ГЛАВА 5. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И ПОВРЕЖДЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

5.1. САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Глубокое понимание саногенетических механизмов при патологии нервной системы является залогом успешности реабилитационных мероприятий, т.к.сущность саногенетических механизмов проявляется их направленностью на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качественно новом уровне в связи с имеющимся или имевшимся в организме патологическим процессом (Селье Г., 1960; Коган О.Г. и др., 1988; Скворцова В.И. и др., 2003).

Как показал многолетний опыт клинического и экспериментального изучения патологии нервной системы (Коган О.Г., 1962-1988; Найдин В.Л., 1965-1988), такими саногенетическими механизмами, которые в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности обеспечивают приспособительный эффект, а в патологии восстановление нарушенных функций, личного и социального статуса больных, являются реституция, регенерация, компенсация и иммунитет.

Реституция - процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур. При патологии нервной системы реституционные изменения происходят в нервных клетках, нервных волокнах и в структурных элементах нейродистрофически измененных органов и тканей. Реституционные механизмы осуществляются в основном благодаря проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и акти- вации ферментных систем, следствием чего являются нормализация биоэнергической и белково-синтезирующей деятельности клеточных структур и восстановление проводимости по нервным волокнам и синапсам. При реституции в нейронных и волокнистых структурах имеет место улучшение биоэнергетического снабжения, нормализация процессов проницаемости в клеточных мембранах, усиление

биосинтетической и возрастание пластической и функциональной способностей.

Активации морфологически сохранных, но функционально бездеятельных структур, находящихся в состоянии глубокой депрессии, в значительной степени могут содействовать физические факторы и средства ЛФК.

Физические методы:

•  усиливают рассасывание деструктивных тканей, инфильтратов, гематом, рубцов и спаек;

•  стимулируют метаболизм в денервированных мышцах, нормализуют мышечный тонус, восстанавливают функции тазовых органов;

•  повышают защитные силы организма.

Известно, что при использовании физических упражнений в качестве лечебного фактора, в мышцах усиливаются ресинтез глико- гена и белков, утилизация азота, потребление кислорода. Тренировки пассивными и активными движениями представляют собой мощные афферентные и эфферентные стимулы, способствующие растормаживанию нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей передачи импульсов.

Важным достижением последних лет в реабилитации стало осознание роли феномена «learned non-use» («разучился использовать»). Этот термин имеет значение к анатомически сохранным нервным цепям, выключающимся после длительного периода бездействия. Подобно мышцам, которые гипотрофируются, если не принимают участия в движениях, нервные цепи также могут потерять свои функции. Исследования показали, что данный феномен можно обратить интенсивными тренировками (физическими упражнениями) даже после десятилетий паралича (Young W., 2003).

В последнее время активно развиваются методики коррекции движений путем многоканальной функциональной электрической стимуляции мышц в точном соответствии с естественной программой их возбуждения и сокращения в двигательном акте. При этом в качестве источника биологической обратной связи (БОС) используется угол сгибания в одном из суставов конечности, находящейся в тесной корреляции с параметрами биоэлектрической активности мышц в норме (Петров К.Б. и др., 2005). Многие аппараты для электростимуляции соединяют с устройствами для проведения восстановительного лечения (например, велотренажер).

Истинное восстановление функций возможно, например, лишь в первые 6 мес после инсульта. Обеспечивается оно «растормаживанием» функционально неактивных нервных клеток, в том числе в зоне «ишемической полутени», и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов.

Регенерация - это структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных тканей и органов вследствие роста и размножения специфических элементов тканей (схема 5.1).

Регенерация как один из саногенетических механизмов имеет важное значение в восстановительных процессах при патологии нервной системы, т.к. участвует в них путем:

•  регенерации элементов нервной ткани;

•  регенерации тканей (эпителиальной, соединительной, мышечной, кожной, костной и др.) в нейродистрофически измененных органах.

Схема 5.1. Течение регенеративных процессов в поврежденном органе

Эти процессы относятся к репаративной регенерации, которая рассматривается как следствие интенсификации физиологической регенерации с определенным видоизменением ее при действии различных патогенетических факторов. При патологии нервной системы репаративной регенерации подвержены различные ткани, которые по основному типу регенерации подразделены на три группы: а) с клеточной регенерацией - эпителиальная, соединительная, костная и др.; б) с клеточной и внутриклеточной регенерацией - мышечная, вегетативная нервная система, глиальная ткань; в) только с внутриклеточной регенерацией - ганглиозные клетки ЦНС.

Следует предположить, что в восстановлении функций при патологии ЦНС внутриклеточные регенеративные изменения ганглиоз- ных клеток определяют возможность усиления ветвления окончаний и дендритов сохраненных невронов, что и сопровождается реиннервацией структур и функциональным восстановлением (Коган О.Г.,

Найдин В.Л., 1988).

Некоторые физические факторы способны ускорить рост проводников в зоне повреждения спинно-мозговых структур (например, при спинальной травме), а также оказывать влияние на направление роста аксонов.

Импульсная проводимость улучшается под влиянием электрофореза антихолинэстеразных средств, био- и нейростимуляторов (прозерина, галантамина и др.). Установлено активное влияние постоянного тока на регенерацию нервных волокон. Возможно, это происходит в связи с тем, что гальванизация позвоночника вызывает ионное возбуждение, сходное с процессом распространения нервного импульса. Повышение концентрации биологически активных веществ в зоне воздействия усиливает биосинтез.

Известно, что под влиянием интерференционных токов активируются процессы регенерации нервной и костной ткани. При этом повышается деятельность тканевых ферментов, нормализуется метаболизм белков и нуклеиновых кислот.

Регулярная эксплуатация синапса методом ритмичного возбуждения нерва и сокращения электрическим током поддерживает рабочий тонус мышцы и способствует регенерации нервного волокна, иннервирующего эту мышцу (Витензон А.С., 2000; Жиляев А.А., 2004;

С. Yong, 1992).

Под воздействием средств ЛФК происходят выраженные гуморальные сдвиги с активацией гормонов, ферментов, ионов кальция и

калия. Пассивные и активные движения сопровождаются афферентными и эфферентными импульсами и способствуют регенерации тканей в очаге поражения. В то же время известно, что интенсивное истощающее возбуждение ведет к отложению аммиака в нервной ткани, изменяет обмен белков в сторону катаболизма, вызывает структурные перестройки белковых молекул, снижает уровень гликогена и АТФ в мозговых структурах (Коган О.Г., 1975; Могендович М.Р. и др., 1963).

Компенсация - процесс, объединяющий различные сложные и мно- гообразные реакции по функциональному замещению или возмещению утраченных или недостаточных функций.

Общее теоретическое положение о принципе компенсаторных реакций организма сформулировано П.К. Анохиным (1975). Оно включает в себя такие принципы: а) сигнализации дефекта; б) прогрессивной мобилизации механизмов; в) непрерывного обратного афферентирования компенсаторных приспособлений; г) санкционирующей афферентации; д) относительной устойчивости компенсаторных приспособлений.

Эти принципы могут быть применены к компенсаторным процессам, развивающимся при поражении различных органов и, в частности, при инсульте. Так, парез или паралич нижней конечности вызывает нарушения равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприоцепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта). В результате переработки этой информации в ЦНС функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы восстановить в той или иной степени равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать, и тогда в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных механизмов). В дальнейшем по мере эффективной компенсации или устранения самого поражения состав афферентного импульсного потока, поступающего в высшие отделы нервной системы, будет меняться, соответственно будут выключаться определенные отделы этой функциональной системы, ранее участвовавшие в осуществлении компенсаторной деятельности, или включаться новые компоненты (принцип обратной афферентации этапов восстановления нарушенных функций). Сохранение после

выздоровления достаточно стабильного анатомического дефекта будет давать о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступающих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной комбинации временных связей и оптимальную компенсацию, т.е. минимальную хромоту при данном поражении (принцип санкционирующей афферентации).

Компенсация, как и любая другая долговременная адаптационная реакция, может проходить четыре основные стадии:

•  Стадия срочной компенсации характеризуется компенсаторной гиперфункцией специфической компенсирующей функциональной системы и выраженным синдромом стресса. В этом случае, когда другие приспособительные реакции пораженного организма быстро ликвидируют функциональный дефект, компенсаторные процессы ограничиваются этой стадией.

•  Переходная стадия от срочной компенсации к долговременной характеризуется сочетанием компенсаторной гиперфункции и синдрома стресса с активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках специфической компенсирующей функциональной системы и развитием системного структурного следа. По мере развития этой стадии функциональный дефект, вызванные поражением, синдром стресса, дефицит энергии в клетках компенсирующей системы постепенно ликвидируется.

•  Стадия устойчивой долговременной компенсации характеризуется ликвидацией или значительным уменьшением функционального дефекта, наличием сформировавшегося структурного следа в компенсирующей функциональной системе и минимальной активацией синтеза белка в клетках этой системы, которая необходима для обновления увеличивающейся массы структур.

•  Стадия функциональной недостаточности может развиваться при большом первоначальном функциональном дефекте, а также в результате дополнительных поражений организма.

Эта стадия знаменует собой переход компенсаторного процесса в декомпенсацию и может развиваться за счет двух основных механизмов:

1. Первый механизм состоит в том, что при большой гипертрофии рост клеток оказывается несбалансированным и сопровождается избирательным отставанием массы структур, ответственных за ионный транспорт, энергообеспечение и использование энергии для осуществления физиологической функции.

2. Второй механизм состоит в том, что после длительного периода гиперфункции и гипертрофии в нервной системе, эндокринных железах и исполнительных органах может развиваться своеобразный комплекс локального изнашивания, выражающийся в снижении синтеза нуклеиновых кислот и белков, нарушении обновления структур, гибели части клеток и развитии органного склероза. Формирование компенсаторных процессов при любом поражении организма во многом зависит от его предшествующего состояния и может быть стимулировано различными факторами. Наличие у человека многообразных двигательных навыков и развитие их в процессе тренировочных занятий способствуют компенсации при поражениях нервной системы. У лиц, тренированных к физическим нагрузкам, более совершенно протекает компенсация (Анохин П.К., 1975; Саркисов Д.С. и др., 1975).

Компенсация функций при различных поражениях нервной системы может являться фактором, закрепляющим восстановительные механизмы, возникающие в связи с реституцией и регенерацией, или основным фактором возмещения или замещения утраченных функций. Клиническое значение процесса компенсации в восстановлении нарушенных функций велико, т.к. в отличие от процесса реституции компенсаторные механизмы могут протекать в течение значительно более длительного времени и совершенствоваться под влиянием физической тренировки. Процесс компенсации нарушенных функций является активным процессом, т.к. организм человека использует сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в данной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляемости сегментами тела с целью оптимальной стратегии и тактики во взаимоотношениях с внешней средой (Крыжановский Г.Н., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И. и др., 2001).

В функциональной перестройке, направленной на компенсацию нарушенных функций, нервная система проявляется как единое целое вследствие рефлекторных механизмов различной сложности, соответственно замыкающихся на разных ее уровнях: а) вегетативные ганглии; б) интегративно-координаторный аппарат спинного мозга;

в) анализаторно-координаторный аппарат различных анализаторов;

г) система анализаторов.

У больных с патологией нервной системы компенсаторные механизмы проходят, с точки зрения О.Г. Когана и др. (1988), следующие этапы: а) включение; б) формирование; в) совершенствование и г) стабилизацию.

•  Период включения начинается непосредственно после повреждения мозга. Инициальным моментом его, вероятно, является отсутствие соответствующей афферентации в расположенные выше отделы ЦНС как специфическим, так и неспецифическим проводящими путями.

•  Формирование компенсации физиологически связано с поиском модели компенсаторного механизма, необходимого для замещения данной нарушенной функции. Организм человека в отличие от робота активное решение подобной задачи осуществляет не методом «проб и ошибок», а путем прогнозирования вероятного и потребного будущего (Бернштейн Н.А., 1966), в связи с чем в компенсаторный механизм сразу же включаются те системы, которые с наибольшей вероятностью и целесообразностью смогут компенсировать данный структурно-функциональный дефект.

•  Период совершенствования компенсаторных механизмов наиболее длителен и продолжается в течение всего восстановительного, а также и резидуального периода. Длительная тренировка компенсаторных механизмов (передвижение с помощью костылей, манипулятивная деятельность, контроль мочеиспускания и пр.) может обеспечить достаточную компенсацию утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению, т.е. наступает стабилизация компенсации.

•  В периоде стабилизации компенсации устанавливается динамически устойчивое уравновешивание организма человека с определенным структурно-функциональным дефектом во внешней среде. Необходимым условием устойчивости компенсаций, возникающих при патологии нервной системы, является систематическая тренировка и использование компенсаторных механизмов в деятельности организма (передвижение с помощью костылей, палочки, самостоятельно, самообслуживание, производственная деятельность и др.).

Тесная взаимосвязь и взаимообусловленность основных саногенетических механизмов (реституции, регенерации и компенсации) обеспечивают определенную степень восстановления физиологических функций организма и приспособления человека к окружающей среде с выполнением соответствующих социальных функций (трудовая деятельность, обучение, общение, само- и взаимообслуживание и др.).

Именно этим основным саногенетическим процессам должны быть адресованы реабилитационные мероприятия, чтобы содействовать стимуляции реституционных, регенеративных и компенсаторных механизмов восстановления структуры и функции у больных с поражением нервной системы (Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988).

5.2. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

Острые осложнения могут развиваться у больных на любой стадии, включая и реабилитационный период (табл.5.1). Когда общие мозговые явления сглаживаются, в клинической картине заболевания выступают двигательные расстройства, зависящие от локализации патологического процесса. Вначале развивается вялый паралич конечностей, сухожильные рефлексы отсутствуют. Примерно через 3-4 недели атонические явления сменяются гипертоническими и сухожильные рефлексы усиливаются, преимущественно на стороне гемиплегии. Спастические явления нарастают и переходят в более или менее выра- женную контрактуру: разгибательную для ноги и сгибательную для руки. На фоне нарастания спастичности и степени пареза формируется миофасциальный болевой синдром, обусловленный наличием триггерных точек (ТТ). Поэтому необходимо раннее применение методов, препятствующих развитию мышечной гипертонии и патологических позных установок - факторов, определяющих в дальнейшем форми- рование контрактур, болевого синдрома и снижение функциональных возможностей пациента (Гудкова В.В. и соавт., 2003).

Стратегия восстановительного лечения больных заключается в ликвидации или уменьшении патологических систем, формирующих стойкие неврологические синдромы. Цель эта может быть реализована подавлением патологических доминант, дестабилизацией патологической системы и активацией антисистем, что достигается либо физиологическими механизмами саногенеза, либо фармакологическим и немедикаментозным воздействием (Крыжановский Г.Н.). Например, истинное восстановление функций возможно лишь в первые 6 мес после инсульта, обеспечивается оно «растормаживанием» функционально неактивных нервных клеток, в том числе в зоне «ишемической полутени», и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов ( схема 5.2.).

