ГЛАВА 7. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО- ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

7.1. НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ

Осанкой принято называть привычную позу непринужденно стоящего человека, которую он принимает без излишнего мышечного напряжения.

Факторами, определяющими осанку человека, являются форма позвоночника и грудной клетки, положение головы, пояса верхних и нижних конечностей, угол наклона таза. Важную роль играет степень развития мускулатуры, но не столько ее максимальные силовые возможности, сколько равномерность распределения тонуса мышц тела.

Нормальная осанка характеризуется симметричным расположением частей тела относительно позвоночника и ее признаками являются:

•  среднее положение линии остистых отростков;

•  оси туловища и головы расположены на одной вертикали перпендикулярно к площади опоры;

•  нормальные физиологические кривизны позвоночника;

•  прямое положение головы и одинаковые углы, образованные боковой поверхностью шеи и надплечьем;

•  углы лопаток расположены на одной горизонтальной линии, сами лопатки - на одинаковом расстоянии от позвоночника, прижаты к туловищу;

•  симметричность треугольников талии (пространство между боковой поверхностью тела и внутренней поверхностью свободно опущенной вниз руки);

•  грудная клетка симметрична относительно средней линии, при осмотре спереди и сзади не имеет западений или выпячиваний (как правило, молочные железы у девушек и соски у юношей находятся на одном уровне);

•  живот симметричен, брюшная стенка вертикальна, пупок находится на передней срединной линии; угол наклона таза находится в пределах 35-55? (он меньше у мужчин, чем у женщин);

•  ноги прямые, тазобедренные и коленные суставы разогнуты.

Рис. 7.1. Виды осанки: а - нормальная; б - патологическая)

Рис. 7.2. Различные виды дефектов осанки: 1 -правильная осанка; 2 - круглая спина; 3 - кругловогнутая спина; 4 - плоская спина)

Отклонения от нормальной осанки принято называть нарушениями, или дефектами, осанки. Нарушения осанки не являются заболеванием.

Нарушения осанки в большинстве случаев обусловлены неправильной рабочей позой, слабым физическим развитием, врожден- ной патологией ОДА и др. Определенное значение имеют значение болезни, перенесенный в раннем детстве. Наиболее часто нарушения осанки формируются в период первого ростового скачка в дошкольном возрасте, и особенно при пубертатном скачке роста у подростков. В более старшем возрасте осанка изменяется в связи с дистрофическими процессами в суставах тела, в межпозвонковых дисках, сопровождающиеся неврологическими синдромами, в том числе и болевым, прогрессирующим ослаблением мышц.

7.1.1. Виды дефектов осанки

В сагиттальной плоскости различают следующие варианты нарушения осанки.

Нарушения осанки с увеличением физиологических изгибов позвоночника:

•  сутуловатость - увеличение грудного кифоза с вершиной в верхней части грудного отдела, сочетающееся с уменьшением поясничного лордоза вплоть до его отсутствия;

•  круглая спина (тотальный кифоз) - увеличение грудного кифоза на протяжении всего грудного отдела с почти полным отсутствием поясничного лордоза. При этом виде нарушения осанки для компенсации отклонения центра тяжести от средней линии отмечается компенсаторное полусогнутое положение коленных суставов.

При сутуловатой, и особенно круглой спине, грудь западает, шея и голова наклонены вперед, легко определяется остистый отросток VII шейного позвонка. Живот выстоит, ягодичные мышцы уплощенные. Из-за укорочения грудных мышц плечи сведены вперед, затруднено вращательное полноамплитудное движение в плечевом суставе; лопатки крыловидно выпячены:

•  кругловогнутая спина (кифолордотическая осанка) - все изгибы позвоночника усилены, увеличен угол наклона таза (60? и более). Голова, шея, плечи наклонены вперед, живот выступает. Колени максимально разогнуты, иногда даже переразогнуты, чтобы удержать центр тяжести в пределах опорной поверхности. Мышцы ягодиц и задней поверхности бедра, прикрепляющиеся

к седалищному бугру, растянуты по сравнению с мышцами передней поверхности. При недостаточном развитии мышечной системы отмечают крыловидные лопатки. Из-за дряблости и слабости мышц брюшного пресса возможно опущение внутренних органов. Нарушения осанки с уменьшением физиологических изгибов позвоночника:

•  плоская спина - грудной кифоз выражен плохо, наклон таза уменьшен, уплощение поясничного лордоза. Грудная клетка уплощена, плечи и голова смещены вперед и опущена, лопатки крыловидны. Нижняя часть живота выстоит из-за сниженного тонуса мышц и их слабости, обычно охватывающей всю мускулатуру, что способствует появлению и прогрессированию нарушения осанки и во фронтальной плоскости. Снижение рессорной функции позвоночника при данном нарушении осанки ведет к постоянным микротравмам головного и спинного мозга, нарушениям ликвородинамики в них, следствием чего является постоянное чувство усталости, головные боли и другие проявления астенодепрессивного синдрома;

•  плосковогнутая спина - уменьшение грудного кифоза при несколько увеличенном поясничном лордозе из-за значительного наклона таза, что сопровождается выраженной отставленностью ягодиц. Грудная клетка узкая, мышцы живота (как и всего туловища) ослаблены.

Нарушение осанки во фронтальной плоскости называется асимметричной осанкой. Остистые отростки позвонков прямостоящего человека создают сплошную дугу бокового искривления. При этом имеется асимметрия большей или меньшей степени выраженности между правой и левой половинами туловища, неравномерность треугольников талии, одно надплечье и лопатка опущены по сравнению с другой. Отмечается уплощение мышц с одной стороны шеи и грудной клетки. В связи с тем что при асимметричной осанке ни клинически, ни рентгенологически не выявляется торсия позвонков, при наклоне вперед отсутствует реберный горб, данное нарушение осанки не является сколиозом. Искривление полностью корригируется при разгрузке мышц в положении лежа или в висах на гимнастической стенке.

Нарушение осанки, помимо дефекта в ОДА, изменяя топографию органов брюшной полости и грудной клетки, ухудшают функцио- нальные и адаптационные возможности органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, центральной нервной систем. Это

создает условия для перегрузок во всех структурах опорно-двигательного аппарата (в том числе и позвоночника), прогрессированию деформаций, дальнейшим нарушениям в деятельности внутренних органов.

7.1.2. ЛФК при лечении дефектов осанки

Для исправления дефектов осанки необходимо принятие мер, способствующих улучшению общего физического развития, что включает в себя питание, режим дня, соблюдение гигиены труда и учебы, а также целенаправленное использование средств лечебной физической культуры.

К задачам ЛФК при лечении дефектов осанки относятся следующие:

•  коррекция имеющегося дефекта осанки (под коррекцией дефекта подразумевается исправление угла наклона таза, нарушений физиологической кривизны позвоночника, положения грудной клетки, живота, лопаток и головы);

•  коррекция сопутствующих деформаций;

•  разгрузка позвоночника и увеличение его подвижности;

•  повышение силовой выносливости мышц всего тела, в частности укрепление «мышечного корсета»;

•  выработка мышечно-суставного чувства, и на этом основании формирование и закрепление навыка правильной осанки;

•  улучшение функции кардиореспираторной системы (тренировка общей выносливости);

•  улучшение физического развития, укрепление и оздоровление всего организма;

•  нормализация психоэмоционального статуса больного. Средства ЛФК. Для решения поставленных задач используется

весь арсенал средств ЛФК: физические упражнения, включающие в себя упражнения общеукрепляющего и специального характера, спортивно-прикладные, дыхательные, игры, механотерапию. Активно используются естественные факторы природы и массаж.

Задачами общеукрепляющих упражнений, соответствующих возрасту и физической подготовленности занимающихся, является улучшение общего физического состояния пациента, повышение уровня его общей выносливости, укрепление опорно-двигательного аппарата, в том числе создание «мышечного корсета», развитие координации и чувства равновесия.

По мере решения задач общеукрепляющего плана вводятся и специальные упражнения. К основным из них относятся корригирующие упражнения, в которых движения конечностей, туловища направлены на исправление различных деформаций: изменение угла наклона таза, нормализация физиологических изгибов позвоночника, обеспечения симметричного положения плечевого и тазового поясов, головы, укрепление мышц брюшной стенки и спины. Крайне важен при использовании этих упражнений выбор исходного положения, определяющего строго локализованное воздействие, максимальную разгрузку позвоночника по оси, исключения влияния на тонус мышц угла наклона таза, оптимальное сочетание изометрического напряжения и растягивания.

Эффективным средством общеукрепляющего характера при нарушениях осанки является лечебное плавание, которое рекомендуется всем пациентам, независимо от тяжести деформации, течения заболе- вания и вида лечения. Применение определенного стиля (например, баттерфляй при крыловидности лопаток) превращает плавание в упражнение специальной направленности.

В настоящее время большую популярность в лечении нарушений осанки приобретает аквааэробика, обеспечивающая одновременное развитие функции кардиореспираторной системы, силовой выносливости для мышечного корсета и коррекцию позвоночника в условиях его разгрузки в водной среде.

