ЧАСТЬ I

ВОПРОСЫ

АНАТОМИЯ

1. Каковы высота и ширина входа в глазницу, глубина глазницы у взрослого человека?

2. Зачем нужно знать глубину глазницы?

3. Какая стенка глазницы более прочная? Какими костями она образована?

4. С чем граничит наружная стенка глазницы?

5. Какие патологические процессы могут развиться в наружной стенке глазницы?

6. Какими костными структурами образована верхняя стенка глазницы?

7. На какую глубину может простираться лобная пазуха у взрослых и детей?

8. С чем граничит верхняя стенка глазницы?

9. Как следует расценивать повреждения верхней стенки глазницы?

10. Какие кости образуют внутреннюю стенку глазницы?

11. С чем граничит внутренняя стенка глазницы?

12. Какие изменения тканей глазницы могут вызвать острые и хронические воспалительные процессы, распространяющиеся из решетчатой пазухи?

13. Возможно ли распространение патологического процесса из глазницы в решетчатую пазуху?

14. Какие кости образуют нижнюю стенку глазницы?

15. Какое значение имеет в клинике соседство глазницы с верхнечелюстной пазухой?

16. Где расположено зрительное отверстие (foramen opticum), чему равен его диаметр?

17. Какие кости образуют канал зрительного нерва, какова его длина, что проходит через этот канал?

18. Какими костями образована верхняя глазничная щель? С чем она соединяет глазницу?

19. Что проходит через верхнюю глазничную щель?

20. Каковы клинические проявления поражения верхней глазничной щели и как называется этот симптомокомплекс?

21. Где расположена нижняя глазничная щель и с чем она соединяет глазницу?

22. Что проходит через нижнюю глазничную щель?

23. Чем в нормальных условиях закрыта нижняя глазничная щель?

24. Где находится круглое отверстие (foramen rotundum), что проходит через него, какое отношение имеет это образование к глазнице?

25. Где находится овальное отверстие (foramen ovale), что проходит через него, какое отношение имеет это образование к глазнице?

26. Для чего офтальмохирургу надо знать место нахождения передних и задних решетчатых отверстий?

27. Почему надо помнить о костном блоке на верхней стенке глазницы?

28. Где расположена слезная железа?

29. Где находится слезная ямка?

30. Почему надо помнить о двойном переднем слезном гребешке?

31. Где проходит костная часть носослезного канала?

32. Где находится нижнее устье носослёзного канала? Для чего это нужно знать практикующему врачу?

33. Какова топография тарзоорбитальной фасции (глазничной перегородки)?

34. Каковы анатомо-топографические особенности надкостницы глазницы?

35. Что находится в полости глазницы?

36. Какое основное анатомическое образование обеспечивает определенное положение глаза в глазнице?

37. Что такое теноново (субвагинальное) пространство, чем оно заполнено?

38. Что такое тенонова сумка (влагалище), каково ее значение для топографического разделения отделов глазницы?

39. Что является наружной оболочкой глаза?

40. Каковы размеры глазного яблока у новорожденного и у взрослого?

41. Какова толщина склеры? Назовите ее самые тонкие и толстые участки.

42. Что такое лимб, каковы его строение и размеры? Для чего хирург должен это знать?

43. Каково гистологическое строение роговицы?

44. Какова толщина роговицы в центре и на периферии, чему равны диаметры роговицы и радиус ее кривизны?

45. Какие отделы сосудистого тракта глаза вы знаете?

46. Как расположены сосуды в хориоидее?

47. Из каких слоев состоит цилиарное тело?

48. Из каких частей состоит цилиарное тело?

49. Где находится супрахориоидальное пространство?

50. Сколько листков имеет радужка, как они называются?

51. Какие мышцы радужки вы знаете, чем они иннервируются?

52. Сколько слоев имеет сетчатка? Как они называются?

53. Где расположен диск зрительного нерва?

54. Чему равен диаметр диска зрительного нерва?

55. В каком отделе зрительный нерв имеет три оболочки, как они называются? Каков диаметр зрительного нерва в этом отделе?

56. Где расположено желтое пятно сетчатки, каковы его размеры?

57. Чему равен объем передней камеры глаза?

58. Какова роль угла передней камеры?

59. Что собой представляет хрусталик?

60. Что представляет собой стекловидное тело?

61. Какие места прикрепления стекловидного тела к сетчатке вы знаете?

62. Где располагается fossa hyaloidea?

63. Какие мышцы относятся к мышечному аппарату глаза и глазницы?

64. Где начинаются мышцы глазного яблока?

65. Каков ход прямых мышц глаза в глазнице и где они прикрепляются к глазному яблоку?

66. Как можно представить ход верхней косой мышцы?

67. Как идет нижняя косая мышца?

68. Чем иннервируются глазодвигательные мышцы?

69. Какие отделы конъюнктивы вы знаете?

70. Что такое конъюнктивальный мешок?

71. Каковы границы конъюнктивального мешка?

72. Какова глубина верхнего и нижнего сводов конъюнктивы?

73. Какие отделы конъюнктивы рекомендуется использовать при различных пластических операциях на ней?

74. Как осуществляется кровоснабжение конъюктивы век, сводов и периферических отделов глазного яблока?

75. Как осуществляется кровоснабжение конъюнктивы глазного яблока?

76. Что такое конъюнктивальная инъекция?

77. Что такое перикорнеальная инъекция, какие сосуды участвуют в ее образовании?

78. Признаком каких заболеваний является перикорнеальная инъекция?

79. Что такое смешанная инъекция?

80. Как осуществляется отток венозной крови от конъюнктивы?

81. Где расположены лимфатические сосуды конъюнктивы?

82. Куда осуществляется отток лимфы от век?

83. Какие главные чувствительные нервы конъюнктивы вы знаете?

84. Что является основным источником кровоснабжения всех тканей глазницы, включая глазное яблоко?

85. Какие ветви глазной артерии вы знаете?

86. Каковы топография и значение слезной артерии в кровоснабжении органа зрения?

87. Каковы топография центральной артерии сетчатки и ее участие в кровоснабжении глаза?

88. Что такое мышечные артерии и какова их роль в кровоснабжении органа зрения?

89. Каковы топография и участие в кровоснабжении глаза задних цилиарных (ресничных) артерий?

90. Каковы топография и роль передних цилиарных артерий в кровоснабжении органа зрения?

91. Каковы топография и роль надглазничной артерии в кровоснабжении органа зрения?

92. Каковы топография и роль надблоковой артерии в кровоснабжении органа зрения?

93. Каковы топография и роль артерии спинки носа в кровоснабжении органа зрения?

94. Каковы топография и роль медиальных артерий век в кровоснабжении органа зрения?

95. Каковы топография и роль решетчатых артерий в кровоснабжении тканей глазницы?

96. Каковы топография и роль подглазничной артерии?

97. Какие вены глазницы и глаза вы знаете?

98. Какие анатомические особенности венозного оттока из глазницы вы знаете и каково их клиническое значение?

99. Из каких слоев сетчатки происходит отток венозной крови в центральную вену сетчатки и куда впадает эта вена?

100. Как осуществляется отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки, цилиарного тела и радужки?

101. Какой нерв является основным чувствительным нервом для тканей глазницы?

102. От чего отходит глазной нерв?

103. Какие основные ветви глазного нерва вы знаете?

104. Как располагаются ветви глазного нерва в пределах верхней глазничной щели?

105. Каков ход нижней и верхней ветвей слезного нерва?

106. Каковы топография и зона иннервации лобного нерва?

107. Какие ветви имеет носоресничный нерв? Что иннервирует подблоковый нерв?

108. Каковы топография и зона иннервации решетчатых и носовых нервов?

109. Каковы топография и зона иннервации длинных цилиарных нервов?

110. Что такое цилиарный узел? Какие волокна его образуют?

111. Какова топография цилиарного узла, чему равна его величина?

112. Как проходят короткие цилиарные нервы, что они иннервируют?

113. Какие способы ганглионарной анестезии глазного яблока вы знаете?

114. Чем иннервируются цилиарная мышца и мышцы радужки?

115. Какие другие чувствительные нервы, кроме глазного, имеют отношение к глазнице, каковы их ход и зона иннервации?

116. Что такое ядерный центр глазодвигательного нерва, каковы топография этого нерва в глазнице и зона иннервации?

117. Что такое блоковый нерв - каковы его ядерный центр, ход в глазнице и зона иннервации?

118. Что такое ядерный центр отводящего нерва, каковы топография этого нерва в глазнице и зона иннервации?

ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА

1. Какие три нейрона сетчатки вы знаете?

2. Что представляет собой фоторецептор сетчатки?

3. Как называются зрительные пигменты, содержащиеся в наружном сегменте палочек и колбочек?

4. Что представляют собой зрительные пигменты? По какому плану построены зрительные пигменты позвоночных и беспозвоночных?

5. Что происходит со зрительным пигментом под воздействием света и как происходит восстановление пигмента?

6. Какие элементы сетчатки осуществляют функцию центрального зрения?

7. В каких единицах выражается острота зрения?

8. Чему равна нормальная острота зрения у взрослого человека и ребенка 2 лет?

9. Что будет с остротой зрения при полном отрыве зрительного нерва?

10. Какой областью сетчатки обеспечивается самая высокая острота зрения?

11. В каком возрасте формируется высокая острота зрения у детей?

12. Каков объективный метод определения остроты зрения?

13. На каком принципе основан метод оптокинетического нистагма?

14. Какова острота зрения, если минимальный угол зрения меньше одной минуты?

15. По какой формуле определяется острота зрения меньше 0,1?

16. Какое зрение будет у больного со зрелой катарактой, если до этого глаз был здоров?

17. Как проверяется зрение у детей в возрасте 2-3 нед?

18. Когда появляется предметное зрение у детей?

19. Что такое поле зрения?

20. Что такое слепое пятно?

21. Какие изменения в поле зрения наблюдаются при классическом ретробульбарном неврите?

22. Какие изменения в поле зрения будут при перерезке зрительного тракта справа?

23. Можно ли допускать к работе на высоте людей с концентрическим сужением поля зрения на 40°?

24. Где находится очаг поражения, если в поле зрения определяется гетеронимная битемпоральная гемианопсия?

25. Какие методы исследования поля зрения вы знаете?

26. Какие три признака цвета вы знаете?

27. Каков принцип устройства полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина?

28. Каких людей называют трихроматами?

29. Как видят окружающий мир монохроматы?

30. Как передается врожденный дефект цветового зрения, чем он определяется?

31. Чем чаще всего обусловливается сужение поля зрения на цвета?

32. Кто из ученых сформулировал теорию двойственного зрения, в чем смысл этой теории?

33. Чем характеризуется дневное (фотопическое) зрение?

34. Чем характеризуется ночное (скотопическое) зрение?

35. Что такое световая адаптация?

36. Что такое темновая адаптация?

37. При каких заболеваниях снижается темновая адаптация?

38. Какова классификация гемералопии и в чем ее клиническое значение?

39. Какой феномен используют для исследования темновой адаптации на адаптометре?

40. Каковы критерии остроты зрения I группы инвалидности по зрению?

41. Каковы критерии состояния поля зрения I группы инвалидности по зрению?

42. Какие методы применяются для оценки функционального состояния сетчатки и правильной диагностики ее заболеваний, что они отражают?

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

1. О чем свидетельствует широкое и низкое переносье, развитию какой патологии оно способствует?

2. Какие изменения цвета лица присущи тем или иным видам патологии? Зачем это нужно знать офтальмологу?

3. Каковы причины гиперпигментации кожи, в том числе лица, почему это важно знать офтальмологу?

4. При каких состояниях возможно появление экзофтальма? Какое исследование позволяет определить выстояние глазного яблока, как проводится это исследование?

5. Как исследуют конвергенцию глаз?

6. Какие изменения формы и положения век можно обнаружить при осмотре, наиболее частые причины этих состояний?

7. При каких воспалительных процессах наблюдается отек век?

8. При каких процессах бывает невоспалительный отек век?

9. Какие наиболее частые новообразования кожи век выявляются при боковом освещении и биомикроскопии?

10. Чему равна величина глазной щели в норме, при какой патологии она изменена?

11. Чем характеризуется синдром Маркуса-Гунна?

12. На что надо обращать внимание при осмотре свободного края век?

13. Как исследуют чувствительность кожи век?

14. О чем говорит болезненность при надавливании на область надглазничной вырезки и область собачьей ямки?

15. Какая доля слезной железы в норме доступна осмотру? Как ее можно увидеть?

16. Какую пробу проводят при исследовании секреторной функции слезных желез?

17. С чего начинается исследование слезных путей?

18. Какие аномалии слезных точек можно увидеть при осмотре? Как проводится осмотр, какова величина слезной точки в норме?

19. Какую патологию можно выявить при осмотре слезных канальцев?

20. На что нужно обращать внимание при осмотре области слезного мешка?

21. Как проводят канальцевую пробу?

22. Для чего и как проводят носовую пробу?

23. Какова методика промывания слезных путей?

24. Какова методика зондирования слезных канальцев и носослезного канала?

25. Для чего и как проводится контрастирование слезных путей?

26. Какова методика осмотра конъюнктивы нижнего века?

27. Как осматривают конъюнктиву верхнего века у взрослых и детей?

28. Как проводится исследование при боковом освещении?

29. Как выглядит нормальная конъюнктива при боковом освещении?

30. Какие изменения конъюнктивы выявляются при боковом освещении?

31. Как при наружном осмотре и боковом освещении выглядит конъюнктива век и глазного яблока при воспалительных процессах?

32. При каких патологических процессах появляется хемоз конъюнктивы?

33. Какие свойства нормальной роговой оболочки можно отметить при боковом освещении?

34. Для чего применяют кератоскоп Плацидо?

35. Как определяют чувствительность роговицы?

36. Как проводят детальный осмотр радужной оболочки?

37. Как измерить ширину зрачка? Какие причины вызывают изменение его диаметра?

38. Как определяют реакцию зрачков на свет, прямую и содружественную реакции, на конвергенцию и аккомодацию?

39. Как выявляют изменения в хрусталике и стекловидном теле? Как определить локализацию помутнения?

40. Как можно более точно установить положение хрусталика, вид, форму, степень и локализацию его помутнения?

41. Как проводят офтальмоскопию глазного дна в обратном виде?

42. Как проводят офтальмоскопию в прямом виде, почему это исследование необходимо?

43. Какие особенности у электрического офтальмоскопа А.М. Водовозова?

44. Какова картина глазного дна в норме?

45. Какие наиболее частые патологические изменения диска зрительного нерва выявляются при офтальмоскопии?

46. Как измеряют внутриглазное давление? Какой тонометр используют наиболее часто?

47. Как изучают гидродинамику глаза и какие показатели при этом определяют?

48. Каковы возможности ультразвуковой диагностики для исследования параметров глаза, выявления патологии глаза и глазницы?

РЕФРАКЦИЯ. РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ

1. Что такое физическая рефракция глаза? Какие структуры входят в оптическую систему глаза?

2. В каких единицах измеряют параметры оптической системы, в том числе глаза? Какие формулы отражают взаимосвязь преломляющей силы линзы и длины её фокусного расстояния?

3. Чему равны преломляющая сила глаза и его составляющие? Что является главной оптической линзой глаза и почему?

4. Какова протяженность сферической и параболической зон роговицы?

5. Каковы длина переднезадней оси глаза и толщина хрусталика в норме?

6. Что собой представляют основные параметры сложной оптической системы, в том числе глаза (главная оптическая ось, кардинальные точки, главные плоскости системы)?

7. Что такое клиническая рефракция глаза? Каковы ее основные характеристики?

8. Какую классификацию основных видов клинической рефракции вы знаете? Как расположен фокус световых лучей по отношению к сетчатке глаза при разных видах клинической рефракции и почему?

9. Что такое дальнейшая точка ясного зрения? Каково ее положение для глаза эмметропа, миопа, гиперметропа? Какое расстояние в клинике условно принимается за бесконечность? Почему эмметроп не может различать детали далеких предметов, хотя дальнейшая точка ясного зрения у него находится в бесконечности?

10. Какими очковыми стеклами корригируют миопию, гиперметропию? Каковы оптические недостатки очковых линз (собирательных и рассеивающих), причины хроматических и сферических аберраций?

11. Какими методами проводят субъективное и объективное определение рефракции?

12. Как можно определить вид рефракции у пациента методом прямой офтальмоскопии?

13. Что такое скиаскопия, как ее проводят?

14. Как устроены авторефрактометр и офтальмометр?

15. Какие виды рефракции могут быть у пациента с остротой зрения 1.0, как их дифференцировать?

16. Как определяют гиперметропию субъективным методом?

17. Как определяют миопию субъективным методом?

18. Что такое аккомодация, для чего она нужна?

19. В какой последовательности включаются механизмы аккомодации?

20. Что такое ближайшая точка ясного зрения, как ее определить?

21. Что такое длина (область, зона) и объем (сила) аккомодации? Как их определяют?

22. Что такое абсолютная и относительная аккомодация? Что такое положительная и отрицательная части относительной аккомодации, как их определяют?

23. При каком виде клинической рефракции отмечается наиболее физиологичное использование аккомодации и почему?

24. Как с возрастом меняются аккомодация и рефракция? Что такое пресбиопия, каковы анатомо-физиологические причины ее возникновения?

25. Кто раньше замечает наступление пресбиопии: эмметроп, миоп или гиперметроп? В каком возрасте человек замечает пресбиопию и почему?

26. Как можно схематически представить очковую коррекцию у пресбиопа при различных видах клинической рефракции?

27. Какова особенность очковой коррекции для людей прецизионных профессий (связанных с постоянным различением мелких деталей)?

28. Что такое мультифокальные очки?

29. Что такое «астигматизм», каковы причины астигматизма? Как классифицируют астигматизм по виду, сочетанию рефракций и положению главных осей?

30. Что собой представляют сферические и цилиндрические стекла?

31. Как проводят коррекцию простого, сложного и смешанного астигматизма?

32. Каковы преимущества и недостатки контактных линз по сравнению с очками?

33. Какие основные виды контактной коррекции вы знаете, каковы показания к их применению?

34. Каковы противопоказания со стороны глаз и ЛОР-органов к контактной коррекции?

35. Как характеризуются контактные линзы в зависимости от их материала и локализации на глазном яблоке?

36. Каковы преимущества и недостатки мягких и жестких контактных линз?

37. Как долго можно непрерывно носить контактные линзы?

38. Каковы относительные противопоказания к применению контактных линз в зависимости от места жительства и некоторых черт личности пациента?

39. Каковы критерии правильной посадки контактных линз?

40. Каковы возможные осложнения контактной коррекции и механизм их развития?

41. Что такое рефрактогенез глаза в норме и при аномалиях рефракции?

42. Какую классификацию гиперметропии вы знаете? С какой частотой встречается гиперметропия?

43. Какие жалобы предъявляют гиперметропы? Как называется такое состояние?

44. Каковы правила очковой коррекции гиперметропии?

45. Что собой представляют основные типы патологических изменений при гиперметропии?

46. Каковы классификация и механизм развития амблиопии?

47. Какие причины развития амблиопии при гиперметропии вы знаете?

48. Что приводит к спазму аккомодации и ложной миопии при гиперметропии? Как диагностировать и лечить ложную миопию?

49. Как взаимодействуют аккомодация и конвергенция при эмметропии, миопии, гиперметропии? Каковы причины аккомодационного косоглазия?

50. Почему возникает хронический блефароконъюнктивит при гиперметропии?

51. Каковы распространение и классификация миопии по степеням? Чему равны длина переднезадней оси и рефракция роговицы глаза в норме и при разных степенях миопии?

52. Что такое рефракционная и осевая миопия? Какие составляющие обусловливают формирование рефракционной и осевой миопии?

53. Как можно охарактеризовать миопию по стабилизации процесса?

54. Какие критерии и методы диагностики прогрессирующей миопии вы знаете?

55. Какие структуры и функции глаза изменены при миопии?

56. Какова структура склеры в норме и при миопии?

57. Каково состояние цилиарной мышцы при прогрессирующей миопии?

58. Как можно охарактеризовать внутриглазное давление и гидродинамику глаза при миопии?

59. Каковы изменения стекловидного тела при миопии?

60. Какие изменения глазного дна связаны с состоянием хориоидеи при прогрессирующей миопии?

61. Каково состояние перипапиллярной зоны при прогрессирующей миопии?

62. Какие стадии развития центральной (макулярной) сухой миопической дистрофии сетчатки и методы ее лечения вы знаете?

63. Каковы клиническая картина центральной влажной миопической дистрофии сетчатки (формы и стадии процесса), ее патогенез и лечение?

64. Какие формы периферической дистрофии сетчатки вы знаете? Какие из них наиболее опасны и почему?

65. Что является анатомическим субстратом миопической отслойки сетчатки?

66. Как располагаются в порядке значимости прогностические факторы прогрессирования миопии?

67. Охарактеризуйте наиболее признанные теории возникновения и прогрессирования миопии (аккомодационно-конвергентная, биоэнергетическая, теория остаточных деформаций глаза, теория миопии по Э.С. Аветисову).

68. Какие патогенетические типы (формы) миопии выделяет В.И. Лапочкин?

69. Каким должен быть режим труда и отдыха больного с прогрессирующей миопией? Какую роль играют неблагоприятные факторы, каковы меры профилактики их воздействия?

70. В чем опасность так называемого воздействия железнодорожного нистагма? Как можно интерполировать роль этого фактора на другие стороны жизни больного?

71. Каковы возможности занятий физкультурой и спортом при близорукости?

72. В чем состоят тренировки аккомодации по Э.С. Аветисову, Ю.З. Розенблюму и К.А. Мац?

73. Что представляют собой гимнастика для глаз и смена температурных режимов для улучшения кровоснабжения глаза и глазницы?

74. Каковы правила очковой коррекции миопии?

75. Какие методы общей консервативной терапии миопии вы знаете?

76. Какие методы местной медикаментозной профилактики применяются при миопии?

77. Каковы показания к периферической лазеркоагуляции сетчатки при миопии и ее возможные осложнения?

78. Каковы показания к коллагенопластике, меридиональной и круговой склероукрепляющей операции?

79. Какова техника меридиональной и круговой склеропластики?

80. Каковы противопоказания к склероукрепляющим операциям?

81. Каковы основные механизмы действия склероукрепляющих операций?

82. Какие основные типы донорских материалов, используемых при склеропластических операциях, вы знаете?

83. С какого возраста применяются рефракционные хирургические вмешательства? Чем объяснить необходимость применения таких операций в раннем детском возрасте?

84. Каковы обязательные условия для проведения рефракционных хирургических вмешательств при миопии?

85. Каковы абсолютные и относительные противопоказания для проведения рефракционных операций?

86. Оптическая сила каких структур глаза наиболее часто изменяется при рефракционных воздействиях?

87. Каковы методы рефракционной хирургии роговицы при миопии и гиперметропии? Какие показания к применению этих методов вы знаете?

88. Какие методы хрусталиковой рефракционной хирургии вы знаете?

89. В чем состоят техника и механизм операции ЛАЗИК, показания и противопоказания к этой операции при миопии и гиперметропии? Какая операция легла в основу этого вмешательства? На сколько диоптрий меняется рефракция роговицы при использовании этого метода?

90. Каковы техника и механизм действия, показания и противопоказания к фоторефрактивной кератэктомии? На сколько диоптрий можно ослабить рефракцию роговицы этим методом?

91. Каковы техника и механизм действия радиальной кератотомии? На сколько диоптрий можно ослабить рефракцию роговицы этим методом? Какие варианты кератотомии используются для коррекции астигматизма? В каких случаях эффект кератотомии наибольший? Каковы методы улучшения заживления операционной раны при радиальной кератотомии?

92. Каково типичное осложнение кератотомии? Какой должна быть тактика хирурга при этом осложнении?

93. Каковы техника и механизм лазер- и термокоагуляции роговицы? На сколько диоптрий можно усилить рефракцию роговицы при применении этого метода?

94. Какие жалобы возможны в отдаленном периоде после рефракционных операций на роговице? Каковы причины этих жалоб?

95. Каковы техника, механизм действия, показания, возможные осложнения операции гиперфакии (факоартифакии)?

96. Что такое гиперартифакия? Каковы техника, механизм действия, показания и возможные осложнения этой операции?

97. Какие оптические преимущества имеет ИОЛ перед естественным хрусталиком?

98. Какие исследования необходимы для проведения рефракционных операций?

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ. ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

1. Что такое бинокулярное зрение?

2. Каковы преимущества бинокулярного зрения?

3. Когда начинает формироваться бинокулярное зрение?

4. Когда заканчивается формирование бинокулярного зрения?

5. Какие условия необходимы для формирования бинокулярного зрения?

6. Какие пробы для определения бинокулярного зрения вы знаете?

7. На каком приборе можно определить фузионные резервы?

8. Каков принцип устройства приборов для определения бинокулярного зрения?

9. Какой прибор используют для определения характера зрения? Как определяют характер зрения с помощью прибора?

10. Что такое угол гамма?

11. Что такое мнимое косоглазие?

12. Что такое скрытое косоглазие?

13. Каковы методы определения скрытого косоглазия?

14. Что собой представляет тест с прикрыванием-открыванием (cover-uncover test) для выявления гетеротропии и гетерофории или скрытого косоглазия?

15. Какую классификацию видов косоглазия вы знаете?

16. Чем характеризуется содружественное косоглазие?

17. Какие причины содружественного косоглазия вы знаете?

18. Что развивается на косящем глазу при монолатеральном косоглазии?

19. Каков объем исследования органа зрения при содружественном косоглазии?

20. Что такое фузия? Как и на каком приборе можно установить наличие фузии, чем она измеряется?

21. Как определяют положительные (конвергентные) фузионные резервы на синаптофоре, чему они равны в норме?

22. Как определяют отрицательные (дивергентные) фузионные резервы на синаптофоре, чему они равны в норме?

23. Как определяют вертикальные фузионные резервы и чему они равны?

24. Как исследуют фузионные резервы при бинокулярном зрении?

25. Для чего необходимо исследование глазодвигательного аппарата?

26. Какие методы чаще используют для исследования глазодвигательного аппарата?

27. Как определить зрительную фиксацию?

28. Какими способами определяется угол косоглазия?

29. Как провести дифференциальную диагностику содружественного и паралитического косоглазия?

30. Каковы причины возникновения паралитического косоглазия?

31. Какие методы лечения паралитического косоглазия вы знаете?

32. Каковы конечная цель и схема лечения содружественного косоглазия?

33. Что считают основным методом лечения аккомодационного косоглазия?

34. Какую цель преследует офтальмолог при лечении амблиопии?

35. Каковы сроки применения окклюзии?

36. Каков основной метод лечения амблиопии у детей дошкольного возраста?

37. Какие методы лечения применяются на косящем глазу при резко выраженном расстройстве фиксации?

38. Какие методы лечения применяют при отсутствии способности к бифовеальному слиянию?

39. Что можно рекомендовать при неаккомодационном косоглазии, если постоянное (не менее года) ношение очков и ортоптическое лечение не приводят к устранению девиации?

40. В каком возрасте лучше всего проводить хирургическое лечение содружественного косоглазия?

41. Какие виды операций на глазодвигательных мышцах при содружественном косоглазии вы знаете и какова их цель?

42. Какова тактика врача при остаточной девиации в раннем послеоперационном периоде?

43. Какова тактика хирурга при сочетании горизонтального отклонения глаза с вертикальным и при выраженном преобладании одного из этих компонентов?

44. Какова роль оптической коррекции в профилактике содружественного косоглазия в раннем детском возрасте?

ПАТОЛОГИЯ ВЕК, КОНЪЮНКТИВЫ, СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

1. К какому аппарату глаза относятся веки?

