Пропедевтика внутренних болезней Лекции Равновесие
|
|
|
|
Вопрос 10. Аускультация легких
1. Правила проведения аускультации легких Целью исследования являются определение и оценка дыхательных шумов (основного и побочных) и бронхофонии над всей поверхностью легких. Определение дыхательных шумов проводится в положении больного сидя, стоя (при длительном глубоком дыхании в результате гипервентиляции легких возможны головокружение или обморок у больного) или лежа (проводится у очень слабых больных). Врач располагается сидя или стоя с учетом положения больного, но обязательно удобно, без напряжения. Аускультация легких проводится спереди, в боковых отделах и сзади. Для лучшего выявления дыхательных шумов во время аускультации легких необходимо, чтобы больной дышал глубоко, поэтому непосредственно перед исследованием ему дается команда дышать глубже и чуть чаще, чем обычно.
Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой надключичной ямки, где шумы выслушивают аналогично. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней стенки грудной клетки на уровне I, II и III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине. Аускультация в боковых отделах. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп размещают на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Выслушивают и оценивают дыхательные шумы в этой точке. После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой подмышечной ямки, где аналогично выслушивают и оценивают дыхательные шумы. Далее исследование продолжают, последовательно помещая фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки (в точки сравнительной перкуссии), опускаясь постепенно до нижней границы легких. Аускультация сзади. Больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп последовательно помещают в симметричные точки на уровне надостных ямок, в межлопаточное пространство на 2-3-м уровнях и в подлопаточные области на уровне VII, VIII и IX межреберий. По окончании аускультации оценивают результаты исследования: а) какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках аускультации; б) одинаков ли основной дыхательный шум в симметричных точках; в) выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум (шумы) с определением его (их) локализации.
2. Дыхательные шумы Звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria). Различают основные и дополнительные, или побочные, дыхательные шумы. Основными дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание. К дополнительным шумам относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры. Везикулярное дыхание - аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шум выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий звук "ф". Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклерозе, обструкции бронха) или общей гиповентиляции (эмфиземе легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении. Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как общего (физическая нагрузка), так и местного (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других) характера. Если шум везикулярного дыхания слышен не как непрерывный и равномерный звук, а является неравномерным (усиливаясь и ослабевая или прерываясь), то говорят о саккадированном везикулярном дыхании.
Таблица. Изменения везикулярного дыхания
| | | |
| Ослабленное | 1. Синдромы "преграды" | - гидроторакс - пневмоторакс - фиброторакс |
| | 2. Снижение эластичности альвеол. | - эмфизема легких - ранние стадии воспаления легочной паренхимы - интерстициальный отек легких |
| | 3. Обтурация крупных бронхов | - обтурационный ателектаз |
| Усиленное | 1. Гипертермия 2. Гипертиреоз 3. Физическая нагрузка | - неизмененная легочная ткань в условиях гипервентиляции |
| Жесткое | Сужение бронхов за счет отека слизистой, экссудата в просвете бронхов, спазма гладких мышц мелких бронхов | бронхиты |
| Саккадированное | Неравномерное сужение мельчайших бронхов | - туберкулезный бронхиолит - нарушение дыхания из-за травмы грудной клетки или патологии дыхательных мышц и их регуляции |
Жесткое дыхание - патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушиваются более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. Появляется жесткое дыхание при остром бронхиолите и хроническом бронхите. Если непрерывный шум слышен в фазу вдоха и выдоха, причем шум выдоха составляет более одной трети вдоха, то констатируется шум жесткого дыхания. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием.
Хрипы - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие. Хрипы могут быть локальными, т. е. определяться над отдельным ограниченным участком; рассеянными (над несколькими отдельными участками одного или обоих легких) и распространенными (над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей). Кроме того хрипы бывают единичные, множественные и обильные. Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например при абсцессе легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки и как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышны при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого и в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверной, абсцессом легкого). Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов. Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные хрипы выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмонии). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения). Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты, образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении. Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы.