Важным элементом терапии является формирование навыка правильной осанки. После объяснений методиста ЛФК о характеристиках нормальной осанки, демонстрации ее на пациенте переходят к созданию нового стереотипа мышечно-суставных ощущений и пространственной ориентации. В помощь этому служат тренировки перед зеркалом со зрительным самоконтролем, взаимоконтроль больных, периодический контроль положения туловища у стены.

Закрепление навыка правильной осанки продолжается также во время выполнения различных общеразвивающих упражнений, на координацию и равновесие, при которых обязательно сохраняется правильное положение таза, грудной клетки, головы, плечевого пояса. Широко используют игры с правилами, предусматривающими соблюдение хорошей осанки (игры с непрерывным правильным удержанием тела, с принятием правильной осанки по сигналу или заданию).

Помимо решения задач, общих для всех нарушений осанки, в каждом случае необходимо выполнять упражнения, специфичные для коррекции данного конкретного дефекта.

Круглая спина

•  Улучшение подвижности позвоночника в месте наиболее выраженного дефекта (например, в грудном отделе при сутуловатой или круглой спине). Проводится разработка всех движений (вначале в положении осевой разгрузки), присущих позвоночнику с акцентом на упражнения, направленные на разгибание (экстензионные) и вытяжение, а также боковые наклоны и ротацию. Акцент мобилизации направляется на вершину кифоза. Одним из эффективных упражнений, направленных на мобилизацию позвоночника, является ползание по Клаппу.

•  Увеличение угла наклона таза обеспечивается укреплением большой группы мышц - подвздошно-поясничных, прямых головок четырехглавых мышц бедра, гребешковых, грушевидных, разгибателей поясничного отдела спины и растяжением укороченных и напряженных мышц (двуглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени).

•  Коррекция кифоза обеспечивается прогибанием позвоночника в области кифоза с учетом вершины искривления в исходном ладонно-коленном положении, в висах и лежа (положения стоя и сидя исключаются). Как уже отмечалось выше, положение на четвереньках по Клаппу одно из наиболее удобных для активной редрессации кифоза, так как здесь сочетается разгрузка позвоночника с лордозированием его и активной работой мышц, разгибателей шеи и спины. Важно, что здесь можно обеспечить разгрузку позвоночника и соответственно увеличенная подвижность в наиболее ригидном его отделе - грудном. При выраженной кифотической деформации помимо физических упражнений показана дополнительная коррекция положением на наклонно расположенной под грудью панелью. Определенное значение в коррекции кифоза имеет растягивания грудных мышц.

Коррекция сопутствующих деформаций.

•  Крыловидные лопатки: укрепление мышц, фиксирующих и сближающих лопатки (трапециевидной, ромбовидной, передней зубчатой и др.). Для этого выполняют упражнения с динамической и статической нагрузкой: отведение рук назад с различными амортизаторами и отягощениями (резиновыми бинтами, эспандерами, гантели), отжимания от пола и т.п. Определенное значение в коррекции круглой спины имеет укрепление затылочных мышц и разгибателей спины, что является необходимым для правильного и устойчивого положения позвоночника.

•  Мышечная контрактура больших грудных мышц со сведением кпереди и опущением плеч: растяжение больших грудных мышц с помощью методов пассивной растяжки и/или приемов постизометрической релаксации обеспечивает повышение ее эластичности. Силовые упражнения на развитие силы межлопаточной мышцы также обеспечивают по принципу реципроктного торможения расслабления грудных мышц. Это также способствует развертыванию грудной клетки, лучшей ее экскурсии, тем самым повышаются кардиореспираторные возможности организма.

•  Выстояние живота коррегируется упражнениями для мышц брюшного пресса, преимущественно из исходного положения лежа на спине. Укрепление мышц живота необходимо при всех вариантах нарушения осанки, так как они стабилизируют позвоночник при выполнении физических упражнений, обеспечивая базу для укрепления мышц спины.

Кругловогнутая спина

•  Улучшение подвижности позвоночника (решение задач, связанных с мобилизацией в кифозированном отделе позвоночника см. «Круглая спина»). Улучшение подвижности в лордозированном отделе обеспечивается разработкой движений во фронтальной плоскости и ротационных, но в меньшей дозировке, чем для кифозированной части позвоночника, и избегая лордозирующие движения, т. е. направленные на разгибание (экстензионные упражнения).

•  Уменьшение угла наклона таза является основной задачей при коррекции кругловогнутой спины. Она обеспечивается укреплением ослабленных и растянутых мышц (разгибатели туловища грудного отдела и межлопаточные мышцы (нижние стабилизаторы лопаток), переднешейные глубокие мышцы, мышцы, прямые и косые мышцы живота, большие ягодичные и задние пучки средних ягодичных мышц, двуглавая мышца бедра) и растяжением методами пассивной растяжки и ПИР укороченных и напряженных мышц (длинные мышцы спины (разгибатели туловища) поясничный и шейные отделы, верхняя часть трапециевидной мышцы, большая грудная мышца, подвздошно-поясничная мышца, прямая мышца бедра, трехглавая мышца голени).

•  Коррекция кифоза (решение задач, связанных с коррекцией кифоза см. «Круглая спина»).

•  Коррекция сопутствующих деформаций: (решение задач, связанных с коррекцией сопутствующих деформаций см. «Круглая спина»).

Плоская спина

•  Укрепление мышц туловища, так как именно тотальная слабость мышечной системы является основой появления данного нарушения осанки. Акцент делается на мышцы, обеспечивающие «мышечный корсет», на мышцы спины, включенные в работу плечевого и тазового поясов, бедра и голени. Однако при коррекции плоской спины, повышение силовых возможностей тех или иных мышц должно обязательно сочетаться с их последующим растяжением.

Кроме занятий лечебной физкультурой в зале ЛФК рекомендуется активное включение спортивно-прикладных упражнений: лыжи, плавание, гребля и другие виды спорта, требующие кроме общей, также и силовую выносливость.

•  Увеличение угла наклона таза (решение задач, связанных с увеличением угла наклона таза см.«Круглая спина»).

•  Улучшение подвижности позвоночника. Выполняемые здесь во всех плоскостях движения направлены не столько на мобилизацию позвоночника, сколько на укрепления его мелких мышц, а также на улучшение лимфо- и кровообращения в связочно-суставном аппарате данной области.

Ограничивается применение упражнений, вызывающих лордозирование в грудном отделе позвоночника, т. е. экстензионных и использующих глубое, полуглубокое и горизонтальное ползание по Клаппу, особенно на первых этапах коррекции.

Коррекция сопутствующих деформаций: к наиболее часто встречающимся сопутствующим деформациям при плоской спине относятся мышечная контрактура больших грудных мышц, со сведением кпереди и опущением плеч, выстояние живота, а также гиперлордоз шейного отдела позвоночника.

•  Гиперлордоз шейного отдела позвоночника. Здесь существенное значение в коррекции имеет укрепление мышц шеи, плечевого пояса и разгибателей верхнегрудного отдела спины, что обеспечивает правильное и устойчивое положение головы. Тренировка силы сочетается с растяжением мышц (трапециевидной, поднимающей лопатку и подкожной мышцы шеи). Предпочтение отдается статическим упражнениям с малой амплитудой движения и умеренным напряжением мышц.

Плосковогнутая спина

•  Укрепление мышц всего тела (см. «Плоская спина») с акцентом на укрепление мышц передней брюшной стенки, разгибателей поясничного отдела позвоночника, межлопаточных и мышц затылочной области.

•  Уменьшение угла наклона таза (см. «Уменьшение угла наклона таза» в разделе «Кругловогнутая спина»).

•  Улучшение подвижности позвоночника (см. «Плоская спина») Здесь также существенно ограничиваются упражнения, направленные на экстензию, в том числе и в поясничном отделе позвоночника. Так как в упражнениях, развивающих силу мышц спины («рыбка», «ласточка» и т.п.), гиперлордозирование является патогенным элементом упражнения, ограничиваются статическим напряжением мышц при прямом позвоночнике.

•  Коррекция сопутствующих деформаций. Наибольшего внимания требуют: мышечная контрактура больших грудных мышц, со сведением кпереди и опущением плеч, выстояние живота, гиперлордоз шейного отдела позвоночника.

Асимметричная осанка

Для коррекции асимметричной осанки, как правило, используются симметричные упражнения, например упражнение «рыбка» с изометрическим напряжением мышц спины (при выполнении данного упражнения излишняя гиперэкстензия нежелательна). В их основе лежит принцип минимального биомеханического воздействия на кривизну позвоночника. Во время выполнения таких упражнений обязательно сохранение срединного положения тела, при котором ослабленные мышцы на стороне изгиба позвоночника работают с большей нагрузкой, чем более напряженные мышцы на вогнутой дуге искривления, где происходит умеренное растягивание мышц и связок. Так, физиологически перераспределяя нагрузки, симметричные упражнения эффективно обеспечивают выравнивание силы мышц спины и ликвидацию асимметрии мышечного тонуса, тем самым уменьшая патологическую кривизну позвоночника во фронтальной плоскости. Эти упражнения просты и не требуют учета сложных биомеханических условий работы деформированной скелетно-мышечной системы, что снижает риск их ошибочного применения.