2. На каком сроке внутриутробного периода формируется глазная щель?

3. Какие четыре отдела века выделяются в зависимости от анатомического строения?

4. Какие мышцы образуют мышечный слой век, какова их иннервация?

5. Какие железы заложены в толще хряща, где открываются их выводные протоки и для чего нужен вырабатываемый ими секрет?

6. Где располагаются сальные (Цейса) и потовые (Молля) железы, куда открываются их выводные протоки?

7. От каких артерий осуществляется кровоснабжение век?

8. Какое значение для венозного оттока имеет угловая вена?

9. Куда оттекает лимфа из век?

10. Как осуществляется чувствительная иннервация век?

11. При каких общих заболеваниях может быть невоспалительный отек век?

12. Когда появляется самопроизвольное мигание у новорожденного?

13. Какие врожденные аномалии век вы знаете?

14. Что такое наружный ячмень?

15. Какие тяжелые осложнения ячменя вы знаете?

16. Что такое внутренний ячмень?

17. Какое лабораторное исследование необходимо провести при рецидивирующем ячмене?

18. Что собой представляет халазион? С чем его дифференцируют?

19. Какие причины могут вызвать абсцесс век?

20. Что такое контагиозный моллюск?

21. Что такое гангрена век? Какие формы гангрены век вы знаете?

22. Каковы причины гангрены век и каков ее исход?

23. Как проявляется рожистое воспаление век?

24. Какие изменения век возможны при рецидивирующем рожистом воспалении?

25. Какие осложнения со стороны глазного яблока и орбиты могут возникнуть при рожистом воспалении?

26. Что такое блефарит? Каковы его причины?

27. На чем основана лабораторная диагностика демодикоза?

28. Что такое лепра? Какие изменения век бывают при лепре?

29. Что относится к слезопродуцирующему аппарату глаза?

30. Чем иннервируется слезная железа?

31. Как осуществляется кровоснабжение основной слезной железы?

32. Как проявляется острый дакриоаденит?

33. Что такое болезнь Микулича?

34. С чем следует дифференцировать болезнь Микулича?

35. Что относится к слезоотводящим органам?

36. Какова клиническая картина гнойного воспаления слезных канальцев?

37. Каковы клинические признаки хронического дакриоцистита?

38. Каковы клинические признаки острого дакриоцистита (флегмоны слезного мешка)?

39. Как проводится лечение флегмоны слезного мешка?

40. С чем необходимо дифференцировать флегмону слезного мешка?

41. Как следует лечить дакриоцистит новорожденных?

42. Что собой представляет поверхностный слой конъюнктивы век, переходных складок? Чем объясняется секреторная функция конъюнктивы?

43. Что такое конъюнктивальная инъекция, когда она появляется?

44. Каковы общие признаки всех бактериальных конъюнктивитов?

45. Каковы клиника пневмококкового конъюнктивита, его диагностика и лечение?

46. Какие жалобы предъявляют больные при ангулярном конъюнктивите Моракса-Аксенфельда, каковы клиническое течение и лечение этого заболевания?

47. Какие стадии гонобленнореи вы знаете?

48. Каковы признаки дифтерии конъюнктивы, какие выделяют формы этого поражения?

49. Как проводится лечение дифтерии конъюнктивы?

50. Каковы особенности поражения конъюнктивы и как проводится лечение фарингоконъюнктивальной лихорадки?

51. Каковы особенности поражения и лечения эпидемического кератоконъюнктивита?

52. Каково клиническое течение хламидийного конъюнктивита?

53. Как проводится лечение хламидийного конъюнктивита?

54. Что такое трахома, каковы стадии ее развития?

55. Что такое трахоматозный паннус? Какие его виды вы знаете?

56. Какие осложнения и последствия трахомы вы знаете?

57. Какая операция выполняется при ксерозе (последствии трахомы) и кем она предложена?

58. Чем проявляется синдром Стивенса-Джонсона?

59. Каково поражение конъюнктивы при синдроме Стивенса- Джонсона?

60. Какие аллергические конъюнктивиты встречаются наиболее часто?

61. На каких принципах основано лечение аллергических заболеваний глаз, в том числе конъюнктивитов?

62. Кто чаще страдает весенним кератоконъюнктивитом? Каковы формы и лечение этого заболевания?

63. Какие причины и основные клинические признаки крупнопапиллярного конъюнктивита вы знаете?

ОТВЕТЫ

АНАТОМИЯ

1. У взрослых ширина входа в глазницу около 4 см, высота не превышает 3,5 см, глубина глазницы от 4 до 5 см.

2. При различных манипуляциях в глазнице (зондирование ран, введение иглы при ретробульбарных инъекциях) инструмент нельзя вводить глубже 4-4,5 см, чтобы не попасть в полость черепа.

3. Наиболее прочная наружная стенка глазницы. В передних отделах она образована скуловой и отчасти лобной костями, в задних отделах - большим крылом основной кости.

4. Наружная стенка глазницы граничит с височной ямкой, выполненной главным образом височной мышцей.

5. В наружной стенке глазницы могут развиваться туберкулезный остеомиелит, гиперостозы и менингиома большого крыла основной кости, возможны травматические повреждения.

6. Верхняя стенка глазницы образована лобной костью и малым крылом основной кости.

7. Лобная пазуха у детей первых 2-3 лет жизни не развита. У взрослых она простирается кзади до 1/2-2/3 глубины глазницы, очень редко может достигать малого крыла основной кости.

8. Верхняя стенка глазницы граничит с передней черепной ямкой, т.е. с полостью черепа.

9. Повреждения верхней стенки глазницы расцениваются как черепно-мозговая травма.

10. Внутренняя стенка глазницы образована лобным отростком верхнечелюстной кости, слезной, решетчатой костями и телом основной кости.

11. Внутренняя стенка глазницы граничит с решетчатой пазухой носа и пазухой основной кости.

12. Острые и хронические воспалительные процессы решетчатой пазухи могут приводить к флегмоне (целлюлиту) глазницы, тромбофлебиту вен глазницы, токсическому невриту зрительного нерва, мукоцеле.

13. Распространение патологического процесса из глазницы в решетчатую пазуху происходит главным образом при опухолях глазницы.

14. Нижняя стенка глазницы образована орбитальной поверхностью верхнечелюстной кости, скуловой костью и орбитальным отростком нёбной кости.

15. При острых и хронических воспалительных процессах в верхнечелюстной пазухе в процесс могут вовлекаться глазница и ее содержимое, из этой пазухи в глазницу могут прорастать опухоли.

16. Зрительное отверстие (foramen opticum) располагается у самой вершины глазницы в малом крыле основной кости, его диаметр около 4 мм.

17. Канал зрительного нерва с внутренней стороны образован телом основной кости, с других сторон - соединением двух корней малого и большого крыльев основной кости, длина канала 5-6 мм. В нем проходят зрительный нерв, который идет из глазницы в среднюю черепную ямку, и глазная артерия - ветвь внутренней сонной артерии.

18. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior) образована телом основной кости, ее большим и малым крыльями и соединяет глазницу со средней черепной ямкой.

19. Через верхнюю глазничную щель проходят первая ветвь тройничного нерва - n. ophthalmicus, который в пределах верхней глазничной щели разделяется на слезный, лобный и носоресничный нервы; все двигательные нервы глаза (глазодвигательный, отводящий и блоковый); основной венозный коллектор глазницы - верхняя глазная вена. В редких случаях здесь может проходить артериальный анастомоз от a. meningea media к глазной или слезной артерии и в исключительных случаях - центральная вена сетчатки, когда она самостоятельно впадает в пещеристую пазуху, а не в верхнюю глазную вену, как обычно.

20. При поражении верхней глазничной щели развивается синдром «верхней глазничной щели», включающий птоз, неподвижность глазного яблока, широкий зрачок; расстройство чувствительности в зоне распределения первой ветви тройничного нерва; расстройство венозного кровообращения, проявляющееся небольшим экзофтальмом, расширением сосудов в переднем отрезке глаза и вен на глазном дне.

21. Нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior) располагается между нижним краем большого крыла основной кости и телом верхней челюсти, соединяя глазницу с крылонёбной и височной ямками.

22. Через нижнюю глазничную щель в орбиту входят подглазничный нерв с подглазничной артерией, а выходит одна из ветвей нижней глазной вены, которая образует анастомозы с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой веной лица.

23. Нижняя глазничная щель имеет соединительнотканную перегородку, в которую вплетена орбитальная мышца, иннервируемая симпатическим нервом.

24. Круглое отверстие ( foramen rotundum) находится в большом крыле клиновидной кости. Через него проходит вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris), которая по выходе из круглого отверстия делится на две ветви, имеющие отношение к глазнице - подглазничный и скуловой нервы.

25. Овальное отверстие (foramen ovale) находится в большом крыле клиновидной кости. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва - n. mandibularis. Она не принимает участия в иннервации тканей глазницы.

26. Офтальмохирургу необходимо помнить о передних и задних решетчатых отверстиях при дакриоцисториностомии, чтобы провести правильную анестезию в зоне разветвления переднего носового нерва, являющегося продолжением переднего решетчатого нерва.

27. Повреждение блока верхней стенки глазницы при травмах или оперативных вмешательствах приводит к стойкой диплопии вследствие изменения действия верхней косой мышцы глазного яблока, проходящей через этот блок.

28. Слезная железа находится в одноименной ямке верхненаружной части глазницы сразу же за орбитальным краем.

29. Слезная ямка - это углубление, где располагается слёзный мешок, она находится между передним слезным гребешком лобного отростка верхнечелюстной кости и задним слезным гребнем, принадлежащим слезной кости. Ее размеры 13 мм по вертикали и 7 мм по горизонтали.

30. Двойной передний слезный гребешок может дезориентировать хирурга при операции на слезном мешке.

31. Костная часть носослезного канала проходит в лобном отростке верхнечелюстной кости.

32. Нижнее устье носослезного канала располагается в нижнем носовом ходу на 1,5-2 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины и на 3-3,5 см от наружного отверстия носа. Это надо знать для правильного проведения носовой диагностической пробы.

33. Тарзоорбитальная фасция расположена во фронтальной плоскости глазницы, соединяет костные края глазницы с глазничными краями хрящей век. В области медиальной стенки фасция проходит кзади от слезного мешка через слезную ямку и прикрепляется к слезной кости позади заднего слезного гребня, за которым дальше идет вверх к верхнему краю глазницы. Таким образом, нижняя половина слезного мешка расположена внутри глазницы, а верхняя находится целиком вне глазницы. У наружного края глазницы фасция частично переходит на лицевую поверхность скуловой кости, простираясь до шва между лицевой и лобной костями.

34. Анатомо-топографические особенности надкостницы глазницы следующие. Тонкая, но довольно плотная надкостница интимно сращена с костями лишь у зрительного отверстия и по орбитальному краю, где она также плотно сращена с тарзоорбитальной фасцией по линии прикрепления фасции к кости, а на остальном протяжении ее фиксация довольно рыхлая.

35. В полости глазницы находятся глазное яблоко, жировая клетчатка, связочный аппарат, мышцы, сосуды, нервы и орбитальная часть слезной железы.

36. Стабильное положение глазного яблока в глазнице обеспечивает тенонова сумка (влагалище) с ее поддерживающим аппаратом и фасциальными связками с надкостницей глазницы. Она окружает глазное яблоко почти по всей его поверхности, кроме роговицы и места выхода из глаза зрительного нерва.

37. Теноново (субвагинальное) пространство находится между теноновой капсулой и склерой, выполнено рыхлой эписклеральной тканью, между волокнами которой имеются небольшие щели, заполненные межтканевой жидкостью.

38. Тенонова сумка образует ложе для глазного яблока, которое называют бульбарной частью глазницы, а ту часть глазницы, которая лежит позади теноновой сумки, - ретробульбарной частью. Ретробульбарная часть вмещает в себя глазные мышцы, сосуды и нервы, окруженные жировой тканью.

39. Наружная оболочка глаза - это склера и роговица.

40. Сагиттальный размер глазного яблока у взрослого 24 мм, у новорожденного 16 мм, горизонтальный и вертикальный размеры несколько меньше.

41. Склера имеет неодинаковую толщину (от 0,5 до 1 мм). Склера наиболее тонкая в месте выхода зрительного нерва и в области экватора, наиболее толстая - вокруг места выхода зрительного нерва и впереди прикрепления сухожилий наружных мышц.

42. Лимб - это зона перехода роговицы в склеру. Непрозрачная склера надвигается на роговицу в передних слоях, в глубоких прозрачная роговица отстоит дальше кзади. Склера больше всего заходит на роговицу в верхних и нижних ее частях и меньше в горизонтальных. Ширина лимба 0,75-1 мм. Об этом надо помнить при оперативных вмешательствах в области лимба.

43. Роговица имеет 5 слоев: многослойный плоский неороговевающий эпителий, боуменова оболочка, строма, десцеметова оболочка, эндотелий (задний эпителий). В области лимба боуменова и десцеметова оболочки отсутствуют.

44. Толщина роговицы в центре 0,6 мм, на периферии 0,8 мм, горизонтальный диаметр 11 мм, вертикальный - 10 мм, радиус кривизны наружной поверхности 8 мм.

45. Сосудистый тракт состоит из трех отделов: радужки, цилиарного тела, хориоидеи.

46. Сосудистая система в хориоидее имеет три слоя сосудов: наружный, который образуют более крупные сосуды, расположенные у склеры, средний - сосуды среднего калибра; самый внутренний слой обращен к сетчатке и представлен капиллярами, которые обеспечивают питание нейроэпителия сетчатки. Хориокапиллярный слой отделен от прилежащей сетчатки бесструктурной стекловидной пластинкой.

47. Цилиарное тело состоит из двух слоев: наружного - сосудистомышечного, имеющего мезодермальное происхождение и прилежащего к склере, и внутреннего - ретинального, являющегося продолжением редуцированной до двух слоев эпителиальных клеток сетчатки.

48. В цилиарном теле выделяют две части: ресничный венец шириной 2 мм и плоскую мышечную часть шириной 4 мм. Венец состоит из 70-80 отростков высотой около 1 мм и длиной около 2 мм. Фактически это широкие капилляры и небольшие вены, покрытые двумя слоями эпителия. Пространство между отростками заполнено многочисленными мелкими бугорками (гребнями) - зоной прикрепления цинновой связки.

49. Супрахориоидальное пространство находится между сосудистой оболочкой, ресничным телом и внутренней поверхностью склеры. Оно не доходит спереди до зоны лимба и сзади до склерального канала зрительного нерва приблизительно на 3 мм.

50. Радужка состоит из двух листков: стромы (передний листок, имеющий мезодермальное происхождение) и эпителиального слоя (задний листок, имеющий эктодермальное происхождение), представленного двумя слоями беспигментного и пигментного эпителия, коиорые являются продолжением недифференцированной части сетчатки.

51. В радужке имеются сфинктер - мышца, суживающая зрачок, иннервируется глазодвигательным нервом, и дилататор - мышца, расширяющая зрачок, иннервируется симпатическим нервом.

52. Сетчатка имеет 10 слоев: 1 - пигментный эпителий, 2 - палочки и колбочки (их наружные сегменты), 3 - наружная глиальная пограничная мембрана, 4 - наружный зернистый (внутренние сегменты фоторецепторов), 5 - наружный сетчатый, 6 - внутренний зернистый (биполярные клетки), 7 - внутренний сетчатый, 8 - ганглионарный, 9 - слой нервных волокон, 10 - внутренняя глиальная пограничная мембрана.

53. Диск зрительного нерва расположен в задней части глазного дна, приблизительно в 4 мм к носу от заднего полюса глазного яблока.

54. Диаметр диска зрительного нерва равен 1,5-2 мм.

55. Зрительный нерв получает три оболочки - мягкую, паутинную и твердую - на выходе из склерального канала. Все три оболочки сопровождают зрительный нерв от глазного яблока до места вхождения в полость черепа. Диаметр зрительного нерва с оболочками 4-4,5 мм, без них 3-3,5 мм.

56. Желтое пятно имеет овальную форму и величину 3 мм по горизонтали, центр желтого пятна расположен в 3,5 мм от височного края диска зрительного нерва.

57. Объем передней камеры составляет около 0,24 см³.

58. Угол передней камеры играет основную роль в оттоке внутриглазной жидкости.

59. Хрусталик - это прозрачное полутвердое эпителиальное образование в форме двояковыпуклой линзы, фиксированное с помощью цинновой связки к отросткам цилиарного тела.

60. Стекловидное тело представляет собой прозрачную студенистую массу (весом около 4 г), которая в нормальных условиях не содержит ни фиксированных клеток, ни кровеносных сосудов, ни нервных волокон, но включает в себя большое количество гиалуроновой кислоты и воды (до 98%).

61. Стекловидное тело довольно тесно «спаяно» с сетчаткой в области основания стекловидного тела - зоне на 1-2 мм кпереди и на 2-3 мм кзади от зубчатого края (ora serrata) сетчатки, вокруг диска зрительного нерва и макулы.

62. Fossa hyaloidea - это блюдцеобразное вдавление на передней поверхности стекловидного тела, к которому прилежит хрусталик.

63. Мышечный аппарат глаза и глазницы составляют четыре прямые и две косые мышцы глазного яблока, подниматель (леватор) верхнего века и орбитальная мышца нижней глазничной щели.

64. Глазодвигательные мышцы, кроме нижней косой, берут начало у вершины глазницы, образуя сухожильное кольцо Цинна вокруг круглого отверстия канала зрительного нерва у места выхода нерва из глазницы. Мышца, поднимающая верхнее веко, и верхняя косая мышца плотно примыкают к сухожильному кольцу, не участвуя в его образовании. Нижняя косая мышца начинается от нижней стенки глазницы латеральнее входа в носослезный канал.

65. Четыре прямые мышцы глаза идут вперёд в глазничной клетчатке в виде конуса от сухожильного кольца. Приблизительно на уровне экватора глазного яблока они прободают тенонову капсулу и прикрепляются на поверхности склеры. Ближе всего к лимбу находится сухожилие внутренней прямой мышцы - 5,5 мм, затем нижней - 6,5 мм, далее наружной - 7 мм и верхней - 7,5-8 мм.

66. Верхняя косая мышца, начавшись от сухожильного кольца выше и кнутри от места отхождения внутренней прямой мышцы, идет в вперёд по направлению к костно-сухожильному блоку в верхневнутреннем углу глазницы, где ее мышечное брюшко переходит в сухожильное. Пройдя в сухожильную петлю блока, мышца изменяет направление из продольного в косо-поперечное по отношению к оси глазницы и прикрепляется к склеральной поверхности глазного яблока в его верхненаружном квадранте - позади экватора глазного яблока и места прикрепления сухожилия верхней прямой мышцы в 16 мм от края лимба.

67. Нижняя косая мышца начинается латеральнее входа в носослезный канал, идет кнаружи и несколько кзади кверху в поперечном направлении - между нижней прямой мышцей и нижней стенкой глазницы и прикрепляется к склере на уровне горизонтального меридиана глаза на расстоянии 16 мм от лимба.

68. Наружная прямая мышца иннервируется отводящим нервом, верхняя косая - блоковым, остальные - глазодвигательным нервом.

69. В конъюнктиве (слизистой оболочке) различают две части - конъюнктиву век и конъюнктиву глазного яблока. Конъюнктива век имеет тарзальную часть, покрывающую хрящ, и конъюнктиву свода, где она переходит с век на глазное яблоко. Конъюнктива глазного яблока покрывает передний отрезок глаза от переходных складок до лимба.

70. Конъюнктивальный мешок - это выстланная конъюнктивой полость между задней поверхностью век и передним сегментом глазного яблока.

71. С медиальной стороны конъюнктивальный мешок достигает внутреннего угла глаза, где располагаются слезное мясцо и полулунная складка; с наружной стороны граница конъюнктивального мешка простирается за пределы наружного угла век, кверху его граница проходит чуть выше верхней орбитопальпебральной борозды, книзу соответствует нижней орбитопальпебральной борозде.

72. Глубина верхнего свода конъюнктивального мешка 10 мм, глубина нижнего 8 мм.

73. При пластических операциях по замещению дефектов конъюнктивы легче всего ее брать в верхнем или наружном отделах, где больше конъюнктивы и где конъюнктивальный мешок глубже.

74. Слизистая оболочка век, переходных складок и периферических отделов глазного яблока получает питание из артериальных дуг век. Медиальные и латеральные артерии век образуют подкожные артериальные дуги век на передней поверхности хрящей в 3 мм от ресничного края век. На верхнем веке часто бывает вторая подкожная дуга над верхним краем хряща. От дуг отходят множественные перфорирующие ветви, которые сквозь хрящ идут к конъюнктиве век, сводов и периферических отделов глазного яблока. На глазном яблоке они называются задними конъюнктивальными артериями.

75. Конъюнктива глазного яблока питается от передних конъюнктивальных сосудов, относящихся к артериальной системе век. Обе системы связаны множеством анастомозов.

76. Конъюнктивальная инъекция - это расширение сосудов конъюнктивы глазного яблока. Она имеет ярко-красный цвет, интенсивность которого убывает от сводов к лимбу.

77. Перикорнеальная инъекция - это расширение сосудов краевой сосудистой сети роговицы, которая расположена вокруг лимба в глубоких слоях конъюнктивы, эписклеры и склеры. Имеет вид розово-фиолетового венчика вокруг лимба, интенсивность его цвета убывает по направлению к сводам конъюнктивы. Краевая сосудистая сеть образована передними цилиарными артериями.

78. Перикорнеальная инъекция - это признак заболевания роговицы, радужки и цилиарного тела.

79. Смешанная инъекция - это сочетание конъюнктивальной и перикорнеальной инъекций.

80. Отток венозной крови из конъюнктивы век идет по пальпебральной системе сосудов в систему лицевых вен. Из передних конъюнктивальных вен отток осуществляется в передние цилиарные вены и далее в систему вен глазницы.

81. Лимфатические сосуды конъюнктивы располагаются в подконъюнктивальной ткани.

82. Отток лимфы от слизистой оболочки верхнего века идет в предушные лимфатические железы, от конъюнктивы нижнего века - в подчелюстные.

83. Главные чувствительные нервы конъюнктивы - слезный нерв, иннервирующий латеральную половину конъюнктивы, подблоковый нерв, иннервирующий медиальную половину конъюнктивы, и надглазничный, иннервирующий среднюю часть конъюнктивы верхнего века. Эти нервы являются ветвями глазного нерва (первая ветвь тройничного нерва). Средняя часть конъюнктивы нижнего века иннервируется подглазничным нервом (вторая ветвь тройничного нерва). Таким образом, чувствительная иннервация конъюнктивы осуществляется в основном первой ветвью тройничного нерва.

84. Все ткани глазницы, включая глазное яблоко, получают питание от глазной артерии, которая является ветвью внутренней сонной артерии.

85. Ветви глазной артерии (a. ophthalmica) - центральная артерия сетчатки, задние цилиарные артерии, мышечные артерии, слезная, надглазничная артерии, медиальные артерии век, решетчатые артерии, надблоковая артерия и артерия спинки носа.

86. Слезная артерия (a. lacrimalis) - это наиболее латеральная из ветвей глазной артерии - проходит между верхней и наружной прямыми мышцами глаза в верхненаружной части глазницы, отдавая ветви к слезной железе, верхней и наружной прямым мышцам. Прободая тарзоорбитальную фасцию, слезная артерия выходит к коже век над наружной спайкой. Слезная артерия дает веточки для латеральных частей подкожных дуг век, от которых отходят задние конъюнктивальные артерии, питающие конъюнктиву век, сводов и периферию глазного яблока в латеральном отделе. Конечные кожные ветви слезной артерии обильно анастомозируют на лице с ветвями других кожных артерий соседних областей (поверхностной височной артерии и др.).

87. Центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae) - ветвь глазной артерии, которая на расстоянии 7-14 мм от глазного яблока входит в зрительный нерв. На глазном дне она появляется на диске зрительного нерва, где после дихотомического деления отдает четыре ветви, которые участвуют в кровоснабжении соответствующих квадрантов сетчатки до наружного плексиформного слоя. Центральная артерия сетчатки участвует в кровоснабжении ретинальной пластинки головки зрительного нерва.

88. Мышечные артерии (aa. musculares) обычно отходят от глазной артерии в виде двух стволов - верхнего и нижнего. От верхнего отходят ветви к верхним прямой и косой мышцам глаза, а также к леватору верхнего века. Нижний ствол отдает ветви к остальным мышцам глаза. Мышечные артерии кровоснабжают прямые мышцы глазного яблока, их продолжение на глазном яблоке носят название передних ресничных артерий.

89. Задние цилиарные артерии являются ветвями глазной артерии и разделяются на короткие и длинные (aa. ciliares posteriores breves et longae). Задние короткие цилиарные артерии (8-12) подходят к заднему полюсу глаза и, пройдя через склеру в окружности зрительного нерва, распадаются на сеть сосудов разного калибра в собственно сосудистой оболочке. Через анастомозы (и отчасти через анастомозы с ветвями центральной артерии сетчатки) образуют интрасклеральный сосудистый венчик вокруг зрительного

нерва - артериальный круг Цинна-Галлера. Две длинные задние цилиарные артерии сначала идут параллельно коротким, но у заднего полюса глазного яблока располагаются по обе стороны зрительного нерва дистальнее коротких. Пройдя склеру, они в супрахориоидальном пространстве идут вперед строго по горизонтальному меридиану (соответственно на 3 и 9 часах условного циферблата) и достигают цилиарного тела. У корня радужки они вместе с передними цилиарными артериями образуют большой артериальный круг радужки. Таким образом, задние длинные цилиарные артерии обеспечивают кровоснабжение радужки и цилиарного тела. Ход длинных цилиарных артерий надо учитывать при диасклеральном удалении инородных тел и при операциях по поводу отслойки сетчатки.

90. Передние цилиарные артерии (aa. ciliares anteriores) являются продолжением мышечных артерий. Каждая мышечная ветвь дает две передние ресничные артерии, кроме артерии наружной мышцы глаза, дающей одну ветвь. Не доходя 3-4 мм до лимба, передние цилиарные артерии перфорируют склеру и проникают внутрь глазного яблока, где на уровне корня радужки, анастомозируя с ветвями задних длинных цилиарных артерий, образуют большой артериальный круг радужки, участвуя в кровоснабжении цилиарного тела и радужки. Кроме того, передние цилиарные артерии, анастомозируя между собой, образуют двухслойную краевую петлистую сеть роговицы в области лимба - поверхностную сеть (эписклеральные и отчасти конъюнктивальные сосуды) и глубокую, заложенную в толще склеры. Передние цилиарные артерии дают также ветви к конъюнктиве глазного яблока, которые называются передними конъюнктивальными сосудами. Они анастомозируют с задними конъюнктивальными сосудами, принадлежащими к системе артериальных дуг век. Передние цилиарные артерии также посылают возвратные ветви к эписклере, где анастомозируют с эписклеральными ветвями из системы задних коротких цилиарных артерий.

91. Надглазничная артерия (a. supraorbitalis) является ветвью глазной артерии. Она проходит под крышей глазницы и, огибая край глазницы в области одноименной вырезки в лобной кости, выходит на кожу лба. Артерия питает надкостницу глазницы, лобную кость, ткани верхнего века, мышцы и кожу лба в зоне ее прохождения.

92. Надблоковая артерия (a. supratrochlearis) является ветвью глазной артерии. Перфорирует глазничную перегородку и выходит из глазницы в области блока на кожу лба, анастомозируя с одноименной артерией с противоположной стороны. Кровоснабжает медиальные отделы кожи верхнего века и мышцы лба.

