождения пищи по пищеводу, могут быть связаны с приемом пищи, но могут возникать и при психической травме, стрессовой ситуации, достигая интенсивности болевого криза. Часто отмечаются изжога, отрыжка воздухом и съеденной пищей.
При резко выраженной клинике кардиоспазма наблюдаются анорексия и похудание больного. При рентгеноскопии определяется спазм нижнего пищеводного сфинктера, а на рентгенограмме очертания пищевода становится волнистыми, на его контурах появляются втяжения.
Ахалазия кардии - заболевание пищевода, характеризующееся отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода.
Наиболее часто ахалазия кардии встречается у женщин в возрасте 25-50 лет. Распространенность ее на 100 тыс. населения составляет от 0,5 до 0,8.
В возникновении ахалазии кардии определенную роль играет прием очень холодной пищи и психоэмоциональные стрессовые ситуации.
Клиническая картина на начальных стадиях болезни отсутствует, незначительные изменения интрамурального нервного аппарата можно выявить при эзофагоскопическом исследовании.
Дисфагия - самый первый и основной симптом ахалазии кардии. Она имеет свои особенности, возникает непостоянно (при волнениях, быстрой еде, недостаточном пережевывании пищи), при приеме продуктов, содержащих большое количество клетчатки, может носить парадоксальный характер - плотная пища проходит по пищеводу легче, чем жидкая, а большие количества еды лучше, чем маленькие. Вторым симптомом ахалазии кадии можно считать ощущение переполнения в подложечной области и за грудиной. Чтобы улучшить прохождение пищи в желудок, больные с этой патологией часто различными способами вызывают напряжение мышц верхней части туловища, задерживая дыхание, чтобы повысить внутригрудное и внутрипищеводное давление. Если это удается, а пища поступает в желудок, дисфагия и ощущение переполнения исчезают.
Еще один важнейший симптом ахалазии кардии - регургитация (срыгивание), возникающая тогда, когда происходит расширение пищевода, а пища в нем застаивается.
За счет перерастяжения пищевода и вне глотательных движений часто возникает загрудинная боль. Она иррадирует в шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область и связана обычно с приемом пищи. При ахалазии кардии возможны развитие застойного эзофагита, прогрессирующее падение массы тела.