ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

ВНЧС является сложной функциональной системой, имеет специфические особенности, отличающие его от других суставов опорно-двигательного аппарата. Этот сустав образован головкой мыщелкового отростка нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой височной кости и лежащим кпереди задним скатом суставного бугорка. Костная структура охвачена суставной капсулой, которая прикреплена вверху к основанию височной кости, внизу к шейке мыщел-кового отростка. Суставной диск делит ВНЧС на два пространства (верхнее, нижнее). Оба пространства заполнены синовиальной жидкостью. Капсулярно-связочный аппарат ВНЧС состоит из вне- и внутрикапсулярных связок. Сустав имеет хорошо развитую сосудистую сеть. Парность ВНЧС, синхронность движений - одна из важных его кинетических функций. Сустав обеспечивает движения вертикальные, сагиттальные и трансверсальные.

Знание особенностей ВНЧС необходимо для правильного выбора методов диагностики и лечения заболеваний этого сустава, особенно в период детского возраста на фоне анатомо-функциональных изменений, обусловленных ростом ребенка.

Все заболевания ВНЧС можно разделить на две группы: первично-костные и функциональные. При первично-костном типе патологии причиной заболевания ВНЧС может быть врожденное несовершенство развивающейся кости или воспаление суставных концов костей - мыщелкового отростка нижней челюсти и височной кости. Первично-костные заболевания сустава в детском возрасте приводят к нарушению наследственно-детерминированного роста нижнечелюстной кости вследствие врож-

денной неполноценности или гибели в процессе воспаления зоны активного роста кости, локализующейся в мыщелковом отростке нижней челюсти.

Функциональные заболевания сопровождаются развитием хронического воспалительного или воспалительно-дегенеративного процесса, первично поражающего суставной хрящ, а затем медленно, годами, распространяющегося на костную ткань суставных концов костей.

Первично-хрящевые заболевания сустава развиваются в подростковом возрасте вследствие возрастной дисфункции ВНЧС и жевательных мышц и могут привести к заболеваниям, патогенетически связанным между собой, - привычному вывиху, острому и хроническому артриту, артрозу

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ [ПО Н.Н. КАСПАРОВОЙ, 1979]

1. Первично-костные повреждения и заболевания сустава.

1.1. Врожденная патология ВНЧС.

1.2. Воспалительные заболевания суставных концов костей: остеоартрит; неоартроз; вторичный деформирующий остеоартроз; костный анкилоз.

2. Функциональные заболевания ВНЧС и их исходы в подростковом возрасте.

2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС: привычный вывих; болевой синдром дисфункции.

2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания, развивающиеся вследствие дисфункции сустава: артрит (острый, хронический); деформирующий юношеский артроз.

4.1. ПЕРВИЧНО-КОСТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Врожденная патология ВНЧС - это один из симптомов врожденных синдромов (синдром Робена, синдром Франческетти, синдром Голь-денхара и др.), сопровождающихся нарушением роста нижнечелюстной кости. При перечисленных синдромах недоразвиты костные элементы ВНЧС: головка, суставной бугорок. Наиболее тяжелые формы врожденной патологии встречаются при синдромах Гольденхара и гемифациальной микросомии, при которых височно-нижнечелюстное сочленение может отсутствовать.

Воспалительные заболевания суставных концов костей. Остеоартрит - воспаление сустава, развившееся вследствие повреждения суставных концов костей и распространения воспалительного процесса на элементы сустава: суставной хрящ, надкостницу височной кости, суставную капсулу, связочный аппарат. Причинами остео-артрита могут быть повреждение сустава при острой травме (родовая травма сустава, внутри-и внесуставные переломы мыщелкового отростка), остеомиелит суставных концов костеи: гематогенный или одонтогенный остеомиелит мыщелкового отростка, остеомиелит височной кости вследствие распространения гнойного воспаления из полости среднего уха или сосцевидного отростка.

Остеоартрит ВНЧС редко диагностируется у детей. Исходы остеоартрита зависят от степени тяжести клинического течения, гибели или сохранности суставного хряща, длительности заболевания. Остеоартрит в детском возрасте не завершается полным выздоровлением. Исходы остеоартрита: неоартроз, вторичный деформирующий остеоартроз или костный анкилоз сустава.

Неоартроз - патологическое сочленение, возникшее под воздействием какого-либо патологического процесса (травма, остеомиелит). По сравнению с нормальным суставом это всегда функционально неполноценное соединение костей. Неоартроз ВНЧС - один из видов благоприятного исхода остеоартрита и может развиться после внутрисуставных или высоких внесуставных переломов мыщелково-го отростка, гематогенного или одонтогенного

остеомиелита, протекавших с сохранностью суставного хряща. При неоартрозе сохраняются вертикальные движения челюсти в полном или несколько ограниченном объеме, позволяющие ребенку нормально принимать пищу и разговаривать. Неоартроз формируется в результате деструкции кости мыщелкового отростка и с ростом ребенка обязательно приводит к недоразвитию нижнечелюстной кости. В случае легкого клинического проявления неоартроза при отсутствии нарушения прикуса и выраженной деформации челюсти лечение не требуется. При деформациях нижней челюсти без нарушения прикуса проводят только контурную пластику нижней челюсти. В старшем возрасте при выраженном недоразвитии нижней челюсти и нарушении прикуса показано оперативное вмешательство с реконструкцией ветви и сустава.