93. Артерия спинки носа - ветвь глазничной артерии покидает глазницу под внутренней спайкой век и отдает ветвь слезному мешку и спинке носа. Она соединяется с ангулярной артерией, образуя анастомоз между системами внутренней и наружной сонных артерий.

94. Медиальные артерии век (aa. palpebrales mediales) отходят от артериальной дуги, образованной артерией спинки носа (ветвь глазной артерии) и угловой артерии (ветвь лицевой артерии). В виде двух ветвей подходят к коже в области внутренней связки век. Они принимают участие в формировании медиальной части артериальных дуг век, латеральная часть которых формируется слезной артерией. От этих дуг отходят мелкие веточки, которые перфорируют хрящ и образуют задние конъюнктивальные артерии. Питают конъюнктиву век, сводов и периферических отделов глазного яблока.

95. Решетчатые артерии (aa. etmoidales), обычно две (передняя и задняя), являются ветвями глазной артерии. Передняя решетчатая артерия (a. etmoidalis anterior) через одноименное отверстие на внутренней стенке глазницы уходит в полость черепа через lamina cribrosa решетчатой кости, оттуда через переднее отверстие этой пластинки проникает в передние решетчатые клетки и носовую полость, где и разветвляется.

Задняя решетчатая артерия (a. etmoidalis posterior), более слабо развитая по сравнению с передней решетчатой артерией (иногда она отсутствует), идет к медиальной стенке глазницы и покидает ее через заднее решетчатое отверстие, разветвляясь в стенках задних решетчатых клеток и основной пазухе.

96. Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) - ветвь a. maxittaris interna принимает небольшое участие в питании орбитальных тканей. Она проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель совместно с одноименным нервом, располагаясь поднадкостнично в подглазничной борозде верхнечелюстной кости, затем выходит на ее лицевую поверхность. Участвуют в питании тканей средней трети нижнего века. Мелкие веточки подглазничной артерии

участвуют в кровоснабжении нижней прямой и нижней косой мышц глаза, слезной железы и слезного мешка.

97. Основные венозные коллекторы глазницы - верхняя и нижняя глазничные вены впадают в кавернозный синус. Верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior) принимает ряд вен: v. naso-frontalis, v. ethmoidalis, v. lacrymalis, v. supraorbitalis, vv. musculares, v. centralis retinae, vv. episclerales, vv. palpebrales, vv. conjunctivales, vv. vorticosae superiores (2). Кровь из верхней глазной вены оттекает в кавернозный синус. Кровь из двух нижних вортикозных вен оттекает в нижнюю глазную вену. Нижняя глазная вена (v. ophthalmica interior) часто разделяется на две ветви, одна из них впадает в верхнюю глазничную вену, другая через нижнюю глазничную щель открывается в глубокую вену лица и венозное сплетение крылонёбной ямки. Таким образом, через верхнюю глазную вену осуществляется отток большей части венозной крови из глазницы.

98. Большое количество анастомозов создает возможность оттока крови из глазницы в нескольких направлениях - в полость черепа (sinus cavernosus) и венозные сплетения крылонебной ямки и височной области головы, систему вен лица. Венозные сплетения глазницы также анастомозируют с венами решетчатых пазух и полости носа. Это, а также отсутствие в венах этой системы клапанов, создают возможность распространения инфекции с кожи лица, придаточных пазух носа в глазницу, в пещеристую пазуху с переходом на головной мозг как непосредственно прямым метастазированием возбудителей инфекции с венозной кровью, так и путем вовлечения в воспаление стенок вен (эндофлебиты, перифлебиты, тромбофлебиты).

99. Центральная вена сетчатки (v. centralis retinae) отводит кровь из внутренних мозговых слоев сетчатки и впадает либо в верхнюю глазную вену чаще, либо непосредственно в пещеристый синус.

100. Отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки и частично из цилиарного тела и радужки осуществляется по системе четырех (иногда и больше) вортикозных вен, косо пронизывающих склеру и выходящих из глазного яблока в каждом из его квадрантов на уровне экватора глазного яблока. Вортикозные вены, в свою очередь, впадают в верхнюю и нижнюю глазные вены. Из радужки и цилиарного тела венозная кровь оттекает главным образом по передним цилиарным венам, ход которых аналогичен ходу передних цилиарных артерий, и далее в глазные вены.

101. Основным чувствительным нервом для тканей глазницы является глазной нерв (первая ветвь тройничного нерва - V пары).

102. Глазной нерв отходит от гассерова узла (тройничный узел).

103. Основными ветвями глазного нерва являются слезный, носоресничный и лобный нервы.

104. Глазной нерв (n. ophthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва - проходит в глазницу через верхнюю глазничную щель и при подходе к ней делится на на три основные ветви, которые располагаются в пределах щели следующим образом: латерально идет слезный нерв, медиальнее - лобный и еще медиальнее - носоресничный нерв.

105. Слезный нерв (n. lacrimalis) имеет верхнюю и нижнюю ветви. В глазнице слезный нерв идет вне мышечной воронки. Верхняя ветвь является продолжением основного ствола и дает ветви к слезной железе и наружному отделу конъюнктивы глазного яблока. Часть ветвей, прободая слезную железу и тарзоорбитальную фасцию, выходит над наружной связкой век, иннервируя кожу этой области и отчасти кожу верхнего века. Нижняя ветвь проходит вблизи наружной стенки глазницы, где она соединяется со скуловисочным нервом, получает от него секреторные волокна для слезной железы, и входит в железу, разветвляясь в ней.

106. Лобный нерв (n. frontalis) в пределах глазницы идет вне мышечной воронки и отдает две крупные ветви - надглазничный и надблоковый нервы. Надглазничный нерв (n. supraorbitalis) перфорирует тарзоорбитальную фасцию и выходит через надглазничное отверстие под кожу лба. Этот нерв имеет медиальную и латеральные ветви. Он иннервирует среднюю часть верхнего века и кожу лба. Надблоковый нерв (n. supratrochlearis) проходит выше блока, иннервирует небольшую зону кожи верхнего века над внутренней связкой век и корня носа, носовую половину бульбарной конъюнктивы.

107. Носоресничный нерв (n. nasociliaris) проходит внутри мышечной воронки, где отдает длинные ресничные, решетчатые, носовые нервы и носоресничный корешок к ресничному узлу. Конечной ветвью носоресничного нерва является подблоковый нерв (n. infratrochlearis), который иннервирует конъюктиву внутренней половины глазного яблока и внутреннего угла век, а также кожу этой зоны и корня носа.

108. Решетчатые нервы (nn. etmoidales anterior et posterior) отходят от носоресничного нерва, которые через одноименные отверстия на внутренней стенке глазницы покидают глазницу. Передний решетчатый нерв переходит в полость черепа через lamina cribrosa (под твердую мозговую оболочку), оттуда через передние отверстия этой пластинки проникает в передние клетки решетчатого лабиринта и носовую полость, где отдает передние носовые нервы (nn. nasales anteriores). Окончания этого нерва выходят под кожу крыла и кончика носа под названием n. nasalis externus. Задний решетчатый нерв направляется в качестве чувствительного к задним решетчатым клеткам.

109. Длинные цилиарные нервы отходят от ствола носоресничного нерва и, минуя цилиарный узел, идут к заднему полюсу глаза, где входят в него недалеко от зрительного нерва. По супрахориоидальному пространству они (вместе с короткими ресничными нервами) идут вперед и образуют густое нервное сплетение в области ресничного тела (plexsus ciliaris) и по окружности роговой оболочки. Длинные цилиарные нервы осуществляют чувствительную иннервацию роговицы, радужки, цилиарного тела.

110. Цилиарный узел - это периферический нервный ганглий, который образуют чувствительные волокна - radix nasociliaris или longa, от носоресничного нерва, парасимпатические - двигательные волокна (radix oculomotoria, или brevis) от нижней ветви глазодвигательного нерва и симпатические волокна от сплетения внутренней сонной артерии.

111. Величина цилиарного узла около 2 мм, он находится в глубине глазницы под наружной прямой мышцей глаза, прилегая к верхненаружной части зрительного нерва на расстоянии 18-20 мм от заднего полюса глазного яблока.

112. Короткие цилиарные нервы в виде тоненьких нервных веточек числом 4-6 отходят от цилиарного узла. Они вместе с длинными ресничными нервами подходят к заднему полюсу глаза и проникают в него через склеру в окружности зрительного нерва. Затем по супрахориоидальному пространству, увеличивая свое число до 20-30, эти нервы достигают корня радужки, образуя густое нервное сплетение в области цилиарного тела и вокруг роговицы. Таким образом, они вместе с длинными цилиарными нервами осуществляют чувствительную (кроме хориоидеи), вазомоторную и трофическую иннервацию тканей глаза и перилимбальной конъюнктивы.

113. Ганглионарная анестезия глазного яблока достигается путем блокады цилиарного узла и осуществляется транскутанным и трансконъюнктивальным путями. Офтальмохирург должен знать, что блокада цилиарного узла влечет за собой потерю чувствительности всего глазного яблока.

114. Цилиарная мышца и мышца, суживающая зрачок, иннервируются парасимпатическими волокнами - radix oculomotoria, или brevis, - глазодвигательного нерва, мышца, расширяющая зрачок, - волокнами шейного симпатического нерва.

115. В чувствительной иннервации тканей глазницы кроме основного источника - первой пары тройничного нерва - принимают участие подглазничный и скуловой нервы - ветви второй пары тройничного нерва (n. maxillaris). Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) отделяется от верхнечелюстного нерва в кры- лонёбной ямке и через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, располагаясь поднадкостнично в одноименной борозде, а покидает ее через подглазничный канал, выходя через одноименное отверстие на лицевой поверхности верхнечелюстной кости в 4-12 мм от середины нижнеорбитального края глазницы. Подглазничный нерв иннервирует центральную часть нижнего века, кожу крыльев и слизистую преддверия носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхний зубной ряд.

Скуловой нерв (n. zygomaticus) отделяется от верхнечелюстного в пределах крылонёбной ямки и, получив ветвь от крылонёбного узла, входит в глазницу через нижнюю глазничную щель, где делится на две ветви. Верхняя ветвь - скуловисочный нерв - идет к височной ямке и иннервирует кожу боковой части лба, нижняя ветвь - скулолицевой нерв - выходит на переднюю поверхность скуловой кости и иннервирует ограниченную зону кожи скуловой области.

116. Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius, III пара) отходит от ядерного центра, который располагается на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Он состоит из двух главных парных боковых крупноклеточных ядер для трех прямых мышц (верхней, внутренней, нижней), нижней косой мышцы и двух порций леватора верхнего века. Имеются также два парных добавочных мелкоклеточных ядра (Якубовича- Эдингера-Вестфаля) для сфинктера зрачка и одно непарное (Перлиа) для ресничной мышцы. Глазодвигательный нерв входит в глазницу через среднюю часть верхней глазничной щели,

проходит внутрь сухожильного кольца Цинна и мышечной воронки между двумя ножками наружной прямой мышцы и делится на две ветви: верхнюю - к верхней прямой мышце и леватору верхнего века и нижнюю - к внутренней прямой, нижней прямой и нижней косой мышцам, осуществляя их иннервацию. От нижней ветви отходит веточка - radix oculomotoria, или brevis, к цилиарному узлу, несущая волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва к цилиарному телу и сфинктеру радужки.

117. Ядерный центр блокового нерва (n. trochlearis, IV пара) расположен на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Блоковый нерв входит в глазницу через боковую часть верхней глазничной щели и, располагаясь за пределами сухожильного кольца Цинна мышечной воронки, идет к верхней косой мышце, которую он иннервирует.

118. Ядерный центр отводящего нерва (n. obducens, VI пара) находится в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Отводящий нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, проникая в мышечную воронку между двумя ветвыми глазодвигательного нерва, он идет к наружной прямой мышце, которую иннервирует.

ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА

1. В сетчатке имеются три нейрона - колбочки и палочки, биполярные клетки и ганглиозные клетки.

2. Фоторецептор сетчатки - это высокодифференцированная клетка, состоящая из внутреннего сегмента и наружного, содержащего зрительный пигмент. Наружный сегмент представляет собой окруженную наружной мембраной стопку дисков, образованных двумя соединенными по краям мембранами. Каждая мембрана диска состоит из бимолекулярного слоя липидных молекул, вставленных между слоями белковых молекул. Внутренний сегмент содержит скопление радиально ориентированных и плотно упакованных митохондрий.

3. Зрительный пигмент наружных сегментов палочек всех наземных позвоночных называется родопсином, а колбочек - йодопсином.

4. Зрительные пигменты - это сложные окрашенные белки. Та часть, которая поглощает свет, называется хромофором. Это альдегид витамина А, или ретиналь.

Белок зрительных пигментов, с которым связан ретиналь, называется опсином. Хромофор, или ретиналь, способен к фотоизомеризации, т.е. может менять свою геометрическую форму под воздействием света. Существуют пять его изомеров, но в фоторецепции принимает участие только II-цис-изомерная форма, так как лишь эта форма образует прочный комплекс с опсином. Зрительные пигменты построены по общему плану: II-цис-рети- наль + опсин.

5. При поглощении света хромофор изомеризуется, превращаясь на последней стадии из II-цис-изомерной формы в транс-изомерную. Транс-ретиналь при этом отрывается от опсина, происходит обесцвечивание зрительного пигмента. Для восстановления зрительного пигмента необходимы цис-ретиналь и опсин. Свободный опсин образуется в результате выцветания зрительного пигмента или синтеза во внутренних сегментах фоторецепторов, откуда он поступает в наружные. Образовавшийся в результате выцветания транс-ретиналь восстанавливается с помощью фермента ретиненредуктазы в витамин А, который превращается в альдегидную форму - ретиналь. В пигментном эпителии специальный фермент ретиненизомераза обеспечивает переход транс-изомерной формы в II-цис-изомерную форму, которая вновь связывается с опсином - это II цис-ретиналь + опсин, т.е. восстановленный зрительный пигмент.

6. Функцию центрального зрения осуществляют колбочки.

7. Острота зрения выражается в относительных единицах.

8. Острота зрения у взрослого равна 1,0, у ребенка к двум годам -

0,2-0,3.

9. При полном отрыве зрительного нерва зрение будет равно нулю.

10. Самую высокую остроту зрения обеспечивает центральная ямка сетчатки.

11. Высокая острота зрения у детей формируется к 5 годам, но только к 6-7 годам достигает 0,8-1,0.

12. Объективный метод определения остроты зрения - метод оптокинетического нистагма.

13. Метод оптокинетического нистагма основан на регистрации непроизвольных движений глаз пациента в ответ на движение удаленных на различные расстояния и различных по величине тест-объектов. Наименьшая величина объекта, вызвавшая нистагм, будет соответствовать остроте зрения.

14. Если минимальный угол зрения меньше одной минуты, то острота зрения будет выше 1,0.

15. Острота зрения меньше 0,1 определяется по формуле Снеллена: V=d/D, где d - расстояние, с которого пациент видит первую строчку таблицы Д.А. Сивцева, D - расстояние, с которого он должен видеть эту строчку.

16. Острота зрения у пациента со зрелой катарактой при условии, что до этого глаз был здоров, будет равна движению руки у лица или правильной проекции света.

17. Зрение у детей в возрасте 2-3 нед исследуется по реакции слежения с кратковременной фиксацией движущегося предмета каждым глазом.

18. Предметное зрение у детей появляется со 2-го месяца жизни.

19. Поле зрения - это пространство, все точки которого одновременно видны при неподвижном глазе.

20. Слепое пятно - это физиологическая скотома, которая соответствует проекции диска зрительного нерва в поле зрения.

21. При классическом ретробульбарном неврите наблюдаются изменения в поле зрения в виде центральной относительной или абсолютной скотомы.

22. При перерезке зрительного тракта справа возникает левосторонняя гомонимная гемианопсия.

23. Допускать к работе на высоте людей, имеющих концентрическое сужение поля зрения на 40°, нельзя.

24. Если у пациента гетеронимная битемпоральная гемианопсия, то очаг поражения локализуется в средней части хиазмы. Это бывает при опухолях гипофиза (чаще аденома).

25. Методы исследования поля зрения подразделяются на субъективные и объективные.

К субъективным методам относятся контрольный способ Дондерса, сетка Амслера, обычная периметрия (метод исследования поля зрения с одним объектом), квантитативная (количественная) периметрия, статическая квантитативная периметрия (тест-объект неподвижный, яркость увеличивается до порога различения), цветовая периметрия, мерцательная периметрия (определяется критическая частота слияния мельканий в разных участках для белых и цветных объектов от 3 до 10 мельканий), равноэнергетическая периметрия, предложеная Гольдманом (исследуется пространственная суммация, поле зрения определяют с двумя переменными по площади и яркости), кампиметрия.

Объективные методы исследования: пупилломоторная периметрия, периметрия по реакции остановки альфа-ритма.

26. Основные характеристики хроматического цвета:

- тон (основное качество цвета, зависит от длины волны);

- насыщенность (густота тона, процентное соотношение основного тона и примеси к нему);

- яркость (светлость тона, степень близости к белому цвету).

27. Полихроматические таблицы Е.Б. Рабкина основаны на уравнивании разных тонов по яркости и насыщенности.

28. Трихроматами называют людей с нормальным цветовосприятием, которые различают три основных цвета, обеспечивающих многообразие цветов и оттенков, существующих в природе. Основные цветовые тона - это красный, зеленый и синий.

29. Монохроматы цветов не различают и видят окружающее чернобелым.

30. Врожденный дефект цветового зрения определяется геном, находящимся в Х-хромосоме. Известно, что у женщины имеются две идентичные половые хромосомы (ХХ), а у мужчин - неодинаковые (XY); Х-хромосому ребенок получает от матери, а Y-хро- мосому - от отца. У женщины с одной дефектной Х-хромосомой и одной нормальной цветовое зрение будет нормальным, но она может передать свою дефектную Х-хромосому ребенку. В связи с этим врожденным дефектом цветового зрения страдают мужчины, а женщины являются только носительницами этого дефекта.

31. Сужение поля зрения на цвета появляется при поражении проводящих путей зрительного анализатора.

32. Более 100 лет назад теорию двойственного зрения сформулировал Макс Шульц (1866). Он предположил, что дневное зрение осуществляется колбочковым аппаратом, а сумеречное (ночное) - палочковым, на том основании, что сетчатка дневных животных состоит преимущественно из колбочек, а ночных - из палочек.

33. Дневное (фотопическое) зрение характеризуется высокой остротой и нормальным цветоощущением.

34. Ночное (скотопическое) зрение характеризуется низкой остротой и неспособностью воспринимать цвета.

35. Световая адаптация - это приспособление органа зрения к работе в условиях повышенной освещенности.

36. Темновая адаптация - это приспособление органа зрения к работе в условиях пониженной освещенности.

37. Темновая адаптация снижается при циррозе печени, некоторых формах анемии, пигментной дегенерации сетчатки, отслойке сетчатки, воспалительных заболеваниях и атрофии зрительного нерва, глаукоме, высокой близорукости, хориоретинитах.

Ухудшение зрения при пониженной освещенности называется гемералопией.

38. Различают гемералопию симптоматическую и функциональную. Симптоматическая связана с поражением фоторецепторов сетчатки и является проявлением глазной патологии.

Функциональная связана с проявлениями гиповитаминоза А на фоне внеглазной патологии (поражения печени, желудочно-кишечного тракта). Такая классификация дает возможность выбрать правильную тактику лечения и определить прогноз качества жизни пациента.

39. В адаптометре используют феномен Пуркинье - в условиях сумеречного зрения происходит перемещение максимума яркости спектра в направлении от красного к сине-фиолетовому.

40. Критериями инвалидности I группы с припиской «инвалид по зрению» по остроте зрения являются слепота (зрение равно нулю) на оба глаза или острота зрения лучшего глаза с коррекцией не выше 0,04, т.е. нарушение зрительных функций IV степени.

41. Критериями инвалидности I группы с припиской «инвалид по зрению» по полю зрения является двустороннее концентрическое сужение поля зрения до 10° и меньше от точки фиксации, или центральная скотома 10° и более, т.е. нарушение зрительных функций IV степени, когда трудовая деятельность возможна лишь в специально созданных условиях.

42. Для оценки функционального состояния сетчатки применяют электроретинографию, электроокулографию и исследование электрической чувствительности глаза. Электроретинограмма и электроокулограмма отражают состояние наружных слоев сетчатки, а электрическая чувствительность - ее внутренних слоев.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

1. Седлообразный запавший нос бывает при сифилисе. Широкое и низкое переносье отмечается при гипертелоризме, что может способствовать развитию заболеваний слезных путей.

2. Изменение цвета лица возможно при самых различных заболеваниях. Если лицо имеет выраженный цианотический оттенок, то нужно думать о митральном стенозе, при умеренном цианозе - о болезнях легких (нарушение дыхания) и врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево. Периферический цианоз бывает при сердечной недостаточности, стенозах артерий, при охлаждении (кончик носа, мочки ушей, кисти рук, стопы). Красное, «полнокровное» лицо наблюдается при полицитемии, при синдроме Кушинга. Бледное лицо связано с анемией. Кахектический цвет лица бывает при злокачественных опухолях. Красные пятна на щеках возникают у больных туберкулезом. Иктеричные (желтушные) склеры и кожа наблюдаются при болезнях печени. Землистый цвет одутловатого лица с толстой сальной кожей отмечается при хроническом алкоголизме, при болезнях почек и др. Это важно знать для уточнения этиологии поражения органа зрения.

3. Гиперпигментация кожи бывает при болезни Аддисона, тиреотоксикозе, гемохроматозе, циррозе печени, порфиринурии, хронической почечной недостаточности, беременности, приеме некоторых лекарственных средств, меланоме. Об этом нужно помнить при уточнении этиологии поражения органа зрения.

4. Экзофтальм может проявиться с возрастом и при сильном общем истощении, когда в результате изменения мягких тканей лица выявляется асимметрия лицевого отдела черепа, которая и становится причиной экзофтальма. Наиболее часто причиной экзофтальма являются опухоли глазницы, в том числе вторичные. Появление экзофтальма возможно при тиреотоксикозе, травмах и воспалительных процессах в глазнице.

Выстояние глазного яблока определяется при помощи приборов - экзофтальмометров. Наиболее широкое применение в клинике получил зеркальный экзофтальмометр Гертеля. Выстояние вершины роговицы по отношению к наружному краю орбиты равно в среднем 16-17 мм (у женщин на 1-4 мм меньше, а у мужчин на 1,5 мм больше). У детей до 4 лет оно составляет 10-13 мм, в 20-24 года - 17-18 мм. В норме разница в выстоянии обоих глаз не должна превышать 2 мм.

Зеркальный экзофтальмометр представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку, с каждой стороны которой имеются два перекрещивающихся под углом 45° зеркала в виде призмы. Прибор плотно приставляют к наружным

дугам обеих глазниц. В нижнем зеркале виден профиль роговицы, а в верхнем - измерительная линейка, по которой определяют выстояние каждого глаза в миллиметрах.

При проведении экзофтальмометрии в динамике необходимо учитывать расстояние между наружными краями глазниц, при котором впервые производилось измерение.

5. При исследовании конвергенции больного просят смотреть на кончик пальца врача, который приближают к глазам больного по средней линии. В норме зрительные оси отклоняются от точки фиксации на расстоянии 20 см от лица и меньше. При патологии отклонение зрительных осей от точки фиксации наступает на расстоянии более 20 см.

6. При осмотре век необходимо оценить их форму и положение. Встречаются врожденное полное отсутствие века, сегментарный дефект (колобома), эпикантус. Колобома может быть врожденной, тогда она напоминает расщелину верхней губы (заячья губа), или приобретенной (при ранении века). Заворот и выворот век могут иметь врожденный, возрастной, спастический, паралитический и рубцовый генез. Выворот века возникает чаще в результате рубцовых изменений наружной поверхности век, а также при параличе лицевого нерва вследствие ослабления тонуса орбикулярных мышц и при старческой слабости круговой мышцы в связи с дряблостью кожи век. Заворот век возможен при блефароспазме, который возникает при острых заболеваниях с выраженным раздражением глаз, и рубцовых изменениях внутренней поверхности век.

7. Отек век развивается при воспалительном процессе в самом веке, конъюнктиве, области слезного мешка или слезной железы, инфицированных ранениях глаза, воспалительных процессах в глазнице или окружающих придаточных пазухах. Воспалительный отек век бывает при флегмоне подглазнично-скуловой области, который распространяется на нижнее, а иногда и на верхнее веко. При флегмоне щечной области сильный отек век может суживать или полностью закрывать глазную щель.

8. Двусторонний невоспалительный отек век бывает при сердечной недостаточности и заболеваниях почек. Сердечные отеки более выражены к вечеру, а почечные - по утрам.

К невоспалительным относят отеки век при аллергических состояниях (ангионевротический отек Квинке). Подкожная эмфизема также может имитировать отек век.

9. При осмотре при боковом освещении следует обратить внимание на образования на коже век. Из доброкачественных новообразований чаще всего встречаются папиллома, невус, ангиома, липома, фиброма, нейрофиброма, из злокачественных - базалиома, рак кожи. Для более тщательного исследования проводят биомикроскопию новообразования.

10. В норме при спокойном взгляде длина глазной щели (rima palpebrarum) равна 30 мм, ширина в центральной части - 10-14 мм, при этом край нижнего века почти касается нижнего края роговицы, край верхнего века прикрывает верхнюю часть роговицы на 1-2 мм. Сужение глазной щели может быть при частичном или полном птозе, при парезе глазодвигательного нерва, спастическом блефароспазме на фоне воспалительных заболеваний конъюнктивы и роговицы. Увеличение глазной щели, или лагофтальм, может быть следствием паралича лицевого нерва. Небольшое расширение глазной щели наблюдается при раздражении симпатического нерва (синдром Дальримпля). При параличе симпатического нерва небольшое сужение глазной щели объясняется птозом, который входит в синдром Горнера.

11. При синдроме Маркуса-Гунна отмечается односторонний птоз, который исчезает при открывании рта и отведении нижней челюсти в сторону, противоположную стороне птоза. При жевании птоз уменьшается. Синдром может быть врожденным или приобретенным.

12. При осмотре свободного края век следует обращать внимание на рост ресниц для выявления трихиаза, политрихиаза, дистрихиаза, мадароза и на состояние кожи век у корней ресниц для выявления покраснения, чешуек и корочек.

13. Для определения тактильной чувствительности кожи век достаточно легкого прикосновения бумажкой, кисточкой, волосом, болевой чувствительности - легкого укола булавкой. Для определения термической чувствительности применяют термоанестезиометр.

14. Болезненность при надавливании на область надглазничной вырезки и собачьей ямки указывает на поражение первой и второй ветвей тройничного нерва (глазничной и верхнечелюстной).

15. Осмотру доступна только пальпебральная доля слезной железы. Ее можно увидеть в виде выступающего дольчато-бугристого образования над верхне-наружной частью глазного яблока при смещении верхнего века кверху и взгляде пациента книзу

и внутрь. Орбитальная часть слезной железы недоступна осмотру и пальпации.

16. Для исследования секреторной функции слезной железы проводят пробу Ширмера ? 1. Фильтровальную или лакмусовую бумажку шириной 0,5 и длиной 3,5 см загибают с одного конца на 0,5 см, который заводят за нижнее веко. Если через 5 мин длина намокшей части полоски будет меньше 1,5 см, то отмечается гипофункция слезной железы.

17. Исследование слезных путей начинают с осмотра век, слезного ручейка, слезных точек; обращают внимание на их размеры, форму и положение.

18. В норме нижняя слезная точка не видна. Если при взгляде больного кверху слезная точка становится видимой, то можно говорить о ее вывороте. Величина слезной точки в норме не превышает 0,5 мм, при диаметре менее 0,25 мм она считается суженной. Слезная точка может отсутствовать. Если слезная точка сужена и плохо видна, ее следует окрасить колларголом, тогда она станет более заметной.