Таблица 5.1. Периоды течения инсульта (Скворцова В.И. и др., 2004)

Схема 5.2. Восстановление функциональной системы (Крыжановский Г.Н., 1997)

Другим механизмом восстановления является компенсация, которая обеспечивается наличием многосторонних анатомических связей между различными отделами нервной системы и пластичностью нервных центров (Анохин П.К., 1977).

Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше, начиная с острейшего периода инсульта, и продолжаться непрерывно.

Схема 5.3. Алгоритм планирования восстановительного лечения у больных с двигательными нарушениями (Тахавиева Ф.В., 2004)

Алгоритм планирования восстановительного лечения (схема 5.3) предусматривает в первую очередь оценку неврологического и двигательного дефицита и выявление проблем пациента (их может быть несколько) с дальнейшей углубленной оценкой каждой из них на уровне нарушения функции, нарушения жизнедеятельности и социальной недостаточности (согласно международной классификации последствий заболеваний, принятой ВОЗ в 1980 г.). После проведения анализа клинико-функционального состояния больного определяются цель и задачи восстановительного лечения, на основании которых проводится этапное лечение.

Цель восстановительных мероприятий - ликвидация патологической системы или систем, лежащих в основе нейропатологических синдромов. Решение поставленной цели возможно путем подавления активности патологической доминанты и активизации или создания заново антисистем, стимуляции процессов саногенеза (Скворцова В.И. и соавт., 2001).

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, предусматривающего использование и обоснованное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении всего периода лечения в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии (схема 5.4).

Правильное и своевременное назначение и использование режима движения способствует мобилизации и стимуляции защитных и приспособительных механизмов организма больного и его реадаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

Схема 5.4. Этапы реабилитации больных с инсультом (Скворцова В.И.

и др., 2004)

Рациональный режим движения строится на следующих принципах:

•  Стимуляции восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем;

•  Содействия перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС

•  Адекватности физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма

•  Постепенной адаптации организма больного к возрастающей нагрузке

•  Рациональном сочетании и целесообразном последовательном применении средств ЛФК с другими лечебными факторами, применяемыми в комплексной терапии больных на этапах лечения.

5.2.1. Восстановительное лечение в отделении интенсивной терапии

Задачи и средства физической реабилитации.

1. Профилактика и борьба с возможными дыхательными осложнениями - важнейшее восстановительное мероприятие, которое должно начинаться по возможности раньше (в первые сутки). Очаговые поражения соответствующего участка головного мозга могут вызвать у больных уже в раннем периоде заболевания явления дыхательной недостаточности, нарушение ритма дыхания, поверхностное учащенное дыхание, асимметричную работу дыхательных мышц, гипоксию, функциональные расстройства обменных процессов (вследствие недоокисления продуктов обмена). Кроме того, общемозговые расстройства воздействуют прямым или косвенным образом на правильную регуляцию дыхательной функции. Уменьшается газообмен, снижается содержание кислорода в крови, что отрицательно сказывается на мозговой ткани, плохо переносящей состояние гипоксии, тем более когда компенсаторные возможности организма и без того ограничены.

К таким восстановительным мероприятиям следует отнести дыхательные упражнения, которые могут обеспечить:

•  нормализацию и совершенствование механизма дыхания и взаимокоординацию дыхания и движений;

•  укрепление дыхательных мышц (основных и вспомогательных);

•  улучшение подвижности грудной клетки и диафрагмы; предотвращение и коррекцию деформаций грудной клетки;

•  предупреждение и ликвидацию застойных явлений в легких;

•  тормозящее и реже активизирующее воздействие на корковые процессы.

Восстановление нарушенного физиологического акта и профилактика возможных осложнений положительно сказываются и на дру- гих функциях организма: улучшаются процессы тканевого обмена, нормализуется деятельность сердечно-сосудистой системы. Все это способствует оптимальной ранней активизации больного, подготавливая его к дальнейшему выполнению программы восстановления двигательных функций.

Абсолютными противопоказаниями для проведения дыхательных упражнений являются грубые нарушения сердечно-сосудистой системы, значительная неустойчивость АД с неуклонной тенденцией к падению, сердечные аритмии, сопровождающиеся тяжелой сердечной недостаточностью.

Особенностью проведения дыхательных упражнений у больных в раннем периоде заболевания является стремление к достаточной вентиляции, но не к гипервентиляции. Это вызвано предрасположением ряда пациентов к эпилептическим припадкам, которые могут быть спровоцированы серией глубоких вдохов.

Различные методические приемы дыхательных упражнений можно последовательно рекомендовать по мере восстановления активности сознания и других функций больного (Найдин В.Л.).

•  Утрата сознания или недостаточная его активность вынуждает использовать вначале пассивные дыхательные упражнения (с помощью методиста ЛФК) (рис. 5.1).

•  Удовлетворительная активность сознания больного, возможность воспринимать и выполнять определенные команды методиста ЛФК позволяют использовать и активно-пассивные дыхательные упражнения (рис. 5.2).

•  По мере дальнейшего восстановления активности сознания и других функций используют в занятиях как пассивно-активные, так и активные локальные дыхательные упражнения (в среднем на 3-5 сутки).

•  Установлено, что вентиляция отдельных долей легких зависит от движения соответствующих ребер. Так, вентиляция верхней доли легкого осуществляется в основном движением пяти верхних ребер и ключицы, вентиляция нижней доли - движением диафрагмы и нижних ребер. Поэтому при помощи специальной

укладки больного, положения его рук, а также направленного локального сопротивления движению ребер во время вдоха достигается выполнение дыхания преимущественно какой-то одной избирательной областью легких или преимущественно одним легким. Такое дыхательное упражнение называют локальным. Например, для достижения преимущественной вентиляции нижней доли правого легкого туловище больного, лежащего

на спине, наклоняют влево, что обеспечивает фиксацию нижнего отдела левой половины грудной клетки (рис. 5.3).

Рис. 5.1. Вибрирующие сдавления руками грудной клетки больного во время выдоха

Рис. 5.2. Движение брюшной стенки вперед с преодолением сопротивления рук методиста во время вдоха

Рис. 5.3. Локальное дыхательное упражнение. Вентилируется нижняя доля правого легкого

Рис. 5.4. Локальное дыхательное упражнение в положении больного лежа на боку. Вентилируется нижняя доля левого легкого

Способствовать вентиляции нижней доли одного из легких можно также и при положении больного на боку (рис. 5.4).

•  По мере дальнейшего улучшения состояния больного - нормализации его сознания, сердечно-сосудистой системы, температурной реакции и т.п. - проводят дыхательные упражнения динамического характера.

2. Оценка функции глотания и при необходимости коррекция этих расстройств. Для выбора специальных направленных физических упражнений следует определить преимущественное поражение того или иного нерва каудальной группы. Так, поражение ХПпары характеризуется слабостью мышц языка и шеи (срединной группы), лежащих в основном ниже подъязычной кости. Поражение IX пары нерва смешанного - незначительно ослабляет мышцы гортани, т.к. основная их двигательная иннервация осуществляется блуждающим нервом, поражение которого и вызывает слабость голосовых связок вплоть до афонии, поперхивание и другие грубые расстройства.

В занятиях ЛФК используют пассивные, активные с помощью и активные (прямые и рефлекторные) упражнения:

•  пассивные упражнения заключаются в легком массаже передней поверхности шеи и гортани, а также в доступном перемещении гортани вверх и вниз;

•  упражнения активные и активные с помощью строятся на основе прямых и рефлекторных связей между мышцами шеи, гортани, языка и жевательными мышцами, содружественные действия которых и составляют глотательный акт.

Сочетание всех перечисленных упражнений с логопедическими занятиями, медикаментозной терапией и дыхательными упражнени- ями в большинстве случаев дает быстрый эффект, функция глотания в значительной мере улучшается или полностью восстанавливается, что улучшает общий прогноз реабилитации больного (Найдин В.Л.).

3. Профилактика контрактур и трофических нарушений. Рекомендуется при не полностью сохраненном сознании укладывать больного на спину и на здоровый бок.

•  Положение лежа на спине: голова больного находится на небольшой подушечке. Верхняя пораженная конечность должна быть отведена в плечевом суставе до угла 45-90?. При переменах положения необходимо, чтобы рука была попеременно выведена в положение наружной и внутренней ротации (в поздние сроки сложно восстанавливать движения наружной ротации). В области локтевого

сустава рука согнута под углом 90?, предплечье находится в среднем положении, пальцы кисти сжаты в кулак, 1 палец - в оппозиции и противопоставлен остальным пальцам (рис. 55 а). Положение - пальцы кисти сжаты в кулак, удобнее всего достичь, прибинтовав кисть больного к мячику соответствующего размера или использовать специальную лонгетку (рис. 5.5 б).

Нижняя конечность должна находиться в сгибании в области тазобедренного сустава, несколько отведена (в пределах 5?). При этом важно не допустить наружной ротации ноги, к которой она склонна. Можно предупредить такую установку подкладыванием ватномарлевых валиков или валиков с песком с наружной стороны бедра пораженной конечности. Позиция пораженной конечности должна быть предварительно скорректирована (в направлении внутренней ротации). Затем подкладывают под область коленного сустава валик

Рис. 5.5. Укладка парализованных конечностей в исходном положении больного - лежа на спине (а); фиксация кисти в функционально выгодном положении (б)

Рис. 55 (в). Укладка парализованных конечностей в положении больного лежа на здоровом боку (Г.Р. Ткачева)

(угол сгибания в пределах 5-10?) и проводят коррекцию стопы, при этом следует стремиться обеспечить ее установку в тыльном сгибании в продолжении большей части суток.

•  Положение лежа на здоровом боку. Верхнюю (здоровую) конечность располагают в позиции удобной для больного (обеспечивает стабильность положения тела), туловище должно поддерживаться подушками. Верхняя (пораженная) конечность - слегка согнута в области локтевого сустава и ротирована, предплечье находится в среднем положении, пальцы кисти сжаты в кулак. Нижняя (здоровая) конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах (до 90?). Это обеспечивает стабильность положения лежа на боку. Пораженная конечность находится в физиологическом положении. Для того чтобы не происходило приведения, следует подложить ватно-марлевый валик (подушку), при этом нижняя конечность должна располагаться параллельно поверхности постели (рис. 5.5 в).

Лечение положением продолжается до 1-2-х час.

Известно, что очаговые поражения нервной системы различного генеза вызывают значительные изменения многих внутренних органов. Кроме того, вынужденная малоподвижность также нарушает нормальное протекание функций важнейших систем организма, влияя, главным образом, на их адаптационные свойства. Лечение положением на «вращающемся столе» позволяет в какой-то степени предупреждать или компенсировать эти нарушения. Осторожная ортостатическая нагрузка способствует (Найдин В.Л.):

•  адекватной нагрузке сердечной мышцы, нормализует сосудистый тонус в центре и на периферии;

•  постепенное увеличение нагрузки (влияние массы тела по мере перехода к вертикальному положению на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельности - вставанию и ходьбе);

•  изменяющийся темп подъема плоскости стола улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата;

•  постепенная тренировка в переходе к вертикальному положению положительно влияет и на системы ликворообращения.

Регулярное и длительное применение корригирующих положений пораженных конечностей приспосабливает мышцы к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимости и ригидности.

4. Восстановление нарушенного двигательного акта. С помощью пассивных упражнений сохраняются или восстанавливаются нарушенные рисунки совершаемых движений в норме, исключаются в случаях спастических парезов побочные сопутствующие движения (патологические синкинезии), т.е. таким путем восстанавливается утраченная больным общая схема нормального произвольного двигательного акта (Мошков В.Н.; Найдин В.Л.). При этом следует использовать зрительный контроль больного (дополнительный канал афферентации), в основе которого лежит использование осознанного ощущения глубокого суставно-мышечного чувства.

Пассивное натяжение паретичных мышц может быть мощным сигналом от эффектора в корковый отдел двигательного анализатора. Этот сигнал уже сам по себе является растормаживающим фактором. Его воздействие на более глубокие структуры (красное ядро) вызывает снижение патологически повышенного тонуса мышц и содействует нормализации тех активных движений, которые появятся у больного позже. При проведении пассивных упражнений важным условием является: а) рациональный подбор амплитуды и б) скорости движений. Эти два фактора вариабельны и дозируются в зависимости от общего состояния больного и степени повышения мышечного тонуса.

Пассивные упражнения являются подготовительной фазой к лучшему воспроизведению постепенно развивающихся активных движений.

При помощи активных упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объем движений в суставах, но и «перевоспитывать» нервно-мышечный аппарат и тем способствовать улучшению движений. При этом следует тренировать преимущественно мышцы-разгибатели верхней конечности, мышцы-сгибатели голени и мышцы-сгибатели (тыльное сгибание) стопы, чтобы препятствовать образованию гемиплегической контрактуры.

5. Массаж. Массажные приемы выполняются поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким кроме поглаживания, применяют растирания и несильные разминания. Массаж комбинируют с пассивными движениями.

6. Включение в занятия приемов функционального биоуправления с обратными связями. Биологическая обратная связь (БОС) повышает роль сознательного управления в реабилитации больного, позволяет осуществлять произвольную регуляцию функции или состояния, ранее не поддававшегося контролю больного.

Адаптивная тренировка способствует нормализации тонуса мышц, восстановлению проприоцептивной чувствительности, стимуляции движений в паретичных конечностях, коррекции патологических поз и походки. Программы (выбор стимулируемых мышц, последовательность тренировок) составляются врачом для каждого больного с учетом характера неврологического дефекта и задач восстановительного лечения. При парезах верхних конечностей биоуправлению подвергается электрическая активность мышц общих сгибателей и разгибателей кисти, нижних - разгибателей и абдукторов бедра, разгибателей и сгибателей голени и стопы. При нарушениях походки после курса тренировок отдельных ослабленных мышц проводится коррекция движений во время ходьбы с формированием двигательного навыка ходьбы и нормализацией содружественных движений верхних и нижних конечностей (Демиденко Т.Д.; Marsh M.).

7. Подготовка больного к обучению ходьбе. По мере уменьшения неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его положение в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя.

Внимание ! Перевод больного в положение сидя на постели следует с того момента, когда появляются произвольные движения в тазобедренном суставе (с учетом общего состояния больного).

При переводе больного в положение сидя на кровати необходимо вначале подвести под спину подушку (для упора), а позднее ему рекомендуется сидеть уже с опущенными ногами (рис. 5.6).