Вторичный деформирующий остеоартроз - хроническое воспалительное костное заболевание, развивающееся после остеоартрита и вызывающее костную деформацию суставных концов костей: мыщелкового отростка и суставной поверхности височной кости.

В результате родовой травмы или остеомиелита, воспаления костных элементов сустава происходят разрушение и гибель костных структур, вследствие чего головка нижней челюсти частично разрушается на ранних стадиях болезни. В процессе заболевания подвергшаяся частичной деструкции костная ткань мыщелко-вого отростка теряет механическую прочность. Обычная функциональная нагрузка оказывается для нее чрезмерной. Это служит главной причиной патологической перестройки кости и деформации суставной головки. Под влиянием постоянно действующих функциональных нагрузок создаются условия для возникновения травматической компрессии, вследствие чего головка нижней челюсти погружается в подлежащие ткани, увеличиваются поперечные размеры сочленяющейся поверхности отростка, а рост его в длину прекращается. Мыщелковый отросток как центр роста нижнечелюстной кости не теряет полностью способности к продукции кости, однако этот процесс проявляется патологическим костеобразованием.

Определенное значение (особенно при переломах шейки мыщелкового отростка) имеет и костеобразовательная функция надкостницы. Этим объясняется избыточное построение кости в области зоны повреждения мыщелкового отростка.

Патологическая перестройка кости, начавшись с момента воздействия причины заболевания, продолжается годами и заканчивается у большинства детей разрастанием зрелой скле-розированной кости и полной потерей движений в суставе.

Клиническая картина. Первым выраженным симптомом деформирующего остеоартроза у детей является задержка роста нижней челюсти, особенно заметная при заболевании одного сустава. Асимметрию нижнего отдела лица обычно впервые обнаруживают посторонние люди, которые редко видят ребенка. Родители замечают деформацию поздно или случайно. При одностороннем недоразвитии половины нижней челюсти на стороне больного сустава по сравнению со здоровой стороной укорочены ветвь и тело нижней челюсти. В результате этого подбородок смещен в сторону пораженного сустава. Здоровая половина тела челюсти уплощена, растянута между правильно расположенным углом нижней челюсти и смещенным в пораженную сторону подбородком. На недоразвитой половине нижней челюсти имеется избыток мягких тканей щеки, поэтому контуры этой половины лица округлые. Ткани щеки на непораженной стороне растянуты. Эта половина лица выглядит растянутой и плоской. Ротовая щель располагается косо. Угол рта на стороне, противоположной пораженному суставу, смещен вниз. Уплощение контуров лица и смещение вниз угла рта на непораженной стороне нередко являются причинами диагностических ошибок, когда заболевание сустава диагностируют как парез лицевого нерва и детям проводят неадекватное лечение.

При одностороннем недоразвитии половины нижней челюсти формируется патологический перекрестный прикус. Альвеолярная дуга нижней челюсти сужена, премоляры и моляры пораженной стороны наклонены в язычную сторону. Альвеолярные отростки не контактируют между собой, в результате чего происходит их компенсаторный избыточный рост. Альвеолярный отросток верхней челюсти иногда опускается вместе с зубами до уровня переходной складки слизистой оболочки нижней челюсти. В переднем отделе челюстей соотношение альвеолярных отростков по типу глубокого перекрытия. С развитием ребенка отставание роста одной половины нижней челюсти становится все более заметным. С годами возникает тяжелая вторичная деформация всех отделов верхней челюсти и скуловой кости. При заболева-

нии обоих ВНЧС недоразвитыми оказываются обе половины нижней челюсти симметрично. У таких детей подбородок за счет укорочения ветвей и тела смещается кзади и устанавливается прогнатическое соотношение челюстей с глубоким прикусом. Изменение внешнего облика ребенка особенно заметно в профиль: верхняя челюсть и нос резко выдаются над недоразвитой нижней третью лица («птичье лицо»). Обратиться к врачу в таких случаях, как правило, заставляет ограничение движений нижней челюсти, а не изменение контуров лица.