19. При осмотре слезных канальцев следует помнить, что могут быть врожденные аномалии, самостоятельное удлинение слезных канальцев, дивертикулы, иногда с одновременным изменением слезных точек. При осмотре можно выявить кисты слезных канальцев, доброкачественные (полипы, папилломы), злокачественные (базалиома, плоскоклеточный рак) новообразования. Сужение и заращение канальцев становятся исходом ожогов, лучевых повреждений, контузий и ранений. Расширение слезной точки, гиперемия кожи по ходу слезного канальца - признаки каналикулита.

20. Осматривая область слезного мешка, следует обращать внимание на локализацию изменений. Припухлость над медиальной связкой век, связана, скорее всего, с поражением придаточных пазух носа, ее нужно дифференцировать с мозговой грыжей. Припухлость ниже медиальной связки говорит о патологии слезных путей - эктазии слезного мешка или дакриоцистите. Для их выявления пальцем одной руки надо оттянуть нижнее веко, а пальцем другой - надавить на область слезного мешка. При патологии из слезных точек обычно появляется слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Врожденные изменения слезного мешка - фистулы - встречаются редко.

21. Канальцевая проба характеризует функцию слезных канальцев. В конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 1% раствора флюоресцеина или 2-3% раствора колларгола. Больной должен сделать несколько мигательных движений. В норме красящее вещество быстро (до 5 мин) исчезает из конъюнктивальной полости. Это свидетельствует о хорошей присасывающей функции канальцев. Канальцевая проба считается положительной.

22. При отрицательной канальцевой пробе для определения функциональной проходимости слезных путей проводится носовая проба. В конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 1% раствора флюоресцеина или 2-3% раствора колларгола, а в носовой ход вставляют ватный тампон. Голову больного наклоняют немного вперед, чтобы окрашенная слеза не ушла в носоглотку. Если через 3-5 мин на тампоне появляется желтое окрашивание, пробу считают положительной, т.е. проходимость слезных путей нормальная. Если тампон не окрашивается или окрашивание появляется позже 10 мин, пробу считают отрицательной.

23. Для определения проходимости слезных путей их промывают - после анестезии вводят жидкость через нижнюю или верхнюю слезную точку с помощью шприца. Больному, сидящему напротив врача, дают в руки почкообразный лоток, который он держит под подбородком. При взгляде больного кверху врач указательным пальцем левой руки оттягивает нижнее веко книзу кнаружи, чтобы была отчетливо видна слезная точка. Правой рукой слезную точку расширяют коническим зондом, который сначала вводят вертикально, а потом продвигают горизонтально по ходу канальца. Промывание делают с помощью шприца со специальной канюлей. Если жидкость струей вытекает из соответствующей половины носа, то проходимость слезных путей свободная. Если жидкость вытекает только из верхней слезной точки, но не попадает в нос, то носослезный канал непроходим. Его непроходимость, как правило, становится причиной хронического дакриоцистита.

24. Зондирование слезных путей проводят с диагностической и лечебной целью. Зонд, смазанный дезинфицирующей мазью, после закапывания 0,5% раствора дикаина и расширения слезных точек вводят сначала на 0,5-1,0 мм перпендикулярно интермаргинальному краю века, а затем переводят в горизонтальное положение и очень осторожно продвигают по ходу слезного канальца.

При свободной проходимости канальца зонд должен войти на 12-15 мм, пока не упрется в явно ощутимую костную стенку слезной ямки. Зонд может упереться в одну из складок слизистой оболочки слезного канальца. Следует обойти складку, для чего зонд выводят и вводят вновь, изменив направление.

Перед зондированием мешка и носослезного канала, кроме троекратного закапывания 0,5% раствора дикаина, в слезные пути хорошо ввести 0,5% раствор новокаина. При зондировании левого носослезного канала врач должен стоять спереди и несколько слева от больного, при зондировании правого - справа, можно стоять сзади больного. При зондировании через нижний слезный каналец нижнее веко указательным пальцем оттягивают книзу и кнаружи, а при зондировании через верхний слезный каналец верхнее веко оттягивают кверху и кнаружи. После продвижения до упора в костную стенку слезной ямки зонд переводят в вертикальное положение и продвигают вниз по внутренней стенке слезного мешка. Чтобы попасть в носослезный канал, зонд должен быть направлен на верхний конец носогубной складки и скользить вниз (10-11 мм) до нижнего носового хода.

25. Для уточнения состояния слезных путей проводят рентгенографию с контрастированием слезных путей с помощью 3% йодолипола, который перед введением подогревают. После промывания слезных путей вводят 1 мл йодолипола, обычно через нижний слезный каналец. Излишек контрастного вещества тщательно удаляют ватным тампоном. Делают снимки во фронтальной и боковой проекциях. При непроходимости нижнего слезного канальца контрастное вещество вводят через верхнюю слезную точку.

26. Для осмотра конъюнктивы нижнего века врач большим пальцем, поставленным на 1 см ниже ресничного края, оттягивает нижнее веко книзу, попросив больного смотреть вверх. При этом хорошо видна вся конъюнктива нижнего века и нижнего свода в виде валика.

27. При осмотре конъюнктивы верхнего века больной должен смотреть прямо вниз. Врач ставит большой палец левой руки у верхнего края хряща, немного подтягивая при этом кверху кожу века и отодвигая край верхнего века от глазного яблока. Затем большим и указательным пальцами правой руки врач захватывает край века и, оттягивая его книзу и несколько кпереди, переворачивает вокруг большого пальца левой руки, как на шарнире. Вывернутое

веко прижимают к верхнему глазничному краю с помощью указательного пальца левой руки. Таким образом, конъюнктивальная поверхность оказывается обращенной к наблюдателю. У маленьких детей удобнее производить поворот, приложив под верхний глазничный край вместо пальца стеклянную палочку.

Для осмотра верхней переходной складки как у взрослых, так и у детей, применяют векоподъемник Демарра. Его накладывают на верхнее веко так, чтобы широкая седлообразная пластинка прикасалась к веку у верхнего края хряща, а ручка была направлена книзу. Веко берут за ресничный край и поворачивают вокруг пластинки векоподъемника, а ручку векоподъемника поднимают кверху. При этом видны конъюнктива верхнего века, верхняя переходная складка и конъюнктива верхней половины глазного яблока.

28. Исследование при боковом освещении выполняют в темной комнате. Настольная лампа с матовой лампочкой должна находиться слева и впереди от больного на уровне его головы на расстоянии 40-50 см. В правой руке врача находится лупа 13,0 дптр, с помощью которой фокусируют лучи, падающие от лампы и ярко освещающие рассматриваемую часть объекта. Создается контраст между освещенными и неосвещенными участками. При осмотре правого глаза пациент поворачивает голову в сторону лампы. Так осматривают передний отрезок глаза (склеру, роговицу, переднюю камеру, радужку и зрачок) и его придаточный аппарат.

29. Конъюнктива прозрачна, в норме при осмотре при боковом освещении имеет цвет ткани, которую она покрывает. Конъюнктива век имеет розовый цвет, более интенсивный в углах глаза. Сквозь нее отчетливо видны выводные протоки мейбомиевых желез и сеть кровеносных сосудов, лежащих в подслизистой ткани. Конъюнктива глазного яблока кажется белой из-за небольшого количества сосудов в ней и подлежащей белой склеры. Поверхность конъюнктивы в норме влажная, гладкая, ровная, блестящая, без отделяемого, пленок и рубцов. Конъюнктива обладает высокой тактильной чувствительностью.

30. Исследование при боковом освещении позволяет выявлять самые разнообразные измениения конъюктивы. В конъюнктиве, чаще глазного яблока, могут быть кровоизлияния, которые встречаются при воспалении самой конъюнктивы, травмах. Они также могут наблюдаться при сдавлении грудной клетки,

запорах, рвоте, чиханье, поднятии тяжестей, родовых потугах, атеросклерозе, диабете, авитаминозе С, малярии, геморрагических лихорадках. При аддисоновой болезни и после местного применения серебра в виде глазных капель может изменяться окраска конъюнктивы. Диффузное побледнение конъюнктивы наблюдается при малокровии, после тяжелой болезни. Рубчики бывают исходом некоторых заболеваний (трахома, дифтерия, гонорея, ящур, сифилис, пемфигус, лепра, туберкулез, инфицированные раны, ожоги). Гладкость поверхности могут нарушать фолликулы в виде округлых образований желтовато-розового цвета величиной с булавочную головку. При хроническом воспалении конъюнктивы могут развиваться так называемые сосочки. Гладкость конъюнктивы могут также нарушать опухоли - невусы, папилломы, серозные кисты. В соединительной оболочке могут быть углубления (дефекты) в результате изъязвлений и ранений. Можно также увидеть слизисто-гнойное отделяемое, пленки. Иногда появляется ксероз слизистой оболочки, который может быть связан как с местными, так и с общими причинами.

31. Наружный осмотр и исследование при боковом освещении позволяют выявить характерные признаки воспаления: изменение цвета, прозрачности и гладкости конъюнктивы. Она становится гиперемированной в результате расширения сосудов. Гиперемия конъюнктивы хряща и переходных складок распространяется на конъюнктиву глазного яблока и приобретает ярко-красный цвет. В ней видны расширенные сосуды в виде стволов и петель. Это конъюнктивальная (поверхностная) инъекция глазного яблока. Покраснение ослабевает по мере приближения к роговице.

32. Хемоз конъюнктивы развивается при острых воспалительных заболеваниях (ячмень, конъюнктивит, гнойная язва роговицы, иридоциклит, хориоидит, эндофтальмит, панофтальмит, воспаление теноновой капсулы, воспаление надкостницы глазницы, флегмона глазницы). Хемоз может быть при местном застое крови и лимфы при ретробульбарных опухолях, длительном пребывании в глазнице асептических инородных тел, тромбозе вен глазницы, укусах насекомых. Хемоз при общих заболеваниях (болезни почек, анемии, расстройства менструаций) отличается от хемоза при воспалительных заболеваниях цветом (белый хемоз) и прозрачностью конъюнктивы из-за отсутствия гиперемии.

33. Во время осмотра роговой оболочки при боковом освещении исследуют ее основные свойства: прозрачность, влажность, блеск, зеркальность, гладкость.

О прозрачности роговицы судят по тому, насколько ясно видны цвет и рисунок радужной оболочки. Если в роговице имеется помутнение, то нужно определить его давность. Светобоязнь, слезотечение, гиперемия (перикорнеальная или смешанная инъекция) глазного яблока говорят о воспалительном процессе. Спокойное состояние глаза свидетельствует о завершении воспаления.

34. Кератоскоп применяют для определения сферичности и гладкости роговицы. Для исследования больного нужно усадить спиной к окну. Через отверстие в кератоскопе, который помещают перед глазом пациента, наблюдают за зеркальным изображением колец на роговице. При нарушении блеска и сферичности роговицы эти кольца будут тусклыми и неправильной формы.

35. Чувствительность роговицы определяют с помощью очень тонкого влажного жгутика, которым прикасаются к разным участкам роговицы. При сохранной чувствительности прикосновение жгутика вызывает рефлекторное смыкание век. Для более тонких исследований чувствительности применяют волоски Фрея- Самойлова, альгезиметры (Радзиховского и др.), кератоэстезиометры.

36. Состояние радужки и мельчайшие изменения в ней лучше всего выявляются с помощью щелевой лампы (метод биомикроскопии).

37. Положение, диаметр и форму зрачков исследуют с помощью миллиметровой линейки или методом пупиллоскопии. В светлой комнате в норме зрачок имеет круглую форму и расположен несколько книзу и кнутри от центра, его диаметр 2-4,5 мм. Ширина зрачка должна быть одинаковой на обоих глазах. Она зависит от возраста и уровня освещенности. У маленьких детей и стариков зрачок уже. Миоз - сужение зрачка - может быть обусловлен спазмом сфинктера или параличом дилататора. Спастическое сужение зрачка отмечается при иритах, иридоциклитах, при действии миотических средств (пилокарпин), общих интоксикациях (отравление морфием, никотином), внутричерепных патологических процессах (в начальном периоде воспаления мозга и его оболочек, апоплексии, раздражении ядер глазодвигательного нерва). Миоз бывает при местном сдавлении

или повреждении шейного симпатического нерва и его узлов (зоб, увеличение лимфатических желез, истинная опухоль шеи, опухоли средостения, аневризма аорты) или центрального генеза (сирингомиелия, спинная сухотка).

Мидриаз - расширение зрачка - может быть медикаментозным (атропин, мезатон), возникает при слабом раздражении симпатического нерва и его узлов, в начальных стадиях развития зоба, опухолей, аневризм, при менингитах, отравлении углекислым газом, эпилепсии, психозах, геморрагических инсультах, функциональных нервных расстройствах (истерия, неврастения, мигрень), при глаукоме, травмах, общих отравлениях (ботулизм, прием внутрь препаратов белладонны); вследствие паралича ядер n.oculomotorius.

Анизокория - неравномерность зрачков - бывает при анизометропии; вследствие расстройства симпатической иннервации при патологии плевры, легких, почек, печени; прогрессивном параличе, спинной сухотке.

38. Реакцию зрачка на свет определяют, направляя на каждый глаз в отдельности пучок света, который вызывает резкое сужение зрачка. Это прямая реакция зрачка на свет. Зрачковая реакция называется живой, если зрачок суживается быстро и отчетливо, и вялой, если он суживается медленно и недостаточно. При освещении одного глаза одновременно происходит сокращение зрачка другого глаза - это содружественная реакция зрачков на свет. При проведении пробы на аккомодацию и конвергенцию пациенту предлагают посмотреть вдаль, а затем фиксировать палец врача, который приближают к носу пациента на расстояние 10-20 см. При этом в норме происходят конвергенция и одновременное сужение обоих зрачков, так как при фиксации близлежащего предмета, кроме конвергенции, автоматически возникает напряжение аккомодации, о чем и свидетельствует сужение зрачков.

39. Для выяснения состояния хрусталика и стекловидного тела используют проходящий свет. Исследование проводят в темной комнате. Матовая электрическая лампа 60-100 Вт должна находиться слева и позади больного на уровне его глаз. На расстоянии 20-30 см врач с помощью приставленного к своему глазу офтальмоскопа направляет свет в глаз пациента. Если хрусталик и стекловидное тело прозрачны, то зрачок светится красным светом

из-за отражения лучей от сосудов сосудистой оболочки и краснобурого оттенка ретинального пигмента. Даже незначительные помутнения в прозрачных средах глаза задерживают отраженные от глазного дна лучи, в результате чего на красном фоне зрачка появляются темные участки, соответствующие месту расположения помутнения. Если темные точки, полоски двигаются вместе с движениями глазного яблока, то помутнения находятся в передних слоях хрусталика, а если отстают от этого движения и кажутся перемещающимися как бы в обратном движению глаз направлении, то помутнения находятся в задних слоях хрусталика. Помутнения в стекловидном теле колеблются и перемещаются при малейших движениях глаз, продолжая движения в различных направлениях при остановке глаза.

40. Более точно установить форму хрусталика, вид и степень его помутнения можно с помощью щелевой лампы - методом биомикроскопии. Этим методом можно определить вид врожденной катаракты (передняя и задняя полярные, центральная, веретенообразная, «голубая катаракта», тотальная катаракта) и все стадии старческой катаракты, а также вид осложненной катаракты. Кроме того, можно определить аномалии формы хрусталика (лентиконус передний и задний, врожденная колобома), изменение положения хрусталика (эктопия хрусталика, вывих в стекловидное тело, в переднюю камеру, под конъюнктиву глазного яблока), отсутствие хрусталика, артифакию, вторичную катаракту.

41. При офтальмоскопии в обратном виде источник света (матовая лампа 75-100 Вт) помещают слева и позади больного. Врач, сидя напротив больного, с помощью офтальмоскопа с вогнутым зеркалом в правой руке направляет пучок света в исследуемый глаз пациента, освещая его зрачок. Левой рукой, опираясь мизинцем на лоб больного, врач держит двояковыпуклую линзу силой 13,0 дптр перпендикулярно пучку отраженных лучей на расстоянии 7-8 см от глаза. Действительное, увеличенное и обратное воздушное изображение глазного дна появляется между лупой и глазом наблюдателя в переднем фокусе лупы или около него. Чтобы увидеть изображение, необходимо фокусировать пространство несколько кпереди от линзы, т.е. научиться правильно аккомодировать. Лупа в 13,0 дптр дает пятикратное увеличение. Более сильные лупы дают большее увеличение, так как увеличение определяется отношением

фокусного расстояния глаза (примерно 15 мм) к фокусному расстоянию лупы. Чем слабее лупа, тем больше ее фокусное расстояние. Чтобы увидеть диск зрительного нерва левого глаза, пациент должен смотреть мимо левого уха врача, а правого - на отставленный мизинец его правой руки, держащей офтальмоскоп, или несколько правее правого уха врача. Для осмотра области желтого пятна пациент должен смотреть прямо в зеркало офтальмоскопа.

42. Офтальмоскопия в прямом виде дает возможность лучше рассмотреть детали глазного дна и проводится с помощью электрического офтальмоскопа, позволяющего видеть глазное дно в прямом виде и увеличенным в 14-16 раз. Врач приближается как можно ближе к глазу пациента и осматривает глазное дно (лучше при расширенном зрачке) правым глазом - правый глаз пациента, левым - левый глаз.

43. Электрический офтальмоскоп А.М. Водовозова оснащен светофильтрами, позволяющими осматривать глазное дно в пурпурном, оранжевом, желтом, зеленом и синем свете. Таким образом, можно увидеть самые начальные изменения на глазном дне, неразличимые при обычном освещении, уточнить характер и локализацию патологических изменений.

44. Исследование глазного дна начинают с осмотра диска зрительного нерва. Диск зрительного нерва в норме бледно-розового цвета, его височная половина более бледная, диаметр равен 1,5-2,0 мм. Границы диска ясно видны, но височная сторона более четкая, чем носовая, так как в сторону желтого пятна идет более тонкий слой нервных волокон папилломакулярного пучка. В самом центре диска зрительного нерва имеется физиологическая экскавация беловатого цвета - место выхода центральной артерии сетчатки и центральной вены сетчатки. Центральная артерия сетчатки является ветвью глазничной артерии и проходит в глаз в зрительном нерве. В области диска зрительного нерва она делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые в свою очередь делятся на височную и носовую ветви (дихотомический тип деления). Иногда к макулярной области от диска зрительного нерва идет цилиоретинальная артерия из системы задних коротких цилиарных артерий. Центральная вена сетчатки полностью повторяет ход центральной артерии. Артерии несколько бледнее и уже вен (2/3 ширины вен). Калибр сосудов может как уменьшаться, так и увеличиваться.

Желтое пятно (макула) при офтальмоскопии имеет вид горизонтального овала, ограниченного светлым кольцом (макулярный световой рефлекс) В центре макулы выделяется более темное пятно (фовеола) со светлой точкой в центре - фовеа (фовеолярный рефлекс). Размеры макулы около 4,0 мм, центр ее расположен примерно в 3,5 мм от височного края диска зрительного нерва и несколько ниже горизонтального меридиана. В области желтого пятна сосудов сетчатки нет.

45. При патологии изменяются цвет, границы и выстояние диска зрительного нерва. Он может быть красным, бледным или белым, при глаукоме имеет серовато-зеленоватый оттенок.

Стушеванность, нечеткость границ, выстояние диска зрительного нерва - признаки воспаления или застоя, при этом возможно появление перипапиллярных кровоизлияний. Бледный или белый диск, уменьшение количества мелких сосудов на диске указывают на его атрофию.

46. Внутриглазное давление можно определить ориентировочно (пальпаторно), с помощью аппланационных или импрессионных тонометров, а также методом бесконтактной тонометрии.

В нашей стране наиболее распространен аппланационный тонометр. По методике, предложенной А.А. Маклаковым в 1884 г., после инстилляционной анестезии грузик весом 10 г с помощью специальной держалки опускают на роговицу больного. Предварительно белую фарфоровую площадку грузика покрывают специальной краской (чаще смесью колларгола и глицерина). Под давлением грузика роговица сплющивается, в месте контакта площадки грузика с роговицей краска смывается и на площадке грузика остается белый кружок, соответствующий площадке соприкосновения грузика и роговицы. Полученный отпечаток переносят на смоченную спиртом бумагу. С помощью линейки Б.Л. Поляка линейные величины переводят в миллиметры ртутного столба и получают тонометрические данные.

47. Для изучения гидродинамики глаза применяют метод тонографии, который позволяет определить количественные характеристики продукции и оттока внутриглазной жидкости: коэффициент легкости оттока камерной влаги (С), который в норме должен быть не меньше 0,14 мм³/мин/мм рт. ст., минутный объем водянистой влаги (F), характеризующий уровень секреции и в норме равный 2-4 мм³/мин, и истинное внутриглазное давление (Ро), в норме составляющее до 21 мм рт. ст.

48. С помощью эхоофтальмографии можно определить анатомотопографические соотношения внутренних структур глаза, диагностировать различные патологические состояния внутренних сред глаза (отслойку сетчатки и сосудистой оболочки, кровоизлияния и помутнения стекловидного тела, опухоли, инородные тела). При работе в А-режиме (одномерное изображение) отраженные от нормальных структур глазного яблока эхо-сигналы позволяют определить переднезадний размер глазного яблока, толщину хрусталика и глубину передней камеры. Исследование в В-режиме воссоздает наглядную двухмерную картину сечения глазного яблока по меридиану исследования.

Ультразвуковая допплерография позволяет определить линейную скорость кровотока во внутренней сонной и глазничной артериях, а также объемный кровоток в сосудистой системе глаза.

РЕФРАКЦИЯ. РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ

1. Термин «рефракция» - понятие физическое, оно обозначает преломление света при прохождении через прозрачную среду с гладкой поверхностью. Физическая рефракция глаза - это преломляющая сила оптической системы глаза в состоянии покоя. Глаз представляет собой сложную систему, поэтому его физическая рефракция равна сумме рефракций составляющих оптических сред: роговицы, влаги передней камеры, хрусталика, стекловидного тела.

2. Преломляющая сила любой оптической системы, в том числе глаза, измеряется в диоптриях. За 1,0 дптр принимается преломляющая сила оптической системы с фокусным расстоянием 1 м. Взаимосвязь между оптической силой линзы и фокусным расстоянием определяется по формулам F=1/D и D=1/F, где D - величина оптической силы и F - длина фокусного расстояния.

3. Физическая рефракция глаза равна 52,0-71,0 дптр, в среднем - 60,0 дптр. Главная преломляющая среда глаза - роговица. Это обусловлено тем, что преломляющая сила любой линзы, в том числе оптических сред глаза, зависит не только от самой линзы, но и от среды, через которую проходит свет до и после линзы. Впереди роговицы находится воздух, показатель преломления которого равен 1,0, а роговицы - 1,37. Разница между коэффициентами преломления влаги передней камеры и стекловидного

тела - 1,33 и хрусталиком - 1,38 незначительна. На роговицу приходится 40,0-45,0 дптр; на остальные преломляющие среды (влагу передней камеры, хрусталик и стекловидное тело) - около 20,0 дптр. По приведенной выше причине главной преломляющей средой является передняя поверхность роговицы, а не ее задняя поверхность.

4. Центральная зона роговицы имеет сферическую поверхность диаметром 3 мм, остальная часть роговицы (8-9 мм) имеет параболическую поверхность. Эти данные необходимо учитывать при рефракционных хирургических вмешательствах.

5. Длина переднезадней оси глазного яблока в норме составляет в среднем 23-24 мм, толщина хрусталика - 3,5-5,0 мм.

6. Сложную оптическую систему, в том числе глаза, характеризуют кардинальные точки и главные плоскости. Главная оптическая ось - это линия, проходящая через центры всех оптических элементов оптической системы. Луч света, проходящий по главной оптической оси, не преломляется. Кардинальными точками оптической системы (глаза) являются передний и задний главные фокусы, передняя и задняя главные точки, передняя и задняя узловые точки. Передний и задний главные фокусы - это точки на главной оптической оси, в которых после преломления собираются лучи света, идущие параллельно главной оптической оси. Передняя и задняя главные точки - это точки пересечения оптической оси с передней и задней главными плоскостями. Эти плоскости являются сопряженными. Главные плоскости перпендикулярны главной оптической оси и пересекают ее в главных точках; луч света, входящий в одну из них, проходит до другой параллельно оптической оси. Таким образом, величина изображения в задней плоскости равна величине изображения в передней, причем изображение получается прямое. Главные плоскости занимают различное положение у линз разной формы. Введение понятия главных плоскостей значительно упрощает построение изображения в сложной оптической системе. Расстояние до объекта и его изображения в сложной оптической системе отсчитываются не от вершин преломляющих поверхностей, а соответственно от передней и задней главных плоскостей, т.е. от передней и задней главных точек. Расстояние от задней главной точки до заднего главного фокуса называется задним фокусным расстоянием, соответственно расстояние от передней главной точки до

переднего главного фокуса - передним фокусным расстоянием. Луч света, падающий под определенным углом в переднюю узловую точку, выходит под тем же углом из задней узловой точки, т.е. идет параллельно своему прежнему направлению, сместившись на величину расстояния между узловыми точками. Если среда по обе стороны оптической системы имеет одинаковый показатель преломления, то узловые точки совпадают с главными точками. Расстояние между узловыми точками в сложной оптической системе равно расстоянию между главными точками.

7. Клиническая рефракция глаза - это соотношение преломляющей силы глаза и положения сетчатки или главного заднего фокусного расстояния оптической системы глаза и длины переднезадней оси.

Основные характеристики клинической рефракции:

- положение главного заднего фокуса по отношению к сетчатке;

- отношение к лучам различного направления;

- отношение к дальнейшей точке ясного зрения;

- отношение к оптическим стеклам.

8. Основные виды клинической рефракции определяются положением заднего главного фокуса относительно сетчатки. В зависимости от этого различают эмметропию и аметропию (миопию, гиперметропию). Кроме того, в клинической практике выделяют анизометропию - сочетание разных типов рефракции в двух глазах одного пациента и астигматизм - сочетание разных типов рефракции в одном глазу. При эмметропии фокус располагается на сетчатке. При миопии (близорукость) фокус находится перед сетчаткой, а при гиперметропии (дальнозоркость) - за сетчаткой. Такое различие в положении фокуса зависит от оптической силы и длины переднезадней оси глаза. Оптическая сила глаза при эмметропии соразмерная, при миопии - сильная, при гиперметропии - слабая. При эмметропии глаз (по переднезадней оси) средний (23-24 мм), при миопии - длинный (более 24 мм), при гиперметропии - короткий (менее 23 мм).

9. Дальнейшая точка ясного зрения определяет положение предмета в пространстве, при котором его изображение попадает на сетчатку только в результате действия оптической силы глаза. Так как глаз, как любая оптическая система, собирает в фокусе только лучи, параллельные его оптической оси, клиническая рефракция фактически отражает способность глаза собрать на

сетчатке параллельные лучи. Таким образом, дальнейшая точка ясного зрения характеризует вид клинической рефракции.

Дальнейшая точка ясного зрения у эмметропа находится в бесконечности (5 м и более), у миопа - на конечном расстоянии перед глазом (менее 5 м), а у гиперметропа она находится в отрицательном пространстве (математическое понятие). Такой глаз может собрать параллельные лучи только «за глазом», а сходящихся световых лучей, которые он мог бы собрать на сетчатке, в природе нет. Клинически это означает, что гиперметропический глаз при рассматривании предметов всегда аккомодирует, иначе он будет видеть светящуюся точку в кругах светорассеяния.