Для выполнения самостоятельных двигательных заданий (переход из положения лежа в положение сидя) к спинке кровати при- крепляют веревочную лестницу или эластичный бинт, за которые больной может держаться здоровой рукой (рис. 5.7). После овладения положением сидя со спущенными ногами переходят к переводу больного в вертикальное положение (с самостраховкой или с помощью методиста ЛФК).

Основной задачей при обучении ходьбе является выработка равномерной устойчивости на правой и левой ноге с правильным перемещением тяжести тела на опорную ногу.

Перевод больного в вертикальное положение при одновременном обучении самостоятельности в движениях в кровати, в одевании и приеме пищи завершает определенный этап восстановительного лечения.

8. Занятия в кабинете эрготерапии проводятся в комплексе общих восстановительных мероприятий, при этом строго соблюдается принцип доступности, последовательности и дозированности

нагрузки. Значительная часть занятий проводится по бытовой реабилитации с идеомоторной тренировкой на первых этапах и сюжетной - на поздних.

Рис. 5.6. Положение больного - сидя на кровати. Под спину подведена подушка, пораженная рука находится в лонгете (лечение положением), согнута в локтевом суставе (под тупым углом), расположена на дополнительной подушечке; стопы опираются на скамейку, причем стопа пораженной ноги - в специальной туфле (цит. по Аникину М.М. и соавт.)

Рис. 5.7. Переход в положение сидя при помощи эластичного бинта (лямки)

5.2.2. Восстановительное лечение в палатах ранней реабилитации

Регресс неврологического дефицита (нарушений моторики, мышечно-суставного чувства, координации и речи) и психических расстройств зависит от локализации и объема патологического очага и интенсивности терапии в остром периоде инсульта.

Восстановление функций происходит в значительной степени за счет «включения» соседних с очагом поражения зон мозга. Например, после поражения корковой моторной зоны движения в руке вос- станавливаются за счет билатеральной активизации структур коры премоторной зоны, теменной доли и возникновения новых функциональных связей между ядрами зрительного бугра, мозжечком и указанными зонами коры. Поражения правого полушария регрессируют медленнее и в меньшем объеме, чем левого. Это объясняется тем, что структуры правого полушария отвечают преимущественно за интеграцию экстра-, проприо- и интероцептивных импульсов, и его поражения сопровождаются «неосознанным эффектом» возникшего дефекта функций. Наибольшие трудности реабилитации также возникают у больных с нарушением речи, восприятия, мышления и мотивации при выраженной апраксии и атаксии (Жулев Н.М. и соавт., 2002; Gass S., 1996).

Факторами, определяющими эффективность реабилитационных мероприятий, являются объем и локализация очага поражения по отношению к функционально значимым зонам.

•  Для движений (моторики) - это пирамидным тракт. Наиболее тяжелый двигательный дефект и наихудшее восстановление движений наблюдается при локализации поражения (инфаркт мозга или внутримозговое кровоизлияние) в тех областях мозга, где пирамидный тракт проходит наиболее компактно: в заднем бедре внутренней капсулы и основании варолиева моста.

•  Для речевой функции значимыми зонами являются область Брока (центр моторной речи), расположенная в задних отделах левой (у правшей) нижней лобной извилины, и область Вернике (центр понимания речи), находящаяся в задних отделах левой верхней височной извилины. Неблагоприятной для восстановления речи является локализация очага поражения в обеих этих областях (Жулев Н.М. и соавт., 2002).

В этом периоде наблюдается у больных повышение мышечного тонуса.

Однако при всем разнообразии проявления спастических параличей между ними все же есть объединяющие их сходные черты:

•  всякое поражение конечностей при спастическом параличе может быть с практической точки зрения разложено на три компонента:

1) преобладающее повышение рефлекторного контрактильного тонуса одних мышечных групп;

2) менее выраженная спастичность других мышечных групп;

3) наличие контрактур, образовавшихся вследствие неравномерности тонуса антагонистов.

Внимание! В случаях превалирования в клинической картине контрактур лечение дает наилучшие результаты, в тех же случаях, в которых определяются резко выраженные рефлекторные мышечные спазмы, успех достигается с большим трудом и результаты оказываются менее эффективными.

•  Положение конечностей при спастических параличах бывает очень типичным. Верхние конечности прижаты к туловищу, согнуты в локтевых суставах, предплечья пронированы, кисти находятся в положении ладонного сгибания и ульнарного отведения. Пальцы кисти при параплегиях обычно разогнуты, при гемиплегиях - согнуты, причем большой палец часто ложится под указательный. Нижние конечности при параплегиях приведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах, стопы находятся в положении подошвенного сгибания, вследствие чего опора ограничивается только передними отделами подошв. Одновременно в стопах наблюдаются деформации чаще всего типа варуса, реже вальгуса. При крайних степенях спастичности икроножных мышц и одновременном напряжении мышц-разгибателей стопы пятка и передний ее отдел подтягиваются кверху, образуя при этом тяжелую деформацию. Такое закономерно постоянное преобладание сгибательных и приводящих контрактур объясняют наличием филогенетически более сильных и устойчивых мышц-сгибателей и приводящих мышц по сравнению с их антагонистами. При парапарезах такое положение конечностей наблюдается с обеих сторон, при гемипарезах - с одной стороны.

•  Степень спастичности распределяется обычно неравномерно: она с наибольшей частотой наблюдается в приводящих мышцах плеча, мышцах-сгибателях и пронаторах верхней конечности и

мышцах-разгибателях бедра и голени и реже - в мышцах-сгибателях голени и икроножной мышцы, а в ряде случаев - в приводя- щих мышцах и внутренних ротаторах бедра, супинаторах и приводящих мышцах стопы. Наряду с этим мышечный тонус ряда других мышечных групп (например, разгибателей и супинаторов верхней конечности, группы малоберцовых мышц, пронаторов и отводящих стопу мышц - на нижней) остается нормальным или даже заметно снижен. Такое неравномерное изменение мышечного тонуса у большинства больных с центральными параличами проявляется характерной позой Вернике-Манна. Задачи физической реабилитации.

•  Восстановление правильной системы пусковой афферентации и рефлекторной деятельности.

•  Нормализация мышечного тонуса путем растормаживания и активной стимуляции временно инактивированных нервных центров.

•  Улучшение вегетативного и сенсорного обеспечения двигательных актов.

•  Предупреждение стойких двигательных расстройств, контрактур и суставных болей.

•  Выявление и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей.

•  Объединение и интеграция отдельных звеньев и элементов кинематической цепи в целостное движение.

•  Обучение больного передвижению в пределах палаты (с помощью персонала, специальных приспособлений), затем отделения.

•  Увеличение объема самообслуживания.

Для достижения эффективных результатов восстановительного лечения следует придерживаться определенной последовательности и рационального распределения средств реабилитации в течение дня: медикаментозная терапия - физические факторы - физические упражнения с массажем и коррекцией положением - трудовая терапия. Фоном восстановительного лечения больных со спастическими гемипарезами является психотерапия.

Занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) начинают с движений в крупных суставах сначала здоровой, а затем и пораженной стороны.

Всем больным показаны упражнения для симметричных мышц второй конечности. И.М. Сеченовым доказано, что работа мышц одной руки повышает работоспособность другой. Благодаря тесной

анатомо-физиологической связи обеих половин спинного мозга трофические метамерные реакции проявляются и на симметричных участках противоположной половины тела. Тренировка мышц, симметричных пораженным, через ЦНС оказывает действие на соответствующие паретичные мышцы другой конечности, вызывая их непроизвольное сокращение. Во время выполнения упражнений симметричными мышцами здоровой конечности методист должен массировать паретичные мышцы ( в основном приемы поглаживания и легкого растирания).

Внимание! Все упражнения проводятся в медленном темпе во избе- жание повышения артериального давления.

Для функционального восстановления пораженных конечностей необходимо в занятиях ЛГ использовать оптимальные исходные поло- жения для получения максимального объема движений как здоровой, так и паретичной конечности:

•  пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры. Эти движения способствуют укорочению паретичных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для предупреждения контрактур;

•  активные движения здоровых и пораженных конечностей. При невозможности произвести активные движения используется волевая посылка импульсов к сокращению паретичной мускулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей для рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;

•  упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или перевоспитания функции определенных групп мышц после хирургических вмешательств.

Основная задача ЛГ: при вялых формах пареза или паралича - укрепление мышц, а при спастических - налаживание их управ- ления, поэтому при разных формах нарушения движений подбор упражнений будет существенно отличаться (табл. 5.2).

В занятия ЛГ целесообразно также вводить пассивные противосодружественные движения, так как они являются комбинацией элементов сгибательных и разгибательных синергий. Эти упражнения позволяют значительно растягивать сразу несколько спастически напряженных групп мышц (например, поднимать или отводить руку, одновременно супинируя и разгибая предплечье, кисть и пальцы).

Таблица 5.2. Характер физических упражнений в зависимости от формы двигательных расстройств (Уварова-Якобсон С.И., 1940; Мошков В.Н., 1982)

Этот вид упражнений рекомендуется только в том случае, если они не усиливают ригидности мышц.

Проведение пассивных движений должно заканчиваться лечением (коррекцией) положением, а впоследствии переходить в активные с помощью и активные упражнения.

В целях облегчения активных движений больного обучают также активному расслаблению, которое следует начинать с обучения ста- тическому дыханию (например, углубленный выдох снижает тонус всей мускулатуры тела), подбирают исходные положения (табл. 5.3), а также расслаблению мышц пораженной конечности.

Таблица 5.3. Исходные положения, при которых облегчается выполнение упражнений

Окончание табл. 5.3

Продолжается обучение больных передвижению вначале в пределах палаты, затем отделения. Последовательность использования физических упражнений по восстановлению опорно-двигательной функции у больных представлена на рис. 5.8.

Рис. 5.8. Методика обучения ходьбе при вялых парезах (вверху) и спастических (внизу) по В.Н.Мошкову

При спастических параличах необходимо массировать (лечебный массаж) все мышцы ослабленных конечностей, не исключая наиболее ригидные, дозируя силу массажа в соответствии с реакцией мышц больного и не допуская усиления их напряжения. Массаж должен быть поверхностным, вызывать понижение мышечного тонуса. В процедурах используются приемы поглаживания, растирания, разминания (ограничено!), потряхивания и растяжения. Все эти приемы применяют в сочетании с пассивными движениями.

Значительное место в восстановительном лечении отводится направленному усилению проприоцепции, которое проводится на всех этапах реабилитации. Такое усиление осуществляется преимущественно двумя путями:

1. Применение метода дозированного сопротивления совершаемому движению (метод Kabat H., 1953) или он еще носит название proprioceptiv neuromuscular facilitation (PNF).

2. Использование рефлексов, исходящих из рецепторов на периферии (Стары О. и соавт., 1960; Bobath В., Воbath K., 1980).

Метод, разработанный Н. Kbat, основан на том, что путем усиления сигналов со стороны проприорецепторов можно улучшить функ- циональное состояние двигательных центров.

«Проприоцептивное нейромышечное облегчение» (PNF) достигатется при помощи следующих методических приемов: а) максимального сопротивления движению; б) реверсии антагонистов; в) предварительного растяжения пораженных мышц; г) комплексных двигательных актов. При этом используются определенные схемы и типы упражнений, приближающихся к естественным движениям:

•  Под «схемой движения» следует понимать группу движений, выполняемых в конкретном исходном положении пациента. Например, верхние и нижние конечности из и.п. - отведения к приведению или от приведения к отведению. Движение выполняется только в косой плоскости, т.е. по диагонали (рис. 5.9).

•  Всего существует 12 схем упражнений для верхних и 2 схемы упражнений для нижних конечностей, 1 схема упражнений для головы и мышц шеи, 1 схема упражнений для верхнего отдела позвоночника в сочетании с движениями рук и 1 схема упражнений для нижнего отдела позвоночника в сочетании с движениями ног (рис. 5.10 и 5.11).

Внимание! Самый темный силует врача (методиста) на рисунке обоз- начает начало, наиболее светлый силует - завершение движения.

Использование рефлекторных механизмов движения в занятиях ЛГ вызывают достаточное напряжение в определенных мышечных группах, усиливая их и повышая точность управления этими мышцами при многих движениях. При выполнении таких упражнений стимулируют рефлекс и стремятся выполнить движение в той же группе мышц, которые сокращаются под влиянием рефлекса (Стары О.).

Метод супругов К. и B. Bobath заключается в торможении анормальных тонических рефлексов, в проторении высших координиро- ванных постуральных реакций в определенной последовательности

Рис. 5.9. «Схема движения» (HKbat)

Рис. 5.10. «Схема движения» от приведения к отведению (Вейсс М. и др). И.п. больного - рука согнута, отведена и ротирована наружу в плечевом сус- таве, выпрямлена в локтевом суставе, супинация предплечья, пальцы и кисть выпрямлены, кисть приведена в лучевую сторону. Основное движение - сгибание пальцев и кисти, приведение кисти в локтевую сторону, пронация предплечья, выпрямление, приведение и внутренняя ротация в плечевом суставе

Рис. 5.11. «Схема движения» для нижней части туловища (Вейсс М. и др.). И.п.

больного - ноги согнуты в тазобедренных суставах, таз поднят и повернут влево, правая нога приведена и ротирована наружу в тазобедренном суставе, левая нога отведена и ротирована внутрь в тазобедренном суставе, пальцы и стопы выпрямлены, супинация правой стопы, пронация левой стопы. Основное движение - сгибание пальцев и стоп, пронация правой стопы, супинация левой стопы, сгибание в коленных суставах, выпрямление в тазобедренных суставах, отведение и наружная ротация в правом тазобедренном суставе, приведение и внутренняя ротация в левом тазобедренном суставе, выпрямление позвоночника в поясничном отделе

с постоянным переходом к произвольным движениям и регуляции реципрокной мышечной деятельности. Постуральная рефлекторная активность начинается преимущественно от головы, шеи и плечевого пояса. Положение этих частей тела существенно влияет на распределение патологического мышечного тонуса в конечностях. Всякое измерение головы вызывает типичные синергии, чем объясняется невозможность сохранения нормального положения, передвижения и сохранения равновесия. Торможение патологических поз и движений у больных со спастическими параличами можно вызвать путем подбора определенных положений головы, шеи или плечевого пояса. Поэтому в методике уделяется большое внимание правильному использованию тонических рефлексов.

Основными тоническими рефлексами являются:

•  Лабиринтно-тонический рефлекс, проявляющийся повышением тонуса разгибательных мышц в положении лежа на спине и усилением напряжения сгибательных мышц при переворачивании на живот. В положении лежа на спине тонус разгибательных мышц может усиливаться в разной степени - от легкого выпрямления ног до резкого откидывания головы назад и разгибания спины в виде дуги. Естественно, что без преодоления повышенного разгибания больной не может сесть. В зависимости от того, тонус каких мышц повышен, принимается та или иная поза. Фиксация позы может привести к контрактурам этих суставов.