Признаки нарушения функции сустава выявляются или одновременно с симптомами нарушения роста нижней челюсти или значи тельно позже. Первыми прекращаются боковые движения в суставе, затем становятся ограниченными вертикальные движения и движения вперед. В ранних стадиях заболевания тугопод-вижность сустава не мешает ребенку при еде и разговоре и поэтому длительное время может оставаться незамеченной. Сокращение объема движений в суставе происходит медленно, годами и заканчивается полной неподвижностью нижней челюсти. Ослабление движений в суставе или их отсутствие определяется при сравнительном пальпаторном исследовании головок нижней челюсти черезнаружные слуховые проходы. Наряду с деформацией лицевых костей у детей с ВДОА ВНЧС наблюдаются искривление шейного отдела позвоночника и нарушение тонуса мышц (мимических, жевательных и шейных). Недоразвитие и неподвижность нижней челюсти создают условия для западения языка и надгортанника, что приводит к нарушению внешнего дыхания и легочной вентиляции. Эти нарушения становятся особенно выраженными при расслаблении мышц во время физиологического сна. Во сне дети сильно храпят, временами наступает асфиксия и ребенок пробуждается. Дети не могут спать лежа на спине, а при выраженной деформации нижней челюсти спят сидя.

Чем меньше возраст, в котором развилось заболевание ВНЧС, тем более выражены у ребенка перечисленные анатомические и функциональные расстройства. Наиболее тяжелые изменения в организме наблюдаются при заболевании, вызванном родовой травмой или гематогенным остеомиелитом новорожденного.

Диагностика.

Распознавание ВДОА представляет большие трудности и осуществляется комплексными клинико-рентгенологическими методами. Кли-

нические методы - опрос и тщательный сбор анамнеза, исследование лицевых признаков - недоразвития нижней челюсти и вторичных деформаций костей лица, состояния прикуса, объема движения нижней челюсти (наличие движений ВНЧС - вертикальных, сагиттальных, трансверсальных); характера окклюзион-ных нарушений (сужение зубной дуги, аномалия положения зубов, изменения альвеолярных отростков, тип прикуса), обусловленных органической патологией ВНЧС, давностью заболевания, возрастом, в котором установлены начало заболевания и его причина (врожденное, родовая травма, травма сустава, гематогенный остеомиелит). У 9-10 % пациентов причина заболевания остается невыявленной.

Специальное рентгенологическое исследование ВНЧС - ортопантомография, томография, КТ и МРТ позволяют получить исчерпывающие сведения о степени деструктивных изменений и характере патологического репаратив-ного регенерата кости мыщелкового отростка, а также суставной впадины - в виде костных разрастаний.

Костный анкилоз. Костным анкилозом ВНЧС называется патологическое костное (частичное или полное) сращение мыщелкового отростка с височной костью, развившееся в результате полной гибели суставного хряща и разрастания костной ткани.

Анкилоз ВНЧС у детей развивается вследствие остеоартрита. Этиология остеоартрита, завершившегося развитием анкилоза, во многом сходна с таковой ВДОА. В отличие от последнего анкилоз не формируется после низкорасположенных внесуставных переломов мыщел-кового отростка.

Деструктивно-продуктивные процессы, протекающие в мыщелковом отростке при развитии истинного анкилоза, во многом напоминают картину ВДОА. Анкилоз у детей всегда сопровождается нарушением нормального роста нижнечелюстной кости на стороне пораженного сустава. Принципиальным различием является полная гибель суставного хряща, что способствует быстрому развитию костных сращений между сочленяющимися поверхностями. При развитии анкилоза неподвижность челюсти наступает через 1-2 года от начала заболевания и у детей первых лет жизни сопровождается выраженной деформацией лицевого скелета. Костный ан ВНЧС чаще развивается у детей младшего возраста. Фиброзный анкилоз у детей встречается очень редко.

Клиническая картина костного анкилоза характеризуется теми же анатомическими и функциональными нарушениями, что и ВДОА. Однако все перечисленные признаки заболевания при полной неподвижности челюсти развиваются значительно быстрее.

4.1.1. ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОГО ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА И АНКИЛОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО

СУСТАВА

Лечение ВДОА и анкилоза ВНЧС у детей и подростков строится на принципах диспансеризации и включает в себя комплекс лечебных мероприятий - оперативные вмешательства и длительное ортодонтическое пособие. Все эти мероприятия начинают проводить с момента выявления заболевания и продолжают до завершения роста и формирования зубочелюстной системы. Цель лечения этих заболеваний:

• восстановление движений в ВНЧС и нормализация функции жевания;

• перемещение и удержание нижней челюсти в центральном положении;

• нормализация функции внешнего дыхания;

• ортодонтическое исправление формы зубных рядов верхней и нижней челюстей, нормализация их взаимоотношения;

• предупреждение появления или развития вторичных деформаций других лицевых костей (верхней челюсти, скуловой кости);

• исправление контуров нижней трети лица. У больных с ВДОА или анкилозом ВНЧС с

возрастом начинают проявляться вторичные деформации других костей лица (верхней челюсти, скуловой кости), которые прогрессируют с продолжающимся отставанием роста нижней челюсти. Поэтому проведение хирургического лечения в раннем возрасте позволит значительно уменьшить, а в некоторых случаях полностью исключить многие анатомические и функциональные изменения зубочелюстной системы.