В клинической практике за бесконечность принимают расстояние 5 м (6 м за рубежом), потому что с такого расстояния в глаз через зрачок попадают только параллельные лучи, а боковые лучи задерживаются радужкой. Эмметроп не может разглядеть деталей далеких предметов (на расстоянии 5 м и более), так как они рассматриваются под углом зрения менее 1 угловой минуты.

10. Миопия корригируется вогнутыми рассеивающими (минусовыми) стеклами, гиперметропия - выпуклыми собирательными (плюсовыми).

Очковая коррекция рассеивающими и собирательными линзами имеет следующие недостатки:

- линзы не создают единой оптической системы с глазом, поэтому трудно или невозможно корригировать анизометропию свыше 2,0 дптр из-за анизейконии;

- оправа очков суживает поле зрения, потому что не повторяет форму глаза;

- сильные линзы толстые, поэтому они дают призматический эффект. Отклонение лучей к основанию призмы вызывает оптические аберрации. Сферические аберрации: лучи света, проходящие ближе к вершине призмы, отклоняются к ее основанию сильнее, чем лучи, проходящие по центру призмы. Фокус становится не точечным, а размытым (расфокусировка). Происходит также разложение света на спектральные составляющие (хроматическая аберрация);

- сильные рассеивающие линзы уменьшают изображение предметов на сетчатке, тем самым снижая разрешающую способность зрительного анализатора.

11. Существуют объективные и субъективные методы определения клинической рефракции. К объективным методам относятся скиаскопия (теневая проба), авторефрактометрия, офтальмометрия, прямая офтальмоскопия. К субъективным методам относится коррекция аметропии очковыми стеклами, позволяющими получить максимальную остроту зрения.

12. К методам объективного определения рефракции относится прямая офтальмоскопия, при которой четкое видение глазного дна возможно только при приведении общей рефракции глаз пациента и врача к эмметропии. Эмметроп ясно видит детали глазного дна эмметропа, миоп хорошо видит глазное дно гиперметропа равной степени и наоборот. Таким образом, для того чтобы видеть глазное дно пациента, необходимо нейтрализовать аномалию рефракции глаза как врача, так и пациента линзами, вставленными в офтальмоскоп, доводя общую рефракцию до эмметропии. Например, если врач эмметроп, а у пациента миопия 3,0 дптр, врач нейтрализует аномалию рефракции пациента стеклом -3,0 дптр. Если у врача гиперметропия +2,0 дптр, а у пациента миопия -5,0 дптр, то 2,0 дптр взаимно нейтрализуются, остается добавить линзу - 3,0 дптр. Обычно это достигается перебором линз, вставленных в головку офтальмоскопа, до момента четкого видения глазного дна.

13. Скиаскопия (теневая проба) - метод определения рефракции по направлению движения тени в зрачке и ее нейтрализации (предложена французским врачом Кунье). Метод основан на законе сопряженных фокусов - свет, направленный в глаз из сопряженной с глазным дном исследуемого точки, возвращается в эту точку. Если эта точка находится у отверстия зеркала, то исследователь видит зрачок красным при исследовании с расстояния 1 м. Это отмечается при миопии 1,0 дптр. Если исследуемый глаз не сопряжен с отверстием зеркала (источником света), то пучок света, идущий от глазного дна, сходится на поверхности зеркала не в точку, а в пятно (при миопии выше 1,0 дптр, эмметропии и гиперметропии). По движению светового пятна в зрачке определяют вид рефракции. Если световое пятно движется по направлению движения плоского зеркала, то наблюдается либо гиперметропия, либо эмметропия, если в противоположную - миопическая рефракция выше 1,0 дптр. При проведении скиаскопии вогнутым зеркалом движение тени противоположно описанному. Ошибка метода до 0,4 дптр.

14. Авторефрактометрия основана на компьютерном анализе состояния оптической системы глаза. В авторефрактометрах марка проецируется в инфракрасных лучах на глазное дно и осуществляется автоматический электронно-оптический анализ ее изображения. Функцию глаза исследователя выполняет фотодатчик. Система усиления сигнала и вычислительное устройство трансформируют этот сигнал в запись рефракции глаза.

Офтальмометрия - измерение преломляющей силы передней поверхности, радиуса кривизны роговицы и роговичного астигматизма. Принцип работы офтальмометра состоит в измерении расстояния между изображениями светящихся частей удвоенной тестовой марки объектов, отраженных от роговицы. Расстояние измеряют, совмещая в окуляре две части удвоенной тестовой марки, а затем расстояние переводится в диоптрийность.

15. Острота зрения 1,0 может быть при эмметропии, слабой степени гиперметропии или при миопии до - 0,2 дптр. Однако последним в клинической практике пренебрегают.

Отличить эмметропа от гиперметропа можно, приставив к глазу слабое плюсовое стекло (+0,5 дптр). С этим стеклом эмметроп скажет «вижу хуже», а гиперметроп - «вижу так же» или «вижу лучше».

16. Субъективная методика определения гиперметропии состоит в следующем. Если пациент гиперметроп слабой степени и острота его зрения равна 1,0, то степень гиперметропии определяется тем наиболее сильным стеклом, с которым пациент видит лучше (комфортнее).

Если пациент гиперметроп и острота его зрения меньше 1,0, то коррекцию начинают со стекла +0,5 дптр и ориентируются на его субъективные ощущения «вижу лучше»: «вижу хуже». Степень гиперметропии соответствует наиболее сильному плюсовому стеклу, с которым получена максимальная острота зрения.

17. Субъективная методика определения степени миопии состоит в следующем. Острота зрения миопа, как правило, меньше 1,0. Степень миопии определяется наиболее слабым минусовым стеклом, дающим максимальную остроту зрения.

18. Аккомодация - активный процесс приспособления глаза для четкого видения предметов на различном расстоянии. В большинстве случаев об аккомодации говорят как о приспособительном механизме для четкого видения объектов на близком расстоянии от глаза.

19. Стимулом к аккомодации служит сигнал о нечетком изображении предмета, поступающий в мозг от сетчатки. Последовательность включения механизмов аккомодации следующая: нечеткое изображение предмета от сетчатки поступает в мозг - в зрительный центр и непарное мелкоклеточное ядро Перлиа глазодвигательного нерва, из которого по парасимпатическим волокнам информация передается к кольцевым волокнам цилиарной мышцы и сфинктеру зрачка. Поскольку цилиарная мышца начинается спереди от лимба, а прикрепляется сзади к хориоидее, при сокращении цилиарное тело и хрусталик сдвигаются кпереди. При этом расслабляются цинновы связки хрусталика. Эластичный хрусталик принимает более сферическую форму, становится более выпуклым, преломляющая сила хрусталика увеличивается, он незначительно смещается книзу. Передняя камера становится мельче. Зрачок суживается. Это происходит потому, что при установке глаз на близкое расстояние вместе с аккомодацией включается конвергенция. В норме между аккомодацией и конвергенцией существует определенная связь и обе функции осуществляются одновременно. При конвергенции стимулом к сужению зрачка служит проприоцептивные импульсы, идущие от сокращающихся внутренних прямых мышц глаза, которые как и сфинктер зрачка иннервируются глазодвигательным нервом.

20. Для определения ближайшей точки ясного зрения объект (шрифт) помещают на расстоянии 1-2 см от глаза (другой закрыт), а затем постепенно отодвигают его до момента, когда пациент узнает объект. Расстояние от объекта до роговицы соответствует положению ближайшей точки ясного зрения.

21. Длина (зона, область) аккомодации - это расстояние между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения, т.е. зона четкого видения. Объем (сила) аккомодации - это число диоптрий, на которое глаз увеличивает свою оптическую силу при переводе взгляда с дальнейшей точки ясного зрения на ближайшую.

Объем аккомодации определяется по формуле A=P-(+R), где А - объем аккомодации, Р - оптическая сила глаза при максимальном напряжении аккомодации, R - рефракция глаза, которая характеризует положение дальнейшей точки ясного зрения (Р и R рассчитываются по формуле D=1/ F).

Таким образом, длина (область) аккомодации зависит от вида рефракции, а объем (сила) аккомодации зависит от эластичности хрусталика, которая определяется положением ближайшей точки ясного зрения и которая в свою очередь зависит от вида рефракции и возраста.

22. Под абсолютной аккомодацией понимают аккомодацию глаза без участия в зрении второго глаза. Аккомодация характеризуется положением дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения, длиной (областью) аккомодации и объемом (силой) аккомодации.

Относительная аккомодация предполагает фиксацию объекта двумя глазами. Объем относительной аккомодации характеризует весь возможный диапазон изменения напряжения цилиарной мышцы при бинокулярной фиксации объекта, расположенного на конечном расстоянии от глаз. Обычно это среднее рабочее расстояние для близи - 33 см. Этот объем аккомодации определяет все ее количество у человека в данном возрасте и включает в себя отрицательную (затраченную) и положительную (неизрасходованную) часть относительной аккомодации, представляющую запас (резерв) относительной аккомодации (ЗОА). О них судят соответственно по максимальной плюсовой или минусовой линзе, при использовании которой еще сохраняется ясность видения текста на приведенном расстоянии.

23. При одинаковом напряжении аккомодации область аккомодации у людей с различной рефракцией не одинакова. С этим связано возникновение астенопических жалоб. В повседневной жизни аккомодацию наиболее эффективно используют эмметропы. Они, как правило, не предъявляют астенопических жалоб до появления пресбиопии. Это связано с тем, что у эмметропа дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, а ближайшая точка ясного зрения - на относительно близком расстоянии от глаза. Менее эффективно используют аккомодацию гиперметропы, так как им приходится включать аккомодацию даже при зрении вдаль и тем более при зрении вблизи. Таким образом, при равенстве области аккомодации гиперметропу по сравнению с эмметропом приходится затрачивать больший объем аккомодации. Также неэффективно используют свою аккомодацию миопы - у них расстояние между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения небольшое, т.е. область аккомодации невелика.

24. С возрастом уменьшается объем аккомодации, а рефракция практически не меняется. Пресбиопия - возрастное снижение объема аккомодации из-за потери хрусталиком эластичности вследствие формирования плотного ядра. Пресбиопия проявляется удалением от глаза ближайшей точки ясного зрения и ухудшением зрения вблизи.

25. Раньше всех появление пресбиопии заметит гиперметроп, так как ему приходится постоянно пользоваться аккомодацией для четкого видения вдали и тем более вблизи. Позже всех явления пресбиопии развиваются у миопа, так как ему практически не приходится пользоваться аккомодацией для зрения вблизи. Пресбиопия обычно начинает проявляться в возрасте 40-45 лет (время формирования плотного ядра хрусталика). Для длительной работы на близком расстоянии необходимо, чтобы положительная аккомодация была в 1,5-2 раза больше отрицательной. В возрасте 40-45 лет объем аккомодации равен 3,0-4,0 дптр. При зрении вблизи затрачиваются 3,0-4,0 дптр и запас положительной аккомодации оказывается меньше указанной величины.

26. Пресбиопия корригируется собирательными (плюсовыми) линзами. Сила очков пресбиопов для близи зависит от рефракции глаза, возраста пациента и рабочего расстояния. При эмметропии пресбиопия проявляется в возрасте 40-45 лет. Силу очков для коррекции пресбиопии при работе вблизи рассчитывают следующим образом. С 40 до 60 лет на каждые 10 лет добавляют по 1,0 дптр, после 60 лет всем эмметропам необходимы очки +3,0 дптр для близи, так как среднее рабочее расстояние для близи - 33 см с возрастом не меняется.

При гиперметропии сила очков для дали соответствует величине рефракции. Сила очковых стекол для близи увеличивается соответственно приведенной выше схеме коррекции пресбиопии при эмметропии.

Миоп нуждается в очках для дали, сила которых соответствует величине рефракции. Сила очков для близи снижается соответственно схеме коррекции пресбиопии при эмметропии. Миопам 2,0-5,0 дптр очки для чтения не нужны, так как у них дальнейшая точка ясного зрения находится на рабочем расстоянии, а оставшиеся 1,0-2,0 дптр компенсируются внехрусталиковыми механизмами аккомодации.

27. При подборе очков для выполнения работ с мелкими деталями (прецизионных) обычно делают поправку на +0,5-1,0 дптр к очковым стеклам для работы вблизи во избежание перенапряжения аккомодации и зрительного утомления.

28. Мультифокальные очки позволяют видеть предметы, находящиеся не только вдали и вблизи, но и в пространстве между ними.

29. Астигматизм - сочетание нескольких (обычно двух) рефракций или разных степеней одной рефракции в одном глазу. Причиной астигматизма является несферичность преломляющих поверхностей глаза. Различают роговичный и хрусталиковый астигматизм. Хрусталиковый астигматизм встречается реже.

Различают правильный и неправильный астигматизм. При правильном астигматизме рефракция в двух взаимно перпендикулярных осях (меридианах) разная, но в пределах одного меридиана одинаковая. При неправильном астигматизме рефракция разная даже в пределах одного меридиана. Причиной неправильного астигматизма являются перенесенные заболевания, травма, пороки развития.

По сочетанию рефракций в главных меридианах различают простой, сложный и смешанный астигматизм. Простой астигматизм отмечается при эмметропии по одной оси и миопии или гиперметропии по другой; сложный астигматизм - это рефракция по главным осям одного вида, т.е. миопия или гиперметропия, но ее степень в этих меридианах различна; смешанный астигматизм - это сочетание миопии в одном и гиперметропии в другом главном меридиане. Мерой астигматизма является разность преломляющей силы в двух главных меридианах.

По взаимному расположению главных меридианов различают три типа астигматизма. Астигматизм прямого типа - меридиан с более сильным преломлением расположен вертикально или в секторе ±30° от вертикали. Астигматизм обратного типа - меридиан с более сильным преломлением расположен горизонтально или в секторе ±30° от горизонтали. Астигматизм с косыми осями - оба меридиана лежат в секторах от 30 до 50° и от 120 до 150° по шкале ТАБО.

30. Для коррекции астигматизма используются сферические и цилиндрические стекла.

Сферическое стекло представляет собой часть шара и фокусирует лучи в одной точке. Цилиндрическое стекло - часть цилиндра.

Лучи, идущие вдоль оси цилиндра, не преломляются, а преломляются лучи, идущие перпендикулярно этой оси. В связи с этим ось цилиндрического стекла в очках ставится перпендикулярно к корригируемой оси глаза.

31. Для коррекции простого астигматизма необходимо только цилиндрическое стекло с осью, перпендикулярной исправляемому меридиану.

Для коррекции сложного и смешанного астигматизма используют сфероцилиндрические стекла. Сферический компонент корригирует аметропическую рефракцию, а цилиндрическое стекло с осью, перпендикулярной исправленному меридиану, - остаточный (разницу) астигматизм. При смешанном астигматизме цилиндрическую коррекцию осуществляют таким образом, чтобы получить наиболее благоприятную для возраста пациента и ситуации клиническую рефракцию.

32. Контактная коррекция - эффективный способ оптической коррекции зрения. В отличие от очковых стекол, контактные линзы (КЛ) создают единую оптическую систему с глазом, поэтому не сужают поля зрения; компенсируют оптические аберрации и позволяют корригировать анизометропию высокой степени - до 20,0 дптр, так как почти не влияют на величину изображения.

Контактные линзы имеют и недостатки. Это контактный метод, следовательно, возможны инфекционные осложнения и индивидуальная непереносимость; требуется тщательный и педантичный уход за линзами. В ряде случаев доступ кислорода к роговице ограничен, что приводит к нарушению ее трофики.

33. Существуют медицинские, профессиональные и косметические показания к использованию контактных линз.

Провести точную грань между показаниями не всегда возможно.

Медицинские показания к применению контактных линз: некорригирующийся астигматизм, кератоконус, кератоглобус, анизометропия, афакия, лагофтальм, эрозии роговицы, прогрессирующая близорукость. Профессиональные показания определяются невозможностью или затруднением очковой коррекции при работе (спортсмены, артисты, балерины, певцы, спецназ, водители транспорта). Косметические показания к применению контактных линз: бельмо роговицы, аниридия, дефект радужки, нежелание пациента носить очки, желание изменить цвет глаз.

34. Офтальмологические противопоказания к ношению контактных линз: воспалительные заболевания (конъюнктивиты, блефариты, ячмень, халязион), патология слезных канальцев, слезного мешка, кератиты, иридоциклиты, увеиты; глаукома; опухоли глаза и его придаточного аппарата; синдром первичного сухого глаза.

Противопоказания со стороны ЛОР-органов: фаринголарингиты, хронические синуситы, гаймориты, тонзиллиты. Однако в клинической практике иногда этим пренебрегают.

35. Различают склеральные и роговичные контактные линзы. В зависимости от материала контактные линзы можно подразделить на жесткие и мягкие, а также на гибкие и комбинированные.

Жесткие линзы изготавливают из различных видов оргстекла строго по форме глаза. В последнее время вместо оргстекла используют кислородопроницаемые материалы, их называют RGP (жесткие газопроницаемые).

Мягкие контактные линзы изготавливают из гидрофильного полимера на основе полиоксиметилметакрилата с различным содержанием воды (38-70%). Гибкие линзы делают из эластичных пластмасс типа силиконовой резины. Они обладают преимуществами жестких (долговечность, простота ухода, высокие оптические качества) и мягких (возможность заводского изготовления, простота подбора, хорошая переносимость) линз. Комбинированные контактные линзы имеют центральную часть из оргстекла и периферическую - из гидрофильного полимера. Из-за сложности изготовления эти линзы не получили широкого распространения.

36. Жесткие контактные линзы (ЖКЛ), в отличие от мягких, имеют большой срок службы, корригируют астигматизм и кератоконус, лучше нивелируют индивидуальные особенности поверхности роговицы, изготавляются индивидуально, меньше подвержены механическим повреждениям, не адсорбируют пылевые и газовые компоненты воздуха.

К недостаткам жестких контактных линз можно отнести следующее. Они хуже переносятся больными, требуют длительной адаптации (до 2 нед), длительного и тщательного индивидуального подбора (от 3 дней до 1 мес) и специального оборудования для изготовления.

Мягкие контактные линзы (МКЛ) имеют следующие преимущества перед жесткими: они легко подбираются и хорошо переносятся; пациенты быстро к ним адаптируются; мягкие линзы изго-

тавливаются заводским способом; содержат большое количество воды, газопроницаемы (доступ кислорода к роговице); их можно относительно долго непрерывно носить - от 1 нед до 1 мес. Недостатки мягких контактных линз: возможность механического повреждения; отложение протеина и жира на поверхности линз, что затрудняет проникновение кислорода; срок службы газопроницаемых контактных линз невелик (от 7 дней до 3 мес).

37. Жесткие контактные линзы можно носить до 10-12 ч в день. В настоящее время в связи с большим усовершенствованием мягких контактных линз срок их непрерывного ношения увеличился от 1 дня до 2-4 нед.

38. Существуют относительные противопоказания к применению контактных линз. Чаще всего это связано с проживанием пациента в отдаленной и труднодоступной местности, с определенными чертами характера человека, такими, как неаккуратность, небрежность, невнимательность при уходе за линзами, особенно в старости; психическими заболеваниями. Определенную роль играет относительно высокая цена контактных линз, что заставляет пациентов использовать линзы дольше, чем рекомендуется производителями.

39. Критерии правильной посадки контактных линз: отсутствие изменения остроты зрения при моргании, что говорит о стабильности посадки контактной линзы, отсутствие жжения, которое появляется при плотной посадке. Проводят «тест смещения», по которому правильность положения линз оценивается при осмотре с щелевой лампой. При смещении линзы на 1/3-1/2 диаметра роговицы она должна медленно возвращаться в центральное положение. Нужно избегать как слишком мобильной, так и слишком плотной посадки контактных линз. При подборе жестких линз делают пробу с флюоресцеином - равномерное распределение флюоресцеина под линзой свидетельствует о равномерном распределении слезной жидкости и правильной посадке контактной линзы.

40. Осложнения при ношении контактных линз возможны, но очень редки и связаны больше с неправильным использованием линз и плохим уходом. Возможные осложнения можно подразделить на механические, инфекционные, гипоксические, аллергические.

При недостаточно тщательном подборе контактных линз возможна эрозия роговицы вплоть до язвы. При нерегулярном уходе поры линзы забиваются белковым компонентом слезы, при этом

снижается поступление воздуха к роговице, а далее может присоединиться инфекция. Недостаток поступления кислорода и гипоксия роговицы могут привести к отеку роговицы и ее неоваскуляризации. У некоторых людей имеется аллергия на средства ухода за контактными линзами.

41. Ребенок, как правило, рождается гиперметропом вследствие короткого глаза. До 6 мес в результате общего гипертонуса мышц, в том числе цилиарной мышцы, может выявляться функциональная миопическая рефракция без атропинизации. При нормальном развитии глаза к 7 годам формируется эмметропия. Если происходит задержка развития глаза, то сохраняется гиперметропия различной степени. Высокая преломляющая сила роговицы (выше средней у новорожденных) обусловливает рефракционную миопию. При значительном росте глаза, когда длина его оси больше нормальной, формируется осложненная осевая миопия.

42. У взрослого населения гиперметропия встречается в 25-30% случаев. Выделяют три степени гиперметропии: слабая - 1,0-3,0 дптр; средняя - 3,25-6,0 дптр; высокая - 6,25 дптр и выше. Различают явную гиперметропию, которая выявляется без выключения аккомодации, и скрытую гиперметропию, которая выявляется при циклоплегии. Степень гиперметропии определяется суммой явной и скрытой гиперметропии.

43. Гиперметропы предъявляют жалобы на так называемую аккомодативную астенопию вследствие постоянного напряжения аккомодации: повышенную утомляемость, нечеткость изображения букв, боль в глазах, висках, надбровных дугах, тошноту при работе вблизи.

44. У взрослых показанием к назначению очков при гиперметропии служат астенопические жалобы и/или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. Назначают постоянную коррекцию в зависимости от субъективной переносимости с тенденцией к максимальному исправлению аметропии. Если такая коррекция не дает улучшения, то для работы вблизи выписывают более сильные (на 1,0-2,0 дптр) линзы. При гиперметропии слабой степени и нормальной остроте зрения можно ограничиться назначением очков только для работы вблизи. Детям раннего возраста при гиперметропии более 3,5 дптр выписывают очки для постоянного ношения на 1,0 дптр слабее, чем гиперметропия с целью устранения

условий для возникновения аккомодационного косоглазия. Если к 6-7 годам у ребенка формируется устойчивое бинокулярное зрение, а острота зрения без коррекции высокая, то очки отменяют.

Обычно гиперметропу принято выписывать самые сильные стекла, с которыми он хорошо видит двумя глазами (наиболее высокая острота зрения). Однако в последнее время отмечается тенденция к гипокоррекции на 1,0 дптр, так как полагают, что это способствует эмметропизации глаза.

45. При гиперметропии возможны аккомодативная астенопия, спазм аккомодации, ложная миопия, рефракционная амблиопия, анизометропия, косоглазие, чаще сходящееся, хронические блефароконъюнктивиты.

46. Амблиопия (слабость зрения) - снижение остроты зрения без видимой патологии глазного дна. Амблиопия возникает чаще всего при отсутствии зрительных нагрузок на фоторецепторы сетчатки.

По снижению остроты зрения Э.С. Аветисов выделяет амблиопию низкой степени - 0,8-0,4; средней - 0,3-0,2; высокой - 0,1-0,05; очень высокой - 0,04 и ниже.

По механизму развития различают следующие виды амблиопии:

- рефракционную при аномалиях рефракции (гиперметропии и астигматизме);

- анизометропическую (разница в рефракции глаз 1,0-2,0 дптр и выше, глаз с большой аномалией рефракции хуже видит, не тренируется);

- обскурационную, развившуюся в результате снижения остроты зрения из-за помутнения оптических сред (роговицы, хрусталика);

- дисбинокулярную при косоглазии: отклоненный глаз не участвует в акте зрения из-за формирования функциональной скотомы подавления вследствие попадания изображения косящего глаза на диспарантный участок сетчатки;

- врожденную (острота зрения 0,04 и ниже без фиксации, при нистагме);

- истерическую.

47. При гиперметропии возможно развитие рефракционной амблиопии. Она развивается при несвоевременной коррекции гиперметропии средней и высокой степени, анизометропии, астигматическом компоненте вследствие отсутствия раздражения макулы точечным источником света.

48. При гиперметропии возможно развитие ложной миопии. Длительное напряжение аккомодации при гиперметропии может привести к спазму цилиарной мышцы. Сначала происходит функциональный сдвиг рефракции в сторону миопии путем усиления аккомодации. Это так называемая ложная миопия рефракционная. При постоянных зрительных нагрузках она может трансформироваться в истинную миопию. Заподозрить ложную миопию можно по частой смене очков, усилению миопии после зрительных нагрузок или по потребности пациента в более слабых очках после длительного отсутствия зрительных нагрузок.

О ложной миопии говорит несоответствие объективных и субъективных данных - субъективно выявляется большая степень миопии, чем объективно. Определяют рефракцию объективным (диоптрон) и субъективным методами. Затем закапывают мидриатик: 0,5-1% раствор цикложила, 0,5-1% раствор мидриацила в зависимости от возраста. В интервале от 30 мин до 1-3 ч проводят повторные исследования рефракции объективным и субъективным методами. Далее оценивают изменения рефракции до и после проведения циклоплегии. При небольшом уменьшении рефракции (на 0,5-1,0 дптр) возможен подбор очков, желательно на следующий день при сузившемся зрачке. При больших изменениях рефракции закапывание мидриатиков следует продолжить в течение трёх дней, по возможности в сочетании со стимуляцией цилиарного тела гелиево-неоновым лазером. После этого подбирают очки согласно объективным и субъективным данным. Показано проведение курсов циклоплегии, включающих закапывание 1% раствора мезатона на ночь в течение 10 дней с интервалом 6-8 мес, лечебной гимнастики для глаз. К атропинизации в настоящее время прибегают редко, в основном в случаях нестандартного изменения рефракции глаз при использовании короткодействующих мидриатиков.

49. Аккомодация и конвергенция сопряжены, чем сильнее глаза аккомодируют, тем сильнее они конвергируют. Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом и конвергентно-дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усиления аккомодации пропорциональна

степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает и повышенный импульс к конвергенции. При близорукости потребность в аккомодации либо сущестственно снижена, либо совсем отсутствует, что ослабляет и стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированной гиперметропии имеется тенденция к эзотропии (сходящемуся косоглазию), а при некорригированной миопии - к экзотропии (расходящемуся косоглазию). Форма содружественного косоглазия, в развитии которого решающая роль принадлежит рефракционному фактору, называется аккомодационным косоглазием, оно возникает преимущественно в возрасте до 2-3 лет. При этом коррекция аметропии приводит к исчезновению или значительному уменьшению угла косоглазия. При сходящемся косоглазии более чем в 90% случаев выявляется гиперметропия.

50. Гиперметроп вынужден постоянно аккомодировать. Одним из источников питания цилиарной мышцы служат передние цилиарные артерии - продолжение мышечных артерий, которые участвуют также в кровоснабжении конъюнктивы. В условиях постоянной аккомодации сначала развивается гиперемия конъюнктивы с дальнейшим застоем венозной крови, что приводит к отеку, разрыхлению и бархатистости конъюнктивы - хроническому блефароконъюнктивиту. Показано назначение вяжущих средств: 0,25% раствора сернокислого цинка с добавлением 1 капли 0,1% раствора адреналина на каждый грамм препарата цинка; 2% раствора колларгола 2 раза в день.