Крепитация ("crepitare" - скрипеть, хрустеть) - побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, который слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая "вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха и не изменяется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата; изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких.
Шум трения плевры возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной и шероховатой из-за наложений фибрина, а при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом.
3. Определение бронхофонии Определение бронхофонии - выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". При этом исследовании оценивается проведение голоса на поверхность грудной клетки над проекцией легких. Проведение голоса регистрируется через фонендоскоп (стетоскоп). Исходное положение больного и врача, а также точки прикладывания фонендоскопа те же, что и при определении дыхательных шумов. После прикладывания фонендоскопа к поверхности грудной клетки больного, его поросят произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки. По окончании исследования оценивают его результаты. Нужно определить одинакова ли бронхофония над симметричными участками легких и имеется ли ее усиление или ослабление. Если при произнесении исследуемых слов на симметричных участках в наушниках фонендоскопа слышен неопределенный гул, констатируется нормальная бронхофония. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т. е. произносимые слова становятся различимыми. Наконец, если при произнесении исследуемых слов с одной стороны в наушниках фонендоскопа не слышно никаких звуков, констатируется ослабление бронхофонии. По существу бронхофония является акустическим эквивалентом голосового дрожания, т. е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания.
Таблица. Последовательность и способы клинической оценки данных аускультации легких
| | ||||||
| Определение тембра и частотной характеристики шума раздельно на вдохе и выдохе | Мягкий, низкий, напоминает звук "ф-ф" | Грубый, высокий, напоминает звук "х-х" | На вдохе более мягкий, больше напоминает звук "ф", во время выдоха более грубый, напоминает звук "X" | |||
| Сравнение с эталоном ларинготрахеального дыхания (гортань) | Не похож | Похож | Похож, преимущественно на выдохе | |||
| Продолжительность дыхательного шума на вдохе и выдохе | Вдох больше выдоха, или вдох равен выдоху | Вдох меньше выдоха | Вдох меньше выдоха | |||
| Определение основного дыхательного шума | Везикулярное дыхание или его разновидности 1. Везикулярное. 2. Ослабленное везикулярное. 3.Усиленное везикулярное. 4. Жесткое. 5. Саккадированное. | Бронхиальное дыхание или его разновидности 1. Бронхиальное 2. Амфорическое. | Смешанное (или бронхо- везикулярное) дыхание Бронхо-везикулярное | |||
| | ||||||
| Характер шума | Протяжные: свист, жужжание, гудение | Похоже на лопанье пузырьков воздуха | Похоже на хруст снега, трение, скрип | |||
| Высота и калибр шума | Низкие | Высокие | Крупно- или среднепузырчатые | Мелкопузырчатые | Высокие или низкие | |
| Фаза выслушивания шумов | На вдохе и выдохе | На вдохе и выдохе | На вдохе и выдохе | На вдохе и выдохе | Только на высоте вдоха | На вдохе и выдохе |
| Изменения шума после покашливания | Изменяются | Изменяются | Изменяются | Изменяются | Не изменяются | Не изменяются |
| Определение побочных дыхательных шумов | Басовые сухие хрипы | Дискантовые сухие хрипы | Крупно- или среднепузырчатые влажные хрипы | Мелкопузырчатые влажные хрипы | Крепитация | Шум трения плевры |
| | ||||||
| При наличии влажных хрипов - их звучность | Басовые сухие хрипы | Дискантовые сухие хрипы | Крупнопузырчатые хрипы звучные незвучные | Мелкопузырчатые хрипы звучные незвучные | Крепитация | Шум трения плевры |
| Усиление шума при надавливании стетоскопом | Не усиливаются | Не усиливаются | Не усиливаются | Не усиливаются | Не усиливаются | Усиливаются |
| Появление или усиление шума при форсированном выдохе | Нет или незначительно | Да (скрытая бронхообструкция) | Нет | Нет | Нет | Нет |