Основные принципы лечения ВДОА и анкилоза ВНЧС одинаковы и разработаны много лет назад 1938, 1958; Каспарова Н.Н, 1979, и др.]. Однако активное внедрение в медицинскую практику в последние годы новых технологий и материалов послужило поводом для пересмотра отдельных положений этих принципов.

Хирургическое лечение включает в себя серию оперативных вмешательств, направленных в первую очередь на устранение анатомических нарушений и восстановление функции ВНЧС.

Проводят остеотомию ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением.

Ортодонтическое лечение детей, оперированных по поводу заболеваний ВНЧС, преследует цели: 1) обеспечить стойкую фиксацию нижней челюсти в правильном соотношении с верхней без ограничения движений челюсти; 2) выработать миостатический рефлекс жевательной и мимической мускулатуры при новом положении челюсти; 3) исправить дезокклюзию зубных рядов, образовавшуюся после перемещения нижней челюсти в новое положение; 4) устранить деформацию альвеолярных дуг нижней челюсти; 5) предотвратить развитие вторичных деформаций челюстей.

При правильно выполненной технике операции и благоприятном послеоперационном течении движения нижней челюсти восстанавливаются, контуры нижней трети лица улучшаются. Но с ростом ребенка, увеличением неопериро-ванной половины челюсти становится более заметной деформация, выражающаяся в уплощении фронтального отдела здоровой половины, нарастающем недоразвитии противоположной стороны, сглаженности и смещении подбородка. Со стороны полости рта наблюдается изменение окклюзионной плоскости за счет появления деформации верхней челюсти. К тому же нижняя челюсть у этих больных не имеет надежной дистальной опоры с оперированной стороны, что определяет показания к проведению следующего этапа хирургического лечения - костной пластики ветви нижней челюсти с созданием дистальной опоры на ранее оперированной стороне. Больному старше 13-14 лет одномоментно можно провести контурную пластику нижней челюсти. Если пациенту менее 13 лет, контурную пластику откладывают до более старшего возраста.

При выборе этого метода лечения больной как минимум дважды подвергается сложным оперативным вмешательствам: первичной операции - остеотомии ветви нижней челюсти с последующим скелетным вытяжением и повторной - пластике ветви нижней челюсти. В период между операциями пациенту постоянно проводят активное ортодонтическое лечение.

Этот метод лечения ранее применяли у больных в возрасте до 9-10 лет при одностороннем поражении сустава. Пациентам старше 9 лет с

односторонним и двусторонним поражением суставов показан другой вид операции - остеотомия ветви нижней челюсти с одномоментной пластикой ВНЧС различными трансплантатами или эндопротезами. В настоящее время остеотомия с одномоментной костной пластикой проводится у детей любого возраста как при одностороннем, так и при двустороннем поражении ВНЧС.

В этих случаях, как и при первом варианте операции, вначале производят остеотомию ветвей нижней челюсти с удалением костных разрастаний и венечного отростка, челюсть перемещают в правильное положение, а образовавшийся дефект костной ткани в дистальном отделе ветви, мыщелкового отростка и суставной головки замещают предварительно сформированным костным трансплантатом или эн-допротезом.

В качестве пластического материала ранее широко применяли консервированные кортикальные аллотрансплантаты. Однако в последние годы в связи с распространением особо опасных вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты и др.) использование костных аллотрансплан-татов сместилось на второй план из-за опасения инфицирования реципиентов. Сегодня наметилась отчетливая тенденция к сокращению применения костных консервированных аллотрансплантатов и замена их аутотканями или эндопротезами из биоинертных материалов. Из костных аутотканей наиболее широко применяются трансплантаты, сформированные из гребешка подвздошной кости пациента или комбинированные костнохрящевые реберные аутотрансплантаты.

Эндопротезы, используемые в челюстно-лицевой хирургии, изготавливают из биоинертных металлов (чаще всего из титана), композитов на основе акрилатов, углеродсодержащих материалов. Титановые эндопротезы чаще всего применяют у больных старше 30 лет. В детском и подростковом возрасте возможно использование протезов из акриловых и углеродсодержа-щих композитов.

При этом виде операции в послеоперационном периоде больному проводят межчелюстную фиксацию, срок которой зависит от метода крепления трансплантата (эндопротеза) с воспринимающим костным ложем, и составляет 2-4 нед. После снятия фиксации больному назначают щадящую функциональную терапию, а через 3-4 мес ортодонтическое лечение. Контурную пластику подбородка при двустороннем

поражении проводят не ранее 14-16-летнего возраста.