•  Асимметричный тонический шейный рефлекс: ротация головы в сторону вызывает усиление тонуса мышц конечностей на соответствующей повороту половине тела, а на противоположной стороне тонус мышц конечностей понижается.

•  Симметричный тонический шейный рефлекс: при поднимании головы усиливается тонус экстензоров рук и флексоров ног, при опускании ее, наоборот, повышается тонус мышц-сгибателей рук и мышц-разгибателей ног.

•  Ассоциированные реакции - тонические рефлексы, которые начинаются в одной конечности и усиливают тонус мышц другой конечности, что при частом повторении способствуют развитию контрактур.

Внимание! Все тонические рефлексы действуют совместно, гармо- нично усиливая или ослабляя друг друга.

Использование врожденных шейно-тонических рефлексов c применением дозированных поворотов и наклонов головы не только улучшает качество действия одной паретичной конечности, но и нормализует синергические связи этой конечности с другой, повышая степень согласованности их действий. При этом особенно повышается качество передвижения. Применение рефлекторных упражнений, сочетаемых с преодолением различных степеней сопротивления, а также строгий выбор направления движения с учетом точек прикрепления упражняемых и расслабляемых мышц позволяет восстанавливать нормальный рисунок сложных двига- тельных движений.

Рефлекторные упражнения оказываются эффективными, когда они направлены на получение исходных напряжений в глубоко паретичных мышцах и применяются в качестве «пускового» механизма. Показаны они и как дополнение к идеомоторным упражнениям в тех случаях, когда суставы пораженной конечности фиксированы лонгетками (лечение положением).

Внимание! Лечение основывается не на «мышечной тренировке», а на перевоспитании «способов движении».

Составной частью восстановительного лечения является эрготерапия, которая строится с учетом степени выраженности гемипареза и его структуры, распределения парезов и тонуса в различных мышеч- ных группах.

•  При легком типе гемипареза назначаются трудовые операции, непосредственно влияющие на нарушенные функции.

•  При умеренном и глубоком типе пареза постепенно вовлекающие наиболее пораженные отделы конечностей в двигательную активность.

•  При дистальном типе пареза вначале назначаются трудовые операции, выполняемые за счет проксимальных отделов конечностей; постепенно подключаются наиболее пострадавшие мышцы дистальных отделов.

•  При проксимальном типе пареза используется обратная тактика. По мере восстановления элементарных двигательных функций тренируются более сложные двигательные движения путем овладения трудовыми действиями, требующими выполнения тонких кистевых и пальцевых операций.

• При гемипарезах без тенденции к восстановлению вырабатывается полная заместительная компенсация функции пораженной конечности ( Демиденко Т.Д.).

Все перечисленные методы восстановительного лечения тесно связаны между собой, дополняют друг друга, применяются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуальной программы лечения больного.

Перед выпиской из стационара оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и определяются перспективы постинсультного восстановления (табл. 5.4). Пациенты, имеющие положительный

Таблица 5.4. Тесты социально-бытовой активности

Продолжение табл. 5.4

Окончание табл. 5.4

реабилитационный потенциал и готовность к обучению, должны быть направлены на повторные курсы восстановительной терапии в специализированные центры (поликлиники), в санатории.

5.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА,

ОСЛОЖНЕННЫЕ ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА

При раздробленных переломах тел позвонков и переломо-вывихах в результате смещения отломков кзади возникают тяжелые повреждения спинного мозга (схема 5.5).

Схема 5.5. Основные синдромы поражения спинного мозга

5.3.1. Симптомокомплексы повреждения различных отделов спинного мозга

В основу диагностики уровня повреждения спинного мозга положено исследование границ нарушения глубокой и поверхностной чувствительности, уровня корешковых болей, характера двигатель- ных и рефлекторных расстройств в сочетании с другими данными комплексного обследования.

При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга (I-IV шейные сегменты) на уровне I-IV шейных позвонков возникают:

•  спастический паралич всех четырех конечностей;

•  паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота); наличие паралича диафрагмы может быть подтверждено рентгенографически;

•  утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, корешковые боли в области шеи, отдающие в затылок;

•  расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи);

•  при заинтересованности стволовых отделов мозга: а) бульбарные симптомы - расстройства глотания, дыхания, брадикардия, сменяющаяся у некоторых больных тахикардией; вестибулярные головокружения, нистагм; б) мезэнцефальные симптомы - нарушения конвергенции глазных яблок, птоз и др.

При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (шейное утолщение - V шейный, I-й грудной сегменты) на уровне V-VII шей- ных позвонков наблюдаются:

•  периферический вялый паралич рук, спастический паралич ног; исчезают рефлексы двуглавой (V-VI шейные сегменты) и трехглавой (VI-VII шейные сегменты) мышц, периостальный рефлекс с шиловидного отростка лучевой кости (V-VIII шейные сегменты);

•  утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в руках;

•  расстройства мочеиспускания по центральному типу;

•  при повреждении VII-VIII шейных и 1 грудного сегментов - на уровне расположенного цилиоспинального центра - синдром Клода Бернара-Горнера: а) сужение зрачка; б) сужение глазной щели; в) западение глазного яблока.

При повреждении грудного отдела спинного мозга (на уровне III- XII грудных сегментов):

•  вялый паралич или парез мышц спины, спастическая параплегия ног;

•  расстройства чувствительности соответственно уровню поражения в нижней половине тела;

•  расстройства мочеиспускания по центральному типу;

•  при повреждении поясничного утолщения спинного мозга (I-й поясничный - II-й крестцовый сегменты) на уровне X-XII грудных и I-го поясничного позвонков отмечаются:

- периферический вялый паралич ног; исчезают коленный (II-IV поясничные сегменты) и ахиллов (I-II крестцовые сегменты) рефлексы;

- утрата чувствительности книзу от пупартовой связки и в области промежности;

- задержка мочеиспускания и дефекации, сменяющаяся недержанием.

При уточнении той или иной клинической формы повреждения спинного мозга следует различать четыре периода: острый (начальный), ранний, промежуточный и поздний.

Острый период длится 2-3 сут. Клинические проявления различных повреждений спинного мозга бывают сходными, поскольку клиническая картина, в частности полного нарушения про водимости спинного мозга, в этом периоде может быть обусловлена спинальным шоком.

Ранний период продолжается последующие 2-3 нед. Как и в остром периоде, при разнообразных повреждениях позвоночника и спинного мозга может наблюдаться синдром полного нарушения проводимости, обусловленный спинальным шоком, нарушениями крово- и ликворообращения, отеком и набуханием спинного мозга.

Промежуточный период длится 2-3 мес. Вначале (5-6 нед после повреждения) исчезают явления спинального шока, обнаруживаются истинные характер и объем повреждения спинного мозга (ушиб спинного мозга, частичное нарушение его целостности или анатомический перерыв, гематомиелия и др.).

Первые три периода входят в госпитальный этап физической реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Поздний период продолжается с 3-4-го мес до 2-3 лет после травмы. Наблюдается восстановление функций спинного мозга, выраженное в зависимости от тяжести его поражения. Восстановление функции спинного мозга может происходить в течение 5-10 лет после повреждения. На этом этапе проходит поликлиническое и санаторно-курортное долечивание больных.

Немаловажное значение при разработке программ физической реабилитации для каждого из этих периодов, особенно позднего периода травматической болезни спинного мозга, имеет определение степени обратимости изменений, произошедших в нем.

•  Первая группа - больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга хирургическим путем наступает практически полное восстановление его функций. Физическая реабилитация для этих больных строится по принципу восстановления физиологических функций спинного мозга за счет систематической, строго дозированной тренировки.

•  Вторая группа, более многочисленная, - больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга часть его нарушенных функций восстанавливается, а другая часть оказывается весьма стойкой. Компрессия спинного мозга у этих больных обусловлена арахноидитом в стадии фибриозных изменений, костной мозолью и костными отломками, металлическими инородными телами, эпидуральными рубцами (больные с сочетанием обратимых и необратимых, главным образом некомпенсируемых, морфологических изменений спинного мозга и конского хвоста). У этих больных при помощи физической реабилитации решаются задачи, во-первых, восстановления и тренировки сохранившихся, но временно угнетенных функций спинного мозга, во-вторых, - развития приспособительных, компенсаторных механизмов.

•  Третья группа - больные, у которых в большинстве случаев имеет место анатомический или функциональный перерыв спинного мозга (это наименее обратимые изменения спинного мозга и конского хвоста). Физическая реабилитация у них направлена в основном на развитие приспособительных, заместительных функций.

Восстановительные процессы столь же многообразны, как и проявления дисфункций при повреждениях спинного мозга, причем восстановление нарушенного единства организма осуществляется за счет сложных приспособительных реакций, выработанных в процессе эволюции.

Восстановление нарушенных при травмах спинного мозга функций обеспечивается теснейшей связью и взаимообусловленностью следующих приспособительных механизмов: регенерация проводников спинного мозга, реституция и компенсация.

5.3.2. Восстановительное лечение

Задачи реабилитации:

•  создание максимально благоприятных условий для течения реституционно-регенеративных процессов в спинном мозге;

•  нормализация нарушенного обмена веществ;

•  предупреждение и лечение пролежней и деформаций костно-суставного аппарата;

•  установление контролируемых актов мочеиспускания и дефекации, восстановление половой потенции;

•  предупреждение и лечение осложнений со стороны мочевыделительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

•  предупреждение и лечение атрофии и спастичности мышц;

•  выработка способности самостоятельного передвижения;

•  приобретение навыков самообслуживания;

•  профессиональное обучение;

•  рациональное трудоустройство.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций (сердечнососудистая и дыхательная системы, локомоторный аппарат) должны проводиться сразу после поступления больного в стационар - только в этом случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. К этим мероприятиям относятся средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабилитации, задача которых - увеличить функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток (в раннем восстановительном периоде) и наряду с этим способствовать развитию компенсаторных возможностей организма (особенно в позднем восстановительном периоде). При этом важны преемственность и этапность в лечении (стацио- нар-поликлиника-реабилитационный центр-санаторное лечение в специализированных отделениях).

Сложный характер двигательных нарушений обуславливает индивидуальный подход к построению занятий ЛФК, направленный на повышение общей активности больного, воспитание у него волевых качеств, укрепление организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем и локомоторного аппарата, адаптацию этих систем к возрастающей физической нагрузке, повышение общей тренированности организма (табл. 5.5.).

Методические приемы функциональной терапии определяются характером повреждения, интенсивностью мышечного восстановления

Таблица 5.5. Задачи и средства ЛФК при повреждении позвоночника и спинного мозга (Найдин В.Л.; Епифанов В.А.)

Задача лечения Средства ЛФК

Окончание табл. 5.5

и периодом течения травматической болезни спинного мозга. Основное средство ЛФК в терапии больных с травмой спинного мозга - физические упражнения.

В занятия ЛГ включаются:

•  упражнения для сохранных мышечных групп (с целью общего укрепления организма больного и реперкуссивного воздействия на паретичную мускулатуру);

•  пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры. Эти упражнения способствуют укорочению паретичных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для профилактики контрактур;

•  активные движения здоровых и пораженных конечностей. При невозможности произвести активные упражнения используется волевая посылка импульсов к сокращению паретичной мускулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей (изометрические упражнения) для рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;

•  элементарные активные движения из облегченных исходных положений без преодоления тяжести конечности;

•  упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или перевоспитания определенных групп мышц после нейрохирургических вмешательств;

•  активные упражнения в водной среде;

•  активные упражнения со свободными маховыми движениями без силового напряжения: содружественные (одновременно со здоровой конечностью) и противосодружественные (отдельно для паретичных мышечных групп);

•  упражнения с возрастающим напряжением мышц;

•  упражнения на развитие координации движений и функции опоры.

Различия вялых и спастических параличей как в клиническом, так и патоморфологическом отношениях обуславливают различие методических приемов функциональной терапии при повреждении спинного мозга (табл. 5.6.)

Таблица 5.6. Физические упражнения при центральных и перифери- ческих параличах и парезах, обусловленных повреждением спинного мозга (Мошков В. Н., 1972; Коган О. Г.)

Методические приемы аналитической (рефлекторной) терапии заключаются в разработке пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, в воспитании активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов (метод Н. КаЬаt).

Средства ЛФК в раннем периоде травматической болезни спинного мозга. Относительно сроков назначения физических упражнений и приемов массажа в комплексной терапии этих больных нет единства взглядов. Бытует мнение, что целесообразно назначать средства ЛФК в подостром или позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Вместе с тем уже через две недели после травмы (операции) развиваются дистрофические процессы, охватывающие главным образом интернейроны и синапсы на мотонейронах. К шести месяцам они значительно углубляются, что проявляется нарушением рефлекторной деятельности. Дополнительные афферентные раздражения, например физические упражнения, массаж, вызывающие двигательные рефлексы, предотвращают развитие дистрофических процессов

в нейронном аппарате спинного мозга. При отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендуется назначать средства ЛФК (физические упражнения и массаж) не позднее 2-й недели после травмы позво- ночника и спинного мозга.

Двигательный режим этого периода - постельный. Коррекция положением туловища и паретичных конечностей (рис. 5.12), физические упражнения тонизирующего характера (активизирующие функцию дыхания и кровообращения, пассивные движения в суставах паретичных конечностей), массаж. Массаж направлен прежде всего на профилактику трофических расстройств и стимуляцию регенеративных процессов. У больных 1-й группы процедуры массажа начинают с сегментарнорефлекторных воздействий на паравертебральные зоны иннервации спинно-мозговых сегментов пораженного отдела позвоночника. Применяют легкое поглаживание, растирание, разминание и вибрацию вне очага поражения. Для больных 2-й группы используют вначале легкое поглаживание и растирание мышц паретичных конечностей.

Средства ЛФК в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга. Наряду с ранее выполняемыми упражнениями в занятия вводятся не только пассивные, охватывающие крупные суставы и мышечные группы, но и облегченные активные упражнения, выполняемые в различных исходных положениях (лежа на спине, на животе и на боку). Л.И. Красов предложил для больных с повреждением спинного мозга аппарат, облегчающий выполнение движений конечностями. С помощью аппарата становится возможным при ослабленной мускулатуре выполнение ряда активных движений (поднимание ноги или руки вверх, отведение их в сторону и др.). Специальное приспособление позволяет исключить отвисание стопы или кисти (рис. 5.13).