В терапии данного дефекта осанки используют и асимметричные упражнения, создающие мышечную тягу в направлении, противоположном искривлению (упражнение «стрельба из лука» с отягощением резиновым амортизатором обеспечивает выравнивание позвоночника в грудном отделе во фронтальной плоскости).

Большое значение в занятиях по коррекции дефектов осанки придается регулярному (хотя бы 1 раз в неделю) проведению тестов для оценки силы групп мышц, обеспечивающих правильность положения тела в пространстве. Положительная динамика оценок при выполнении этих тестов будет служить одним из важнейших объективных критериев методической правильности проведения занятий по коррекции дефектов осанки.

Оценка статической силовой выносливости мышц спины проводится на основании времени удержания на вису верхней половины туловища в положении лежа на животе, а для мышц живота - времени удержания прямых ног под углом 45? в положении лежа на спине.

Исправление различных нарушений осанки - процесс длительный. Занятия должны проводиться не реже 3 раз в неделю в зале ЛФК поликлиники. В домашних условиях обязательно ежедневное выполнение комплекса упражнений корригирующего характера.

В кабинетах лечебной физкультуры занятия общеразвивающей и корригирующей гимнастикой, как правило, проводятся группами по 10-15 человек. Продолжительность занятий около 1 часа. На начальных этапах лечения физические упражнения выполняют в основном в положении лежа на спине, животе, боку, стоя в упоре на четвереньках, которые позволяют поддерживать в течение занятия правильное положение всех сегментов тела, в дальнейшем - в положении стоя и при ходьбе.

В начальном периоде таких занятий (продолжительность 1-1,5 месяца) подбираются индивидуализированные комплексы специальных и общеразвивающих упражнений, вырабатывается представление о правильной осанке, о двигательной гигиене в труде и учебе. В основном периоде (2-3 месяца) решается весь комплекс лечебных задач. На заключительном этапе (1-1,5 месяца) акцент делается на обучение пациентов самостоятельным заянятиям физическими упражнениями в домашних условиях, которые при дефектах осанки необходимо выполнять практически всю жизнь, и самомассажу.

7.1.3. Массаж при нарушениях осанки

Задача массажа:

•  улучшение общего обмена веществ;

•  улучшение крово- и лимфообращения в мышцах всего тела и местах перехода их в сухожилия;

•  смягчение болевого синдрома;

•  уменьшение утомляемости при занятиях физической культурой и спортом;

•  обеспечение пассивной коррекции позвоночника;

•  общее укрепление мышечного аппарата;

•  снижение тонуса различных групп постуральных мышц;

•  улучшение функционального состояния дыхательной, нервной и других систем;

•  повышение физической и психической работоспособности;

•  улучшение психоэмоционального состояния больного. Показания к массажу: все виды нарушений осанки в любой их

стадии.

Массаж при нарушениях осанки может проводиться в трех вариантах:

•  общий массаж с частотой 1-2 раза в неделю и продолжительностью 30-40 мин;

•  локальный массаж, направленный на мышцы и суставы, на которые падает основная нагрузка при занятиях спортивными и лечебно-гимнастическими упражнениями. Такой массаж длительностью 15-20 мин может проводиться ежедневно;

•  предварительный массаж, подготавливающий нервно-мышечный и связочно-суставной аппараты пациента к физическим упражнениям и обеспечивающий тем самым возможность применения физических нагрузок большей интенсивности и продолжительности. Продолжительность 5-10 мин.

Применяют все приемы массажа - поглаживание, растирание, разминание, вибрацию, однако строго дифференцированно в зависимости от состояния мягких тканей тела. При укорочении, гипертонусе мышц основной акцент делается на их расслабление. Для активации растянутых, ослабленных мышц приемы разминания проводятся со значительной интенсивностью.

На курс лечения - 10-15 процедур. Через 1,5-2 мес курс массажа может быть повторен.

7.2. СКОЛИОЗ

Сколиоз (греч. skoliosis - искривление) - тяжелое прогрессирующее заболевание позвоночника, характеризующееся дугообразным искривлением во фронтальной плоскости и торсией (torsio - скручи- вание) позвонков вокруг вертикальной оси. Оно, как правило, сочетается с аномалиями других отделов ОДА (дисплазия тазобедренных суставов, плоскостопие и др.), рядом соматических и неврологических расстройств, поэтому правильнее говорить о сколиотической болезни. Полиэтиологическое заболевание, с большой долей наследственности. Распространенность - около 30-40 детей на 1000 чел.

7.2.1. Клинико-рентгенологическая характеристика сколиоза

Для сколиозов характерны рано выявляемые нарушения статики. При обследовании больного ребенка выявляют признаки бокового отклонения позвоночника и торсионные изменения как в положении стоя, так и лежа при разгрузке позвоночника. Это отличает настоящий сколиоз (сколиотическую болезнь) от так называемых неструктурных сколиозов, представляющих простое боковое отклонение в позвоночнике, когда не определяются анатомические изменения позвонков и позвоночника в целом. В частности нет фиксированной ротации.

Выделяют пять неструктурных (функциональных) сколиозов:

•  осаночный;

•  компенсаторный (укорочение одной ноги и т.п.);

•  рефлекторный (люмбоишиалгический);

•  истерический;

•  воспалительный (абсцесс околопочечной клетчатки и т.п.).

Структурный сколиоз, возникающий в детском возрасте, в противоположность неструктурному характеризуется типичным сложным искривлением позвоночника. Позвоночник описывает пространственную кривую в трех плоскостях - фронтальной, горизонтальной и сагиттальной, т.е. в боковом, вращательном и переднезаднем направлениях. Само название деформации предполагает, что в позвонках и в смежных с ними тканях наступили изменения формы и внутренней структуры.

Область позвоночника, в которой наступало структурное боковое искривление с ротацией позвонков вокруг продольной оси, называют первичной дугой искривления или первичной кривизной (главной, большой). Первичная кривизна представляет зону заболевания

позвоночника. За ее границами позвоночник остается анатомически и функционально здоровым.

Обычно структурный сколиоз имеет одну первичную кривизну. Для того чтобы сохранить сбалансированное положение головы над телом в соответствии с горизонтальным выравнивающим глазным рефлексом, в позвоночнике возникают два компенсаторных противоискривления (вторичные, функциональные, малые) - одно над первичной кривизной, другое - под ней. Таким образом, при одной первичной кривизне сколиоз имеет три дуги искривления - одну первичную и две компенсаторные.

В соответствии с формой развившейся деформации описанное искривление позвоночника, состоящее из 3-х дуг, называют S-образ- ным сколиозом.

Сколиоз считают правосторонним, если выпуклость первичной кривизны обращена вправо, левосторонним, если она обращена влево. При структурном сколиозе ротационно-боковое искривление может комбинироваться с переднезадним, тогда к обозначению сколиоза добавляют слово кифоз (лордоз), например кифосколиоз. Однако часто за кифоз принимают реберный горб, образующийся в следствии ротации позвонков, увлекающий на выпуклой стороне ребра кзади.

• В зависимости от расположения вершины искривления на позвоночнике выделяют следующие типы сколиозов: Шейно-грудной сколиоз (верхнегрудной). Вершина искривления позвоночника при шейно-грудном сколиозе находится на уровне четвертого-пятого грудных позвонков. Этот тип сколиоза сопровождается ранними деформациями в области грудной клетки, выраженной асимметрией надплечий, кривошеей, изменениями лицевого скелета. Функции дыхания и ССС страдают мало.

Рис. 7.3. Реберный горб при наклоне туловища вперед

•  Грудной сколиоз. Вершина искривления позвоночника при грудном сколиозе находится на уровне седьмого-девятого грудных позвонков. Искривления бывают лево- и чаще правосторонние. Один из наиболее частых и злокачественных типов сколиозов из-за быстрого прогрессирования и грубых деформаций грудной клетки, сопровождающихся значительными нарушениями функции дыхания и ССС.

•  Пояснично-грудной сколиоз. При пояснично-грудном сколиозе вершина искривления первой дуги позвоночника находится на уровне 10-12-го грудных позвонков. Правосторонний тип данного сколиоза склонен к быстрому прогрессированию, чем напоминает грудной сколиоз. Также ухудшается функция дыхания и ССС.

•  Поясничный сколиоз. Вершина искривления позвоночника при поясничном сколиозе находится на уровне первого-второго поясничных позвонков. Сколиоз этого типа прогрессирует медленно, однако рано (иногда в 20-30 лет) возникают боли в области деформации. Деформации незначительны, также малы функциональные расстройства.

•  Комбинированный, или S-образныйсколиоз.Комбинированный сколиоз характеризуется двумя первичными дугами искривления - на уровне восьмого-девятого грудных и первого-второго поясничных позвонков. Склонен к прогрессированию с возникновением нарушений функций кардиореспираторной системы и ранним появлением болевых синдромов.