Таким образом, при применении второго метода хирургического лечения больной подвергается сложной, тяжелой операции только 1 раз. После этой операции у детей через 3-4 года могут появиться признаки отставания линейных параметров нижней челюсти от нормы. Это отставание можно компенсировать с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

Операция по наложению и снятию данных аппаратов не представляет особых технических сложностей.

Внедрение в практику челюстно-лицевой хирургии таких технологий, как компрессионно-дистракционный остеогенез, эндопротези-рование, позволило расширить возрастные показания к применению второго типа операций - остеотомии ветви нижней челюсти с одномоментной пластикой ВНЧС эндопротезом или аллотрансплантатом.

Применение этих методов лечения у детей до 9-10 лет позволяет исключить из плана лечения как минимум одну технически сложную и тяжелую для больного операцию. В дальнейшем, в периоде выздоровления и позже, практически все больные нуждаются в длительном ортодонтическом лечении и систематической функциональной терапии. Активное диспансерное наблюдение за такими детьми в послеоперационном периоде ведется до окончательной остановки физиологического роста.

4.2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ИХ ИСХОДЫ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

У детей и подростков ярко выражены периоды активного анато-мофизиологического роста. В это время нарушается соотношение структуры и функций многих органов и систем. Наиболее активны эти процессы в пубертатном возрасте, когда наблюдается возрастная диспропорция роста опорно-двигательного аппарата. В области ВНЧС при наличии (часто случайного или одномометного) пускового механизма это состояние характеризуется дисфункциональными проявлениями, переходящими от менее выра-

женных клинических и функциональных нарушений к более тяжелой патологии.

Для обозначения изменений в ВНЧС в литературе применяют различные термины: артро-патия, болевой синдром дисфункции ВНЧС, артроз, травматический артрит, нейромышеч-ная дисфункция и др.

С момента рождения ребенка, несмотря на готовность к функционированию, ВНЧС не имеет конгруэнтно соприкасающихся поверхностей. Возрастная эволюция ВНЧС заключается в постоянном увеличении конгруэнтности сочленовых поверхностей и мениска, что выражается углублением суставной впадины, увеличением суставного бугорка, уплотнением мениска и выделением в нем переднего и заднего «валиков», разделенных перешейком; постепенно повышается биомеханическая адекватность геометрии суставных поверхностей и их прочих свойств.

Суставная капсула ВНЧС представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти. Капсула ВНЧС в отличие от капсул других суставов опорно-двигательного аппарата не рвется даже при вывихе сустава. Растяжению суставной капсулы в основном препятствуют экстракапсулярные связки, состоящие из фиброзной неэластичной соединительной ткани. После перерастяжения их первоначальная длина не восстанавливается.

В результате быстрого роста скелета связочный аппарат ВНЧС приходит в состояние постоянного перерастяжения. В начальный период такое положение компенсируется, а длительное перерастяжение приводит к потере тонуса. Вследствие чего при максимальном опускании нижней челюсти суставная головка может выходить из суставной ямки, устанавливаясь в положение привычного подвывиха или полного вывиха. В результате перерастяжения связочного аппарата суставной капсулы развивается привычный подвывих или полный привычный вывих, что влечет за собой постоянную повышенную механическую нагрузку на сустав.

Хроническое механическое раздражение всех элементов ВНЧС может вызвать острое воспаление, которое при несвоевременном лечении переходит в хроническую форму с развитием в суставе дистрофического процесса. Глубокие морфологические изменения незрелых элементов ВНЧС являются следствием длительно существующего привычного подвывиха или полного вывиха и носят вторичный характер.

Возникновению функциональных заболеваний ВНЧС у детей и подростков могут способствовать инфекционные заболевания, нарушения окклюзии, общая патология соединительной ткани.

Наиболее часто все нозологические формы заболеваний при нормальной окклюзии встречаются у девочек в возрасте 12-14 лет и сочетаются с генерализованной гипермобильностью суставов опорно-двигательного аппарата, плоскостопием и сколиозом различной степени выраженности у 60 % таких детей.

Привычный подвывих или полный вывих ВНЧС наблюдается чаще у девочек астенического телосложения в возрасте 12-14 лет. Из анамнеза выявляется наличие «щелчков», существующих в течение нескольких лет в области ВНЧС, возникающих в момент максимального опускания нижней челюсти. У этих пациентов имеется сопутствующая патология в виде плоскостопия и(или) сколиоза. При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. Редко выявляется незначительная асимметрия за счет гемигипертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания. Наиболее часто наблюдается двустороннее поражение ВНЧС. При клиническом осмотре и пальпации области ВНЧС отмечают увеличение экскурсии суставной головки нижней челюсти при минимальном опускании ее различной степени выраженности (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смещение нижней челюсти при максимальном ее опускании). При односто роннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противоположную поражению, при двустороннем - сначала в сторону менее пораженного сустава.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования: рентгенологического (томограммы ВНЧС с двух сторон при привычном положении и максимальном опускании нижней челюсти), функциональных электромиографического, фонографического, аксиографического. В отдельных случаях для исключения патологии окклюзии необходимы консультация ортодонта и расчет диагностических моделей челюстей.