Рис. 5.12. Коррекция положением: а) лежа на спине; б) лежа на боку

Рис. 5.13. Приспособление для «исключения» массы конечности за счет противовеса

Рис. 5.14. Упражнения в облегченных условиях (нога фиксирована лямками)

Для воздействия, например, на четырехглавую мышцу бедра и других мышц-сгибателей и разгибателей ноги рекомендуется под- вешивать ногу на специальную раму или проводить занятия на многофункциональном петлевом комплексе (рис. 5.14). В таком состоянии мышцы освобождаются от работы по преодолению тяжести ноги и создаются облегченные условия для выполнения упражнений. Подобные облег-

ченные положения применяются и для упражнения мышц руки.

Шире используется коррекция положением и массаж. Широкими штрихами выполняется общий массаж конечностей, спины и грудной клетки, избирательный массаж пораженных мышц и их антагонистов.

В процессе проведения процедур необходимо следить за начинающимся восстановлением движений ранее парализованных мышц. Учитывая легкую истощаемость поврежденных спинальных центров и всего нервно-мышечного аппарата, не следует прибегать к чрезмерно форсированной тренировке. В конце промежуточного периода возникает необходимость в дифференцировке методики физических упражнений и массажа в зависимости от характера развивающихся параличей.

Дальнейшее применение физических упражнений и массажа у больных с вялыми параличами должно преследовать цель повышения тонуса мышц, а при спастических - его ослабления, т. е. понижения рефлекторной возбудимости спинного мозга и устранения спазма мышц с развитием на этом фоне компенсаторных двигательных механизмов.

При спастических поражениях мышц используются коррекция положением, пассивные упражнения и поверхностный массаж, упражнения в активном расслаблении мышц, физические упражнения в водной среде. Показаны рефлекторная гимнастика и упражнения в воспитании опорной функции нижних конечностей (табл. 5.7).

Противопоказаны упражнения, ведущие к сближению точек прикрепления спастических мышц или сопровождающиеся силовым

Таблица 5.7. Задачи и средства ЛФК при повреждении позвоночника и спинного мозга (Найдин В.Л.)

Известно, что раздражение кожи приемами массажа может способствовать и облегчать вовлечение в реакцию мышц, лежащих под данным ее участком, путем активации у афферентов. С другой стороны, растяжение мышцы (редрессация) возбуждает мышечные веретена, что в свою очередь вызывает сокращение мышцы. Исходя из этого можно полагать, что основную роль в вовлечении мышц, иннервированных дистальным отрезком спинного мозга, в активность играют мышечные и кожные рецепторы, импульсы с которых являются пус- ковыми для мышечного сокращения. Например, многократное пассивное сгибание ноги в коленном суставе или ее подтягивание ведет к постепенной активации рецепторов т. gudriceps или m. gluteus medius, что вызывает сначала сокращение отдельных групп волокон, а затем всей мышцы. Эти вибрационные реакции легко возникают даже при слабом растяжении мышцы или сдвиге кожи над ней (при помощи приемов массажа), что может быть обеспечено также определенным движением туловища больного. Должна возникнуть последовательная активация отдельных участков тела и суставов конечностей,

начиная с проксимальных. Далее в активность могут быть вовлечены новые мышечные группы благодаря раздражению их кожных или мышечных рецепторов. Это раздражение достигается сокращением первой вовлеченной в реакцию мышцы. Таково влияние сочетанного воздействия физических упражнений и приемов массажа.

Физические упражнения и массаж у больных с вялыми параличами должны рассматриваться как биологический фактор стимулирования восстановительных процессов и развития приспособительных замес- тительных механизмов. Воспитание двигательной функции должно идти по пути использования сохранившихся активных движений, которые выявляются разными путями: при попытке выполнения необходимого движения в разных исходных положениях, с различной помощью, в водной среде и т.п. В процедуру включаются пассивные упражнения, сопровождаемые посылкой импульсов к движению (идеомоторные упражнения), облегченные, упражнения с сопротивлением и дозированным отягощением, со сближением точек прикрепления паретичных мышц, выполняемые в исходных положениях лежа, сидя, стоя на четвереньках (рис. 5.15-5.17).

Противопоказаны упражнения, связанные с растягиванием паретичных мышц.

Рис. 5.15. Упражнения с использованием отягощения (а) и сопротивления (б)

Рис. 5.16. Упражнения с использованием блоков

Рис. 5.17. Выработка двигательного навыка (использование в занятиях тренажера, прикрепленного к балканской раме)

Показан общий и сегментарный массажи.

Длительное вынужденное пребывание больных на постельном режиме приводит к резкому нарушению функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и вестибулярного аппарата, поэтому в методике занятий значительное место должны занимать упражнения, подготавливающие организм к значительным физическим нагрузкам, которые создаются только в вертикальном положении больного. Наконец, укрепление плечевого пояса, введение упражнений на координацию для непаретичной мускулатуры, расширяющих двигательные навыки больного, способствуют более благоприятному формированию компенсаторных механизмов. При нарушении функции тазовых органов рекомендуется включение специальных упражнений, активизирующих крово- и лимфообращение в области малого таза, тренирующих движения в тазобедренных суставах, укрепляющих мышцы промежности, увеличивающих подвижность в поясничном отделе позвоночника.

Таким образом, в занятия должны включаться не только специальные упражнения для паретичной мускулатуры, но и упражнения общего плана с целью решения общих задач восстановительной терапии.

Средства ЛФК в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Давность повреждения спинного мозга позволяет довольно отчетливо определить степень развившихся нарушений с учетом тенденций к дальнейшему восстановлению функций, их стабилизации или ухудшению (гипотрофия мышц, резкая деформация позвоночника, грудной клетки, порочное положение конечностей, выраженные контрактуры суставов, пролежни и др.).

Двигательный режим - свободный. Используются физические упражнения в гимнастическом зале, на тренажерных установках, в водной среде (упражнения без снарядов, со снарядами, с сопротивлением, на блоковых установках). Следует прежде всего обращать внимание на укрепление непаретичной мускулатуры, ибо чем совершеннее и разностороннее больные осуществляют тренировки за счет мышечных групп, сохранивших иннервацию, тем доступнее для них процесс выработки компенсаторных приспособлений.

Исходные положения - лежа, сидя и стоя. Процесс обучения движениям должен происходить в условиях, максимально прибли- женных к естественному двигательному акту. В воспитании функции передвижения значительная роль принадлежит приводящим мышцам

бедра, прямым и косым мышцам живота и длинным мышцам спины. Путем их дифференцированной тренировки, обучения больного за счет этих мышц выполнять движения, необходимые для осуществления шага, удается в какой-то степени компенсировать имеющийся двигательный дефект.

Наиболее эффективна следующая последовательность в обучении ходьбе:

•  занятия на специализированной кровати с переменным углом расположения ложа;

•  занятия на гимнастических матах в зале ЛФК;

•  использование укороченных костылей; подвесных плоскостей и эластической тяги;

•  ходьба между параллельными брусьями в зале ЛФК, бассейне; ходьба при помощи «ходилок» различной степени спорности, строп, движущихся по монорельсу, козелков, костылей и палочек.

Для большей свободы самостоятельного передвижения при обучении ходьбе используются различные усложнения или препятствия: ходьба по лестнице вверх и вниз, ходьба с перешагиванием через лежащие на полу предметы различной высоты, ходьба с ношей, ходьба в темноте или с закрытыми глазами, падение и вставание.

Большое значение при выработке навыка самостоятельного передвижения имеет аппаратное лечение, способствующее увеличе- нию двигательной активности больных. Наибольшее применение получили гипсовые лонгеты и туторы. В последние годы используют облегченные гипсово-желатиновые, гипсово-нитролаковые и пластмассовые туторы. В период обучения ходьбе удобны учебно-тренировочные фиксирующие аппараты, их легко подгонять к нижним конечностям различного объема.

Комплекс восстановительных процессов, включающих реституцию, регенерацию и компенсацию, обеспечивает в динамике болезни спинного мозга определенную степень регресса клинической симптоматики, ту или иную степень приспособления организма человека к различного рода деятельности при наличии стойкого дефекта. Клиническое проявление этого приспособления названы степенью компенсации (О.Г. Коган)

•  Оптимальная степень компенсации - это такое состояние, при котором больной с повреждением спинного мозга может передвигаться на значительное расстояние (более 250 м) самостоятельно или при помощи костылей и костыльных палочек,

контролирует акты мочеиспускания и дефекации, может освоить новую профессию соответственно своим физическим возможностям, не нуждается в постороннем уходе, так как владеет всеми приемами самообслуживания.

•  Удовлетворительная компенсация: больной способен самостоятельно передвигаться при помощи костылей или «ходилки», но лишь на небольшое расстояние (в пределах квартиры, двора), недостаточно полно контролирует акты мочеиспускания и дефекации, нуждается в ограниченном уходе и посторонней помощи при выходе из дома, спуске по лестнице, может выполнять лишь некоторую домашнюю работу.

•  Минимальная степень компенсации: больной освоил только способ передвижения в кресле-коляске, может самостоятельно сидеть, но нуждается в постороннем уходе и помощи как при перемещении по комнате, так и в отношении туалета; степень контроля деятельности тазовых органов минимальная; трудовая деятельность невозможна из-за значительного ограничения способности передвижения и невозможности длительного пребывания в положении сидя.

•  Неудовлетворительная компенсация: прикованность больного к постели, невозможность самостоятельного приема пищи, необходимость гигиенического обслуживания, явная недостаточность контроля актов мочеиспускания и дефекации, невозможность обходиться без постороннего ухода и помощи.

5.3.3. Коррекция нарушений основных функций организма, обусловленных травматическим повреждением спинного мозга

•  Реабилитация больных с расстройствами дыхания. Смещение компремированных тел позвонков или их костных фрагментов в сторону спинно-мозгового канала или спинно-мозговых образований воздействует прямым или косвенным путем на регуляцию функции внешнего дыхания. Расстройства дыхания, в патогенезе которых основное значение принадлежит поражению центров и путей нервной системы, часто влекут за собой угрожающее жизни состояние, так как в организме пострадавшего наступают кислородное голодание и сдвиги в кислотно-щелочном равновесии. Повреждения шейного отдела спинного мозга часто сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры

грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, требующим нередко наложения трахеостомы и применения аппа- ратного дыхания. Травма этого отдела позвоночника усугубляется восходящим отеком продолговатого мозга и появлением бульбарных симптомов и при безуспешности лечебных мероприятий остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра. ЛГ назначают на 2-й день после перевода больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Занятия проводят по трем периодам: а) при неотключенном аппарате искусственного дыхания; б) при периодическом его отключении; в) после перевода больного на спонтанное дыхание (Епифанов В.А., 1970).

Задачи ЛФК в первом периоде: улучшение легочной вентиляции, периферического и легочного кровообращения; улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы; профилактика тугоподвижности в суставах конечностей и атрофии мышц; улучшение трофики тканей.

Средства и формы. Исходное положение больного - лежа на спине. В процедуру ЛГ включают пассивные упражнения для мелких и средних мышечных групп, а также суставов паретичных конечностей, которые выполняются методистом в такт движению респиратора. Движения конечностями проводятся в облегченных условиях (скольжение по плоскости постели или пластмассовой плоскости). В эти сроки противопоказано поднимать нижние конечности больного, так как при этом происходит натяжение длинных мышц спины, что может способствовать вторичному смещению поврежденного тела позвонка. Не рекомендуют включать движения для плечевых суставов, мышц шеи и плечевого пояса, так как это может привести к еще большей травматизации спинного мозга смещенным телом поврежденного позвонка.

Занятия ЛГ проводят 2-3 раза в день продолжительностью 6-8 мин. После выполнения 1-2 упражнений больному предоставляется пассивный отдых. При улучшении общего состояния больного следует убедиться в его толерантности к выключению респиратора. С этой целью на 1-2-й мин уже без выключения респиратора производят разгерметизацию системы в присутствии врача-анестезиолога, после чего больному предлагают дышать в ритме аппарата на протяжении 1-2 мин, определяя при этом ЧСС, число дыханий в 1 мин и АД. Указанные показатели не должны существенно изменяться по сравнению с исходными.

Хорошим признаком готовности больного к отключению от респиратора является положительная реакция на физическую нагрузку, что определяется по ЧСС и АД. Использовать для этого общепринятые

дозированные нагрузки (степ-тест, тредбан, велоэргометрия и др.) невозможно вследствие тяжелого состояния больного, пареза или паралича конечностей. Поэтому за основу берется процедура ЛГ. Показатели ЧСС и АД получают до и после 5-8-минутной нагрузки. При положительной реакции больного на физическую нагрузку рекомендуют 2-3 раза в течение дня предоставить ему возможность самостоятельного дыхания на протяжении 1-3 мин. Периоды отключения от аппарата необходимо постепенно учащать и удлинять до тех пор, пока больной не сумеет самостоятельно дышать продолжительное время, обходясь без помощи аппарата. Данную процедуру следует выполнять только в первой половине суток. Отключение от аппарата в ночное время допустимо только после того, как больной будет способен находиться на спонтанном дыхании в течение 2 дней.

Задачи ЛФК во втором периоде: улучшение вентиляции легких, укрепление дыхательной мускулатуры, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика тугоподвижности в суставах, адаптация больного к возрастающей физической нагрузке.

Средства и формы ЛФК. Хорошая переносимость периодического отключения от аппарата указывает на возможность назначения боль- ному активной дыхательной гимнастики, направленной на усиление нервной импульсации для стимуляции пораженных мышц, принимающих участие в акте дыхания. С этой целью в процедуру ЛГ включают статические дыхательные упражнения. При выполнении их все внимание должно фиксироваться на постепенном, равномерном, удлиненном выдохе, при котором лишь в конце выдоха допускается включение вспомогательной мускулатуры. Соблюдение этих условий позволяет достигнуть наиболее высокой и равномерной вентиляции с наименьшими нарушениями легочного кровообращения. Для осуществления более полного выдоха методист производит одной или двумя руками похлопывание по передней, переднебоковой поверхности грудной клетки или совершает вибрирующие движения, сдавливая при этом грудную клетку во время выдоха. В первые дни усилия при сдавлении грудной клетки обычно бывают минимальными. Сила, с которой методист производит дозированное давление на определенный участок грудной клетки, соразмеряется с силой дыхательных мышц больного и изменяется вместе с дыхательными движениями. Следует предостеречь больных от натуживания, задержки дыхания как на вдохе, так и на выдохе, так как это может впоследствии привести к усилению спастического сокращения мышц конечностей.

Для усиления рецепции рекомендуется менять положение рук методиста через 3-4 дыхательных движения, располагая их на раз- личных участках грудной клетки, на области реберной дуги, области живота или укладывать в области верхнего квадранта живота мешочек с песком различной массы.

Простые динамические дыхательные упражнения наилучшим образом способствуют восстановлению нарушенной функции аппарата внешнего дыхания и общей тренировки организма, поэтому они составляют основу лечебных комплексов и на этом фоне становится возможным применение общеукрепляющих упражнений.