51. Среди взрослого населения миопия составляет от 25 до 42% (в Японии - до 80%). Классификация миопии: миопия слабой степени - 1,0-3,0 дптр, средней степени - 3,25-6,0 дптр, миопия высокой степени - 6,25 дптр и более.

При эмметропии преломляющая сила роговицы равна 42,0- 43,0 дптр, а длина переднезадней оси глаза - 23-24 мм. Как показали работы многих авторов, преломляющая сила роговицы при эмметропии и миопии в общем одинакова и равна 42,0-43,0 дптр, но длина оси глаза при осевой миопии существенно больше, чем при эмметропии.

Длина переднезадней оси глазного яблока при миопии слабой степени - 23-24 мм, средней степени - 24-25 мм, высокой - 25 мм и более. В последнее время стали выделять миопию сверхвысокой степени - более 10,0 дптр с длиной оси глаза 27 мм и более.

52. Размер глазного яблока, в том числе его конфигурация, в значительной мере определяется видом миопии. Выделяют рефракционную и осевую миопию. Рефракционная миопия обусловлена главным образом избыточной кривизной роговицы при нормальной переднезадней оси глаза. Осевая миопия обусловлена увеличением переднезадней оси глаза. Глазное яблоко принимает яйцевидную (овоидную) форму. Это подразделение несколько схематично, оценку дают по преимущественному фактору.

53. По стабилизации процесса выделяют стационарную, или непрогрессирующую, и прогрессирующую миопию (осложненная, дегенеративная, злокачественная миопия, миопическая болезнь). Некоторые авторы полагают, что непрогрессирующая миопия - это аномалия рефракции, а прогрессирующая миопия - это болезнь.

54. При прогрессирующей миопии ежегодно в течение двух последних лет рефракция усиливается на 1,0 дптр или на 0,5-0,75 дптр при ее слабом прогрессировании. Прогрессирующая миопия диагностируется у 0,1% всех миопов.

Субъективным критерием прогрессирующей миопии считается частая смена очков с постоянным увеличением их силы, а объективными - усиление или появление дистрофических изменений на глазном дне и увеличение переднезадней оси глаза. Одним из важных способов диагностики является ультразвуковое исследование. Увеличение переднезадней оси глаза на 1 мм соответствует усилению миопии на 3,0 дптр.

55. При миопии изменены практически все структуры глаза: склера, увеальный тракт, цилиарная мышца, сетчатка, стекловидное тело, а также нарушена функция аккомодации и есть тенденция к изменению гидродинамики глаза.

56. Склера представляет собой разновидность соединительной ткани. Она состоит из клеточных и волокнистых структур, погруженных в основное вещество, образуемое гликозаминогликанами, протеинами, протеино-полисахаридными комплексами - протеогликанами и гликопротеинами. Основной волокнистый элемент склеры - коллаген. Он составляет около 70% сухой массы ткани склеры. Пучки коллагеновых волокон - фибриллы образуют сложное переплетение. Их сопровождают параллельно идущие пучки нежных эластических волокон. Подобное строение придает склере, с одной стороны, прочность, позволяя выполнять функцию каркаса,

а с другой - упругость, растяжимость в определенных пределах без потери формы глаза. Склера неоднородна и обладает выраженной анизотропностью - ее разные участки неодинаково растяжимы. Хотя склера макулярной области имеет максимальную толщину, она более растяжима, чем склера экваториальной зоны.

Качественные и количественные характеристики склеры определяются концентрацией коллагена, плотностью упаковки коллагеновых волокон, их архитектоникой; составом и пространственной структурой протеогликановых комплексов, способом их взаимосвязи с волокнами и наличием в этих биополимерах стабилизирующих внутри- и межмолекулярных связей.

При миопии коллагеновые фибриллы расщепляются на более мелкие субфибриллы в результате нарушения белково-полисахаридных связей в молекулах тропоколлагена. Разрушение основной цементирующей субстанции склеры - протеогликановых комплексов приводит к высвобождению гликозаминогликанов. Начальные проявления этих изменений выявляются уже при начальной миопии.

Микрофибрилляторное расщепление при миопии средней степени становится более распространенным, сохраняя, однако, очаговое расположение. При миопии высокой степени наряду с указанными явлениями происходит дезагрегация тропоколлагена и зернистый распад фибрилл. Процесс распада отмечается не только в фибриллах, но и в цементирующей субстанции. Это закономерно сопровождается истончением склеры в области экватора и особенно в заднем отделе глаза. При этом наблюдается беспорядочное и рыхлое расположение фибрилл и волокон на наружной и внутренней поверхностях склеры. 57. Цилиарная мышца при миопии ослаблена. Напряжение слабой цилиарной мышцы при длительных зрительных нагрузках вблизи, особенно при работе с мелкими деталями, приводит к угнетению и слабости аккомодации. В начальной стадии это может сопровождаться спазмом цилиарной мышцы - псевдомиопией. С увеличением миопии и ростом глазного яблока дальнейшая точка ясного зрения приближается к глазу, область и объем аккомодации уменьшаются, слабость цилиарной мышцы нарастает. Однако такое представление разделяют не все авторы, описаны случаи миопии с гипертрофией цилиарной мышцы.

58. При миопии возможны нерезкое снижение оттока внутриглазной жидкости до нижних границ нормы и относительное повышение внутриглазного давления до верхней границы нормы.

59. Изменения стекловидного тела при миопии носят дистрофический характер, это проявляется зернистой и нитчатой деструкцией. Такое состояние приводит, с одной стороны, к разжижению стекловидного тела с наличием полостей жидкости, а с другой - к образованию тяжей стекловидного тела, тракции которых могут привести к отслойке сетчатки. При осложненной высокой миопии возможна задняя отслойка стекловидного тела.

60. При миопии высокой и даже средней степени развивается деструкция мембраны Бруха, пигментного эпителия сетчатки, атрофия хориокапилляров, слоя средних и даже (частично) крупных сосудов. Из-за распада пигментного эпителия обнажается хориокапиллярный слой. Клинически это выражается в формировании так называемого паркетного глазного дна. При исчезновении пигментного эпителия, слоя мелких и средних сосудов хориоидеи глазное дно приобретает альбинотический тип с редкой сетью хориоидальных сосудов.

61. При миопии вокруг диска зрительного нерва образуется конус, что связано с атрофией перипапиллярной зоны хориоидеи вследствие растяжения заднего полюса глаза.

По величине конуса можно выделить следующие изменения около диска зрительного нерва (Аветисов Э.С., Флик Л.П., 1974): 1) начальная - появление склерального кольца, конус не более 1/4 диаметр диска; 2) малый конус - до 1/2 диаметра диска; 3) средний конус - до 1 диаметра диска; 4) большой конус - > 1 диаметра диска. С нарастанием степени миопии увеличивается число глаз с большими конусами. Стафилома - истинное выпячивание склеры - встречается редко и только при миопии высокой степени.

62. Дистрофические изменения макулярной области при осложнен-

ной миопии имеют два типа - сухой и влажный. Дистрофические изменения в желтом пятне сухого типа по нарастанию можно разделить на 4 стадии (Аветисов Э.С., Флик Л.П., 1974): 1 - отсутствие ареолярных рефлексов; 2 - макула паркетного типа или темно-пигментированная; 3 - желтое пятно, имеющее вид разъеденной молью ткани с мелкими атрофическими очагами; 4 - обширный атрофический беловатый или

пигментированный очаг области желтого пятна, иногда сливающийся с конусом диска зрительного нерва. Лечение: поливитамины - компливит, ундевит, аевит и т.д. по 1 таблетке 2 раза в день; инстилляции 1% раствора эмоксипина 3 раза в день в течение месяца. Можно провести лечение гелиево-неоновым лазером (6 процедур ежедневно или через день). Дополнительно проводят лечение сопутствующей патологии. 63. Влажная (транссудативная) дистрофия при миопии сопровождается резким снижением зрения на развитой и далеко зашедшей стадиях миопической хориоретинальной дистрофии. Чаще такой дистрофией страдают женщины. А.М. Водовозов (1979) по клиническим проявлениям влажной дистрофии макулы выделил 4 формы: серозную, транссудативную, геморрагическую, фиброзно-геморрагическую. Процесс имеет три стадии: серозную, фибринозную и стадию организации. На серозной стадии определяется прозрачный отек центральной зоны макулы. При фибринозной стадии наблюдается рыхлый непрозрачный выпот серовато-беловатого цвета, более ограниченный и проминирующий в стекловидное тело. На стадии организации отек уменьшается, выпот уплотняется, образуются пигментные очаги, хориоретинальные рубцовые изменения. Транссудативная макулопатия рецидивирует. На любой стадии может присоединиться геморрагический компонент. В дальнейшем кровоизлияния частично рассасываются, частично организуются с образованием «черного пятна» Фёрстера-Фукса.

Развитие влажной макулодистрофии связывают с изменением хориокапилляров и повышением их проницаемости с последующим образованием новообразованных неполноценных сосудов, что приводит к образованию субретинальной неоваскулярной мембраны, нарушению мембраны Бруха (повреждение в комплексе пигментный эпителий - мембрана Бруха - хориокапилляры) и прорастанию новообразованных сосудов в сетчатку.

Патогенетические особенности транссудативной макулопатии при миопии диктуют необходимость дифференциального подхода к лечению с учетом формы и стадии процесса. В серозной стадии целесообразно назначение препаратов, уменьшающих явления транссудации: ретробульбарное введение стероидных и нестероидных препаратов, дицинона; внутрь - рутин, глюконат кальция и в/м - карбоангидраза, доксихин по 500 мг; умеренные

дозы диуретиков. Сосудорасширяющие и стимулирующие средства в случаях транссудативной дистрофии макулы не показаны. После снятия отека показана субпороговая лазерная коагуляция сетчатки. В дальнейшем патогенетически обоснованной является лазерокоагуляция для закрытия очагов хориоидальной транссудации. Однако использование этого метода ограничено из-за центральной локализации процесса. При неоваскулярной субретинальной мембране используется склерозирующая лазеротермотерапия в инфракрасном спектре с применением визудина под контролем ангиографии глазного дна с флюоресцеином (ФАГ) и индоцианином зеленым.

При фибринозной стадии и стадии организации процесса с наличием геморрагического компонента лечение направлено в основном на предотвращение грубого рубцевания. Помимо указанных препаратов, целесообразны препараты лидазы в/м ежедневно ? 10, урокиназы пара/ретробульбарно по 700-800 ЕД и 5000 ЕД в/м.

64. Дистрофические процессы на глазном дне чаще локализуются непосредственно у зубчатой линии, но могут затрагивать цилиарное тело, а также располагаться ближе к экваториальным отделам. Обычно витреохориоретинальная патология захватывает все эти структуры. Периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) являются значительно более частым осложнением врожденной миопии и миопии детского возраста, чем центральные дистрофии, которые чаще развиваются при более позднем возникновении миопии. Эти дистрофии опасны из-за возможности отслойки сетчатки. Существует более 10 видов периферических хориоретинальных дистрофий. Наиболее опасны в плане возникновения отслойки сетчатки дистрофии - инееобразная, решетчатая, след улитки, ретиношизис типа «белый без давления», локальный разрыв, особенно с крышечкой или клапаном, и отрыв сетчатки на периферии.

65. Анатомическим субстратом отслойки сетчатки служат удлинение оси глазного яблока, несоответствие большого размера глазного яблока относительно небольшому объему измененного стекловидного тела; периферические хориоретинальные дистрофии, преимущественно инееобразные, след улитки, решетчатые; ретиношизис; разрыв или локальный отрыв сетчатки на ее периферии. Тяжи стекловидного тела, приводя к витреоретинальным

тракциям, оттягивают сетчатку, способствуя ее разрыву, затеканию под нее витреальной жидкости и последующей отслойке сетчатки.

66. Клиническими наиболее значимыми факторами риска осложненного течения прогрессирующей миопии служат снижение акустической плотности склеры, особенно в экваториальной зоне, определяющее биофизическое состояние склеральной капсулы; состояние антиокислительной активности и уровня перекисного окисления липидов в слезной жидкости, отражающие уровень антиоксидантных резервов и способность сред и тканей глаза противостоять окислительному стрессу; отягощенная по периферической хориоретинальной дистрофии наследственность - периферические дистрофии у родственников первой степени родства; состояние линейной скорости кровотока в цилиарных артериях; связь темпа прогрессирования миопии с длиной переднезадней оси глаза и запасом относительной аккомодации.

67. Существует несколько теорий возникновения и прогрессирования миопии. Аккомодационно-конвергентные теории миопии предложены давно. Еще Дондерс (1856) считал, что при конвергенции наружные мышцы сдавливают глаз, внутриглазное давление в нем повышается, что приводит к удлинению глаза. В настоящее время участие этого фактора в патогенезе прогрессирования миопии признают Ю.А. Утехин, В.В. Волков и др.

Биоэнергетическая концепция возникновения миопии (Утехин Ю.А.,1957-2003) основана на том, что эмметропичный глаз при зрительной работе вблизи включает аккомодационно-конвергентный аппарат и тем самым затрачивает больше энергии, чем глаз с близорукостью, у которого нет необходимости сильно аккомодировать при работе на близком расстоянии. Существует биологический закон минимальной биоэнергетики, согласно которому эволюция биологических организмов происходит таким образом, чтобы затраты энергии для функционирования систем жизнеобеспечения были минимальны. На основе этого закона автор предложил теорию биоэнергетического рефрактогенеза. Предки современного человека использовали зрительный анализатор в основном для зрения вдаль, а близкие предметы рассматривали кратковременно и эпизодически. В процессе филогенеза глаз формировался таким образом, чтобы при зрении вдаль

тратилось как можно меньше энергии, чем при работе вблизи. В настоящее время зрительная работа вблизи занимает значительную и нередко большую часть времени. Для уменьшения затрат энергии при работе вблизи, согласно закону наименьших затрат, биоэнергетика зрительной системы стала постепенно изменять геометрию глаза, удлиняя его по аналогии с объективом фотоаппарата при съемке близких объектов. Удлинение глаза - это процесс миопизации. По мнению автора, миопия до 3,0 дптр является своеобразной приспособительной реакцией организма к изменившимся условиям функционирования глаза. Согласно этой теории, для предотвращения прогрессирования миопии используются бифокальные сферопризматические очки (БСПО), верхняя зона которых предназначена для зрения вдаль и соответствует степени очковой коррекции миопии, а нижняя сферопризматическая зона уменьшает или снимает конвергенционные нагрузки при работе вблизи.

Теория остаточных деформаций как фактора прогрессирования миопии, по мнению В.Ф. Ананина и А.И. Дашевского, состоит в следующем. При зрении вблизи в условиях напряжения аккомодации цилиарная мышца сжимает глазное яблоко по лимбу, что приводит к изменению формы глаза из шаровидной в эллипсоидную. При взгляде вдаль у эмметропа происходит расслабление цилиарной мышцы и благодаря вязкоэластическим свойствам склеры удлинившееся глазное яблоко вновь становится шарообразным. При миопии в связи с патологическим изменением склеры удлинившееся глазное яблоко при зрении вблизи не возвращается полностью к исходной форме при зрении вдаль - возникают остаточные деформации. Их постепенное, но постоянное накопление приводит к удлинению переднезадней оси глаза, изменению формы глаза и росту миопии.

Согласно трехкомпонентной теории Э.С. Аветисова, в возникновении и прогрессировании миопии можно выделить три фактора:

- Зрительная работа на близком расстоянии в условиях ослабленной аккомодации вынуждает организм так изменять оптическую систему глаза, чтобы приспособить ее к работе без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции.

- Миопия может наследоваться как по аутосомно-доминантному типу (миопия при этом развивается в более поздние сроки и более благоприятно), так и по аутосомно-рецессивному типу (отличается фенотипическим полиморфизмом, ранним возникновением и большей склонностью к прогрессированию и осложнениям).

- Врожденное или приобретенное вследствие общих заболеваний ослабление склеры, создает условия для неадекватного ответа на стимул к росту глаза, для его постепенного растяжения под влиянием внутриглазного давления.

68. В.И. Лапочкин считает, что миопия является заболеванием сложного мультифакторного генеза. По его мнению, миопия - это не единая нозологическая форма, а совокупность клинико-патогенетических типов (форм), объединённых общим рефракционным вектором, имеющих качественно значимые различия в патогенезе и клинической картине. Автор выделяет следующие патогенетические типы (формы) приобретенной миопии: аккомодативно-гидродинамический, склерально-дегенеративный, дизгенетический, связанный с юношеской глаукомой или офтальмогипертензией; смешанный тип. Лечение каждого из них проводится в соответствии с патофизиологическими механизмами болезни.

69. Основу общей профилактики миопии составляют создание оптимальных условий для зрительной работы (гигиена зрения) и укрепление здоровья ребенка.

Противопоказана длительная зрительная работа на близком расстоянии без перерывов. При работе с книгой (учебником) или другой работе вблизи желательно после 15-30 мин делать перерыв на 3-5 мин (особенно младшим школьникам). В это время желательно рассматривать предметы вдали (упражнение «метка на стекле»). В течение дня с длительной зрительной нагрузкой рекомендуется выполнять глазную гимнастику (движения глазами), дыхательную гимнастику, упражнения для мышц шеи и плечевого пояса. Рабочий стол должен быть достаточно освещен, источник света должен находиться спереди и слева от глаз для правши и, наоборот, справа и спереди для левши, парта должна соответствовать росту ребенка, расстояние от глаз до книги должно быть не менее 40-30 см (это приблизительно соответствует длине плеча ребёнка). Все это относится и к работе с компьютером. Не следует читать лежа.

При прогрессирующей близорукости противопоказана работа, связанная с перенапряжением мышц, поднятием тяжестей, сотрясением тела (например, на транспорте) во избежание отслойки сетчатки, кровоизлияний на глазном дне. Ограничение нагрузки определяется физическим развитием ребенка. Следует избегать мытья полов, рубки дров, прополки травы и других работ с длительным наклоном головы, а также работ, связанных с повреждением других органов чувств, которые, как правило, восполняют недостаток функций органа зрения - слуха, вестибулярного аппарата, осязания, обоняния, вкуса (работа в шумных помещениях, с сотрясением тела, на холоде).

70. При взгляде сбоку из окна движущегося транспорта на находящиеся вдоль дороги предметы возникает быстрый крупноразмашистый нистагм. Этот так называемый железнодорожный нистагм при прогрессирующей миопии несет в себе потенциальную опасность отслойки сетчатки. Больным с прогрессирующей миопией не рекомендуется смотреть в окна движущегося транспорта.

Опасность этого нистагма распространяется на просмотр кинофильмов, телевизионных программ. Чем шире экран и ближе он находится, тем быстрее и размашистее нистагм, поэтому миопам желательно находиться подальше от экрана (в пределах возможного).

71. Занятия физкультурой и спортом для миопа имеют ряд ограничений. Огромные физические нагрузки в большинстве современных видов спорта исключают участие больных с прогрессирующей миопией в занятиях профессиональным спортом. Они могут заниматься физкультурой в специальных группах с рядом ограничений. Нельзя выполнять упражнения, связанные с резким физическим напряжением, подъемом тяжестей, быстрым и резким изменением положения тела (наклоном туловища и головы). Нецелесообразны упражнения, связанные с взглядом вниз, поскольку при этом в разной степени ограничивается расстояние до предмета, что способствует напряжению аккомодации и конвергенции.

72. Метод тренировки аккомодации по Э.С. Аветисову заключается в следующем. Кружок из черной бумаги диаметром 5 мм наклеивают на оконное стекло на уровне глаз. При расстоянии от кружка до глаз 20 см пациент должен в течение 4 с смотреть на кружок, затем 4 с вдаль. В первый день занимаются 5 мин, затем

каждый день прибавляют по 1 мин. Максимум времени тренировки составляет 16 мин. Упражнения выполняют каждым глазом. При взгляде вблизи происходит сокращение цилиарной мышцы, при взгляде вдаль - ее расслабление.

Метод тренировки аккомодации по Ю.З. Розенблюму-К.А. Мац. В ракетке для игры в настольный теннис делают прорезь. В нее вставляют ученическую линейку, по которой затем будет перемещаться ракетка. На центр ракетки выше линейки приклеивают вырезанную из черной бумаги букву «С» величиной 5 мм. Ракетку устанавливают на расстоянии 30-35 мм от глаза. Пациент перемещает ракетку вперед-назад до тех пор, пока в обоих случаях не исчезнет прорезь в букве «С». При удалении ракетки от глаза происходит расслабление аккомодации, при движении ракетки кпереди и взгляде вблизи - усиление аккомодации. Упражнения проводят для каждого глаза раздельно, начиная с 5 мин и ежедневно прибавляя по 1 мин (до 15 мин). 73. Гимнастика для глаз - метод тренировок наружных глазных и орбикулярных мышц с целью улучшения гемодинамики глаза и глазницы. Пациент делает глазами движения вправо-влево, вверх-вниз, по косым меридианам, круговые движения, движения в виде буквы Z, в виде цифры 8, расположенной вертикально и горизонтально. Выполняют по 4-5 движений в указанных направлениях. Упражнения проводят 3-5 раз в день с разной амплитудой и быстротой - от медленных и мелкоразмашистых до быстрых и крупноразмашистых.

Целесообразно проводить упражнения для век - моргание и зажмуривание (от слабого и медленного движения век до сильного зажмуривания). Для тренировки орбикулярных мышц делают упражнения типа нахмуривания, поднятия бровей. Для больных с прогрессирующей миопией высокой степени быстрые крупноразмашистые движения глазом и плотные зажмуривания могут быть опасными в плане отслойки сетчатки. Необходимо проводить осмотр глазного дна для контроля опасных в плане отслойки сетчатки дистрофических изменений.

Наряду с приведенными мышечными упражнениями для улучшения орбитальной и внутриглазной гемодинамики, особенно капиллярного русла, веки и области вокруг глаз поочередно опрыскивают теплой и холодной водопроводной водой. К закрытым векам и коже вокруг глазницы можно в течение

20-30 с попеременно прикладывать концы полотенца, смоченные в теплой и холодной воде, вызывая расширение и сужение капилляров.

74. По поводу очковой коррекции миопии существуют два мнения.

Очки для дали назначают в соответствии с рефракцией пациента, т.е. обеспечивают полную коррекцию (наиболее слабыми) очковыми стеклами, в которых острота зрения пациента максимальная или равна 1,0. Очки для близи должны быть слабее на 1,0-3,0 дптр, т.е. при миопии слабой степени очки для близи не нужны.

Назначают неполную (субмаксимальную) очковую коррекцию для зрения вдаль: с очковыми стеклами острота зрения каждого глаза пациента равна 0,6-0,7, а бинокулярная острота зрения равна 0,7-0,9 (обычно на 0,5-1,0 дптр меньше величины миопии). Только в отдельных случаях с учетом профессиональной деятельности назначают полную коррекцию. Правила оптической коррекции для близи определяются состоянием аккомодации. В случае ослабления аккомодации силу очковых стекол для близи уменьшают на 1,0-2,0 дптр, назначают бифокальные очки.

75. Медикаментозная общеукрепляющая терапия и витаминотерапия миопии индивидуальны и во многом зависят от соматической патологии. Наиболее часто назначают сосудорасширяющие препараты, ангиопротекторы (аскорбиновая, никотиновая кислота, галидор, нигексин, трентал) и препараты кальция. При хориоретинальных изменениях назначают 0,2% раствор АТФ, эмоксипин ретробульбарно, рибофлавин-мононуклеотид внутримышечно и под конъюнктиву, дицинон ретробульбарно, под конъюнктиву и внутрь; препараты йода внутрь. Из продуктов питания рекомендуют плоды черной смородины, шиповника, зелёный чай с цедрой (коркой) лимона, морковь, салаты из крапивы. Полезно употреблять чернику и ее препараты (черника-форте и мертилене-форте).

76. Существует несколько методов (местной) медикаментозной профилактики прогрессирования миопии. Чаще всего применяют закапывание 0,5-1% раствора мезатона на ночь с целью расширения зрачка и расслабления цилиарной мышцы в течение 10-14 дней от 1 до 4 раз в год. А.П. Нестеров и соавт. (1990) предложили медикаментозный метод профилактики прогрессирования миопии слабой и средней степени. В течение месяца проводится сочетанное закапывание мидриатиков короткого действия (0,5% раствора

гоматропина или 0,5 % раствора мидриума) и гипотензивных препаратов (0,125-0,25% раствор клофелина или 0,25% раствор тимолола). Мидриатики закапывают за 40 мин до сна, гипотензивные препараты - непосредственно перед сном. Мидриатики обеспечивают физиологический покой цилиарной мышцы на ночь и следующий день, гипотензивные препараты нормализуют внутриглазное давление, которое нередко повышается до верхних границ нормы при миопии. В течение года проводят 3-4 курса. Длительность каждого курса 1,5 мес.

77. Периферическая профилактическая лазерокоагуляция сетчатки (ППЛК) проводится с целью предотвращения отслойки сетчатки при инееобразной, решетчатой дистрофии, следе улитки, ретиношизисе, локальном разрыве и отрыве сетчатки по ее периферии. При передозировке лазерной энергии в качестве осложнения возможны формирование тяжей в стекловидном теле, приводящих к витреоретинальным тракциям, и сквозное «прожигание» сетчатки и хориоидеи.

78. Предложено около 30 склероукрепляющих операций. Показания к наиболее принятым видам склероукрепляющих операций следующие.

Показания к коллагенопластике - близорукость от 4,0 дптр, слабо прогрессирующая (0,5-0,75 дптр в год) при сохранности зрительных функций; в качестве повторной операции в случаях отсутствия стабилизации миопии после ранее проведенной склеропластики другого типа; лицам с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Показания к меридиональной склеропластике - близорукость от 4,0 дптр, умеренно прогрессирующая (до 0,75 дптр в год) и с относительно сохранным глазным дном; прогрессирующее снижение остроты зрения; прогрессирование дистрофических изменений на глазном дне; снижение кровоснабжения глаза; стабилизированная близорукость перед рефракционными операциями при длине переднезадней оси глаза более 27,0 мм, в случаях повторной склероукрепляющей операции. Рекомендуется в возрасте от 15 лет и старше.

Показания к круговой склеропластике по Снайдеру-Томпсо- ну - миопия от 4,0 дптр, быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в год) с выраженными дистрофическими изменениями на глазном дне, динамическим снижением кровоснабжения

глаза; начальные формы хориоретинальных дистрофий у детей с отягощенной наследственностью (миопия у родителей); перед рефракционными хирургическими вмешательствами у лиц со стабилизированной близорукостью при длине глаза больше 27 мм и выраженными изменениями на глазном дне. Возраст пациентов от 8 до 18 лет.

79. Из склероукрепляющих операций наиболее часто используется меридиональная и круговая склеропластика.

Техника меридиональной склеропластики по Н.Н. Пивоварову и Э.Ф. Приставко (1976): разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 2-3 мм между наружными прямыми мышцами (по меридианам 11, 1, 5, 7 ч условного циферблата). Шпателем формируют тоннели к заднему полюсу глаза между теноновой оболочкой и склерой. С помощью пинцета и шпателя в них вводят трансплантаты к заднему полюсу глаза и расправляют по склере. Трансплантаты не подшивают. Для профилактики смещения трансплантатов к лимбу на них заранее наносят с каждой стороны по 2-3 насечки вершиной к заднему полюсу. Адаптация краев послеоперационной раны достигается путем смещения тканей пинцетом. Операцию проводят под местной анестезией (1% раствор дикаина или 4% раствор лидокаина).