| | | |||
| | Сухие хрипы | Влажные хрипы | Крепитация | Шум трения плевры |
| Отношение к фазам | На вдохе и выдохе | На вдохе и выдохе | На высоте вдоха | На вдохе и выдохе |
| После кашля | Изменяются | Изменяются | Не изменяется | Не изменяется |
| Акустическая характеристика | Чаще разнообразные звуки | Чаще разнообразные звуки | Однообразные звуки | Разнообразные звуки |
| При надавливании стетоскопом | Не усиливаются | Не усиливаются | Не усиливаются | Усиливаются |
| | | |||
| | Акустическая характеристика | Место возникновения | Условия возникновения | Заболевания и синдромы |
| Сухие басовые хрипы | Низкие, гудящие, жужжащие протяжные, выслушиваются на вдохе и выдохе | Трахея, крупные и средние бронхи | Нити, перемычки, тяжи вязкой мокроты | Трахеит, бронхит |
| Сухие дискантовые хрипы | Высокие, свистящие, протяжные, выслушиваются на вдохе и выдохе | Мелкие бронхи | Вязкая мокрота, сужение бронхов за счет отека слизистой и бронхоспазма | Бронхиолиты, бронхиальная астма |
| Влажные крупно-пузырчатые хрипы (незвучные) | Разнообразные, несколько приглушенные звуки, напоминающие лопающиеся крупные пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе. | Трахея, крупные бронхи | Жидкий секрет в просвете (жидкая мокрота, транссудат, кровь) | Отек легких, легочное кровотечение |
| Влажные крупно-пузырчатые хрипы (звучные) | Разнообразные, очень громкие звуки, напоминающие лопающиеся крупные пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе | Крупные полости в легком, соединенные с бронхом | Полости, содержащие жидкий секрет (гной, кровь) и воздух | Абсцесс легкого, туберкулезная каверна |
| Влажные средне-пузырчатые хрипы | Разнообразные звуки, напоминающие лопающиеся пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе | Бронхи среднего калибра, бронхоэктазы | Жидкий секрет (гной, кровь) в бронхах и бронхоэктазах | Бронхоэктатическая болезнь, бронхиты (редко), легочное кровотечение |
| Влажные мелко-пузырчатые хрипы (неэвучные) | Разнообразные, несколько приглушенные звуки, напоминающие лопающиеся мелкие пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе | Мелкие бронхи, бронхиолы | Жидкая мокрота в просвете бронха, окруженного малоизмененной тканью легкого | Застойные явления в малом круге крово- обращения, бронхиты (редко) |
| Влажные мелкопузырчатые хрипы (звучные) | Разнообразные, очень громкие звуки, напоминающие лопающиеся мелкие пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе | Мелкие бронхи, бронхиолы | Жидкая мокрота в просвете бронха, окруженного уплотненной тканью легкого | Бронхопневмония |
| Крепитация | Однообразные звуки, напоминающие лопающиеся мелкие пузырьки воздуха, выслушиваются только на высоте глубокого вдоха | Альвеолы | Альвеолы в спавшемся состоянии, хотя их воздушность частично сохранена, пристеночно имеется транссудат, экссудат или кровь | Начальные стадии воспаления легкого (крупозная пневмония), компрессионный ателектаз, инфаркт легкого |
| Шум трения плевры | Разнообразные звуки, напоминающие хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги, выслушиваются на вдохе и выдохе | Листки плевры | Воспаление листков плевры, отложение фибрина на них | Сухой плеврит плевропневмония, шварты (редко) |
4. Специальные методы исследования легких Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения, помимо тщательного клинического обследования больных, необходимо выполнение ряда специальных методов исследования органов дыхания. Рентгенологическое исследование показано всем больным. Исследование проводят в 2 плоскостях (проекциях) - прямой и боковой. Это нередко дает возможность выявить полость абсцесса, выпот в плевре, инфильтрацию или ателектаз в легочной ткани и т. д., определить локализацию поражения и поставить окончательный диагноз.
Томография - послойное рентгенологическое исследование легких - дает возможность уточнить характер патологии в легких (изменение просвета трахеи и бронхов) и контуров затемнений, выявить наличие полостей в участках затемнения легкого.