Задачи ЛФК в третьем периоде: тренировка функции дыхания, укрепление основных дыхательных мышц, адаптация организма больного к возрастающей физической нагрузке.

Средства и формы ЛФК. В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения (статические и динамические), общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. Вместе с тем желательно еще в течение 5-7 дней движения нижними конечностями проводить в облегченных условиях. В эти сроки рекомендован массаж мышц грудной клетки (приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации); курс 7-10 процедур.

Усиление кашлевого механизма у больных с травмами шейного отдела спинного мозга достигается использованием ручных приемов, повышающих внутрибрюшное и внутригрудное давление (массажные приемы, физические упражнения и др.).

Восстановлению или улучшению функции дыхания у больных со спинальным типом нарушения дыхания способствуют: а) тренировка функции основных и вспомогательных дыхательных мышц (с помощью физических упражнений и приемов массажа); б) массаж межреберных мышц; в) антихолинэстеразные препараты, АТФ, витамины группы В и др.

В занятиях используются различные средства лечебной физкультуры (физические упражнения, коррекция положением и массаж). Физические упражнения, вводимые в процедуру, направлены прежде всего на улучшение легочной вентиляции, укрепление (стимуляцию) дыхательной мускулатуры. Широко используются дыхательные упражнения статистического и динамического характера (с помощью, с сопротивлением, применением надувных шаров, резиновых игрушек, локализованное, произвольное, управляемое дыхание и др.), которые выполняются в различных исходных положениях (лежа на

спине, на животе, на боку, сидя на кровати или кресле-коляске, стоя в «манеже»). Массаж грудной клетки и межреберных промежутков облегчает выделение секрета из глубоких отделов дыхательных путей, в связи с чем он должен заканчиваться отсасыванием слизи при помощи аспиратора.

При возникновении затруднений дыхания в связи со спастичностью дыхательных мышц, развивающейся при проводниковом типе дыхательных расстройств в раннем или позднем восстановительном периоде, рекомендуется назначать антиспастические препараты (мидокалм, аминазин, седуксен и др.), обучение больных приемам релаксации мышц, сегментарный массаж, а при выраженной спастичности - паравертебральные спирт-новокаиновые блокады, эпидуральное или субарахноидальное введение раствора фенолглицерина (на уровне Th 6-10 позвонков), введение в процедуру дыхательных упражнений.

• Реабилитация больных с нарушением локомоторного аппарата. Гетеротопическое (внескелетное) костеобразование с давних пор привлекает к себе внимание врачей. Действительно, возникновение в мягких тканях больного костной ткани, состоящей из тех же элементов, что и настоящая костная ткань скелета, представляет явление исключительное как в теоретическом, так и в практическом значении.

Теоретическое значение данного явления заключается в том, что внескелетное костеобразование как остеогенез за счет мягких тканей происходит вне сферы непосредственного действия остеогенных эле- ментов скелета. С практической точки зрения внескелетное костеобразование, особенно травматического происхождения, прежде всего имеет клиническое значение, так как нередко приводит к значительным нарушениям формы и, что главное, функции пораженного органа (контрактуры, внесуставные анкилозы, снижение силы и выносливости мышц и др.).

Слишком ранняя функциональная нагрузка на пораженные суставы конечности способствует возникновению параартикулярных оссификаций и контрактур. Ранние пассивные движения в пораженных суставах или применение массажных приемов противопоказаны, так как дополнительное раздражение может рефлекторно усугубить дистрофические процессы и усилить костеобразование в очаге поражения. В позднем периоде широко применяется теплолечение в виде аппликаций озокерита, лечебной грязи, парафина, теплых водных ванночек в

тех случаях, когда стремятся ускорить созревание оссификата, уменьшить контрактуру в суставе, улучшить трофику конечности.

На основании клинико-морфологических исследований (Епифанов В.А., Румянцев Ю.В. и др.) установлено, что наличие даже небольшого участка оссификаций в зоне повреждения или поражения (паретичность конечности), особенно в окружении сустава, сочетается с интенсивным процессом рубцевания. Гиперплазия соединительной ткани способствует развитию контрактур и миофиброза. В связи с этим следует считать целесообразным назначать больным не только вышеуказанные процедуры и медикаментозное лечение, но и физические упражнения (преимущественно изотонического характера, активные). Активные движения назначают не раньше чем через 8-10 дней после травмы или после хирургического удаления оссификата. Для паретичных конечностей в эти сроки назначаются пассивные движения.

Для сохранения и восстановления двигательной активности при травме спинного мозга большое значение имеют профилактика и лечение деформаций опорно-двигательного аппарата. Развивающиеся контрактуры (десмогенные, миогенные, артрогенные, смешанные), параоссальные и периартикулярные оссификации приводят к стойким деформациям крупных суставов нижних конечностей реже, суставов верхних конечностей, затрудняющим тренировку локомоторной функции и выработку навыков передвижения, сидения и самообслуживания.

В профилактике деформаций и контрактур имеют значение: а) коррекция положением (общая и локальная); б) физические упражне- ния, назначаемые (по показаниям) в ранние сроки после травмы ила хирургического вмешательства; в) лечебный или сегментарно-рефлекторный массаж; г) физиотерапевтические процедуры; д) ранний перевод в вертикальное положение и тренировка опорно-локомоторных функций.

При десмогенных и миогенных контрактурах проводят следующие мероприятия: а) физические упражнения (в зале ЛФК и в водной среде), включающие пассивные движения, упражнения на растяжение мышечно-связочного аппарата; б) коррекция положением (общего и локального характера); в) лечебный и сегментарно-рефлекторный массаж; г) физиотерапевтические процедуры (парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, теплые ванны, электрофорез лидазы, УВЧ- и СВЧ-терапия); д) ранний перевод в вертикальное положение и тренировка опорно-локомоторных функций (табл. 5.8).

Таблица 5.8. Методы лечебной гимнастики, способствующие устранению вторичных нарушений (В.Л. Найдин)

5.4. ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

5.4.1. Пато- и саногенез вертеброгенных заболеваний нервной системы

Дистрофические вертебральные поражения лучше всего рассматривать на примере остеохондроза позвоночника и миофасциального болевого синдрома.

Остеохондроз позвоночника - полифакторное заболевание с участием наследственных врожденных черт и ряда приобретенных факторов: статико-динамических, аутоиммунных, обменных и др. Вначале поражаются межпозвонковые диски, затем другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервная система.

Локальные перегрузки позвонководвигательного сегмента (ПДС) позвоночника у лиц с неоптимальным двигательным стереотипом возникают в результате как экзогенных, так и эндогенных факторов.

•  К экзогенный факторам относят перегрузки в быту и на производстве.

•  К эндогенным - врожденные особенности строения опорнодвигательного аппарата (ОДА), особенности функционирования мышечного аппарата, сопутствующие или перенесенные заболевания, приводящие к нарушениям функционирования биокинематической цепи «позвоночник-нижние конечности» и т.п.

Возникновение дистрофических изменений является первой фазой развития заболевания - фазой формирования клинических проявлений остеохондроза позвоночника (ОП).

Патобиомеханические процессы являются ближайшим следствием дистрофии в ПДС. При этом изменения в одном из составных его элементов влекут за собой патологию в других элементах самого ПДС, затем в соседних двигательных сегментах, отделах позвоночника и могут приводить к нарушению биомеханики всего ОДА. В первую очередь страдают амортизационные свойства пульпозного ядра; снижается, а затем утрачивается способность к повышению внутридискового давления в ответ на вертикальные нагрузки. Вместе с дистро- фическими изменениями самих тканей это способствует повышенной травматизации последних и усугублению патологического процесса. Дистрофически процесс приводит к изменениям и фиброзного кольца, которое теряет свои растяжимые свойства и фиксационную способность. Из-за дефектности пульпозного ядра на него приходятся не только тангенциальные, но и вертикальные нагрузки. Все это, вопервых, обуславливает пролабирование фиброзного кольца за пределы диска, а во-вторых, способствует его нестабильности. Кроме того, в связи с утратой эластических свойств фиброзное кольцо не может удерживать пульпозное ядро или его фрагменты, что создает условия для грыжеобразования (рис. 5.18).

По мере прогрессирования дистрофии в тканях ПДС и в связи с нагрузками, падающими на измененный ПДС, в процесс все интен- сивнее вовлекаются задние его отделы, что способствует развитию подвывихов межпозвонковых суставов, артрозов в них и унковертебральных сочленениях. В итоге усиливается дезорганизация биомеханики соседних ПДС, а опороспособность позвоночника теряет свою последовательность и ритмичность. Сам пораженный ПДС приобретает нефизиологическую, нередко фиксированную установку (чаще всего кифотическую). Это влечет за собой гиперлордозирование и гипермобильность вышерасположенного ПДС, которые вначале

Рис. 5.18. Варианты локализации грыж дисков: а) норма; б) срединно-боковая; в) боковая

выступают как компенсаторные, но в последующем могут способствовать выявлению и усилению дистрофического процесса с последовательным распространением его на все большее число ПДС.

Саногенетические механизмы при ОП в ПДС проявляются костными реактивными перестройками и краевыми разрастаниями, направленными на компенсацию недостаточности опорной функции сегмента, развитием изменений в межпозвонковых суставах при их подвывихе для стабилизации суставных отростков (краевые разрастания, неоартроз между суставным отростком и вырезкой дуги и др.), а также рефлекторными мышечными напряжениями, способствующими фиксации пораженного ПДС (схема 5.6).

Схема 5.6. Механизм формирования «большого порочного круга» при дистрофических процессах в ПДС позвоночника

После возникновения дистрофических изменений в межпозвонковом диске может наступить следующая фаза - фаза формирования клинических проявлений ОП. Как известно, различают следующие основные симптомокомплексы при ОП: вертебральный, мышечный, нейрососудистый, невральный. Мышечные, нейрососудистые и невральные симптомокомплексы всегда формируются на фоне вертебрального синдрома (схема 5. 7), но они проявляются вне позвоночника, поэтому их еще называют экстравертебральными.

Схема 5.7. Классификация вертеброгенных синдромов (Я.Ю. Попелянский)

Для развития вертебрального синдрома необходимо появление ирритации рецепторов синувертебрального нерва. Различают четыре основных механизма раздражения рецепторов синувертебрального нерва: компрессионный, дисфиксационный, дисциркуляторный и асептиковоспалительный.

•  Дисциркуляторные явления в дисковых и перидисковых тканях могут быть вызваны нарушениями микроциркуляции (в кровеносном, лимфатическом или межклеточном звеньях микроциркуляторного русла), венозным стазом. Отек тканей способствует раздражению рецепторов синувертебрального нерва и появлению вертебрального синдрома.

•  Явления раздражения рецепторов синувертебрального нерва возникают также и при действии дисфиксационного фактора. Какое-то время ослабление фиксации защищается мышцами позвоночника, но в дальнейшем, по мере действия различных неблагоприятных факторов, может наступить ослабление фиксации паравертебральных мышц, что приводит к сдвигу тел позвонков по отношению друг к другу в дистрофически измененном ПДС.

•  При нарушении целостности фиброзного кольца (трещина, выпячивание, грыжа диска) наблюдается сдавление рецепторов синувертебрального нерва - компрессионный механизм поражения. Обычно такие явления возникают при действии механических факторов (подъем тяжести, особенно в неудобной позе, резкие повороты в пораженном отделе позвоночника и др.).

Раздражение рецепторов синувертебрального нерва в зоне пораженного диска (травма, физические перегрузки, переохлаждение и др.) приводит к появлению афферентной импульсации в ноцицептивных структурах, которая воспринимается пациентом в виде боли. Боль для пациента с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника - это сигнал опасности, информирующий о наступлении «поломки» в биокинематической цепи «позвоноч- ник-конечности». Организм в этих новых условиях не может пользо- ваться прежним двигательным стереотипом, так как в прежнем двигательном стереотипе пораженный ПДС активно принимал участие в осуществлении движения. Основная цель, которая ставится перед опорно-двигательным аппаратом (ОДА) больного, - функционирование его без комфорта, т.е. адаптация к очагу поражения в межпозвонковом диске (Веселовский В.П.; Хабиров Ф.А.). Такое становится возможным лишь при условии рационального перераспределения нагрузок в сохранных звеньях биокинематической цепи, так как пораженный ПДС блокируется - выключается (схема 5.8).

Обездвиженность в пораженном ПДС и перераспределение нагрузок на сохранные ПДС возникают постепенно. Вначале наблюдаются изменения миостатики, затем - миодинамики. Миостатика включает в себя соотношение статических (позных) и статикокинематических рефлексов, осуществляющих поддерживание тела в пространстве в условиях разных поз. Изменения миостатики вызывают изменения миодинамики, т.е. меняется двигательный стереотип. У больных чисто условно в период обострения можно выделить следующие этапы изменения двигательного стереотипа: генерализованный, полирегионарный, регионарный, интеррегионарный и локальный (рис. 5.19).

•  При генерализованном этапе изменений двигательного стереотипа позвоночник функционирует как единое целое; в нем нет ни одного ПДС, в котором бы осуществлялись движения, за исключением краниовертебрального. Бедро и голень тоже функционируют как единое целое, т.е. без осуществления движений в коленном суставе.

Схема 5.8. Факторы, способствующие блокированию ПДС позвоночника

Рис. 5.19. Этапы двигательного стереотипа при локализации вертебрального синдрома в поясничном отделе позвоночника (В.П. Веселовский): а) генерализованный; б) полирегионарный; в) регионарный; г) интеррегионарный

•  Для полирегионарного этапа характерно появление новых звеньев в биокинематической цепи «позвоночник-конечности». Наблюдаются движения в среднегрудном отделе позвоночника, а также в области коленных суставов.

•  Для этапа регионарных изменений двигательного стереотипа характерно появление движений в новых участках ОДА. За счет этого возникают новые пары звеньев в биокинематической цепи позвоночника - он делится на пять биокинематических звеньев (шейное - верхнегрудное - нижнегрудное - поясничное - крестцовое). При этом дополнительные деформации возникают в тех плоскостях, в которых еще не было искривлений.

•  Для интеррегионарного этапа изменений двигательного стереотипа характерно появление движений в ПДС, расположенных внутри регионов. Одновременно наблюдается возможность движений в подвздошно-крестцовых и симфизарных сочленениях.

•  Для локального этапа характерно наличие полного функционального блока в пораженном ПДС и одновременного сочетания гипермобильности с гипомобильностью в разных плоскостях во всех непораженных ПДС.

В двигательном стереотипе следует различать миофиксационный компонент, который возникает в ОДА с целью ускорения формирова- ния нового адаптированного двигательного стереотипа, а также для стабилизации пораженного ПДС.