Круговая склеропластика по Снайдеру-Томпсону (1972) в модификации Л.Н. Зубаревой, А.В. Овчинниковой, Г.В. Коробковой (2005) - тоннельный метод: разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в 6 мм от лимба между прямыми мышцами (в меридианах 11, 1, 5, 7 ч условного циферблата). Трансплантат проводят петлей под нижней прямой, нижней косой, наружной и верхней прямыми мышцами и расправляют по склере. Адаптация краев разрезов проводится смещением тканей с помощью пинцета.

80. Противопоказания к склероукрепляющим операциям: увеличение степени миопии из-за рефракции роговицы (рефракционная миопия); увеличение степени миопии при начальном кератоконусе из-за развития кератоконуса; увеличение степени миопии при спазме аккомодации и начальной катаракте; кровоизлияния в сетчатку с резким снижением остроты зрения; острые и хронические воспалительные заболевания глаз; экзофтальм; внутриглазные или орбитальные образования, рост которых может быть стимулирован склеропластикой; тяжелые соматические заболевания.

81. Склероукрепляющие операции направлены на прекращение или значительное замедление прогрессирования миопии. Этот эффект достигается путем механического укрепления склеральной капсулы образованием дополнительного каркаса, в результате реваскуляризации и местного стимулирующего воздействия трансплантата на склеру и окружающие ткани.

82. При склероукрепляющих операциях наиболее часто используют трупную склеру и твердую мозговую оболочку человека, перикард крупного и мелкого рогатого скота, свиной коллаген.

83. Рефракционные хирургические вмешательства с целью коррекции аметропии проводят у лиц 18 лет и старше, когда заканчивается формирование глазного яблока. Однако к этим методам прибегают и в детском возрасте для профилактики рефракционной амблиопии при некорригируемом астигматизме, анизометропии, низкой эффективности других методов коррекции.

84. Условия проведения рефракционных хирургических вмешательств: возраст 18 лет и старше, стационарная миопия, в том числе после периферической профилактической лазерной коагуляции сетчатки и склероукрепляющих операций.

85. Противопоказания к рефракционным операциям: спазм аккомодации, прогрессирующая миопия, кератоконус, кератоглобус, васкуляризация роговицы, хронические воспалительные процессы в глазу, глаукома, кровоизлияния в сетчатку, экзофтальм, внутриглазные и внутриорбитальные опухоли, патология слезного аппарата и слезных путей, отсутствие чувствительности роговицы, нелеченые миопические дистрофические изменения сетчатки, тяжёлые соматические заболевания, психические расстройства. Относительные противопоказания индивидуальны. Они зависят от ряда факторов, в том числе и от профессии больного. У людей, связанных с работой в темноте (например, у водителя-дальнобойщика), расширение зрачка в темноте может привести к двоению и потере ориентации в результате световых аберраций, которые могут возникать после рефракционной операции на роговице.

86. Рефракционные операции с целью изменения оптики глаза проводятся на роговице и хрусталике путем изменения их оптической силы.

87. Наиболее используемые рефракционные операции на роговице: лазерный интрастромальный кератомилез (ЛАЗИК), фоторефрактивная кератэктомия (ФРК), радиальная и тангенциальная

кератотомия, введение интрастромальных колец, термо- и лазерокоагуляция роговицы.

При миопии слабой степени применяют ФРК, кератотомию, введение интрастромальных колец; при миопии средней степени - ФРК, ЛАЗИК, кератотомию, введение интрастромальных колец; при миопии высокой степени - ЛАЗИК, ЛАЗЕК.

При гиперметропии слабой степени применяют термо- и лазерокоагуляцию роговицы; при гиперметропии средней и высокой степени - ЛАЗИК.

88. Наиболее используемые рефракционные операции на хрусталике: гиперфакия (факоартифакия) - коррекция аметропии путем введения в глаз дополнительной интраокулярной линзы (ИОЛ) при прозрачном хрусталике, артифакия - удаление собственного хрусталика для коррекции аметропии путем имплантации интраокулярной линзы соответствующей силы, афакия - удаление хрусталика для коррекции миопии.

89. Операция ЛАЗИК - лазерный in situ (интрастромальный) кератомилез разработана на базе хирургического кератомилеза (Барракер Х., 1964). Операция состоит из трех этапов: формирования поверхностного роговичного лоскута (клапана на ножке), испарения глубоких слоев роговицы эксимерным лазером (ультрафиолетовое излучение с длиной волны 193 нм), укладывания клапана на прежнее место.

При миопии испаряют центральные отделы роговицы, а при гиперметропии проводят кольцевое испарение стромы роговицы парацентрально, отступя от центра 6-6,5 мм. Под влиянием внутриглазного давления при миопии испарение центральных отделов роговицы приводит к уплощению этой зоны и уменьшению преломляющей силы в среднем до 10,0 дптр, а при гиперметропии кольцевидное испарение стромы приводит к выбуханию центральной зоны роговицы с усилением ее преломляющей силы в среднем до 7,0 дптр. Максимальная возможность коррекции миопии определяется толщиной роговицы. Поскольку остаточная толщина роговицы не должна быть меньше 250-270 мкм, максимальная коррекция близорукости не превышает 15,0-17,0 дптр. При близорукости более 10,0 дптр у некоторых пациентов через 3-6 мес приходится проводить повторные операции по поводу остаточной близорукости. Операция ЛАЗИК противопоказана при тонкой роговице (менее 500 мкм).

90. При миопии под влиянием внутриглазного давления истончение центральных отделов роговицы при испарении в процессе фоторефрактивной кератэктомии приводит к уплощению этой зоны и уменьшению преломляющей силы.

Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) включает два этапа - удаление эпителия и испарение стромы центральных отделов роговицы. Удаление эпителия возможно механическим, химическим или лазерным способом. Затем эксимерным лазером (193 нм) проводят испарение центральной зоны роговицы диаметром 6-7 мм. Передняя поверхность роговицы уплощается, рефракция глаза обычно ослабляется на 1,0-6,0 дптр (до 9,0 дптр). Эта технология позволяет корригировать близорукость в среднем до 6,0 дптр и астигматизм до 2,5-3,0 дптр.

На отечественной установке «Профиль» с пространственным распределением лазерной энергии широким пучком с гауссовым профилем фоторефрактивная кератэктомия проводится без предварительного удаления эпителия. Этот метод получил название ЛАЗЕК (трансэпителиальная фоторефрактивная кератэктомия) и позволяет корригировать близорукость до 16,0 дптр и астигматизм до 5,0 дптр.

91. При радиальной кератотомии (РК) на периферии роговицы делают 4-12 радиальных надрезов на 2/3 глубины роговицы или до десцеметовой оболочки. Считают, что при этом рассекается круговая связка роговицы, обжимающая ее. Диаметр центральной оптической зоны без надрезов составляет 3,2-4,0 мм. Число и глубину надрезов рассчитывают на компьютере по специальной программе с учетом величины миопии и диаметра, толщины, ригидности, кривизны роговицы. Под влиянием внутриглазного давления выбухают периферические отделы роговицы с уплощением центральных отделов.

Для коррекции астигматизма разрезы наносят перпендикулярно или параллельно сильному меридиану роговицы. Соответственно, кератотомия называется тангенциальной или продольной.

Эффект радиальной кератотомии наибольший при рефракции роговицы 41,0-43,0 дптр, он уменьшается как при более сильной, так и при более слабой рефракции роговицы. В среднем миопия уменьшается на 6,0 дптр, астигматический компонент - на 4,0 дптр.

Для ускорения заживления послеоперационной раны роговицы после кератотомии используют инстилляции жидкого коллагена и мягкие лечебные контактные линзы на роговицу.

92. Типичным осложнением кератотомии является перфорация роговицы. Если перфорация небольшая и глубина передней камеры не изменилась (микроперфорация), на роговицу после операции накладывают лечебную коллагеновую контактную линзу. При перфорации с измельчением передней камеры следует наложить шов на роговицу, а после операции - контактную линзу.

93. Радиальную коагуляцию роговицы используют для коррекции гиперметропии. Лучом инфракрасного лазера радиально наносят коагуляты на периферию роговицы, не доходя до центра на 4-6 мм. Ранее для этого применяли специальный термоэлектрод с нагреванием ткани роговицы до 700-1000°С. В результате последующего рубцевания периферических отделов роговицы центральная зона становится более выпуклой, рефракция роговицы усиливается. Максимальный эффект операции до 5,0 дптр с исправлением астигматического компонента на 2,0-3,0 дптр.

94. Возможные послеоперационные жалобы после рефракционных операций на роговице - затуманивание, блики, чувство двоения, сухость, жжение в глазах.

Затуманивание, двоение, блики могут быть связаны с расширением зрачка в темноте и его выходом за пределы вновь созданной оптической зоны роговицы (две различно преломляющие поверхности - центральная и периферическая). Причиной оптических аберраций могут быть неравномерная абляция стромы роговицы («островки») или субэпителиальные помутнения (больше выраженные после фоторефрактивной кератэктомии). Жжение, сухость в глазах обусловлены нарушением динамики слёзной жидкости, нарушением трофики роговицы, связанным с пересечением нервных окончаний роговицы при операции.

95. Гиперфакия или факоартифакия - метод коррекции аметропии путем введения дополнительных линз внутрь глаза. Супертонкую линзу вводят через минимальный разрез и имплантируют в заднюю или переднюю камеру. Этот метод применяется при прозрачном собственном хрусталике для коррекции миопии до 20,0-25,0 дптр и гиперметропии до 12,0-15,0 дптр. Преимущество метода состоит в возможности сохранения аккомодации, а недостаток - в возможности развития субкапсулярной катаракты.

Возможные осложнения, присущие артифакии, - дислокация интроокулярной линзы, контакт гаптических элементов этой линзы с цилиарными отростками, радужкой. Это приводит к иридоциклиту, передним синехиям, органической блокаде угла передней камеры, вторичной глаукоме, эндотелиально-эпителиальной дистрофии, снижению плотности эндотелиальных клеток роговицы токсического или механического генеза. Однако при современных технологиях эти осложнения наблюдаются редко.

96. Гиперартифакия - метод коррекции гиперметропии высокой степени. Производят экстракапсулярную экстракцию катаракты и имплантацию одной очень сильной линзы или двух. Обе линзы имплантируют в капсульный мешок или одну из них - в цилиарную борозду. Эта операция проводится при сочетании гиперметропии с помутнением хрусталика, как правило, у больных старше 40 лет. Возможны осложнения, присущие артифакии.

97. Оптические преимущества искусственного хрусталика (ИОЛ) перед естественным хрусталиком: высокая разрешающая способность, большой диапазон коэффициента преломления и рефракции интраокулярной линзы в связи с использованием различных материалов для изготовления интраокулярных линз, возможность прогнозирования рефракционного эффекта.

98. Перед рефракционными операциями проводят визометрию или проверку ретинальной остроты зрения, рефрактометрию с широким и узким зрачком, периметрию, тонометрию, эластотонометрию, гониоскопию, ультразвуковую эхобиометрию (определение размеров камеры, хрусталика, ПЗО), офтальмометрию, BES-офтальмометрию, кератотопографию, корнеометрию, пахиметрию роговицы, ультразвуковую биомикроскопию, электрофизиологические исследования.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

1. Под бинокулярным зрением следует понимать объединенную деятельность сенсорных и моторных систем обоих глаз, которые обеспечивают одновременное направление зрительных осей на объект фиксации, слияние монокулярных изображений этого объекта в единый зрительный образ и его локализацию в пространстве.

Сенсорная система состоит из двух сетчаток, проводящих путей (зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт, зрительная лучистость), подкорковых зрительных центров и зрительных центров в коре головного мозга.

Моторная система включает в себя глазодвигательные мышцы, глазодвигательные нервы, ядра глазодвигательных нервов.

2. При бинокулярном зрении повышается острота зрения, расширяется поле зрения, усиливается воспринимаемая яркость объекта в результате наложения двух изображений друг на друга, более точно оценивается объемность предметов и степень их абсолютной и относительной удаленности от глаза и друг от друга.

3. В возрасте 2-4 мес у ребенка возникает функциональная взаимосвязь между сенсорным и двигательным аппаратом каждого глаза с обеими половинами зрительного анализатора, т.е. формируется примитивное бинокулярное зрение.

4. Формирование и становление бинокулярного зрения происходят в основном в возрасте 2-6 лет, а заканчиваются к 15 годам.

5. Для полноценного бинокулярного зрения необходимы высокая острота зрения обоих глаз (хуже видящего - не ниже 0,3-0,4), бифовеальная фиксация, функциональная взаимосвязь между сетчаткой и корковым центром каждого глаза и между обеими половинами зрительного анализатора.

6. Для подтверждения бинокулярного зрения используют следующие пробы.

- При фиксации обоими глазами одиночного предмета и легком смещении пальцем одного глаза книзу и кнутри возникает диплопия, которая исчезает при прекращении смещения. Отчетливое двоение предмета доказывает, что слияние изображений обоих глаз происходит лишь при проекции этих изображений на корреспондирующие точки обеих сетчаток (в данном случае - центральные ямки желтого пятна).

- Проба Кальфа с промахиванием, которая проводится с помощью двух карандашей. Обследуемый, держа карандаш в вертикальном положении в вытянутой руке, должен кончиком своего карандаша быстро касаться кончика карандаша исследователя, который тот держит в вертикальном положении. Увеличение числа промахиваний при закрытии одного глаза показывает преимущество бинокулярного зрения для ориентировки в пространстве.

- Опыт Соколова с «дырой в ладони»: исследуемый одним глазом смотрит вдаль через трубку, а второй перекрывается ладонью, приставленной к трубке на расстоянии 20-30 см от него. При бинокулярном зрении в ладони видно отверстие и в нем предметы, видимые другим глазом через трубку.

7. Фузионные резервы можно определить с помощью синаптофора.

8. Для определения бинокулярного зрения используют гаплоскопические приборы, работающие по принципу разделения полей зрения. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, растровой, поляроидной.

9. Четырехточечный прибор «Цветотест ЦТ-1» Белостоцкого- Фридмана позволяет определить характер зрения. Поля зрения обоих глаз разделяются с помощью цветовых фильтров. Для этого используют очки с красно-зелеными фильтрами. Предъявляют два зеленых и один белый круглых объекта слева и один красный справа. При этом правый глаз, перед которым стоит красное стекло, видит на передней освещенной панели прибора только красный и белый объекты, а левый глаз с зеленым стеклом - только зеленые и белый.

При рассматривании цветных объектов прибора через красно-зеленые очки обследуемый с бинокулярным зрением видит 4 кружка: красный справа, два зеленых и средний кружок, окрашенный то в красный, то в зеленый цвет слева. При наличии явно выраженного ведущего глаза средний кружок окрашивается в цвет фильтра перед этим глазом.

При монокулярном зрении видны два красных или три зеленых кружка.

При одновременном зрении видны 5 кружков (два красных и три зеленых).

10. Угол гамма - это угол между оптической и зрительной осями глаза. Оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, соединяющей центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом (точкой фиксации). Угол гамма может быть положительным или отрицательным. При большом угле гамма создается впечатление косоглазия. При положительном угле гамма возможно кажущееся расходящееся косоглазие, при отрицательном - кажущееся сходящееся косоглазие.

11. Мнимое или кажущееся косоглазие - это анатомическая особенность органа зрения у здоровых людей (при исследовании у них

выявляют бинокулярное зрение). Основной причиной мнимого косоглазия является большой угол гамма. Мнимое косоглазие возможно при асимметрии лица и глазниц, при эпикантусе (складки верхнего века, прикрывающие слезное мясцо), гипертелоризме (широкое переносье).

12. Скрытое косоглазие или гетерофория обусловлено анатомическими и нервными факторами (особенностями положения глазных яблок в глазницах, импульсов к конвергенции и дивергенции, соотношением между аккомодацией и конвергенцией, тонусом глазодвигательных мышц и др.). Гетерофория - это вариант нормы, так как при этом имеется бинокулярное зрение.

13. Скрытое косоглазие выявляют методом прикрывания (Cover- тест), пробой с призмой 10,0-12,0 дптр, палочкой Мэддокса со шкалой Мэддокса, с помощью синаптофора.

14. Тест с прикрыванием-открыванием глаза (cover-uncover тест) применяют для выявления гетеротропии и гетерофории.

Перед проведением теста оценивают положение светового рефлекса на роговицах (test Hirschberg) для определения ортотропии - симметричное расположение рефлексов на обеих роговицах, гетеротропии - несимметричное положение рефлексов.

- Тест с прикрыванием (cover) для выявления гетеротропии - пациент фиксирует расположенный прямо перед собой объект (близкий и затем дальний). Если у пациента предполагается отклонение правого глаза, обследующий прикрывает левый глаз и отмечает движение правого глаза для восстановления им фиксации объекта (при аддукции - экзотропия, при абдукции - эзотропия, движение глаза вниз - гипертропия, вверх - гипотропия).

- Тест с открыванием (uncover) для выявления гетерофории при правильном положении глаз (ортотропии, т.е. симметричном положении роговичных рефлексов). Он должен проводиться при фиксации близкого и затем дальнего объектов. Пациент фиксирует расположенный прямо перед собой объект, обследующий прикрывает правый глаз и через несколько секунд открывает его - отсутствие движения открытого глаза означает ортофорию. Если правый глаз за заслонкой отклонился, то при открывании появится рефиксационное движение При аддукции - экзофория, при абдукции - эзофория, вверх - гипофория, вниз - гиперфория.

- Альтернирующее прикрывание проводится для уточнения вида косоглазия (альтернирующее или монолатеральное): для этого закрывают заслонкой на 2 с то один, то другой глаз несколько раз. При этом после удаления заслонки отмечаются скорость и плавность возвращения отклоненного глаза в исходное положение. При гетерофории сохраняется правильное положение глаз как до, так и после теста. При гетеротропии отмечается явное (манифестное) отклонение глаза и предпочтительность фиксации предмета одним из них (при монолатеральном косоглазии постоянно отклоняется один глаз, при альтернирующем - попеременно то один, то другой).

15. Косоглазие подразделяется на содружественное и паралитическое. Содружественное косоглазие подразделяется на периодическое, постоянное; монолатеральное, альтернирующее; сходящееся, расходящееся, вертикальное; аккомодационное, частично аккомодационное, неаккомодационное.

16. Содружественное косоглазие характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного глаза от совместной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения.

17. Содружественное косоглазие могут вызывать врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, общие детские инфекционные заболевания, аметропии, анизометропия, резкое снижение остроты зрения или слепота одного глаза, различия в анатомо-оптическом строении обоих глаз.

18. При монолатеральном косоглазии на косящем глазу развивается амблиопия. Амблиопия - это снижение остроты зрения, обусловленное возникновением функциональной скотомы подавления.

19. При содружественном косоглазии определяют остроту зрения, исследуют рефракцию, характер зрения, угол косоглазия, фузионные резервы, состояние глазодвигательного аппарата, конвергенции; осматривают оптические среды глаза и глазное дно.

20. Фузия - слияние монокулярного изображения от каждого глаза в единое зрительное восприятие. Наличие или отсутствие фузии можно установить на синаптофоре - гаплоскопическом приборе с механическим разделением полей зрения при помощи двух (отдельно для каждого глаза) подвижных оптических трубок (оптических головок). Для этого на синаптофоре устанавливают объекты для слияния («кошка с хвостом» и «кошка с ушами») наименьшего размера (2,5 или 5°) или тест-объекты для совмещения

(«цыпленок и яйцо»). Оптическим головкам прибора придают положение, при котором их попеременное включение не приводит к установочным движениям глаз. Если при этом слияния объектов не происходит или виден только один из них, то фузия отсутствует. Если имеется бифовеальное слияние, определяют горизонтальные и вертикальные фузионные резервы. Для этого используют тест-объекты для слияния больших размеров (7,5; 10° и др.).

21. Для определения положительных (конвергентных) фузионных резервов используют синаптофор - гаплоскопический прибор с механическим разделением полей зрения. Пациенту предлагают слить два изображения объектов («кошка с ушами» и «кошка с хвостом») в единый зрительный образ («кошка с ушами и хвостом»), а затем медленно сводить оптические головки синаптофора до момента стойкого непреодолимого двоения («кошка с ушами» и «кошка с хвостом»). Положительные фузионные резервы составляют в среднем 32 призменные диоптрии.

22. Для определения отрицательных (дивергентных) фузионных резервов используют синаптофор - гаплоскопический прибор с механическим разделением полей зрения. Пациенту предлагают слить два изображения объектов («кошка с ушами» и «кошка с хвостом») в единый зрительный образ («кошка с ушами и хвостом»), а затем медленно разводить оптические головки синаптофора до момента стойкого непреодолимого двоения («кошка с ушами» и «кошка с хвостом»). Отрицательные фузионные резервы составляют в среднем 16 призменных диоптрий.

23. Для определения вертикальных фузионных резервов используют синаптофор - гаплоскопический прибор с механическим разделением полей зрения. Пациенту предлагают на синаптофоре слить изображения объектов («кошка с ушами» и «кошка с хвостом») в единый зрительный образ («кошка с ушами и хвостом»), а затем медленно перемещают оптические головки синаптофора вниз или вверх до момента стойкого непреодолимого двоения. Вертикальные фузионные резервы составляют в среднем 4 призменные диоптрии.

24. При бинокулярном зрении фузионные резервы исследуют с помощью призм (для дали и для близи). Для исследования в пробную оправу ставят линзы, корригирующие аметропию, и призменный компенсатор, а затем просят пациента фиксировать точечный источник света с расстояния 5 м. При медленном вращении

призменного компенсатора отмечают положение риски на шкале в момент появления двоения. По смещению риски в височную половину шкалы измеряют положительные фузионные резервы, а в носовую половину - отрицательные. Также измеряют фузионные резервы для близи, но в качестве объекта наблюдения используют черную круглую метку на листе белой бумаги с расстояния 33 см.

25. Исследование глазодвигательного аппарата проводят для диагностики начальных стадий пареза глазодвигательных мышц, когда жалобы на двоение не сопровождаются заметным отклонением глаза и при содружественном косоглазии для выявления паретического компонента.

26. Глазодвигательный аппарат чаще всего исследуют тремя основны-

ми методами в различных модификациях:

- При определении поля взора упрощенным методом больному, сидящему напротив врача на расстоянии 50-60 см и при фиксированном положении головы левой рукой врача, предлагается поочередно следить каждым глазом за перемещением предмета (карандаша, офтальмоскопа) в правой руке врача в восьми направлениях взора. Ограничение подвижности в ту или иную сторону говорит о недостаточности мышц.

- Определяют характер локализации в пространстве изображений обоих глаз с помощью коордиметрии. Этот метод основан на разделении полей взора правого и левого глаза с помощью красного и зеленого фильтров очков, окрашенных в дополнительные цвета, и эффекте полного гашения при наложении этих цветов друг на друга. Пациенту предлагают совместить луч от своего фонарика, например красного, поочередно с 9-ю точками на разграфленном на квадраты экране, который врач освещает зеленым фонариком. Голова пациента должна находиться в фиксированном положении. Полное гашение происходит тогда, когда пациент, глядя через фильтры очков, пытается совместить изображение красного пятна от своего фонарика с фиксированным зеленым пятном от фонарика врача. При патологии величина несовпадения красного и зеленого пятен прямо пропорциональна тяжести поражения мышцы (мышц). Положение этих пятен регистрируют на схеме. Поле взора на схеме, составленной по результатам исследования, бывает укороченным в направлении ослабленной мышцы, при этом

отмечается компенсаторное увеличение поля взора на здоровом глазу в сторону действия синергиста пораженной мышцы косящего глаза.

- Метод спровоцированной диплопии основан на оценке положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу. Диплопию вызывают, приставляя к косящему глазу красное стекло, что позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое левому глазу. Исследование проводится в полутемной комнате, источник света находится на расстоянии 50-60 см от пациента. Голова пациента должна быть неподвижна. Схема исследования с 9-ю точками аналогична применяемой при коордиметрии. Как и при коордиметрии, регистрируется расстояние между красным и белым изображениями в 9-ти позициях взора. Расстояние между двойными изображениями увеличивается при взгляде в сторону действия пораженной мышцы.

27. Зрительную фиксацию наиболее просто определить с помощью монобиноскопа, устроенного по типу большого безрефлексного офтальмоскопа, и фиксационной иглы, тень от которой проецируется на глазное дно. Фиксационную иглу устанавливают так, чтобы ее конец совпал с центром офтальмоскопической линзы. Пациента с расширенным зрачком просят смотреть на конец этой иглы. При правильной центральной фиксации изображение конца фиксационной иглы проецируется на центральную ямку сетчатки. При неправильной фиксации устойчивое положение иглы вне центра (ямки сетчатки) свидетельствует об устойчивой нецентральной фиксации, а положение на сменяющих друг друга участках - о неустойчивой нецентральной фиксации. При перемежающейся фиксации происходит чередование центральной и нецентральной фиксации. Нецентральную фиксацию по топографическому признаку разделяют на парафовеальную, макулярную, парамакулярную и периферическую (околодисковую).

28. Угол косоглазия можно определить несколькими методами.

Определение угла косоглазия на периметре. Подбородок пациента на подставке периметра устанавливают так, чтобы центр дуги периметра (точка фиксации) находился на уровне центра переносицы. Некосящий глаз смотрит на точку фиксации. Перед этой точкой устанавливают свечу или фонарик, световое отражение

от которого будет примерно в центре роговицы фиксирующего глаза. Затем источник света перемещают по дуге периметра до тех пор, пока световой рефлекс не займет место в центре роговицы косящего глаза. Отстояние перемещающегося источника света от нулевой отметки дуги периметра покажет угол косоглазия.

Определение угла косоглазия по Гиршбергу. Врач прикладывает зеркало ручного офтальмоскопа к своему глазу (к нижнему краю глазницы) и направляет световой рефлекс на переносицу пациента, которого просит смотреть вдаль в направлении офтальмоскопа. При этом врач видит световые точечные рефлексы на обеих роговицах больного. Точечный рефлекс на роговице косящего глаза при сходящемся косоглазии смещен кнаружи, при расходящемся - кнутри, а на фиксирующем (некосящем) глазу находится в центре роговицы. При ширине зрачка 3,5 мм положение светового рефлекса на краю зрачка соответствует углу косоглазия 15°, на радужке вблизи края зрачка - 20°, на середине радужки - 25-30°, на лимбе - 45°, за лимбом на склере - 60°.

29. Дифференциальная диагностика содружественного и паралитического косоглазия проводится следующим образом.

При содружественном косоглазии движения обоих глаз не ограничены, углы первичного и вторичного отклонения одинаковы, диплопия отсутствует; при паралитическом косоглазии имеется ограничение подвижности в сторону парализованной мышцы, при фиксации точки косящим глазом угол вторичного отклонения (здорового глаза) больше угла первичного отклонения (косящего глаза); отмечаются диплопия (двоение) и головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза, возможно вынужденное положение головы (глазной тортиколис).

30. Причиной возникновения паралитического косоглазия могут быть поражения ядер или стволов двигательных нервов (глазодвигательного, отводящего, блокового). Ядерные параличи могут возникать при кровоизлияниях и опухолях головного мозга, нейросифилисе, прогрессивном параличе, энцефалите, множественном склерозе, травме черепа; стволовые, базальные параличи возникают вследствие менингитов, механического сдавления нервов (опухолью, кровоизлиянием, рубцом), заболеваниях сосудов на основании мозга. Причиной паралитического косоглазия могут быть мышечные и орбитальные поражения при заболеваниях глазницы.

31. Прежде всего необходимо провести тщательное неврологическое обследование для уточнения причины паралитического косоглазия и лечения основного заболевания. Офтальмолог определяет необходимость полной или неполной окклюзии больного глаза, упражнений по развитию подвижности глаз. При парезах проводится ортоптическое лечение, можно подобрать очки с призмами для устранения двоения. Оперативное лечение возможно через 6-12 мес после стабилизации процесса. При врожденном паралитическом косоглазии хирургическое лечение проводится в возрасте 3-4 лет.