Детям с сопутствующей патологией или дисфункцией суставов опорно-двигательного аппарата показана консультация травматолога-ортопеда.

На томограммах при привычном положении нижней челюсти выявляется уменьшение за-

днего отдела суставной щели по сравнению с передним и верхним отделами, что свидетельствует о начале патологического процесса. На томограммах при максимальном опускании нижней челюсти определяется увеличение экскурсии суставной головки различной степени выраженности с расположением ее кпереди от вершины суставного бугорка.

При анализе электромиограмм обнаруживается повышение силовой характеристики жевательных и височных мышц ЧЛО по сравнению с нормой, что свидетельствует о перераспределении нагрузки. На фонограммах выявляются отдельные высокоамплитудные и кратковременные колебания, которые соответствуют симптому «щелчка» при графическом его изображении.

Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и его траекторию. При привычном подвывихе или полном привычном вывихе ВНЧС у всех детей происходит резкое увеличение угла суставного пути (в норме 33°). Аксиографическое исследование является неинвазивным, безболезненным методом и может служить критерием диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения.

Лечение комплексное, определенными курсами. Детям необходимо назначать меры общеохранительного типа (щадящая диета), противовоспалительно-рассасывающие мазевые повязки на область ВНЧС, медикаментозные препараты (салицилаты, антигистаминные, препараты кальция) и физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторные курсы физиотерапии (без лекарственных препаратов) проводят каждые 3 мес в течение года. Необходимо продолжать диспансерное наблюдение с проведением профилактических осмотров каждые полгода. Внутрисуставные манипуляции (инъекции, артроскопия и др.) детям не проводят.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей с привычным подвывихом или полным привычным вывихом позволяет предотвратить развитие воспаления ВНЧС и получить длительный клинический эффект.

Острый артрит ВНЧС встречается и диагностируется редко. Дети обращаются с жалобами на боли и ограничение движения при открывании рта, иногда на припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава, боль, иррадиируюшую в ухо, височную область

и шею. Из анамнеза можно выявить наличие «щелчков» при максимальном опускании нижней челюсти, на которые ребенок не обращал внимания. Болевой симптом проявляется после чрезмерной однократной нагрузки (откусывание жесткой пищи, крик, зевание, длительное лечение у врача-стоматолога и др).

При клиническом осмотре конфигурация лица не изменена, припухлость и гиперемия области ВНЧС наблюдаются редко. Открывание рта болезненно, затруднено, отмечается девиация нижней челюсти в сторону пораженного сустава. Пальпация области ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болезненна.

На томограммах сустава при привычном положении нижней челюсти видно увеличение ширины суставной щели на всем протяжении по сравнению с нормой, а особенно в верхнем отделе. Увеличение размера суставной щели при остром артрите можно объяснить наличием экссудата, характерного для любого воспалительного процесса, а также тем, что дети сознательно оберегают сустав, исключая обычную нагрузку.

Электромиографическое и фонографическое исследования при остром артрите не проводят.

При расчете аксиограмм выявляется резкое уменьшение величины угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечение необходимо проводить с учетом явлений острого воспаления. С этой целью назначают курс медикаментозной противовоспалительной терапии, включающей сульфаниламиды, салицилаты, антигистаминные препараты, препараты кальция, щадящую диету, мазевые повязки противовоспалительно-рассасывающего действия на область ВНЧС, терапевтические процедуры (в период острого воспаления инфракрасный лазер, после снятия воспаления магнитотерапию и электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторный курс физиотерапии проводят через месяц, а затем каждые 3 мес в течение года. После проведения курса лечения у всех детей с острым артритом диагностируется привычный подвывих ВНЧС большей или меньшей степени выраженности.

Хронический артрит ВНЧС по частоте поражения занимает второе место после привычного подвывиха и наиболее часто диагностируется в возрасте 14-15 лет. Из-за отсутствия болевого синдрома дети и подростки обращаются за врачебной помощью уже с возникшими деструк-

тивными изменениями в суставе, что затрудняет проведение лечебных мероприятий.

Из анамнеза у детей с хроническим артритом можно выявить наличие длительно (до 2 и более лет) существующих «щелчков». К врачу дети обращаются с жалобами на ограниченное открывание рта, чувство скованности в области сустава.

При клиническом осмотре пациента выявляется ограничение открывания рта до 2-4 см. Движения нижней челюсти теряют плавность и становятся «ступенчатыми», при максимальном опускании нижней челюсти отмечается суставной шум в виде «хруста».