Миофиксация бывает генерализованной, распространенной, ограниченной и локальной.

•  Под генерализованной миофиксацией понимается такая, которая захватывает весь позвоночник, плечевой и тазовый пояса.

•  Распространенная миофиксация отмечается как:

а) верхняя (шейно-грудная);

б) нижняя (пояснично-грудная). Для нее характерно распространение мышечно-тонического сокращения паравертебральной мускулатуры на мышцы, участвующие в функционировании крупных проксимальных суставов (плечевых, тазобедренных).

•  Ограниченная миофиксация создает фиксацию только ПДС. Она также бывает верхней и нижней.

•  Локальная миофиксация характеризуется мышечно-тоническими реакциями сегментарных мышц ПДС. При этом следует различать миофиксацию и сегментарное напряжение мышц, возникающее в ответ на нарушение целостности диска.

Внимание! Миофиксация может купировать раздражение рецепторов синувертебрального нерва, т.е. оздоравливать больного (саногенирующая). В ряде случаев она может усиливать раздражение рецепторов синувертебрального нерва, т.е. усугубляет патогенетические реакции (патогенирующая).

Следует помнить, что миофиксация должна отвечать следующим условиям:

•  полностью стойко фиксировать пораженный ПДС;

•  не создавать перегрузок в близко или отдаленно расположенных ПДС вследствие нерационального распределения нагрузок;

•  не вызывать осложнений.

Этим требованиям как раз отвечает локальная миофиксация. К ее развитию и следует стремиться. В дальнейшем она переходит в органическую фиксацию.

Органическая фиксация возникает не только в пораженном ПДС, но и в других звеньях биокинематической цепи позвоночника. Она, по существу, закрепляет тот двигательный стереотип, который сложился у пациента.

Миофасциальный болевой синдром.

Клиническая картина миофасциальной патологии складывается из болевых и вегетативных симптомов, отраженных из активных триггерных точек (ТТ), приводящих к формированию дисфункции в той или иной мышце или группе мышц (рис. 5.20).

Боль, возникающую при раздражении мышечно-скелетных тканей, необходимо отличать от корешковой.

•  Корешковая боль носит стреляющий характер, ее паттерн укладывается в определенный дерматом, изменение мышечного тонуса выявляется во всем соответствующем миотоме.

•  Миофасциальная боль локализуется прежде всего в месте повреждения и носит тупой, ноющий характер. Отраженная боль, возникающая при активации ТТ, имеет область распространения, не совпадающую с корешковой.

•  Миофасциальные ТТ характеризуются наличием уплотнения ткани, отраженной болью, вегетативными нарушениями, локальным судорожным ответом, повышенной рефлекторной возбудимостью и мышечной слабостью пораженного региона.

Рис. 5.20. Связь триггерной точки (отмечена крестиком) с факторами, которые могут активировать ее, и с зоной, отраженной от нее боли (J.G. Travell et al). А - множественные влияния, идущие от ТТ в спинной мозг; Б - обратные влияния из спинного мозга на ТТ; В - иррадиация боли в отдаленный от мышцы участок тела (зону отраженной боли); Г - влияния на ТТ процедур растяжения мышц в зоне отраженной боли; Д - активирующие влияния от непрямой стимуляции ТТ; Е - влияние ТТ на висцеральную функцию

•  ТТ могут находиться в активном или латентном состоянии:

а) с активной ТТ связана боль в покое или при движении, провоцирующем напряжение мышцы, для нее характерно развитие отраженных болей;

б) латентные точки болезненны только при пальпации.

•  Мышца, вовлеченная активными ТТ в патологический процесс, укорочена и имеет ограниченный объем движений.

Характерным тестом для выявления ТТ является кратковременное растяжение мышцы, приводящее к напряжению пораженного пучка, причем остальные волокна остаются расслабленными.

5.4.2.Восстановительное лечение

Патогенетическое лечение состоит из воздействий, направленных на очаг поражения в ПДС, на факторы, способствующие появлению синдромов, а также на факторы, реализующие их, т.е. локализующие поражение в определенной зоне.

При назначении лечения необходимо руководствоваться следующими принципами: лечение должно

•  быть этиологическим, патогенетическим и саногенетическим;

•  учитывать локализацию поражения, стадию, форму и этап заболевания;

•  учитывать функциональное состояние организма и отдельных его систем.

Важнейшим моментом лечения является восстановление нормальных взаимоотношений с окружающими структурами, направленное на снятие локального гипертонуса и декомпрессию сосудисто-нервных стволов. Это обеспечивает ликвидацию микроциркуляторных и мышечно-тонических нарушений, позволяет улучшить обеспечение мышечной ткани (Попелянский Я.Ю.; Хабиров Ф.А.).

Ирритацию окончаний синувертебрального нерва можно купировать назначением дифференцированных мероприятий, учитывающих патогенез:

•  При наличии дисциркуляторных расстройств в зоне измененного ПДС назначают препараты, нормализующие крово- и лимфообращение.

•  При ослаблении фиксационных свойств связочно-суставного аппарата ПДС назначают мероприятия, направленные на его стабилизацию:

а) на этапе прогрессирования заболевания применяют методы, направленные на создание «пассивной» стабилизации (пос- тельный режим, ортопедические изделия); средства, направленные на выработку мышечной фиксации (массаж, физические методы);

б) в подостром периоде на первом месте стоит задача создания локальной мышечной миофиксации, на втором - органичес- кой, и по показаниям применяют средства, иммобилизирующие пораженный отдел позвоночника;

в) на этапе регрессирования назначают средства, создающие органическую фиксацию, и по показаниям назначают средс- тва, стимулирующие локальную миофиксацию.

•  При наличии компрессионного фактора (грыжа диска, ущемление капсулы межпозвонкового сустава и др.) осуществляют мероприятия, направленные на уменьшение объема патологических образований - источников болевой ирритации:

а) на этапе прогрессирования назначают в первую очередь ортопедические средства (тракционное лечение, мануальная тера- пия), средства ЛФК ( постельный режим, коррекция положением, массаж);

б) на последующих этапах проводят мероприятия по созданию локальной миофиксации: тракционная терапия; мануальные воздействия (манипуляция, мобилизация, ручная тракция); процедуры, направленные на снятие отека в области компремирующего образования, что уменьшает также и его объем; стимуляция защитных иммунологических реакций. В последующем, по мере устранения действия компрессионного фактора, приступают к осуществлению мероприятий по фиксации пораженного диска.

Задачи ЛФК:

1. Снижение патологической импульсации с пораженного отдела позвоночника на мышцы и наоборот.

2. Улучшение крово- и лимфообращения, трофических процессов в пораженных ПДС и суставах.

3. Укрепление локальной миофиксации пораженного ПДС.

4. Увеличение подвижности в пораженных суставах. Противопоказания к назначению средств ЛФК:

а) общие противопоказания к применению средств ЛФК;

б) нарастание проявлений мышечных синдромов;

в) компрессионный синдром, требующий хирургического вмешательства;

г) приступы нарушения вертебробазилярного кровообращения (при мышечных синдромах в области головы и шеи);

д) выраженный болевой синдром.

Соблюдение двух основных принципов, на которых основано лечение поражений позвоночника: а) уменьшения нагрузки на пораженный ПДС и б) чрезмерной подвижности позвоночника, может быть в значительной степени достигнуто тренировкой мышц и фиксацией позвоночника в соответствующем положении. Необходимо отметить, что так называемая гимнастика позвоночника, заключающаяся в увеличении объема движений в нем, а не в укреплении мышц туловища и тазового пояса (в том числе ягодичных), приносит больше вреда, чем пользы, поскольку может привести к нестабильности и раздражению тканей сустава, образованного телами позвонков (Дзяк А.; Епифанов В.А.; Ситель А.Б. и др.).

При назначении средств ЛФК для создания локальной миофиксации необходимо придерживаться следующих положений:

1. На этапах обострения заболевания наиболее эффективным средством является строгий постельный режим, который почти всегда приносит улучшение; при этом не рекомендуется подкладывать подушку под спину (при поражении поясничного отдела), так как это ведет к ликвидации лордоза за счет усиления отрицательной тенденции к кифозу.

•  В случае невралгии седалищного нерва показана укладка больного с согнутыми под острым углом в тазобедренных и коленных суставах ногами в целях разгрузки натянутой оболочки нерва. Следует помнить, что положение больного лежа не должно слишком уменьшать поясничный лордоз, от сохранения или восстановления которого зависит возврат в надлежащее место сместившегося фрагмента пульпозного ядра.

•  Иммобилизацию шейного или поясничного отделов позвоночника можно сочетать с постельным режимом (на период лечения больные носят ортопедические ортезы, воротник типа Шанца, корсеты и др.). (рис. 5.21).

•  В занятиях предусмотрена коррекция положением, дыхательные упражнения и упражнения, направленные на релаксацию мышц туловища и конечности.

Рис. 5.21. Воротник типа Шанца

2. После ликвидации острой симптоматики больному можно постепенно расширить режим движений, предварительно обучив его приемам, с помощью которых он поддерживает соответствующую осанку в положении сидя и стоя. Перед вставанием с постели больной должен надеть ортопедический корсет.

•  Исходные положения для выполнения упражнений подбираются индивидуально для каждого больного. Известно, что внутридисковое давление является максимальным в положении пациента сидя; в положении стоя оно снижается на 30%, а в положении лежа - на 50%. Ношение ортопедического ортеза (корсета) снижает давление в межпозвоночных дисках приблизительно на 24%. В положении сидя внутридисковое давление колеблется в пределах 99-171 кг, а в положении стоя - 85-119 кг. Это, по-видимому, связано с понижением давления в брюшной полости в положении сидя и с переносом тяжести верхней половины тела непосредственно на поясничный отдел позвоночника. Поэтому при патологии в шейном отделе позвоночника целесообразны исходные положения (и.п.) лежа, сидя и стоя, а при патологии в пояснично-крестцовой области - лежа и стоя.

•  Задачей применяемых физических упражнений является, с одной стороны, снижение нагрузок, воздействующих на нижние межпозвоночные диски (или шейный отдел), а с другой стороны - изменение характера этих нагрузок. Это достигается путем тренировки определенных мышечных групп и выработке навыков поддержания надлежащей осанки как во время лечения, так и во время работы.

•  На первом месте в профилактике пояснично-крестцовых болей стоит тренировка и укрепление мышц живота (рис. 5.22, 5.23), а также мышц спины (рис. 5.24), ягодиц и длинных разгибателей бедра.

А. Увеличение силы и тонуса мышц живота повышает эффективность механизма передачи механических нагрузок со скелета на мышечный аппарат (повышение тонуса и силы мышц живота приводит к увеличению внутрибрюшного давления, благодаря чему часть сил, воздействующих на нижние межпозвоночные диски, передается на дно таза и диафрагму).

Б. По мере повышения давления в брюшной полости и грудной клетке в связи с сокращением соответствующих мышц (при выполнении упражнений) происходит стабилизация позвоночника, он получает опору в результате своеобразного «шинирования» (рис. 5.25). Давление в грудной клетке повышается в результате сокращения межреберных мышц, мышц плечевого пояса и диафрагмы. Давление внутри брюшной полости повышается в результате сокращения мышц живота и диафрагмы (основная роль в этом принадлежит поперечной мышце живота).

Рис. 5.22. Упражнения, вызывающие расслабление мышц спины и одно- временно напряжение мышц живота; руки лишь придерживают ноги в течение 5-10 сек (А. Дзяк)

Рис. 5.24. Упражнения, направленные на укрепление мышц спины (с использованием гантелей)

Рис. 5.23. Упражнения для мышц живота и ягодиц (А. Дзяк)

В. Другим следствием увеличения силы мышц живота является стабилизация позвоночного столба, который сам по себе не является стабильной структурой (рис. 5.26).

Укрепление мышц живота должно осуществляться главным образом путем их изометрических напряжений (движения позвоночника при этом исключаются). Изотонические упражнения допускаются только в положении пациента лежа на спине.

Рис. 5.26. Мышцы, обеспечивающие стабильное положение головы, туловища и нижних конечностей, от которых в значительной степени зависит осанка (А. Дзяк): 1 - выпрямитель туловища; 2 - сгибатель шейного отдела; 3 - косые мышцы и прямая мышца живота; 4 - большая ягодичная мышца; 5 - четырехглавая мышца бедра; 6 - сгибатели стопы (трехглавая мышца голени), малоберцовые мышцы; 7 - задняя большеберцовая мышца

Рис. 5.25. Физиологическое «шинирование» поясничного отдела позвоночника под влиянием давления в полостях тела, которому содействует сзади стабилизирующий эффект мышц позвоночника и мышц туловища (по Armstrong)

• Как только при наклонах позвоночник выходит за пределы вертикальной плоскости, сразу начинает действовать система рычага, в результате чего силы, воздействующие на межпозвоночные диски, увеличиваются во много раз. Это происходит не только из-за подключения механизма рычага, но и в связи с изменением плоскости их распространения. Изменения взаимоотношений дисков при движениях позвоночника в первую очередь отражаются на фиброзном кольце диска. При наклонах туловища растягиваются и натягиваются определенные волокна фиброзного кольца, причем натяжение их пропорционально объему выполняемого движения. Во всех наклонах принимает участие и пульпозное ядро (рис. 5.27).

Рис. 5.27. Перемещение оси движения и пульпозного ядра кзади при сгибании

• Учитывая то обстоятельство, что миофиксация является необходимым компонентом нового формирующегося двигательного стереотипа, необходимо шире использовать упражнения на непораженные участки ОДА, что способствует усилению мышечнотонических реакций в пораженных звеньях биокинематической цепи позвоночника.

•  Мышцы, находящиеся в состоянии длительного тонического напряжения и подвергающиеся перегрузкам, необходимо расслаблять разнообразными методическими приемами (коррекция положением, поверхностный массаж, упражнения релаксирующего и растягивающего характера, дыхательные упражнения и др.).

•  Мышечно-тонические нарушения устраняют путем подбора физических упражнений, направленных на их ликвидацию (рис. 5.28-5.30).