Для оценки особенностей сколиоза в положении наклона вперед у больного раствором йода (кожным карандашом) обозначают вер- хушки остистых отростков всех позвонков, и на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка липким пластырем укрепляют отвес, который соответствует вертикальной оси тела. Затем выполняют следующие исследования.

•  Уровень и протяженность сколиотической дуги определяются по остистым отросткам, уклонявшимся от отвеса и пересекающимися с отвесной линией. Вершина сколиотической дуги находится на уровне наиболее удаленного от отвеса остистого отростка.

•  В характеристике сколиоза учитывается не только уровень, направление и величина дуг, но и степень мобильности каждой из них, а следовательно, и возможность пассивной коррекции каждой дуги. Степень мобильности позвоночника определяется

путем наклона туловища вперед, назад, вправо и влево, а также путём подтягивания больного за голову.

•  Оценка торсии проводится в пробе - наклон вперед с опущенными руками, при котором особенно ясно виден сколиоз (вид и локализация) по линии, образуемой остистыми отростками.

•  Далее отмечают деформацию в сагиттальной плоскости (кифоз и лордоз), измеряя их величину и степень фиксированности.

•  В результате деформации позвоночника развивается асимметричное положение различных частей тела (лица, надплечий, лопаток, молочных желез, эпигастрального угла, подвздошных костей). Асимметрия частей туловища определяется относительно отвесной линии.

•  Степень отклонения туловища от вертикальной оси тела зависит от развития компенсаторных дуг, от разницы в их величине, а также от мышечного тонуса. Величина отклонения туловища у больного сколиозом может быть измерена расстоянием от межъягодичной складки до отвеса. Деформация компенсирована, если дуга (дуги) искривления во фронтальной плоскости ограничена позвоночником, т.е. отвес от остистого отростка С7 пройдет через межъягодичную складку, пересекая на пути извитую линию остистых отростков, плечи располагаются прямо над тазом. Если он пройдет сбоку от межъягодичной складки, то сколиоз декомпенсирован. Плечевой пояс по отношению к тазу оказывается смещенным, таз также не располагается над стопами. Туловище перевешивается в одну сторону (крен туловища).

Важнейшим методом диагностики при сколиозе является рентгенография позвоночника. Она проводится обязательно в двух

Рис. 7.4. Компенсированный сколиоз грудного отдела позвоночника

Рис. 7.5. Измерение угла искривления позвоночника по рентгенограмме методами Фергюссона (а) и Кобба (б)

проекциях в положении больного лежа и стоя. На снимках в боковой проекции определяются костные аномалии и дефекты развития, в прямой проекции - угол искривления по широко распространенной методике Кобба и Фергюссона.

По тяжести клиники сколиозы делятся на 4 степени (Чаклин В.Д., 1965). Они различаются формой дуги сколиоза, углом отклонения первичной дуги от вертикальной линии, степенью выраженности тор- сионных изменений и стойкостью имеющихся деформаций.

I степень сколиоза характеризуется простой дугой искривления. Позвоночник при этом напоминает русскую букву С. На рентгенограмме, сделанной в положении лежа, угол отклонения от 5 до 10?. Торсионные изменения клинически слабо выражены. Клинические проявления заболевания наиболее выражены в положении стоя (при разгрузке, например в горизонтальном положении, они уменьшаются).

II степень сколиоза характеризуется появлением компенсаторной дуги искривления. Позвоночник приобретает форму латинской буквы S. Угол отклонения основной дуги сколиотического искривления - до 25?. Торсионные изменения отчетливо выражены, что клинически проявляется реберным выпячиванием и мышечным валиком. Деформации позвоночника приобретают стойкий характер. При переходе в горизонтальное положение и при небольшом вытяжении искривление по сравнению с положением стоя сглаживается незначительно.

III степень сколиоза. По форме позвоночник имеет не менее двух дуг. Угол отклонения основной дуги, определяемый рентгенологически, составляет от 25 до 40?. Торсионные изменения резко выражены, проявляются значительной деформацией грудной клетки и наличием реберного горба.

IV степень сколиоза представляет собою тяжелое обезображивание туловища. Прогрессирующее боковое отклонение позвоночника и скручивание его по оси приводят к образованию кифосколиоза с деформацией позвоночника как в боковом, так и в переднезаднем направлениях. Наблюдается деформация таза и грудной клетки. У больных отчетливо выражен передний и задний реберный горб. Угол отклонения позвоночника от вертикальной оси больше 40?. Выраженные нарушения функций органов грудной клетки и нервной системы.

В позвоночнике при сколиозе возникают структурные и функциональные изменения. Первые представлены клиновидными изменениями позвонков, сопровождающиеся торсией и элементами органической фиксации позвоночника с оссификацией связок, деструкцией и фиброзом межпозвонковых дисков. Функциональные изменения включают в себя укорочение и растяжение мышц и связок не только позвоночника, но практически всех отделов ОДА, асимметрию мышечного тонуса, неоптимальный двигательный стереотип. Раз- виваются межпозвонковые функциональные блоки, региональные постуральные дисбалансы мышц, компенсаторная гипермобильность (последнее требует очень осторожного использования различного рода вытяжений позвоночника и методов его мобилизации).

Однако сколиоз является заболеванием не только ОДА. Тяжелые искривления позвоночника и грудной клетки значительно влияют на функции внутренних органов:

•  из-за ригидности грудной клетки и сдавления легкого на стороне западения нарушается механика дыхания, что сопровождается ухудшением функции внешнего и тканевого дыхания;

•  смещение сердца и сосудов, возникновение гипертензии в малом кругу кровообращения с развитием гипертрофии миокарда правой половины сердца, что приводит к образованию «кифосколиотического сердца», а, в конечном итоге - симптомокомплексу легочно-сердечной недостаточности;

•  изменение положения спинного мозга, его корешков приводит к раннему формированию болевых синдромов.

Чрезвычайно важно раннее распознавание сколиоза, так как только раннее систематическое его лечение может предупредить прогрессирование искривления позвоночника и развитие соматических осложнений.

Сколиоз - одно из наиболее частых заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей, имеющее тенденцию к прогрессированию и достигающее своего пика в ходе препубертатного скачка роста, т. е. в подростковом возрасте.

Признаками прогрессирующих форм искривления позвоночника при сколиозе являются:

•  Возраст появления сколиоза. Чем раньше обнаруживается сколиоз и клинически проявляется прогрессирование деформаций, тем больше возможное увеличения сколиоза и хуже прогноз.

•  Тип сколиоза. Наиболее злокачественным течением отличается грудной и комбинированный сколиозы.

•  Степень полового созревания. Пубертатный период, во время которого происходит бурный рост скелета, считается важнейшим этапом в жизни ребенка, страдающего сколиозом. С его началом течение сколиоза резко ухудшается. При отсутствии лечения скорость прогрессирования болезни увеличивается в 4-5 раз, что объясняется интенсивным ростом скелета. Абсолютная величина роста мало влияет на течение сколиоза, определяющую роль играет скорость роста. С окончанием роста позвоночника прекращается прогрессирование сколиоза и, следовательно, можно завершать лечебные мероприятия.

•  Появление и развитие ядер окостенения само по себе не влияет на течение сколиоза, но имеет прогностическое значение, так как завершение окостенения (тест Риссера III) свидетельствует об окончании роста позвоночника и, следовательно, об окончании прогрессирования сколиоза. При помощи теста Риссера определяют время роста позвоночника и тем самым уточняют период возможного прогрессирования болезни. Сколиоз одно из тех заболеваний, при котором оценка биологического возраста является важнейшим компонентом диагностики. Метод Риссера - оценка биологического возраста по степени окостенения подвздошной кости. Возраст менархе наиболее опасен при сколиозе у девочек.

•  Выраженность торсии. При обнаружении у ребенка даже небольшой дуги искривления позвоночника, но с торсией 10? и более сколиоз является прогностически неблагоприятным.

•  Выраженность диспластических черт развития, так называемая доза диспластичности. Чем больше признаков диспластичности у ребенка, тем тяжелее прогноз. К таковым относятся: Spina bifida, недоразвитое 12 ребро, 4 или 6 поясничных позвонков, астигматизм, недержание мочи. Также, чем более выражены неврологические симптомы у ребенка (асимметрия рефлексов и т.п.), тем хуже прогноз.

•  Контрактура подвздошно-поясничной мышцы. Наличие контрактуры свидетельствует о прогрессирующей форме сколиоза.

•  Степень уравновешенности сколиоза. Декомпенсированные сколиозы прогрессируют в большей степени, чем компенсированные.

•  Нестабильность позвоночника с разницей углов искривления на рентгенограммах (в положении лежа и стоя) более 10? является прогностически неблагоприятным признаком. Уменьшение разницы при лечении - положительный эффект терапии, увеличение - прогрессирование.

•  Рентгенологический признак прогрессирования И.А. Мовшовича - остеопороз тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления.

•  Симптом И.И. Кона - расширение межпозвоночных щелей на вогнутой стороне искривления позвоночника выявляется на рентгенограмме в начальной стадии развития прогрессирующих форм сколиоза.

•  Тяжесть сколиотической болезни определяется также общим состоянием ребенка, сопутствующими заболеваниями и т.д.