Компьютерная томография (КТ) - исследование, позволяющее получить рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способностью без применения контрастных веществ. На поперечных срезах можно четко различить обусловленные патологическим процессом изменения в легочной ткани, трахее, бронхах, лимфатических узлах средостения, более точно определить распространенность патологического процесса, его взаимоотношения с другими структурами легкого.
Бронхография - рентгеновское исследование бронхиального дерева после заполнения бронхов контрастным веществом. Позволяет выявить изменения в бронхах, бронхоэктазы, остаточные полости после абсцесса легкого, бронхоплевральные свищи, рубцовые стенозы бронхов. В настоящее время бронхографию применяют редко, так как бронхоскопия и компьютерная томография дают возможность получить более точную диагностическую информацию.
Ангиография - рентгеновское исследование сосудов легкого после введения в них контрастного вещества. При катетеризации сосуда в него вводят 15-20 мл контрастного вещества и выполняют серию рентгеновских снимков. Исследование производят для уточнения операбельности при раке легкого, для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, артериовенозных аневризм и др.; наиболее полную информацию она дает в сочетании с компьютерной томографией. Бронхиальную артериографию применяют для уточнения локализации источника кровотечения и последующей эмболизации артерии при легочном кровотечении.
Газовая медиастинография - рентгеновское исследование грудной клетки после введения в клетчатку средостения газа (обычно 150-200 мл кислорода) через прокол над грудиной или во II межреберье слева. Раньше метод применяли для определения метастазов опухоли в лимфатические узлы средостения. В настоящее время для этих целей используют компьютерную томографию.
Плеврография - рентгеновское исследование плевральной полости после введения в нее контрастного вещества посредством пункции или через свищ, например, при эмпиеме плевры. Метод постепенно вытесняется компьютерной томографией.
адиоизотопное (радионуклидное) исследование в зависимости от применяемого радиоактивного изотопа позволяет выявить патологические очаги в легком, которые длительно задерживают или, наоборот, не накапливают изотоп (например нарушение перфузии легочной ткани в зоне эмболии ветвей легочной артерии, ателектаза, опухоли легкого). При вдыхании Хе-133 можно определить участие долей легкого в акте дыхания, исследовать бронхиальную проходимость во время полувыведения препарата. Радиоизотопное исследование позволяет таким образом изучить вентиляцию и перфузию легких.
Бронхоскопия - исследование нижних дыхательных путей с помощью бронхоскопа. Это основной метод исследования при заболеваниях трахеи и бронхов. При бронхоскопии необходимо аспирировать мокроту для бактериологического и цитохимического исследования. С помощью специальных щипцов можно взять кусочек опухоли или подозрительной в отношении малигнизации ткани для гистологического исследования, провести соскоб эпителия слизистой оболочки бронха, взять влажным тампоном мазок для цитологического и гистологического исследований.
Торакоскопия - эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью специального инструмента - торакоскопа. Метод дает возможность осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить опухоль, произвести биопсию. Торакоскоп обычно вводят по среднеаксиллярной линии в IV-V межреберьях.
Медиастиноскопия - метод эндоскопического исследования переднего средостения и передней поверхности трахеи (до бифуркации) с помощью специального инструмента - медиастиноскопа. Применяется для пункции или удаления лимфатических узлов, для гистологического исследования при лимфогранулематозе, метастазах, опухолях переднего средостения. Цитологическое, гистологическое и микробиологическое исследования мокроты, бронхиального секрета, плеврального экссудата, а также материала, получаемого при бронхоскопии (кусочков ткани, соскобов, смывов со слизистой оболочки при чрескожной тонкоигольной биопсии, медиастиноскопии, торакоскопии).
