Пропедевтика внутренних болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 32. Жалобы больных при заболеваниях пищевода
1. Дисфагия При опросе больного важно выяснить жалобы больного. При заболеваниях пищевода могут предъявляться жалобы на дисфагию. Дисфагия - расстройство любой фазы акта глотания или неприятные ощущения, испытываемые больным при прохождении пищи по пищеводу. Эти ощущения больной воспринимает как ощущение давления, распирания, переполнения, "кола" или "комка" за грудиной. Причинами, вызывающими дисфагию, могут быть функциональное (дискинетическое) или органическое поражения пищевода. Функциональная дисфагия носит пристуообразный характер, обусловлена эзофагеальной гипермоторной дискинезией и проявляется затруднением прохождения, главным образом, жидкой пищи. При парадоксальной дисфагии пассаж плотных продуктов нарушен в меньшей степени.
Органическое сужение пищевода развивается постепенно, прогрессирует при раке и рубцовых стенозах, вызывая постоянную дисфагию. Вначале затрудненно прохождение твердой, затем мягкой и, наконец, жидкой пищи. При распаде раковой опухоли проходимость пищевода может восстановиться почти полностью. При попадании в пищевод инородного тела либо при ожоге пищевода дисфагия появляется сразу. Она может возникнуть и при сдавлении пищевода извне. Внепищеводную дисфагию разделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю.
Верхнюю дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы, лимфатических желез, мышц, позвоночника, многочисленные нарушения нервной регуляции функции рта, глотки, устья пищевода.
Средняя дисфагия экстраэзофагеального происхождения косвенно связана с патологией органов заднего средостения (сосудов, нервов, лимфатических узлов, сердца, плевры и т. д.).
Нижнюю экстраэзофагеальную дисфагию вызывают опухоли и кисты диафрагмы, грыжи диафрагмы, гепатомегалия, спленомегалия и другие состояния. Нередко дисфагия наблюдается у истерических личностей. Ощущаемый ими "комок в горле" объясняют нейрогенным спазмом циркуляторных мышц глотки и устья пищевода.
2. Боли Боли наблюдаются при острых воспалениях слизистой оболочки пищевода (эзофагитах), ожогах и травмах. Обычно боли ощущаются на всем протяжении пищевода как во время акта глотания, так и вне его, могут иррадиировать в нижнюю челюсть, шею, межлопаточную область, эпигастральную область. Боли могут быть постоянными или приступообразными. Приступообразный (спазматический) характер болей обычно сопутствует гипермоторной дискинезии пищевода, такие боли возникают во время еды или в стрессовых ситуациях.
У больных с ахалазией кардии боли могут возникать спонтанно, чаще ночью, они весьма интенсивны, длятся минутами или часами, иррадиируют в спину, вверх по пищеводу, в шею, в нижнюю челюсть.
При грыже пищеводного отверстия дисфагические боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и имитировать заболевания сердца.
При наличии пептического рефлюкс-эзофагита загрудинная боль появляется во время заброса желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Обычно это происходит при отрыжке, наклоне туловища вперед, переедании, в горизонтальном положении. Боли при хроническом эзофагите ослабевает после приема антацидов.
3. Изжога и отрыжка Изжога - болезненное чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка, встречающееся довольно часто при заболеваниях пищевода. Она обусловлена раздражением воспаленной слизистой оболочки пищевода желудочным или дуоденальным содержимым и в большинстве случаев бывает признаком рефлюкс-эзофагита. Изжога обычно возникает после еды, особенно после приема жирной и острой пищи, томатов, шоколада, алкоголя, а также после курения. Она может усиливаться в горизонтальном положении больного, при наклоне туловища вперед, метеоризме, подъеме тяжестей, ношении тугого пояса.
Отрыжка нередко наблюдается при хроническом эзофагите. Она может быть кислой, горькой или съеденной пищей. Механизм происхождения отрыжки - слабость кардиального сфинктера. Обычно отрыжка возникает через 10-20 мин после приема пищи, хотя некоторые больные могут искусственно вызывать ее или имитировать в кабинете врача. Отрыжка горьким бывает при дуоденогастральноэзофагеальной регургитации, кислая отрыжка возникает при гиперацидных состояниях желудка.
4. Регургитация и срыгивание Регургитация (пищеводная рвота) представляет собой ретроградное поступление эзофагеального содержимого в полость рта без предшествующей тошноты и участия мышц передней брюшной стенки. Фактически пищеводная рвота - это пассивное вытекание пищеводного содержимого в полость рта. Рвотные массы состоят из непереваренной и неизмененной пищи, не содержат соляной кислоты. Обычно регургитация наблюдается при застойных эзофагитах (при дивертикулах пищевода, распадающемся раке). Пищеводная рвота может приводить к аспирации пищевых масс.
Срыгивание - возвращение части принятой пищи обратно в полость рта. Это происходит при расширении пищевода, когда пища застаивается в нем. Срыгивание иногда наблюдается у невропатов как привычное явление, а также отмечается в результате спазма кардии. Срыгивание, как правило, возникает после того, как больной съел достаточное количество пищи. Способствует этому наклон туловища вперед. Срыгивание может возникать и ночью ("симптом мокрой подушки").
Слюноотделение - обильное выделение слюны. Возникает в результате пищеводно-слюнного рефлекса. Часто встречается при эзофагите, рубцовых сужениях пищевода и раковом стенозе.
Запах изо рта - застойный симптом поражения пищевода и кардии. Гнилостный запах изо рта обусловлен раковой опухолью либо разложением пищевых масс при ахалазии кардии.
5. Кровотечение из пищевода Кровотечение из пищевода обычно сопровождается спонтанным выбрасыванием изо рта алой крови. При пищеводной кровавой рвоте причиной кровотечения могут быть варикозные расширения вен, инородные тела, распад опухоли, язвенное поражение пищевода. Иногда возникает профузное кровотечение изо рта с относительно мало выраженной меленой. Кровотечение при этом начинается ночью или после обильной еды. Подобная картина возникает при раке кардии, разрывах слизистой оболочки желудочно-пищеводного перехода (синдром Меллори-Вейса), ущемлении параэзофагеальной грыжи, аневризме аорты, трахеоэзофагеальных свищах и др.
Повторяющиеся приступы икоты при поражении пищевода свидетельствуют о вовлечении в процесс диафрагмального нерва. Чаще это происходит при раке пищевода, но может быть при эзофагитах, ахалазии кардии, осложненных грыжах, склеродермической эзофагопатии.
Многие заболевания пищевода сопровождаются рядом второстепенных неспецифических симптомов, тесно связанных с основным заболеванием: гиперсаливацией, осиплостью голоса, поперхиванием или кашлем во время еды, тяжестью в груди, одышкой, общей слабостью, потерей аппетита, приступами ночного кашля, нервным тиком.