Оценка прогностических характеристик позволяет решать некоторые вопросы лечебной тактики.

Амбулаторному лечению подлежат:

•  дети, не имеющие искривления, но с торсионным компонентом (до 10?);

•  дети с дугой сколиоза до 10? и торсией 5-10? без описанных признаков прогрессирования;

•  дети с впервые выявленным сколиозом I-III степени с законченным ростом, но нуждающиеся в тренировке мышц и постановке правильной осанки.

Все категории амбулаторных больных после обнаружения у них симптомов сколиоза в течение 3-х месяцев могут быть пациентами загородных ортопедических стационаров санаторного типа. После обу- чения физическим упражнениям, увеличения силовой выносливости

мышц и постановки правильной осанки детям первых двух групп и третьей группы с I-II степенью сколиоза рекомендуются повышенные физические нагрузки в секциях плавания, тенниса, волейбола, ходьба на лыжах.

В специализированных школах-интернатах лечению подлежат дети:

•  с диспластическик сколиозом степени;

•  с незаконченным ростом;

•  со сколиозом I степени при наличии у них ряда перечисленных факторов прогрессирования.

Этот контингент больных нуждается в длительном, комплексном лечении. В условиях школы-интерната имеются условия и для создания лечебного комплекса, и для обучения детей по программам мас- совой школы.

Стационарно-санаторному лечению подлежат дети:

•  с впервые выявленным сколиозом всех степеней тяжести, заканчивающие рост (тест Риссера II) и не нуждающиеся в силу этого в длительном многолетнем лечении в интернатах;

•  нуждающиеся в многолетнем лечении, но имеющие противопоказания по соматическому состоянию для пребывания в школахинтернатах;

•  со сколиозом IV степени.

Сколиоз самопроизвольно не вылечивается. Лечение сколиотической болезни направлено на устранение выявленных этиологических факторов, коррекцию деформации в возможных пределах, закрепле- ние достигнутых результатов, а также на устранение патологических изменений других органов и систем детского организма. Применяется комплекс средств, включающих лечебную физкультуру, методы ортопедической коррекции (корсеты, гипсовые кроватки и т. п.). Консервативные методы лечения не оказывают непосредственного влияния на структурные изменения в позвоночнике, но устраняют или смягчают функциональные изменения в нем. Оперативное лечение проводится при прогрессировании основного патологического процесса и сводится к фиксации позвоночника в положении максимальной коррекции, однако полностью дефект не устраняется - только уменьшается дуга сколиоза.

Важную роль в лечении сколиоза играет сбалансированная диета: большее содержание белка, фрукты, овощи, минимально сладкого.

7.2.2. ЛФК при сколиозе

Лечебная физкультура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиотической болезни.

ЛФК обеспечивает решение следующих задач:

•  развитие и постепенное увеличение силовой выносливости мышц тела, укрепление мышечного корсета, уменьшение мышечных дисбалансов, восстановление двигательного стереотипа;

•  тренировка мышечно-суставного чувства, обучение навыкам правильной осанки, ее самоконтролю;

•  стабилизация сколиотического процесса, а на ранних его стадиях - исправление в возможных пределах имеющегося дефекта;

•  нормализация функциональных возможностей наиболее важных систем организма больного ребенка - дыхательной, сердечно-сосудистой и т. д.;

•  оздоровление всего организма, повышение неспецифических защитных сил организма больного ребенка, улучшение его физического развития;

•  улучшение психоэмоционального тонуса и психосоциальной адаптации ребенка.

Средства ЛФК. Для решения поставленных задач используется весь арсенал средств ЛФК: физические упражнения, включающие в себя упражнения общеукрепляющего и специального характера, дыхательные, игры, механотерапию. Активно используются естественные факторы природы и массаж.

Дополнительной формой упражнений являются активные игры и некоторые виды спорта. Кроме плавания, используются такие спор- тивные игры, как волейбол и баскетбол при условии исключения прыжков и бега. Хорошим упражнением для мышц, обеспечивающим коррекцию некоторых локализаций искривления позвоночника, является стрельба из лука.

Общая продолжительность физических упражнений в условиях стационара может составлять 2-3 ч. Упражнения, направленные на коррекцию искривлений позвоночника, лучше проводить в форме индивидуальных занятий. Общеукрепляющие упражнения - малогрупповым методом (8-10 чел).

Лечебная гимнастика является основной формой ЛФК у больных сколиозом. Она начинается с выбора исходного положения, обеспе- чивающего разгрузку для позвоночника: лежа на животе, на боку со стороны выпуклости позвоночника. Иногда последнее положение

дополняется подкладыванием валика под вершину искривления. Разгрузка позвоночника позволяет более эффективно воздействовать на участки деформации позвоночника, а также улучшить крово- и лимфообращение в окружающих тканях. Постепенное укрепление мышечного корсета позволяет включать в занятия и положение стоя. Разгрузочное положение позвоночника особенно важно для пациентов с прогрессирующими формами сколиоза, его неуравновешенности.

После выбора исходного положения переходят к подбору упражнений, обеспечивающих коррекцию дуги искривления позвоночника (коррегирующие упражнения), особенности которых определяется типом сколиоза. Так, при наличии поясничного сколиоза для коррекции деформации данной локализации необходимо отвести ногу в сторону выпуклости. Выравнивая положение таза, сглаживают дугу искривления.

В лечении больных детей применяются коррегирующие гимнастические упражнения двух типов - симметричные и асим- метричные.

К симметричным коррегирующим упражнениям относятся такие, при которых сохраняется срединное положение позвоночного столба. Их коррегирующий эффект при сколиозе связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить симметричное положение частей тела: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости несколько растягиваются. При этом происходит постепенное выравнивание мышечной тяги с обеих сторон, устраняется ее асимметрия, частично ослабевает и поддается обратному развитию мышечная контрактура на стороне вогнутости сколиотической дуги.

Рис. 7.6. Коррегирующее упражнение для грудного отдела позвоночника

Симметричные упражнения не нарушают возникающие у больного компенсаторные приспособления и не приводят к развитию противоискривлений. Важным их преимуществом является относительная простота методики проведения и подбора упражнений, не требующих учета сложных биомеханических условий работы деформированного опорно-двигательного аппарата при сколиозе. В настоящее время в методике ЛФК при сколиозе чаще используются именно симметричные упражнения.

Асимметричные коррегирущие упражнения позволяют сконцентрировать их лечебное действие локально, на необходимом участке позвоночного столба. Например, при отведении ноги в сторону выпуклости дуги сколиоза изменяется положение таза и дуга сколиоза уменьшается. При поднимании вверх руки со стороны вогнутости дуга сколиоза уменьшается за счет изменения положения плечевого пояса. Подбор асимметричных упражнений должен проводиться врачом и инструктором со строгим учетом локализации процесса и характера действия подобранных упражнений на кривизну позвоночника.

Коррекция торсионных изменений требует применения так называемых деторсионных упражнений. Они предусматривают вращение позвонков в области сколиоза в сторону, противоположную торсии. Это достигается поворотом туловища, таза и нижних конечностей в сторону, противоположной развороту позвонков. Так, при левостороннем поясничном сколиозе в положении лежа на спине необходимо занести левую ногу за правую вместе с поворотом таза.

Рис. 7.7. Деторсионное упражнение при левостороннем поясничном сколиоза (в положении лежа на спине)

Упражнения ЛГ при сколиозе лучше проводить под зрительным контролем у зеркала, позволяющим оценить степень асимметрии в положении тела и его частей. Это также облегчает выработку мышечно-суставного чувства правильной осанки.

Обязательным является включение в занятие дыхательных упражнений, как статических, так и динамических, так как сколиотический процесс нередко сочетается с выраженными нарушениями дыхатель- ной функции, а иногда и с заболеваниями органов дыхания. Кроме того, дыхательные упражнения за счет углубленного вдоха, задержка дыхания сами по себе корректируют осанку. При наполнении грудной клетки воздухом она расправляется, повышается тонус не только дыхательных мышц, но и мышц позвоночника.

При I-II степенях сколиоза дыхательные упражнения достаточно включать при групповых занятиях вместе с общеукрепляющими. Больные с III-IV степенями должны дополнительно упражняться самостоятельно. Сначала изучают дыхательные упражнения лежа на спине, затем в скоррегированных естественных положениях. Применяют дыхательные упражнения с противодействием рук методиста - симметричные и асимметричные. Больной может применять их самостоятельно, противодействуя при помощи своих ладоней, уложенных на грудной клетке по обеим сторонам на нижних ребрах, в положении лежа на спине, сидя и стоя.

Асимметричные дыхательные упражнения, соединенные с коррекцией осанки, что возможно с помощью поднятия руки со стороны прогиба позвоночника и нажатием другой рукой на рёберный горб в фазе вдоха. При этом обращают внимание на коррекцию осанки.

Дыхательные упражнения могут быть и игрового типа: кто быстрее надует шарик и он лопнет, или дольше удержит шарик дыханием на вису и т.п.

