Пропедевтика внутренних болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 33. Методы исследования пищевода
1. Расспрос При заболеваниях пищевода при опросе больного важно выяснить когда началось заболевание, как оно протекало, проводилось ли лечение и какова его эффективность. Важно выяснить, впервые появились эти симптомы или они возникали неоднократно, т. е. установить наличие рецидивов. Если во время обострения больной подвергался исследованию, нужно выяснить его результаты.
Anamnesis vitae (анамнез жизни) имеет большое значение для установления причины заболевания (были ли травмы, ожоги пищевода, характер и режим приема пищи, особенности профессиональной деятельности). Некоторую роль в установлении диагноза играют перенесенные заболевания, в частности специфические (туберкулез, сифилис, кандидомикоз). У больных, склонных к аллергическим реакциям, важно собрать аллергологический анамнез.
2. Объективные методы обследования Объективное обследование больного, или status praesens, начинается с внешнего осмотра больного.
При осмотре больного с заболеваниями пищевода необходимо уделить внимание походке и осанке, конституции, цвету и тургору кожи, состоянию слизистой оболочки полости рта, асимметрии лица и шеи, деформации позвоночника, движениям при глотании слюны, нервным тикам, запаху изо рта и другим признакам.
При пальпации шеи при различных положениях головы можно прощупать увеличенные лимфатические узлы, дивертикул шейного отдела пищевода, опухоли и кисты. Целесообразны пальпация и перкуссия выпячиваний в области шеи. В случае крупных дивертикулов выявляется так называемый шум плеска. Симптомом грозных поражений пищевода является подкожная крепитация (эмфизема).
Аускультация пищевода обычно информативна лишь в случаях органического его сужения. В области мечевидного отростка в норме должны выслушиваться 2 шума: 1-й - сразу после глотка (шум Крузенштерна, когда волна проходит в желудке) и 2-й - спустя 5-7 с, когда волна перистальтики достигает ампулы, которая при этом освобождается от пищевых масс.
3. Лабораторные и инструментальные методы исследования пищевода Биохимические и клинические анализы крови, мочи, кала в диагностике заболеваний пищевода имеют весьма ограниченное значение.
При подозрении на злокачественные опухоли пищевода применяется цитологическое исследование промывных вод, полученных при промывании пищевода изотоническим раствором или тканей, полученных при помощи биопсии.
Наиболее ценным методом исследования заболеваний пищевода является рентгенологический. Этот простой, безопасный, физиологический и достаточно информативный метод позволяет с большой достоверностью изучить топографию, анатомическое строение и функциональные свойства пищевода.
Абсолютных противопоказаний к исследованию пищевода нет. Относительными противопоказаниями являются заведомое нарушение целостности стенок пищевода и невозможность проведения процедуры в положении лежа при изменениях в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Рентгенологическое исследование проводится строго натощак. Накануне желательно сделать подготовку в виде легкого ужина с исключением молока, фруктов и овощей. В качестве контрастного вещества используется жидкая бариевая смесь (100 г сульфата бария на 100 г воды). Для исследования шейного отдела пищевода к бариевой смеси добавляют 100 мл йодлипола. Процедуру детального изучения рельефа слизистой необходимо проводить в положении Тренделенбурга или Квинке (таз и ноги расположены выше головы).
Рентгенологическое исследование пищевода включает в себя рентгеноскопию и рентгенографию. Во время рентгеноскопии в различные фазы прохождения комка контрастной массы можно выявить функциональные нарушения пищевода. При подозрении на опухоль, инородные тела, грыжу и ахалазию целесообразно сделать прицельные снимки.
Следующий этап - контрастное исследование пищевода, сочетающее рентгеноскопию и рентгенографию с максимальным диафрагмированием и минимальной экспозицией. При этом важное место занимает изучение общего вида туго заполненного пищевода. Различают транзиторные и органические деформации, которые отражают обычно тотальное вовлечение мышечного слоя в патологический процесс. Существенное значение имеет определение тонуса и моторики стенок и сфинктеров пищевода, поскольку в одних случаях функциональная патология способствует распознаванию органической, а в других - ее маскирует.
Для более объективного толкования клиники, физиологии и патофизиологии пищевода проводится функциональная рентгенодиагностика, термодиагностика респираторных проб, пробы с давлением.
Рентгенологический метод исследования пищевода имеет определенные ограничения, связанные с его разрешающей способностью. В связи с этим дополнительными методомами исследования являются эндоскопия, биопсия, манометрия, рН-метрия и т. д.
Эзофагогастродуоденоскопия - диагностическое исследование, позволяющее визуально изучить стенки пищевода, использовать прицельно биопсию и цитологические исследования, а также использовать демонстрацию и документально отобразить данные исследования на фотопленке.
Исследование осуществляется с помощью гибковолоконного оптического аппарата (эндоскопа). Существует много моделей, предназначенных для различных диагностических и лечебных целей.
Эндоскопия пищевода практически не имеет противопоказаний, исключение составляют ожог пищевода в первые 7-10 дней, эрозивные эзофагиты, аневризма аорты, тяжелая степень нарушения кровообращения, заболевания гортани.
При исследовании пищевода используют эндоскопы с торцевой или боковой оптикой. Перед процедурой проводят тщательную анестезию зева, исключают применение препаратов, влияющих на функцию кардии. Возможные осложнения эндоскопии: боль при продвижении эндоскопа по эрозивной поверхности, контактное кровотечение, перфорация стенок пищевода.
Для предупреждения перфораций эндоскоп следует продвигать под контролем зрения и сразу же извлекать при возникновении неблагоприятных ситуациях.
Для цитологического исследования проводится биопсия слизистой оболочки пищевода при подозрении на онкологические заболевания.
Дополнительным дифференциально-диагностическим методом исследования пищевода являются радионуклидный метод и внутрипищеводная рН-метрия. Метод рН-метрии позволяет определить частоту, амплитуду и интенсивность желудочно-пищеводного рефлюкса.