5. Функциональные методы исследования легких Функциональные методы исследования позволяют получить информацию о функциональном состоянии органов дыхания. С этой целью применяют спирометрию, ультразвуковое исследование, определение минутного и ударного объемов и другие методы исследования. Спирометрия - измерение жизненной емкости легких и других легочных объемов при помощи спирометра. Спирометрия позволяет оценить состояние внешнего дыхания. Дыхательным называют объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого при одном спокойном дыхательном цикле; он составляет примерно 500 мл. При максимальном вдохе в легкие может войти еще 1500 мл воздуха, который называется дополнительным. Воздух, который выходит при максимальном форсированном выдохе (до 1500 мл), называется резервным. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - показатель внешнего дыхания, представляющий собой объем воздуха, выдыхаемого при максимальном выдохе после максимально глубокого вдоха. Этот показатель колеблется от 3,5 до 5,5 л. Уменьшение жизненной емкости легких свидетельствует об уменьшении вентилируемой части легкого. Минутный объем дыхания (МОД) - объем воздуха, выдыхаемого (или вдыхаемого) за 1 мин при спокойном дыхании (норма 6-8 л/мин). Максимальная вентиляция легких (МВЛ) - объем воздуха, выдыхаемого за 1 мин при максимальной вентиляции легких, т. е. при наибольшей частоте и глубине дыхательных движений (норма - 110-120 л/мин). Перечисленные показатели определяют в процентах к должным показателям по таблицам Гарриса-Бенедикта. Остаточный объем легких - объем воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха. Проба Вотчала-Тиффно - функциональная проба для оценки трахеобронхиальной проходимости путем измерения объема воздуха, выдыхаемого в первую секунду форсированного выдоха после максимального вдоха, и вычисление его процентного отношения к фактической жизненной емкости легких (норма - 70-80 %). Пробу проводят при обструктивных заболеваниях бронхов и легких. Коэффициент использования кислорода - процентное отношение доли кислорода, используемой тканями, к общему содержанию его в артериальной крови. Является важным показателем, характеризующим процессы диффузии через альвеолярно-капиллярные мембраны (норма 40 %). Кроме того, по специальным показаниям проводят бронхоспирографию (изучение вентиляции одного легкого, изолированного путем интубации бронха); тест с блокадой легочной артерии и измерением давления в ней (повышение давления в легочной артерии выше 40 мм рт. ст. свидетельствует о невозможности пневмоэктомии из-за развития после операции гипертензии в легочной артерии). Анализ газов крови имеет важное значение для изучения газотранспортной функции легких. Первостепенное значение имеет определение парциального давления кислорода (РО2) и углекислоты (РСО2). В норме РО2 составляет 90-120 мм рт. ст., РСО2 - 34-46 мм рт. ст. При острой респираторной недостаточности равновесие парциального давления кислорода и углекислоты нарушается (РО2 менее 60 мм рт. ст., РСО2 более 50 мм рт. ст.). При частичной дыхательной недостаточности отмечается недостаточная вентиляция отдельных участков легких и компенсаторное увеличение элиминации углекислоты хорошо вентилируемыми отделами легких, вследствие чего РСО2 остается нормальным, а РО2 - снижено. При глобальной недостаточности наблюдается гиповентиляция альвеол с респираторным ацидозом. При этом РСО2 возрастает, а РО2 снижается, в результате чего развивается гипоксия и гиперкапния, что является абсолютным противопоказанием к проведению торакальной операции. Оперативные вмешательства на легких возможны при следующих минимальных значениях показателей функционального состояния органов дыхания: ЖЕЛ - более 50 % от нормы, проба Вотчала-Тиффно - более 55-60 % ЖЕЛ, МВЛ - 45-75 л/мин, остаточный объем легких - более 50 % от нормы. Газы крови: РО2 - более 65 мм рт. ст., РСО2 - менее 45 мм рт. ст. При пробе с односторонней блокадой легочной артерии возрастание давления в ней не должно превышать 40 мм рт. ст. в покое. Указанные критерии оценки функции легких базируются на точных методах изучения их вентиляционной, перфузионной и газотранспортной функции (эти критерии объективны и поддаются математической обработке, оценке и сравнению). Наряду с ними необходимо учитывать данные клинического наблюдения, которые также дают представление о степени дыхательной недостаточности.