В ряде случаев лечебная задача исправления имеющегося дефекта не может быть решена без увеличения подвижности позвоночника, его мобилизации. Для этого используются упражнения в ползании на четвереньках, смешанные висы и упражнения на наклонной плоскости. Однако при таких упражнениях должна быть высокая точность дозировки и аккуратность в выборе исходного положения, так как при недостаточной методической точности выполнения упражнений возможно резкое прогрессирование процесса деформации.

Для создания физиологических предпосылок восстановления правильного положения тела используют гимнастические упражнения,

Рис. 7.8. Пассивная коррекция на наклонной плоскости

укрепляющие мышечные группы, обеспечивающие удержание позвоночника в правильном положении: мышцы спины и поясницы, косые и прямые мышцы живота, подвздошно-поясничной, ягодичные, мышцы ног. Упражнения проводятся преимущественно в положении разгрузки для позвоночника. Это позволяет не только увеличить силовую выносливость мышц спины и брюшного пресса в наиболее выгодных условиях для формирования естественного мышечного корсета, но и создает возможность закрепить максимальную коррекцию, достигнутую в горизонтальном положении, так как при исключении статического напряжения мышц сколиотическая деформация уменьшается. Нежелательны упражнения, связанные с сотрясением тела.

Важное значение для создания физиологических предпосылок восстановления правильного положения тела играет тренировка пояснично-подвздошных мышц, а также мышц ягодичной области. Тренировка подвздошно-поясничной мышцы особенно актуальна при грудопоясничном сколиозе. При этом необходимо укреплять мышцу на вогнутой и растягивать на выпуклой стороне.

Для профилактики последующих обострений важно регулярное применение физических упражнений в течение всей жизни и контроль за массой тела (при ожирении увеличивается нагрузка на позвоночник).

7.2.3. Массаж

Массаж является важным методом в комплексном лечении сколиоза. Он используется не только как общеукрепляющее, но так же, как и коррегирующее средство мышечных изменений, характерных для данного заболевания. Они выражаются в асимметрии мышечного тонуса - повышение тонуса и укорочение мышц одной стороны, в то же время перерастяжении и атрофии симметричных мышц другой. Устранение таких функциональных изменений с помощью массажа, и тем самым уменьшение асимметричной нагрузки на позвонки позволяют приостановить прогрессирование сколиоза.

Показания для массажа: сколиоз всех степеней как при консервативном, так и оперативном его лечении.

Задачи массажа:

•  содействие коррекции искривления не только позвоночника, но и деформаций туловища и конечностей;

•  укрепление растянутых мышц тела и устранение локальных мышечных гипертонусов;

•  улучшение лимфо- и кровообращения туловища и конечностей;

•  уменьшение выраженности болевых синдромов;

•  улучшение переносимости физических нагрузок и более быстрое восстановление после них;

•  повышение общего тонуса организма.

Массаж при сколиозах I степени представляет собой совокупность обычных приемов и их вариантов. Он направлен на укрепле- ние мышц спины и живота, повышение общего тонуса организма. Массаж при сколиозах II-III степени становится более дифференцированным, интенсивным и продолжительным. Уделяется больше внимания массажу мышц груди, живота, ягодиц, а при необходимости и нижних конечностей. Методика массажа представлена по А.М. Рейзман и Ф.И. Багров (1963).

Область массажа: при S-образном сколиозе область спины условно разделяется на четыре отдела (два грудных и два поясничных). Каждый отдел требует дифференцированного подхода с использованием различных видов массажных приемов. Массируют также плечевой пояс, переднюю поверхность грудной клетки, мышцы живота и боковую поверхность грудной клетки со стороны грудного сколиоза. При сопутствующем сколиозу плоскостопии выполняется массаж стоп и мышц голени.

Рис. 7.9. Схема клинического дифференцированного массажа при кифосколиозе II-III степени

Исходные положения больного:

•  лежа на животе, руки вдоль корпуса или согнуты перед грудью. Мышцы корпуса в состоянии расслабления. Голова лежит прямо или повернута в сторону, противоположную грудному сколиозу;

•  лежа на спине, положение рук вдоль корпуса, небольшая подушечка под головой;

•  лежа на боку (на противоположной стороне грудного сколиоза). Рука этой стороны заносится под голову, другая находится перед грудью в упоре для сохранения равновесия тела.

При лечении сколиоза используют все приемы массажа. Однако в зависимости от патологии мышц, массажные приемы применяются дифференцированно. Сокращенные мышцы, расположенные на

вогнутости позвоночника, расслабляют мягкими вибрационными движениями, поглаживаниями, растираниями и растягиваниями. Там, где мышцы ослаблены и атрофичны (на стороне выпуклости), их тонизируют, выполняя все приемы массажа, переходя от легких воздействий к более сильным.

Курс лечения включает 20-25 процедур. Длительность процедуры увеличивается с 15-20 мин до 30-40 мин к середине курса. Желательно проводить 2 курса в год. Однако необходимо учитывать, что при сколиотической болезни массаж становится эффективным средством терапии только в сочетании с активными занятиями ЛФК. Массаж может дополняться элементами мануальной терапии, в основном в форме пассивных растяжек и ПИР.

7.3. АРТРИТЫ

Артриты - воспалительные заболевания суставов.

В возникновении и развитии артритов имеют значение иммунологические нарушения, инфекция (бруцеллезная, гонококковая и др.), травма. Особенностью артритов является то, что патологический процесс в суставах имеет преимущественно воспалительный характер с выраженным экссудативным компонентом, быстрым развитием у большинства больных явлений пролиферации и фиброза. Для большинства артритов характерно распространение процесса на другие органы и системы: связки, мышцы, сухожилия, а также на нервную, сердечно-сосудистую и другие системы организма. Прогрессирование болезни сопровождается развитием деструктивных и фиброзных процессов в артикулярных и периартикулярных тканях, что приводит к возникновению деформаций суставов, типичных для данного заболевания. По мере развития деформаций и контрактур объем движений в суставах уменьшается.

Наиболее полно оценить функциональную способность сустава позволяет ряд тестов, которые объективно отражают состояние ОДА больного:

•  суставной индекс Ричи, характеризующий болезненность всех суставов ( в баллах);

•  исследование силы кисти (динамометрия, кг);

•  скорость передвижения на расстояние 30 м (сек);

•  ходьба по лестнице вверх и вниз - 10-15 ступенек (сек);

•  функциональный тест Ли, который отражает способность больного выполнять ряд бытовых навыков, оцениваемый суммарно в баллах. Болезненность оценивается следующим образом:

0 баллов - отсутствие болезненности;

1 балл - больной говорит о болезненности;

2 балла - больной говорит о наличии болезненности и мор-

щится;

3 балла - при исследовании сустава - резкая болезненность. Течение артрита может быть острым, подострым и хроническим.

Общая клиническая симптоматика - боль в суставах, деформация их, нарушение функции, изменение температуры и окраски их кожных покровов. Боль при артрите носит спонтанный характер, наиболее интенсивна во вторую половину ночи и утром, уменьшается после движения (т.н. воспалительный тип боли).

7.3.1. Общие принципы реабилитации больных артритом

Основные принципы реабилитации на различных этапах восстановительного лечения - стационарном, санаторном и поликлиничес- ком (В.Д. Григорьева).

•  Воздействие на общий воспалительный процесс и суставной болевой синдром, которое ограничивает двигательную активность и не позволяет в полной мере применять различные средства восстановительной терапии.

•  Воздействие на болевые контрактуры и спазмы околосуставных мышц, которое увеличивает нагрузку на пораженный сустав и тем самым в свою очередь поддерживает и усиливает артралгии и функциональные нарушения.

•  Применение нагрузки на пораженный сустав с целью облегчения его функции.

•  Профилактика развития функциональной недостаточности суставов, деформаций, контрактур и их прогрессирования.

•  Разработка пораженных суставов, коррекция и компенсация нарушений ОДА.

•  Воздействие на психологические нарушения.

•  Решение вопроса о трудоспособности больного. Важнейшим принципом терапии хронического артроза является

длительное этапное лечение (стационар-поликлиника-санаторно- курортное лечение), различное в зависимости от природы артрита, его формы и т.д.

Для воздействия на воспаление и артралгии применяют фармакологические и физиотерапевтические средства. Расслабление мышц достигается назначением лекарственных препаратов, физических методов (средства ЛФК, физиотерапии и др.), коррекцией положением. Для разгрузки пораженного сустава, профилактики развития и прогрессирования деформаций, контрактур, анкилозов, а также разработки пораженных суставов и компенсации их нарушенных функций используются различные средства ЛФК, элементы мануальной терапии, ортопедические аппараты (лонгетки, ортезы и др). Психологические нарушения устраняются с помощью психотерапевтических воздействий, медикаментозных средств, использованием трудотерапии (в кабинетах эрготерапии).

Занятия ЛФК направлены на:

•  купирование всех защитно-рефлекторных напряжений мышц путем обучения активному расслаблению, что усваивается на здоровых конечностях, а затем переносится на пораженные;

•  изменение положения расслабленной конечности, для того чтобы достигнуть оптимального положения во всех направлениях и корригирующего - в деформированных суставах;

•  увеличение объема движений в пораженных суставах как путем пассивных движений (при расслаблении мышц), так и активными движениями в виде упражнений махового характера;

•  укрепление мышц туловища и конечностей, улучшение координации движений.