На томограммах при максимальном опускании нижней челюсти определяется ограничение экскурсии суставной головки нижней челюсти, на томограммах ВНЧС при привычном положении нижней челюсти выявляются уменьшение размера суставной щели, порозность суставной головки и нарушение целости компактной пластинки в отдельных участках. Все эти изменения свидетельствуют о грубых изменениях элементов ВНЧС.

На электромиограммах - увеличение амплитуды надподъязычных мышц, что связано с перераспределением силовой нагрузки между двумя группами жевательных мышц (синерги-стами и антагонистами), и снижение амплитуды жевательных и височных мышц при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии, т.е. признак снижения силовой активности этих мышц.

На фонограммах при хроническом артрите - низкоамплитудные колебания большой длительности, характеризующие шумовые явления в виде «хруста» при открывании рта. При анализе аксиограмм выявляется уменьшение угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечебные мероприятия при хроническом артрите для предупреждения обострения процесса и перехода его в юношеский деформирующий артроз проводят курсами каждые 4-6 мес в течение 2 лет.

Всем детям назначают щадящую диету, мазевые повязки на область ВНЧС.

Дети с функциональными формами поражения ВНЧС должны находиться на диспансерном учете. Все лечебно-профилактические мероприятия проводятся курсами. Средняя продолжительность наблюдения в условиях диспансеризации 4- 5 лет.

Рис. 4.1. Ребенок 6 лет. Неоартроз правого ВНЧС: а-в - недоразвитие правой половины нижней челюсти; г - смещение центра и скученность зубов; д - ограничение открывания рта; е - ортопантомограмма

Рис. 4.2. Ребенок 5 лет. Вторичный деформирующий остеоартроз левого ВНЧС после перенесенного гематогенного остеомиелита: а-г - внешний вид; д - смещение центральной линии влево; е - ограничение открывания рта

Рис. 4..3. Ребенок 15 лет. Вторичный деформирующий остеоартроз левого ВНЧС посттравматической этиологии: а-б - внешний вид; в - ограничение открывания рта; г - ортопантомограмма

Рис. 4.4. Ребенок 3,5 года. Анкилоз левого ВНЧС: а - внешний вид; б - ограничение открывания рта; в - ортопантомограмма

Рис. 4.5. Ребенок 2 лет. Двусторонний анкилоз ВНЧС. Внешний вид, признаки дыхательной обструкции

Рис. 4.6. Ребенок 6 лет. Двухсторонний анкилоз ВНЧС: а - внешний вид; б - ограничение открывания рта; в - ортопантомограмма

Рис. 4.7. Ребенок 15 лет. Вторичный деформирующий остеоартроз левого ВНЧС. Мультиспиральные компьютерные томограммы: а-в - ЗЭ-реконструкции; г, д - MPR в коронарных проекциях

Отмечается деформация нижней челюсти с девиацией влево и признаки деформации мыщелкового отростка левого ВНЧС

Рис. 4.8. Ребенок 5 лет. Вторичный деформирующий артроз левого ВНЧС. Деформация лицевого скелета за счет недоразвития части тела, ветви и отростков нижней челюсти слева. Мультиспиральные компьютерные томограммы: а, б - ЗD-реконструкции; в - MPR в кососагиттальной проекции; г - MPR в коронарной проекции.

Отмечается деформация лицевого скелета за счет недоразвития левого суставного отростка нижней челюсти. Суставная головка левого ВНЧС деформирована, имеет неправильную форму, контуры ее практически по всем поверхностям нечеткие неровные за счет выраженной узурации. Суставная впадина (нижнечелюстная ямка чешуи височной кости) уплощена, деформирована, имеет неровные контуры. Суставная щель неравномерной ширины, местами отсутствует

Рис. 4.9. Ребенок 16 лет. Вторичный деформирующий артроз правого ВНЧС. Деформация лицевого скелета за счет недоразвития части тела, ветви и отростков нижней челюсти справа. Мультиспиральные компьютерные томограммы: а, б - 3D-реконструкции; в - MPR в кососагиттальной проекции; г - MPR в коронарной проекции.

Определяется гипоплазия ветви и отростков нижней челюсти справа. Правый ВНЧС дисплазирован, смещен кпереди на 5 мм. Суставная впадина горизонтальной пластинки чешуи правой височной кости уплощена, уменьшена, суставной бугорок более выражен, чем слева. Головка правого мыщелкового отростка деформирована, уплощена, ротирована, имеются краевые костные разрастания по передней и внутренней поверхностям до 3 мм

Рис. 4.10. Ребенок 15 лет. Состояние после двустороннего эндопротезирования ВНЧС.