32. Конечной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Для этого используют систему комплексного лечения, включающую: оптическую коррекцию аметропии, плеоптическое лечение - лечение амблиопии, хирургическое лечение - восстановление правильного положения глаз хирургическим путем; ортоптодиплоптическое лечение - восстановление бинокулярных функций (пред- и послеоперационное) и глубинного зрения.

33. Основным методом лечения аккомодационного косоглазия является постоянная оптическая коррекция в сочетании с ортоптическими и диплоптическими упражнениями.

34. При амблиопии проводится плеоптическое лечение, целью которого является повышение остроты зрения амблиопичного глаза, допускающее возможность совместной работы обоих глаз, что позволяет надеяться на восстановление бинокулярного зрения. Эта острота зрения должна быть не ниже 0,3.

35. Окклюзия как метод плеоптического лечения означает выключение глаза из работы. Прямая окклюзия - выключение фиксирующего глаза - проводится для повышения остроты зрения косящего глаза до 0,3 и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Окклюзию необходимо продолжать не менее 3-6 мес для стабилизации достигнутого результата. Иногда проводится обратная окклюзия - выключение косящего глаза (при неправильной фиксации).

36. У детей дошкольного возраста независимо от состояния фиксации лечение амблиопии начинают с пенализации («штрафа») или выключения (прямой окклюзии) ведущего глаза в сочетании с локальным «слепящим» раздражением светом центральной ямки сетчатки косящего глаза и разнообразными зрительными упражнениями (перерисовывание картинок через прозрачную

бумагу, проставление точек в углах квадратов миллиметровой бумаги) для амблиопичного глаза при выключении из зрения лучше видящего глаза. Предпочтение отдается пенализации, так как длительная окклюзия может привести к снижению зрения ведущего глаза, нарушению и сокращению бинокулярных корковых нейронов, а значит, к затруднению формирования бинокулярного зрения. Пенализация осуществляется таким образом, чтобы ухудшить зрение вдаль лучшего глаза (его миопизация) с помощью плюсовых линз, иногда в сочетании с атропинизацией, для того чтобы создать условия для активной работы худшего глаза при полной оптической коррекции его.

37. При лечении детей с резко выраженным расстройством фиксации косящего глаза применяют метод отрицательных последовательных образов, локальное «слепящее» раздражение светом центральной ямки сетчатки и тренировку амблиопичного глаза по принципу подобия. Можно использовать стимуляцию лазером.

38. При отсутствии способности к бифовеальному слиянию проводят ортоптодиплоптическое лечение. Для восстановления бифовеального слияния и развития фузионных резервов применяют упражнения на синаптофоре.

39. При неаккомодационном косоглазии на фоне плеоптоортоптического лечения показан хирургический этап лечения для восстановления правильного положения глаз с последующим продолжением плеоптоортоптического лечения и подключением диплоптического лечения.

40. Хирургическое лечение содружественного кососглазия лучше всего проводить в возрасте 4-5 лет.

41. При сходящемся и расходящемся косоглазии проводят операции на мышцах горизонтального действия для их усиления или ослабления. В физиологическом отношении лучше сочетать усиление слабой мышцы с ослаблением ее антагониста.

Для усиления мышцы глаза производится ее резекция, для ослабления - рецессия, пролонгация, тенотомия с предохранительным швом и частичная тенотомия. При очень большом угле отклонения, если пассивные движения отсутствуют, лучше производить тенотомию этой мышцы в сочетании с резекцией антагониста.

Устранение вертикального косоглазия надо начинать с операции, усиливающей действие паретичной мышцы. Возможны

перемещение или укорочение косых мышц в пределах 5-10 мм. При операциях на нижней косой мышце надо помнить о близком расположении зрительного нерва, области желтого пятна сетчатки и вортикозных вен.

42. При недостаточном эффекте операции по поводу сходящегося косоглазия надо оставить бинокулярную повязку на несколько дней, что исключает импульс к аккомодации. При выраженном гиперэффекте операции целесообразно оставить монокулярную повязку для подключения аккомодации и конвергенции.

После хирургического исправления расходящегося косоглазия поступают наоборот: при гипоэффекте оставляют монокулярную повязку, а при гиперэффекте - бинокулярную.

43. У пациентов с сочетанием горизонтального и вертикального отклонения глаз при преимущественно горизонтальном отклонении целесообразно сначала произвести операцию на горизонтальных прямых мышцах, а при преимущественно вертикальном - на вертикальных прямых мышцах.

44. Оптическая коррекция аметропий при содружественном косоглазии предупреждает аккомодационное косоглазие, встречающееся в 77% всех случаев содружественного косоглазия. Оптическая коррекция при миопии, астигматизме и гиперметропии в 2,5 дптр и более назначается в возрасте 1-2 лет. Выписываются очки для постоянного ношения. Это позволяет устранить черезмерное или недостаточное аккомодационное усилие и связанные с ним повышенные или ослабленные импульсы к конвергенции, т.е. устраняются условия для появления содружественного косоглазия. Если к 6-7 годам сохраняется устойчивое бинокулярное зрение, острота зрения без очков не снижается и нет астенопических жалоб, то при небольших степенях гиперметропии очки можно отменить.

ПАТОЛОГИЯ ВЕК, КОНЪЮНКТИВЫ, СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

1. Веки относятся к защитному аппарату глаза.

2. Формирование глазной щели (rima palpebrarum) с закладкой век начинается на 2-м месяце развития эмбриона. Сформированная глазная щель имеется к 7-му месяцу внутриутробного периода.

3. В зависимости от анатомического строения выделяют 4 отдела века: кожный, мышечный, соединительнотканный (хрящевой) и конъюнктивальный.

4. Мышечный слой век складывается из круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi), иннервируемой n. facialis; мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris), поверхностная и глубокая порции которой иннервируются n. oculomotorius, а средняя - гладкая мышца Мюллера - иннервируется симпатическим нервом, и слабо развитой нижней тарзальной мышцы (m.tarsalis inferior).

5. В толще хряща заложены видоизмененные сальные мейбомиевы железы (glandulae tarsales), выводные протоки которых открываются на внутреннем интрамаргинальном крае век. Их липидный секрет необходим для более плотного смыкания век, чтобы слеза не переливалась и не мацерировались края век. Этот секрет образует наружный слой прероговичной слезной пленки, предохраняющей роговицу от высыхания.

6. Около каждой ресницы расположены сальные (Цейса) и видоизмененные потовые (Молля) железы, выводные протоки которых открываются в волосяной мешочек ресниц.

7. Богатое кровоснабжение век осуществляется от ветвей a. ophthalmica (слезной и надглазничной артерий, медиальных артерий век), которая входит в систему внутренней сонной артерии и в меньшей степени - от подглазничной и угловой артерий, которые являются ветвями a. maxillaris et a. facialis соответственно и входят в систему наружной сонной артерии.

8. Угловая вена является анастомозом между венами лица и глазницы (соединяет v. facialis anterior c v. ophthalmica superior).

9. Лимфа от верхних век оттекает в предушные лимфатические узлы, а от нижних (а также от носа и щек) - в подчелюстные лимфатические узлы.

10. Чувствительная иннервация век осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва - n. ophthalmicus и n. maxillaris соответственно.

11. Невоспалительный отек век развивается при многих общих заболеваниях - почечной патологии, сердечной декомпенсации, микседеме, пернициозной анемии, остром суставном ревматизме, алиментарной дистрофии, при нарушении вазомоторной иннервации (отек Квинке), у женщин в период менопаузы.

12. Самопроизвольное мигание у новорожденного появляется к 4-6-му месяцу после рождения.

13. К врожденным аномалиям век относятся криптофтальм (редкое уродство), микроблефарон, анкилоблефарон, колобома век, врожденный заворот и выворот век, блефарофимоз, эпикантус, а также гемангиомы век, дермоиды.

14. Наружный ячмень - это острое гнойное воспаление сальных или потовых желез.

15. Ячмень может стать причиной флегмоны глазницы, тромбоза кавернозного синуса, менингита.

16. Внутренний ячмень - это гнойное воспаление мейбомиевых желез.

17. При рецидивирующем ячмене обязательно исследуют кровь на сахар, так как причиной его развития часто бывает сахарный диабет.

18. Халазион представляет собой хроническое пролиферативное воспаление мейбомиевой железы и хряща вокруг мейбомиевой железы. Это ограниченное плотноэластическое образование, не связанное с кожей, чаще без признаков воспаления. Халазион надо дифференцировать с ячменем, а при рецидивирующих формах - с аденокарциномой мейбомиевой железы.

19. Абсцесс века вызывается гноеродными микроорганизмами и развивается после инфицированного повреждения век. Причинами абсцесса век могут быть ячмень, фурункул, язвенный блефарит. Абсцесс может возникнуть метастатически при различных инфекционных заболеваниях.

20. Контагиозный моллюск - это вирусное заболевание человека с появлением на коже лица, век, шеи, груди, наружных половых органов одиночных или множественных безболезненных, плотных, гладких, напоминающих жемчужные узелки образований. При надавливании на них выдавливаются белые крошковидные массы. Встречается главным образом в детском и юношеском возрасте.

21. Гангрена век - это некроз кожного покрова век, а также мышечной и тарзальной ткани. Выделяют сухую и влажную формы гангрены.

22. Гангрена век может развиться после поверхностных и глубоких повреждений; при дифтерийном и сибиреязвенном поражении век, анаэробной инфекции; в результате ожогов, обморожения, сильного сдавления. Развитие гангрены век возможно при кори, скарлатине, оспе, коклюше, брюшном тифе, сепсисе. Исход гангрены - деформация, укорочение, выворот век.

23. Рожистое воспаление на веке проявляется резким покраснением участка кожи с резко очерченными краями, отеком. Клинически выделяют эритематозно-буллезную и эритематозно-геморрагическую формы.

24. При рецидивирующем рожистом воспалении веки утолщаются и увеличиваются, сохраняется остаточный отек век, в дальнейшем возможно развитие элефантиазиса.

25. При рожистом воспалении в виде осложнений могут быть конъюнктивиты, кератиты, невриты зрительного нерва. В глазнице могут развиться периоститы, тромбофлебиты орбитальных вен, не исключена атрофия зрительного нерва.

26. Блефарит - воспаление краев век с чередованием временных улучшений и рецидивов. Причины блефаритов разнообразны, наиболее часто встречаются инфекционные (бактериальные, вирусные) блефариты. Неинфекционные блефариты возникают при розовых угрях, экземе, себорее. В настоящее время очень часто причиной блефаритов является клещ Demodex, который паразитирует только у человека.

27. Лабораторная диагностика демодикоза основана на выявлении клещей в содержимом волосяных фолликулов, сальных желез, пустул или в кожных соскобах. Для обнаружения клещей на веках исследуют эпилированные ресницы.

28. Лепра - это хроническая гранулематозная болезнь, вызываемая микроорганизмом Mycobacterium leprae. Поражается кожа, редеют брови и ресницы. На коже век появляются отдельные небольшие лепромы и поверхностные эктазированные сосуды вблизи ресничного края. Возможны диффузное утолщение всего века (реже), выпадение ресниц, несмыкание век из-за атрофии круговой мышцы век.

29. К слезопродуцирующему аппарату глаза относятся главная слезная железа, состоящая из орбитальной (большей) и пальпебральной (меньшей) частей, и добавочные слезные железки конъюнктивы Краузе и Вольфринга, располагающиеся соответственно в области сводов и у краев хрящей.

30. Главная слезная железа иннервируется слезным (в основном) и скуловым нервами - веточками первой и второй ветвей тройничного нерва, осуществляющими чувствительную иннервацию; лицевым нервом, дающим секреторные волокна, и симпатическими волокнами от верхнего шейного узла.

31. Кровоснабжение основной слезной железы осуществляется слезной артерией, являющейся ветвью глазной артерии.

32. Острый дакриоаденит сопровождается сильной болезненностью и отечностью наружной части верхнего века у края глазницы в области пальпебральной части слезной железы. Возможны смещения глаза книзу и кнутри, ограничение его подвижности кверху и кнаружи, диплопия. Отек может распространяться на височную область и даже на всю половину лица.

33. Болезнь Микулича - это симптомокомплекс, включающий в себя медленно прогрессирующее симметричное увеличение слезных и слюнных желез, смещение глазных яблок книзу и кнутри, экзофтальм. Возможны развитие диплопии, ограничение подвижности. Нагноения желез никогда не происходит. В процесс вовлекаются лимфатические узлы. Редко на глазном дне развиваются периваскулиты, кровоизлияния, явления папиллита или застойного диска.

34. Болезнь Микулича дифференцируют с хроническим продуктивным сиалоаденитом, со слюннокаменной болезнью, опухолями слюнных желез, синдромом Съегрена, инфекционным мононуклеозом.

35. К слезоотводящим органам относятся слезный ручей, слезное озеро, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный канал.

36. При гнойном воспалении слезных канальцев имеется припухлость тканей в области слезного канальца с гиперемией и отеком кожи. Пальпация болезненна. При надавливании на область слезного канальца из расширенной слезной точки выделяется гнойный экссудат, а в случае грибкового поражения - гной с примесью твердых крупинок грибкового конкремента желтоватого цвета.

37. При хроническом дакриоцистите больной жалуется на постоянное слезотечение, гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости. В области слезного мешка возможна припухлость. Конъюнктива век, полулунной складки и слезного мясца гиперемирована. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, а в случае грибкового поражения - гной с примесью твердых крупинок грибкового конкремента желтоватого цвета.

38. Острый дакриоцистит (флегмона слезного мешка) развивается бурно. В области слезного мешка появляются гиперемия кожи,

отек и резкая болезненность, а в конъюнктивальной полости - гнойное отделяемое. Отек распространяется на веки, прилегающие участки носа и щеки. Повышается температура тела, появляются общее недомогание и головная боль.

39. При флегмоне слезного мешка показаны антибактериальные препараты внутрь, внутримышечно. Местно применяют инстилляции в конъюнктивальную полость растворов антибиотиков или сульфаниламидов; сухое тепло на воспаленную область, УВЧ - терапию. При появлении флюктуации абсцесс вскрывают, гнойную полость дренируют, накладывают повязки с гипертоническим раствором. Назначают поливитамины внутрь. После стихания острых явлений необходимо хирургическое лечение - дакриоцисториностомия, при невозможности ее проведения - экстирпация слезного мешка.

40. Флегмону слезного мешка необходимо дифференцировать с подкожным абсцессом у внутреннего угла глаза, эмпиемой придаточных пазух носа (чаще решетчатого лабиринта), флегмоной глазницы, новообразованием слезного мешка. Рентгенологическое и ринологическое исследование, а также промывание слезных путей помогают диагностике. При флегмоне глазницы при промывании слезных путей жидкость свободно проходит в нос. Патологическая припухлость ниже медиальной спайки век свидетельствует о локализации процесса в слезном мешке, выше - придаточных пазух носа (чаще решетчатого лабиринта).

41. Лечение дакриоцистита новорожденных нужно начинать с назначения дезинфицирующих капель и массажа слезного мешка, но перед лечением необходимо провести полное обследование не только у офтальмолога, но и у педиатра, ЛОР-специалиста, стоматолога. При гнойных дакриоциститах массаж противопоказан из-за возможности развития флегмоны слезного мешка. Массаж следует проводить 2 раза в день в течение 1-2 нед после выдавливания содержимого слезного мешка и закапывания в конъюнктивальную полость дезинфицирующих капель (лучше 0,25% раствор левомицитина и раствор фурацилина 1:5000). При неэффективности массажа слезные пути промывают антисептическим раствором под давлением. Если массаж и промывание не восстановили проходимость слезных путей, следует произвести зондирование (иногда многократно с промыванием). После зондирования можно промыть слезные пути изотоническим

раствором хлорида натрия пополам с 0,5% раствором химотрипсина или лидазы в концентрации 32 ЕД/мл.

42. Поверхностный слой конъюнктивы век представляет собой многослойный цилиндрический эпителий с большим количеством бокаловидных клеток. В области переходных складок многослойный цилиндрический эпителий сменяется многослойным плоским эпителием, переходящим и на бульбарную конъюнктиву. Конъюнктива обладает секреторной функцией вследствие деятельности бокаловидных клеток цилиндрического эпителия, выделяющих слизь, и добавочных сложных трубчатых желез, напоминающих слезные.

43. Конъюнктивальная инъекция - это расширение сосудов конъюнктивы глазного яблока. Она появляется при воспалительных заболеваниях конъюнктивы.

44. Все острые бактериальные конъюнктивиты сопровождаются светобоязнью, слезотечением, болью, чувством инородного тела, а также гиперемией конъюнктивы век, переходной складки и конъюнктивы глазного яблока (конъюнктивальная инъекция). Появляется обильное слизистое, слизисто-гнойное отделяемое, больше утром после сна. Иногда бывает хемоз конъюнктивы.

45. Пневмококковый конъюнктивит начинается бурно на одном, а затем и на другом глазу. Появляются светобоязнь и слезотечение, а через 2-3 дня - слизисто-гнойное отделяемое; конъюнктива век и глазного яблока инфильтрирована, гиперемирована, в ней могут быть точечные кровоизлияния. Заболевание может протекать в ложнопленчатой форме. Лечение - промывание конъюнктивальной полости слабым раствором перманганата калия, а затем закапывание растворов антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора, или сульфаниламидов (30% раствор альбуцида).

46. При ангулярном конъюнктивите Моракса-Аксенфельда больные жалуются на боль и сильный зуд в уголках глаз, усиливающийся к вечеру. Кожа здесь краснеет, мацерируется, появляются трещинки. Слизистая оболочка век умеренно гиперемирована, в конъюнктивальной полости тягучее слизистое отделяемое. Лечение - закапывание 1-2% раствора сульфата цинка 3-4 раза в день в течение 3-4 нед. Кожу век смазывают 3% цинковой мазью.

47. Гонобленнорея в первой стадии сопровождается сильным отеком век (веки становятся плотными, глаза трудно открыть для осмотра), резкой гиперемией, отеком, легкой кровоточивостью конъюнктивы; появляется серозно-кровянистое отделяемое. Вторая стадия наступает через 3-4 дня. Это стадия гноетечения с обильным гнойным отделяемым желтовато-зеленоватого цвета. К концу 3-й недели отделяемое становится жидким, хотя гиперемия и отек конъюнктивы сохраняются. Все явления стихают к концу месяца.

48. Выделяют катаральную, пленчатую и токсическую формы дифтерии конъюнктивы. Катаральная форма трудна для диагностики, так как температура тела нормальная, регионарного лимфаденита нет. Эта форма чаще бывает у новорожденных. Пленчатая форма сопровождается субфебрильной температурой и небольшой интоксикацией, развивается более остро. На гиперемированной конъюнктиве появляется пленка серовато-грязного цвета, при снятии которой возникают кровоизлияния, имеется серозно-гнойное отделяемое, веки отечны. При токсической форме отмечаются выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, которая длится 2-3 дня. Быстро появляются плотный отек век, обильное сукровично-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости. Отек распространяется на окружающие глаз ткани. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

49. При дифтерии конъюнктивы показана строгая изоляция больного в условиях стационара. Обязательно введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Конъюнктивальную полость промывают слабым раствором (1:5000) перманганата калия, закапывают 30% раствор альбуцида, применяют антибиотики широкого спектра в виде капель и мази. В случае поражения роговицы назначают мидриатики, проводят рассасывающую терапию.

50. Начало фарингоконъюнктивальной лихорадки (аденовирусный конъюнктивит) острое. Заболевает один глаз, на 2-3 день - другой. Появляются отек и гиперемия конъюнктивы, скудное отделяемое. Нижняя переходная складка инфильтрирована, в большинстве случаев выявляются мелкие студнеобразные фолликулы в небольшом количестве. Возможны точечные кровоизлияния конъюнктивы, образование пленок, в роговице - точечные эпителиальные инфильтраты, которые быстро исчезают. У половины больных обнаруживается регионарная лимфаденопатия.

Аденовирусный конъюнктивит сопровождается общей симптоматикой - заболеванием дыхательных путей, повышением температуры, головной болью.

Лечение - инстилляции интреферона (локферон, офтальмоферон) 6-8 раз в сутки в первую неделю, затем 3-4 раза в сутки, противоаллергические препараты (аллергофтал, сперсаллерг) 2 раза в сутки.

51. Эпидемический кератоконъюнктивит - заболевание высококонтагиозное. Начало острое, с гиперемией, отеком конъюнктивы век, переходных складок и глазного яблока, слезного мясца и полулунной складки, можно обнаружить фолликулы, точечные кровоизлияния. Отделяемое незначительное. В роговице через 5-9 дней появляются монетовидные субэпителиальные инфильтраты, которые рассасываются долго, иногда в течение года и более. Расположенные в центре инфильтраты снижают зрение. Лимфатические узлы практически у всех больных увеличены и болезненны.

Лечение - инстилляции интреферона (локферон, офтальмоферон) или индукторов интерферона (полудан, актипол) 6-8 раз в сутки, антигистаминные препараты (аллергофтал, сперсаллерг) 6-8 раз в сутки, при роговичныз высыпаниях - кортикостероиды (дексапос, максидекс или офтан-дексаметазон) 2 раза в сутки, тауфон, витасик или корнерегель 2 раза в сутки. Антигистаминные препараты внутрь в течение 5-10 дней.

52. При хламидийном конъюнктивите чаще поражается один глаз, но у 1/3 больных отмечается двустороннее поражение. Заболевание вызывается хламидиями серотипа Д-К. Сначала появляются отечность, гиперемия кожи век, сужение глазной щели. На 3-5-й день на стороне поражения появляется регионарная аденопатия. Увеличенные лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные. Возможно развитие евстахиита на стороне поражения. Конъюнктива век и переходных складок резко гиперемирована, отечна и инфильтрирована, имеется выраженная сосочковая гипертрофия. Очень характерно развитие фолликулов, не склонных к рубцеванию. Фолликулы сначала мелкие, затем крупные, рыхлые и располагаются в виде 2-3 валиков, преимущественно на нижнем веке. Отделяемого немного, оно слизистое, при присоединении вторичной инфекции - гнойное. Могут быть легкое диффузное помутнение роговицы, мельчайшие точечные инфильтраты.

53. Лечение хламидийного конъюнктивита проводят совместно офтальмолог, уролог и гинеколог. Назначают тетрациклин с нистатином 4 раза в день в течение 5-7 дней. Местно применяют 1% тетрациклиновую или 1% эритромициновую мазь 4-5 раз в день в течение 2 нед, со 2-й нед добавляют инстилляции дексаметазона, дексапоса или максидекса 1 раз в день. Средняя длительность лечения 28-30 дней. Проф. Ю.Ф. Майчук разработал комплексную схему лечения: максаквин по 400 мг (1 таблетка) 1 раз в день в сочетании с нистатином и супрастином в течение 10 дней, местно - 0,3% раствор окацина 5-6 раз в день и мазь эубетал (бетаметазон 1 мг, тетрациклин 5 мг, хлорамфеникол 10 мг) 4-5 раз в день. В остром периоде к специфическому лечению можно добавить капли сперсаллерга или аллергофтала 2 раза в день, в хроническом периоде - аломид или лекролин 2 раза в день. Внутрь назначают антигистаминные препараты в течение 5 дней.

54. Трахома - это хронический инфекционный кератоконъюнктивит с появлением инфильтрации, сосочков конъюнктивы, фолликулов и последующим рубцеванием и воспалением роговицы (паннусом). Трахома вызывается хламидиями (самостоятельный вид микроорганизмов) серотипов А-С. Поражение обычно двустороннее. Различают 4 стадии заболевания.

На 1-й стадии отмечаются инфильтрация, фолликулы, гипертрофия сосочков (характерно поражение верхнего века), отек и васкуляризация верхнего лимба роговицы; на 2-й то же, но в более выраженной форме, появляются отдельные рубчики; на 3-й стадии преобладает рубцевание с остатками инфильтрации и фолликулов; 4-я стадия - стадия рубцевания.

55. Трахоматозный паннус - это поверхностный диффузный сосудистый кератит, который может развиться в любом периоде заболевания. Различают тонкий, сосудистый и мясистый паннус.

56. Осложнения трахомы - острый конъюнктивит, гнойные язвы роговицы, дакриоциститы и каналикулиты. Последствия - симблефарон, заворот века, трихиаз, ксероз в результате рубцевания.

57. Хирургическое лечение при ксерозе предложено проф. Шевалевым. Это пересадка стенонова протока (из околоушной слюнной железы) в конъюнктивальную полость.

58. Признаки синдрома Стивенса-Джонсона: эрозивное воспаление слизистых оболочек большинства естественных отверстий, полиморфные высыпания на коже и лихорадочное состояние.

Преобладает поражение слизистых оболочек полости рта, носоглотки, глаз и гениталий. Начало острое (чаще), с общего недомогания, озноба; возможны суставные боли. Рецидивы возникают весной и осенью. Чаще болеют дети и подростки.

59. При синдроме Стивенса-Джонсона развивается катаральный, гнойный или мембранозный конъюнктивит. Веки резко отечны, склеены гнойно-кровянистым экссудатом. Конъюнктива гиперемирована. Катаральный конъюнктивит заканчивается благополучно. В случае гнойного конъюнктивита в процесс вовлекается роговица, происходит ее изъязвление с последующим рубцеванием, а иногда с перфорацией. При мембранозном конъюнктивите возникает некроз конъюнктивы с последующим рубцеванием, что приводит к трихиазу, завороту век, ксерозу, заращению слезных точек, симблефарону и анкилоблефарону.

60. Среди аллергических конъюнктивитов, по данным Ю.Ф. Майчука, наиболее часто встречаются сезонные поллинозные конъюнктивиты, лекарственная аллергия, весенний кератоконъюнктивит, крупнопапиллярный конъюнктивит, хронический аллергический конъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит, аллергия при синдроме сухого глаза, аллергические проявления при инфекционных заболеваниях глаз.

61. Лечение аллергических заболеваний глаз, в том числе конъюнктивитов, основано на трех принципах: устранении «вредного» аллергена; лекарственной иммунотерапии; симптоматической терапии.

Специфическая иммунотерапия проводится в специализированных аллергологических лечебных учреждениях при выявлении аллергенов.

62. Весенний кератоконъюнктивит в основном поражает детей в возрасте от 3 до 10 лет, чаще мальчиков. Заболеванию свойственны рецидивирование и сезонность. Встречается в пальпебральной и лимбальной формах, возможна смешанная форма. Отмечаются сосочковые разрастания конъюнктивы. Лечение: при легком течении - аломид, лекролин 3 раза в день в течение 3-4 нед, при тяжелом в первые 5-7 дней к этим препаратам добавляют сперсаллерг, аллергофтал 2 раза в день, а при поражении роговицы - витасик, корнерегель, солкосерил, актовегин 2 раза в день. Применяют нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды назначают короткими курсами (2-3 раза в день в течение 3-4 нед). Внутрь применяют антигистаминные

препараты (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, кларитин и другие 2 раза в день) в течение 10 дней. 63. При крупнопапиллярном конъюнктивите (КПК) появляются крупные (гигантские - диаметром 1 мм и более) сосочки по всей поверхности конъюнктивы верхнего века, вследствие чего может возникнуть птоз. Могут быть жалобы на зуд, слизистое отделяемое. Этот конъюнктивит клинически похож на пальпебральную (катаральную) форму весеннего кератоконъюнктивита, но отличается от него возникновением в любом возрасте при ношении контактных линз, использовании глазных протезов, у больных со швами после операции. Соответственно все явления исчезают после удаления причины заболевания. Рекомендуется назначать аломид или лекролин.