Средства ЛФК в остром периоде заболевания противопоказаны.

В подострой стадии заболевания двигательные расстройства представляются в виде «привычных» поз и более или менее стойкого порочного двигательного стереотипа, в котором закрепились приспособительные движения острого периода. В этой стадии с целью коррекции развивающихся деформаций суставов и контрактур применяются коррекция положением и активные, преимущественно облегченные, элементарные упражнения по основным осям движения в суставах в сочетании с общеукрепляющими и дыхательными упражнениями с постепенно возрастающей нагрузкой. Наряду с активными упражнениями используются в занятиях пассивные движения при возможно полном расслаблении упражняемой конечности (и.п. лежа, затем сидя и стоя).

В терапии хронических артрозов, на фоне общеразвивающих упражнений, в занятиях больше внимания уделяется специальным

Рис. 7.10. Варианты упражнений для суставов конечностей и позвоночника

упражнениям и исходным положениям. При поражении суставов верхних конечностей упражнения выполняют преимущественно в и.п. сидя и стоя; при патологии суставов нижних конечностей в и.п. лежа и сидя тренируют опорную функцию ног; при заболеваниях суставов позвоночника рекомендуют также и разгрузочные (для позвоночника) положения, например стоя на четвереньках, лежа на спине, на животе (рис. 7.10).

В занятиях применяют активные упражнения: свободные, с усилием, с использованием различных гимнастических снарядов, предметов и специальных приспособлений (особенно для восстановления функции кисти, в целях бытовой и трудовой реабилитации) (рис. 7.11).

Дополнительно применяются упражнения на механотерапевти- ческих аппаратах. При заболеваниях суставов механотерапию можно расценивать как специальную тренировку, т.е. воздействие на пораженный орган.

Основные задачи, предусматривающиеся при занятиях на механотерапевтических аппаратах:

•  увеличение объема движений в пораженных суставах;

•  укрепление ослабленных гипотрофированных мышц и улучшение их тонуса;

•  улучшение функции нервно-мышечного аппарата конечности;

•  усиление крово- и лимфообращения, а также обменных процессов в пораженной конечности.

По степени волевого участия больного в осуществлении движений на аппаратах их делят на три группы: пассивные, пассивно-активные и активные.

Методику механотерапии у больных строго дифференцируют в зависимости от клинического течения болезни, особенностей поражения суставов. Следует учитывать выраженность экссудативного компонента воспаления в суставе, активность патологического процесса, стадию и давность заболевания, степень функциональной недостаточности суставов, течение процесса, сопутствующие сердечно-сосудистые и другие заболевания.

В комплексном лечении и восстановлении трудоспособности больных широко используется массаж, задачами которого являются:

•  улучшение крово- и лимфообращения в суставах, периартикулярных тканях, мышцах;

•  уменьшение рефлекторного гипертонуса мышц, предупреждение мышечных гипотрофий, улучшение работоспособности мышц;

Рис. 7.11. Упражнения с использованием гимнастических предметов: а,б - различные пружинные экспандеры; в - специальная лестница; г - тренажеры (резиновые амортизаторы)

•  ускорение рассасывания экссудата в суставах;

•  уменьшение боли и скованности в суставах;

•  восстановление нормальных движений в пораженных суставах;

•  укрепление всего организма.

Методики массажа при артритах строго дифференцируются в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.

Лечебный массаж целесообразно применять у больных артритами со средней и высокой активностью процесса при II и III стадиях нарушения функции суставов, преобладании экссудативных явлений в суставах, наличии контрактур, анкилозов.

Сегментарно-рефлекторный массаж показан в стадии ремиссии, с минимальной степенью активности процесса, в 1-й стадии заболевания, при 1-й степени нарушения функции суставов, с преобладанием пролиферативных изменений в суставах.

Восстановление двигательной функции в процессе трудотерапии (в кабинетах эрготерапии) решается двумя путями:

а) развитие временно утраченных больным функций ОДА;

б) приспособление больного к трудовой деятельности. Систематическое проведение психотерапии больным артритом

стабилизирует их психоэмоциональное состояние, что позволяет более активно и успешно применять все средства реабилитации, легче адаптироваться к жизненным условиям, найти свое место как личности в социально-трудовой жизни и семье.

7.4. АРТРОЗЫ

Артрозы (остеоартрозы, деформирующие остеоартрозы) - деге- неративно-дистрофические заболевания суставов. В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные.

•  К первичным относятся формы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в не измененном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно, т.е. являются полиартикулярными.

•  Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалий статики, артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии и поражают лишь один или несколько суставов (рис. 7.12).

В настоящее время принят полиэтиологический подход к происхождению заболевания и принято говорить не о конкретных причи- нах, а о факторах риска развития артроза.

Эти факторы можно условно разделить на три основные группы:

•  Генетические факторы:

- пол (женщины болеют чаще);

- наследственные нарушения коллагена 2 (синдром Стиклера);

- мутации гена коллагена 2;

- другая наследственная патология костей и суставов;

- этническая принадлежность ин дивидуума.

•  Негенетические факторы:

- пожилой возраст;

- избыточная масса тела;

- состояние менопаузы;

- нарушение развития (дисплазия) или приобретенные заболевания костей и суставов;

- хирургическое вмешательство на суставах.

•  Факторы окружающей среды:

- физические нагрузки, связанные с трудовой деятельностью;

- травматизация суставов;

- активный досуг и/или занятия спортом.

Рис. 7.12. Локализация артроза: А. Крупные суставы - 1) плечевой артроз; 2) локтевой артроз; 3) тазобедренный артроз; 4) коленный артроз; 5) голеностопный артроз. Б. Мелкие суставы - 6) артроз суставов позвоночника; 7) артроз суставов кисти; 8) артроз суставов стопы

Внимание! Оздоровительный бег к повышению риска, как уста- новлено, не приводит.

Артроз обычно считается заболеванием суставного хряща, хотя изменения, затрагивающие подлежащую кость, также игра- ют определенную роль.

Суставной хрящ способен выполнить две основные функции:

1. Ослабление нагрузки на подлежащую кость при воздействии механических факторов.

2. Обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении благодаря уникальному строению хряща.

В основе морфологических изменений при артрозе лежат прогрессирующие дистрофические и некробиотические процессы в суставном хряще, сопровождающиеся деформацией сочленовных поверхностей костей. Отсюда наиболее распространенный термин - деформирующий артроз (схема 7.1).

Хрящ выравнивает довольно грубую неравномерность изгиба костей и должен уменьшать силу толчка, возникающую при движении. Это возможно благодаря сжимаемости и упругости хряща, так как после прекращения движения он снова приобретает первоначальную форму и поверхность. При взаимном сдавливании двух упругих поверхностей хрящей на соприкасающихся участках хрящевой поверхности возникает изменение их формы на местах самого плотного соприкасания.

Суставы и их отдельные элементы обладают различной упругостью. Суставные впадины мягче, чем суставные головки. Длительное давление приводит к уменьшению упругости хряща, а суммирование небольших давлений может оказать вредное воздействие. Вредным может быть в основном: а) постоянное давление без сотрясения; б) давление на небольшой участок. Любое изменение структуры хряща приводит к уменьшению упругости.

Схема 7.1. Этапы развития деформирующего артроза

Внимание! Самой опасной точкой является место, на которое дейс- твует большая механическая сила.

Суставные симптомы артроза складываются из болей, чувства скованности, быстрого утомления, тугоподвижности, деформаций, хруста и др. Боли обычно тупые, они непостоянны, усиливаются в холодную и сырую погоду, после длительной нагрузки (например, к вечеру) и при начальных движениях после состояния покоя (так называемые стартовые боли). Истинное ограничение подвижности при артрозе наблюдается редко, чаще речь идет о тугоподвижности и быстрой утомляемости суставов. Все эти симптомы обусловлены нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, изменениями (утолщением, кальцинозом, склерозом) в суставной капсуле, сухожилиях и других мягких тканях и спазмом мышц.

Диагностика ОА основывается на анализе данных анамнеза (пол, возраст, профессия, перенесенные заболевания, наследственность и т.д.), жалоб больного, результатов физикального исследования (локализация процесса, форма и функция сустава, статические нарушения и т.д.), рентгенологического исследования и лабораторных данных (рис. 7.13 а, б).

Рис. 7.13. Схематическое рентгенологическое изображение деформации коленного сустава: а - нормальный сустав: 1 - полость сустава (с синовиальной жидкостью); 2 - бедренная кость (входящая в состав сустав); 3 - суставной хрящ; 4 - суставная сумка: (сухожилия, связки; слизистая оболочка); б - деформированный сустав: 1 - полость сустава; 2 - деформированные гиалиновые пластинки кости; 3 - краевые остеофиты; 4 - остатки хряща; 5 - суставная сумка.