Мультиспиральные компьютерные томограммы: а-д - 3D-реконструкции; е, ж - MPR в кососагиттальных проекциях. Визуализируется аплазия венечных отростков, гипоплазия суставных впадин чешуи височных костей, суставные бугорки не выражены. Головки титановых эндопротезов расположены: справа - под чешуей височной кости, слева - головка смещена вперед, под скуловую дугу. Ножки эндопротезов расположены соосно в ветвях нижней челюсти, позади каналов нижнечелюстных нервов (на расстоянии 4-5 мм). Вокруг головок эндопротезов определяются массивные костные разрастания

Рис. 4.11. Ребенок 17 лет. Состояние после эндопротезирования левого ВНЧС.

Мультспиральные компьютерные томограммы: а - 3D-реконструкция; б - MPR в кососагиттальной проекции. На серии томограмм в проекции левой ветви нижней челюсти присутствует эндопротез, фиксированный винтами

Рис. 4.12. Ребенок 16 лет. Недоразвитие нижней челюсти после перенесенного вторичного деформирующего остеоартроза с обеих сторон (а, б). После дистракции наружными двунаправленными компрессионно-дистракционными аппаратами с обеих сторон (в, г)

вг

Рис. 4.13. Ребенок 10 лет. Синдром гемифациальной микросомии, левостороннее поражение. Левосторонняя микротия, недоразвитие левой ветви нижней челюсти: а - внешний вид; б - остеотомия левой ветви нижней челюсти с наложением внутритканевого накостного компрессионно-дистракционного аппарата; в - ОПТГ на момент окончания дистракции; г - внешний вид после снятия аппарата

Рис. 4.14. Ребенок 15 лет. Деформирующий ортроз обоих ВНЧС. Деформация нижней челюсти. Дентальные объемные томограммы: а - MPR аксиальная проекция; б - MPR косокоронарная проекция; в, г - MPR ВНЧС в сагиттальной проекции в состоянии открытого и закрытого рта; д, е - MPR коронарная проекция ЧЛО с открытым и закрытым ртом. Определяется деформация суставных головок обоих ВНЧС, головки с неровными контурами с признаками субхондрального остеосклероза и дополнительными костными разрастаниями. При открывании рта определяется резкое ограничение экскурсии суставных головок

Рис. 4.15. Ребенок 14 лет. Вторичный деформирующий остеоартроз правого и левого ВНЧС. Гипоплазия суставной головки мыщелкового отростка правого височно-нижнечелюстного сустава. Деформация челюстно-лицевой области. Дентальная объемная томограмма

Рис. 4.16. Томограмма ВНЧС при максимальном опускании нижней челюсти. Привычный подвывих. Суставная головка смещена за вершину суставного бугорка

Рис. 4.17. Ребенок 14 лет. Привычный вывих. Суставная головка смещена за вершину суставного бугорка. Томограмма ВНЧС при максимальном опускании нижней челюсти

Рис. 4.18. Ребенок 14 лет. Двухсторонний привычный подвывих ВНЧС. Аксиограмма открывания и закрывания рта. Увеличение размера кривых с обеих сторон; несовпадение траектории кривых открывания и закрывания рта

Рис. 4.19. Ребенок 13 лет. Острый артрит. Томограмма ВНЧС при привычном положении нижней челюсти. Увеличение ширины суставной щели на всем протяжении, ограничение экскурсии нижней челюсти

Рис. 4.20. Ребенок 12 лет. Хронический артрит. Томограмма ВНЧС при привычном положении нижней челюсти. Ограничение экскурсии головки, уменьшение размеров суставной щели

Рис. 4.21. Ребенок 15 лет. Юношеский деформирующий артроз. Томограмма ВНЧС при привычном положении нижней челюсти. Резкое сужение суставной щели, деформация головки, воспалительно-дистрофическая порозность костной ткани

Рис. 4.22. Аксиограмма открывания и закрывания рта. Двусторонний привычный вывих ВНЧС. Увеличение размера кривых с обеих сторон; несовпадение траектории кривых открывания и закрывания рта

Рис. 4.23. Аксиограмма открывания и закрывания рта. Острый артрит ВНЧС. Уменьшение размера кривых с обеих сторон; отвесное направление траектории кривых

Рис. 4.24. Аксиограмма открывания и закрывания рта. Хронический артрит ВНЧС. Уменьшение размера кривых с обеих сторон; отвесное направление траектории кривых; искривление траектории кривых

Рис. 4.25. Аксиограмма открывания и закрывания рта. Юношеский деформирующий артроз ВНЧС. Уменьшение размера кривых с обеих сторон; искривление траектории кривых; несовпадение траектории кривых открывания и закрывания рта; изменение формы кривых

Рис. 4.26. Магнитно-резонансная томограмма (фаза максимально открытого рта) ребенка 14 лет. Привычный вывих ВНЧС. Головка мыщелка смещена за верхушку бугорка в положение гипермобильности, положение диска правильное

Рис. 4.27. Магнитно-резонансная томограмма (фаза максимально открытого рта) ребенка 12 лет. Привычный подвывих ВНЧС. Головка мыщелка смещена за верхушку бугорка в положение гипермобильности, положение диска правильное