Ранние клинические признаки ОА:

•  боль при физической нагрузке и исчезающая в покое;

•  усиление болей к концу дня;

•  минимальная утренняя скованность в пораженном суставе (<30 мин).

Поздние клинические признаки ОА:

•  боль постоянного характера: в состоянии покоя, по ночам, усиливающаяся при физической нагрузке. Характер боли определяется поражением различных структур сустава и околосуставных тканей - синовит, микропереломы, венозный застой в субхондральной кости, растяжение капсулы, поражение связок, сухожилий, мышц, отслойка периоста при разрастании остеофитов, ущемление нервных окончаний;

•  болезненность при пальпации;

•  крепитация в суставе при активном движении;

•  ограничение подвижности в суставе вплоть до неполного сгибания и разгибания пораженного сустава;

•  деформация за счет костных разрастаний в меньшей степени за счет фиброзных процессов в суставной сумке;

•  припухлость в суставе (за счет синовита).

Дифференцировать артроз при частых рецидивах синовита приходится с ревматоидным артритом. Дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний приведены в табл. 7.1.

Средства ЛФК направлены на:

•  уменьшение гипоксии тканей в результате активизации общего и местного кровообращения;

•  уменьшение венозного стаза и отека вследствие улучшения микроциркуляции;

•  улучшение регуляции водно-солевого обмена;

•  нормализацию метаболизма;

•  разгрузку и стабилизацию сустава путем укрепления мышц, окружаю щих сустав.

Систематически проводимая и дозированная тренировка физическими упражнениями в сочетании с массажем приводит к функ- циональной адаптации организма, выработке компенсаторных механизмов, замещающих дефект функции локомоторного аппарата (схема 7.2).

Применение средств ЛФК проиллюстрируем на патологии тазобедренного сустава.

Таблица 7.1. Дифференциально-диагностические признаки ревматоид- ного артрита и артроза (по Боровикову Н.Н., 1999)

Схема 7.2. Влияния средств ЛФК на патологический процесс

Коксартроз обычно приводит к потере функции сустава и инвалидности. Боль «механического ритма» в области тазобедренного сустава, в паху, иногда в области колена, бедра, ягодицы, поясницы. Заставляет прихрамывать на пораженную ногу. Сначала ограничивается внутренняя ротация, затем отведение и наружная ротация, позже - приведение бедра и, наконец, его сгибание и разгибание. Довольно быстро развивается гипотрофия мышц бедра и ягодицы, позже - сгибательная контрактура, компенсаторный гиперлордоз, нарушение осанки, изменение походки, выраженная хромота, а при двустороннем коксартрозе - «утиная походка».

В период обострения задачи ЛФК: улучшение состояния сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, уменьшение болевых ощущений, расслабление приводящих мышц и сгибателей бедра (прямая мышца бедра; подвздошно-поясничная; портняжная; мышца, напрягающая широкую фасцию бедра; аддукторы бедра; нежная и полусухожильная), улучшение кровообращения в конечности и таким образом улучшение ее трофики.

В течение нескольких дней больному рекомендуют постельный режим, в целях самообслуживания разрешается ходьба с помощью костылей (без осевой нагрузки на пораженную ногу). В занятиях ЛГ на фоне общетонизирующих упражнений выполняются изотонические (активные) упражнения для дистальных отделов конечности (пальцы стопы, движения в голеностопном суставе в различных плоскостях), изометрические напряжения ягодичных мышц (экспозиция 2-3 сек) с последующим расслаблением этой группы мышц. Физические упражнения необходимо сочетать с массажем (легкие поглаживания, растирания передней группы мышц бедра - группа мышц-сгибателей бедра).

Внимание! Пораженный сустав в период обострения не массируют.

Каждое занятие ЛГ завершается лечением положением. Например, положение слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах (с помощью ватно-марлевого валика) пораженной ноги меняют на разгибание через каждый час.

В подостром периоде ЛФК направлена на улучшение общего состояния больного, тренировку сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, адаптацию всех систем организма к возрастающей физической нагрузке, улучшение трофических процессов в пораженной конечности, нормализацию мышечного тонуса и улучшение объема движений в пораженном суставе (при заболевании I-II стадиях (схема 7.3).

В занятиях ЛФК на фоне общетонизирующих и дыхательных упражнений широко используют и специальные:

•  активные упражнения для дистальных отделов конечности (пальцы стопы, голеностопный сустав);

•  упражнения, выполняемые в облегченных условиях (лежа, подведение под область сустава скользящей плоскости и др.);

•  изометрические напряжения мышц-разгибателей и отводящих мышц бедра с последующим их расслаблением;

•  физические упражнения в лечебном бассейне (активные движения в дистальных суставах пораженной ноги, маховые движения в

Схема 7.3. Специальные задачи и средства ЛФК в подостром периоде (И.Б. Героева)

тазобедренном суставе, выполняемые в и.п. стоя на здоровой ноге на подставке, что обеспечивает разгрузку сустава, и др.); плавание, движения, имитирующие езду на велосипеде (с поддержкой за поручни), и др.;

•  тракция сустава с помощью манжетки с грузом, фиксированным в области голеностопного сустава (вес груза до 1 кг, время процедуры 5-10 мин). Процедуры выполняют в лечебном бассейне, и.п. стоя на здоровой ноге на подставке;

•  физические упражнения в водной среде в сочетании с гидромассажем (массируют мышцы ягодичной области, задненаружную поверхность бедра и голени);

•  применение приемов мануальной терапии (мобилизация, манипуляция).

В периоде ремиссии основные задачи ЛФК: тренировка сердечнососудистой и бронхолегочной систем, адаптация всех систем организма к возросшей физической нагрузке, сохранение объема движений в суставе (при заболевании I-II стадии), укрепление и тренировка мышц-стабилизаторов пораженного сустава, коррекция статических нарушений позвоночника, тазового пояса и нижних конечностей, восстановление оптимального двигательного стереотипа (схема 7.4).

На фоне общеразвивающих выполняют специальные упражнения: изометрическое напряжение мышц и мышц-разгибателей бедра дли- тельностью до 5 сек с последующей релаксацией этих групп мышц. Укрепление ягодичной группы мышц выполняется в и.п. стоя на здоровой ноге (на подставке). Для создания диастаза между суставными поверхностями на область голеностопного сустава накладывают манжетку с грузом 1-3 кг. В этом исходном положении делают маховые движения и упражнения в удержании прямой ноги в направлениях отведения и разгибания (изометрическое напряжение мышц) дли- тельностью 5-7 сек. Рекомендуются приемы мануальной терапии (например, приемы манипуляции и мобилизации сустава) и занятия на многофункциональном петлевом комплексе( рис.7.14 и рис.7.15).

В лечебном бассейне проводят упражнения в более быстром темпе с нагрузкой сопротивлением воды, дополнительным грузом или ластами, вынос ноги и ее статическое удержание над поверхностью воды. Трени- ровка ходьбы также может начинаться в бассейне, при этом следует обращать внимание на установку пораженной ноги в положение незначительного отведения и ротации. Это способствует снижению осевой нагрузки на деформированный сустав и профилактике болевых ощущений.

В процедурах ЛГ обязательно применяют активные упражнения, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса и коррекцию мышц тазового пояса в и.п. лежа на спине, на животе и стоя на четвереньках. Укрепление этих мышечных групп направлено на

* При коксартрозе III стадии данная задача не ставится.

Схема 7.4. Специальные задачи и средства ЛФК периода ремиссии (И.Б. Героева)

стабилизацию поясничного отдела позвоночника и тазового пояса. Возрастающая в результате ограничения движений в тазобедренном суставе осевая нагрузка на стопу и голеностопный сустав уже на ранних стадиях заболевания требует активных упражнений для профилактики осложнений (например, плоскостопия), а при их наличии - для стабилизации состояния.

При коксартрозе III стадии, резком ограничении движений в суставе и выраженных сопутствующих изменениях в локомоторном аппарате основная задача ЛФК - тренировка компенсаторно-при- способительных механизмов и по возможности стабилизация состояния. Противопоказаны средства ЛФК, направленные на тракцию сустава и увеличение объема движений в нем. Мышцы укрепляют сначала в изометрическом режиме, затем изотоническими упражнениями (минимальная амплитуда движений). Рекомендуется ходьба с дополнительной опорой на трость или костыли. Тренировки в ходьбе

Рис. 7.14. Мобилизация головки бедренной кости: варианты тракционного

движения (а, б); схема основных движений (в).

• - место фиксации ; направление тракционного движения

Рис. 7.15. Занятия на многофункциональном петлевом комплексе (разгрузка конечности)

не проводят. Для уменьшения осевой нагрузки на сустав при ходьбе рекомендуется вырабатывать навык передвижения с напряжением ягодичных мышц (например, передвижение мелкими шагами без раскачивания туловища).

Массаж в условиях стационара направлен на улучшение функционального состояния мышц, их расслабления при контрактурах и наклонности к спазмам, на укрепление эластичности тканей. Приемы массажа должны быть щадящими. Суставы при наличии синовита не массируются.

Курс консервативного лечения продолжается не менее 1 мес.