Рис. 5.28. Контрактура пояснично-подвздошной мышцы и метод ее ликвидации (А. Дзяк): эта мышца углубляет кривизну поясничного лордоза в положении как стоя, так и лежа (а); сгибание нижних конечностей сближает точки прикрепления пояснично-бедренной мышцы, в результате чего под влиянием силы тяжести содержимого брюшной полости происходит уплощение поясничного лордоза (б); тот же эффект оказывает поднимание одной нижней конечности и вытяжение другой (в положении лежа). Способ ликвидации контрактуры пояснично-бедренной мышцы; в) в положении стоя на одном колене (упражнение типа «помпа»); г) в положении лежа путем попеременного подтягивания ног к туловищу

Рис. 5.29. Упражнения, направленные на ликвидацию контрактуры задней группы мышц бедра (А. Дзяк): а) растяжение мышц обеих ног лишь усиливает болевые явления; б) правильное выполнение упражнения

Рис. 5.30. В случае контрактуры пяточного сухожилия трехглавую мышцу голени можно растягивать в и.п. стоя (А. Дзяк): а) растяжение одной мышцы; б) растяжение обеих мышц

• Для полного снятия симптомов, развившихся при недавнем поражении миофасциальными ТТ одиночной мышцы, достаточно пассивно растянуть ее. В тех же случаях, когда поражена группа мышц (например, в дельтовидной области) и их ТТ взаимодействуют друг с другом, растяжению должны подвергаться все мышцы. Осторожное постепенное растяжение мышцы без обезболивания является более эффективным средством инактивации ТТ, чем обезболивание без растяжения (рис. 5.31 а, б).

• Растяжение мышечно-фиброзных тканей - фактор провокации нейроостеофиброза. Поэтому попытки, например, пассивного или активного отведения плеча (при плечелопаточном периартрозе) или супинации кисти (при эпикондилезе), наклонов туловища вперед (при контрактуре мышц-разгибателей бедра), особенно в период обострения, допустимы лишь в безболевых пределах (рис. 5.32).

•  Для купирования нейродистрофических очагов в мышцах с повышенным тонусом применяют упражнения, использующие постизометрические реакции мышц (например, ПИР). На зоны нейродистрофии можно успешно воздействовать и при помощи различных видов массажа (точечный, сегментарно-рефлекторный и баночный).

•  При отсутствии установившейся локальной миофиксации пораженного ПДС и патологической подвижности в нем упражнения при цервикальных синдромах лучше проводить в ортопедических ортезах, так как это снижает патологическую импульсацию с шейного отдела на плечевой пояс.

•  При отсутствии локальной миофиксации шейно-поясничных уровней целесообразны упражнения только для мышц и суставов конечностей (без движений в позвоночнике!). Это способствует нормализации импульсации с пораженных мышц на сегмент, перераспределению к правильной иммобилизации мышц того или другого отдела позвоночника и локальной миофиксации.

•  Упражнения не должны вызывать явлений дискомфорта у больного, так как возможно развитие декомпенсации в биокинематической цепи «позвоночник-нижние конечности», что надолго задерживает формирование адекватной миофиксационной реакции в зоне пораженного диска.

Рис. 5.32. Пример возникновения боли в связи с контрактурой мышц- разгибателей бедра: а) нормальное состояние, когда эластичные мышцы- разгибатели обеспечивают соответствующий наклон таза вперед; б) пато- логическое состояние - чрезмерное напряжение мышц-разгибателей бедра делает невозможным физиологический пояснично-тазовый ритм, в результате чего наступает перегрузка поясничного отдела позвоночника и появляются боли ( по Cailliet)

Мануальная терапия (МТ) является одним из видов лечебной гимнастики (Попелянский Я.Ю.; Хабиров Ф.А.), рефлекторной терапии, представляющей собой метод лечения суставной и нервно-мышечной патологии. При вертеброгенной патологии МТ включает воздействие как на вертебральный источник патологических импульсов, так и на пораженную мышцу. В результате рефлекторно возникающего мышечно-тонического напряжения обеспечивается фиксация пораженного ПДС позвоночника. Она может осуществляться преимущественно межпоперечными мышцами, ротаторами, а также соответствующими отделами паравертебральных мышц в зоне пораженного ПДС (рис. 5.33). В задачу проводимых манипуляций входит уменьшение или устранение патологического тонического напряжения мышц, в условиях которого компремируется нерв. Нормализация тонуса, как известно, во многом определяет и саногенез трофических нарушений. Вот почему расслабление напряженных мышц показано при любой природе процесса. Решение поставленных задач достигается постизометрической релаксацией (ПИР) мышц. Этот прием основывается на способности мышечной ткани к расслаблению после предварительного изометрического напряжения в растянутом состоянии (5-7 сек) с последующим ее пассивным растяжением (8-10 сек). Для уси- ления эффекта одновременно с изометрическим напряжением осуществляется движение глаз в направлении, противоположном укорочению блокируемой

Рис. 5.33. Основные механизмы рефлекторного мышечно-тонического воздействия рецепторов в области межпозвонкового диска на мышцы позвоночника и на мышцы конечностей (Я.Ю. Попелянский): 1 - головной мозг; 2 - спинной мозг; 3 - мышца позвоночника; 4 - мышца конечности

мышцы. Довольно часто ПИР приводит к спонтанному деблокированию суставов. При проведении приема мобилизации исчезает дополнительный очаг ирритации. Это приводит к полной и стойкой нормализации мышечного стереотипа и, следовательно, к оптимальным условиям восстановления и функционирования нерва.

Помимо медикаментозных препаратов, с целью стимуляции репаративных процессов целесообразно назначать физические методы и различные средства ЛФК. Следует помнить, что для возникновения полноценных репараций требуется довольно продолжительный период времени (минимум до 6 мес), поэтому лечение должно быть длительным. Его следует проводить комбинированно, т.е. сочетать медикаментозные препараты с физиотерапией и средствами ЛФК.

5.5. ПОРАЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Анатомо-функциональные особенности лицевой мускулатуры требуют тщательного анализа имеющейся патологии при назначении средств ЛФК. Мимическая мускулатура чрезвычайно сложна,отдельные мышцы тесно связаны между собой. Большинство мимических движений осуществляется содружественно,имеет в своей основе прочно установившуюся мобильную связь между отдельными компонентами движения.

Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры соответствующей половины лица, сопровождается его асимметрией.

Контрактура мимических мышц - наиболее частое осложнение невритов лицевого нерва, характеризуется тремя основными призна- ками: а) патологическими синкинезиями; б) стойким напряжением паретичных мышц и в) клонико-тоническими или тикозными спазмами в отдельных мышечных группах.

Из синкинезий в клинике наиболее часто встречаются следующие:

•  веко-лобно-губная синкинезия - при закрывании глаз наморщивается лоб и приподнимается угол рта;

•  веко-плетизмовая синкинезия - зажмуривание глаз ведет к сокращению подкожной мышцы шеи;

•  веко-носовая синкинезия, или синкинезия Гюе, - приподнятие крыла носа вверх кнаружи при зажмуривании;

•  веко-ушная синкинезия - зажмуривание глаз сопровождается приподнятием ушной раковины;

•  губо-пальцебральная синкинезия - сужение глазной щели при раздувании щек;

•  лобно-губная синкинезия - приподнимание угла рта при наморщивании лба.

Оценка нарушений.

Для выявления нарушений функции лицевой мускулатуры наиболее часто специалистами-реабилитологами используются сле- дующие тесты.

Больному предлагается:

•  закрыть глаза;

•  зажмурить глаза (при этом врач/методист должен попытаться приоткрыть глаза пациента с двух сторон);

•  нахмурить( сдвинуть) брови;

•  наморщить лоб, оскалить зубы, надуть щеки;

•  сократить подкожную мышцу шеи до образования складок.

Для определения ранних признаков развивающегося неврита лицевого нерва или же остаточных явлений его поражения предложены добавочные тесты:

•  Тест мигания (асинхронное мигание глаз). Более медленные мигания на стороне поражения определяются даже на самых ранних стадиях заболевания.

•  Тест на раздельное зажмуривание глаз. Уже при незначительной слабости круговой мышцы глаза пациент не в состоянии зажмурить глаз на больной стороне, тогда как одновременное зажмуривание обоих глаз возможно.

•  Тест ресниц (симптом ресниц). При максимально зажмуренных глазах на больной стороне ресницы видны лучше.

•  Тест надутых щек. При одновременном толчкообразном сдавливании предварительно надутых щек больного воздух вырывается через угол рта пораженной стороны.

•  Тест исследования мышцы шеи. Больному предлагается широко открыть рот и достать нижней челюстью поверхность груди. При оказывании сопротивления этому движению определяется меньшее напряжение мышцы шеи на пораженной стороне.

Наряду с этим исследуется общий неврологический статус больного.

Для клинической оценки функционального состояния мимических мышц при невритах VII пары предложена 6-бальная оценка (Я.М. Балабан).

А. Оценка верхней мимической мускулатуры ( в баллах):

0 - паралич мускулатуры - больной не закрывает глаз, не может

нахмурить и поднять бровь;

1 - закрывает глаз не полностью, не может нахмурить и поднять бровь;

2 - закрывает глаз полностью, но не может зажмурить его, незна-

чительно хмурит или слегка морщит лоб;

3 - жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб, но в

меньшей степени и со значительно меньшей силой (симптом ресниц), чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротив- ление врача/методиста);

4 - жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб также

как и на здоровой стороне, но с незначительно меньшей силой (преодолевает сопротивление;.

5 - мускулатура в пределах нормы.

Б. Оценка нижней мимической мускулатуры ( в баллах):

0 - полный паралич мускулатуры - пациент не в состоянии пока-

зать зубы, рот резко перекашивается на здоровую сторону (симптом «ракетки»), не может надуть щеки (щека «парусит»), не может сложить губы для свиста;

1 - при оскаливании зубов на пораженной стороне видны 1-2 зуба,

надуть щеки и свистеть пациент не может;

2 - при оскаливании видны 2-3 зуба, пациент надувает щеки

слабо (щека еще «парусит»), свистеть не может;

3 - при оскаливании видны 3-4 зуба, пациент складывает губы для

свиста и с трудом может свистнуть, надувает щеку, но в меньшей степени и созначитель но меньшей силой, чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивление врача/методиста);

4 - при оскаливании видны 4-5 зубов, рот едва заметно перетяги-

вается на здоровую сторону, пациент может свистеть и хорошо надувает щеки, но с незначительно меньшей силой, чем на здо- ровой стороне (преодолевает сопротивление врача/методиста);

5 - мускулатура в пределах нормы. Восстановительное лечение Задачи ЛФК:

•  улучшить кровоснабжение в области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и воротниковой зоны;

•  восстановить нарушенную функцию мимических мышц, предотвратить развитие контрактур и содружественных движений;

•  восстановить правильное произношение.

В раннем периоде заболевания в комплексном лечении используют: а) коррекцию положением; б) массаж и в) лечебную гимнастику.

Коррекция положением включает следующие рекомендации (по В.Л. Найдину):

•  спать на боку (на стороне поражения);

•  в течение 10-15 мин 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть);

•  подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица;

•  лейкопластырное натяжение (для устранения асимметрии лица), при котором основные мышцы здоровой стороны должны быть

не только фиксированы, но и несколько перетянуты в сторону паретичных мышц, точки прикрепления которых тем самым оказались бы сближены. При этом осуществляется как бы некоторая гиперкоррекция положения здоровых мышц (рис. 5.34).

Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят дробно - по 30-60 мин 2-3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий. Затем время лечения увеличивается до 2-3 час в день.

Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов.

Начинать процедуру массажа рекомендуется с воротниковой зоны, затылка, включая область сосцевидного отростка и шеи. Направление массажных движений

Рис. 5.34. Лейкопластырное натяжение: натяжение мышц левой (здоровой) половины лица и правой круговой мышцы глаза лейкопластырем (В.Л. Найдин)

определяется направлением тока лимфы и проводится преимущественно вдоль кивательной мышцы сверху вниз. После такой предварительной подготовки приступают к массажу лица. Первую неделю массаж в области паретичных мышц поверхностный и должен ограничиваться приемами легкого поглаживания. При этом основное внимание обращается на массаж здоровой стороны лица для возможного расслабления мышц и тем самым уменьшения перерастяжения паретичных мышц в здоровую сторону. Воздействие на костные выступы - сосцевидные отростки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок - способствует увеличению объема мимических движений.

Внимание! Большинство приемов массажа имеет точечный характер, чтобы смещения кожных покровов были незначительными и не растягивали кожу ослабленной половины лица.

Лечебная гимнастика. Все лечебные мероприятия по коррекции мимических движений необходимо проводить с активным участием больного. Для этого методист проводит объяснение и показ перед зеркалом, воспитывая у больного способность контролировать свои произвольные движения.

Кроме общетонизирующих в занятия ЛГ включают и специальные упражнения с акцентом на мышцы здоровой стороны лица (В.Л. Найдин):

•  дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц (скуловой, мышцы смеха) и целых мышечных групп (скуловой, щечной, круговой мышцы глаза);

•  изолированное напряжение и расслабление тех мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (улыбку, смех, внимание, печаль и др.) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, ф, у, о и др.) минимально заметным мышечным напряжением, особенно в мышцах, окружающих ротовую щель (рис. 5.35).

В основном периоде заболевания (с 10-12 дня от начала заболевания до 2-3 мес) начинается, как правило, спонтанное восстановление функции мышц.

Продолжается коррекция положением - увеличивают натяжение лейкопластыря, достигая при этом гиперкоррекции со значительным смещением в пораженную сторону и тем самым ослабления здоровых мышц. Массаж проводится легкими и более глубокими приемами поглаживания, растиранием, вибрацией (приемы лечебного и

Рис. 5.35. Упражнения для мимических мышц

точечного массажа). Основной массаж выполняется изнутри ротовой полости и выполняет функции реедукации (обозначения мышцы) и массажную, усиливая кровообращение, трофические процессы в паретичных тканях и пр.

Существенную помощь в освоении отсутствующих движений оказывает использование следующих методических приемов.

•  Предварительное расслабление мышц осуществляется легкими расслабляющими массажными движениями и выполнением отдельных упражнений:

- одновременное и попеременное надувание щек;

- пофыркивание, произношение буквы «п» с предварительной активной задержкой на начальной фазе движения.

•  Индикация (указательное движение) осуществляется методистом. Она представляет собой короткое штриховое поглаживание кожи лица в зоне паретичных мышц. Направление индикации соответствует мимическому движению. Этот прием дает представление больному о направлении движения, помогает осуществить его.

•  Ручная помощь при выполнении движения. Эта помощь методиста необходима для выполнения комплексных мимических движений. Например, при закрывании глаз, наморщивании лба, улыбке и др. При этом методист моделирует необходимый мимический акт, коррегирует правильность его выполнения, исключает лишние движения, а затем помогает ослабленным мышцам включаться в работу.

•  Сопротивление основному движению. Сопротивление оказывается методистом для увеличения силы паретичных мышц (система H. Kebot, «постизометрическая релаксация мышц», или ПИР). Применительно к лицевой мускулатуре методический прием ПИР может быть осуществлен следующим образом: предварительное растяжение мышцы, дозированное сопротивление руками методиста и мануальное удержание выполненного движения (изометрическое напряжение в течение 3-7 сек) с последующей релаксацией мышцы (рис. 5.36).

•  Раннее целенаправленное обучение мышц здоровой стороны. В данном случае требуется специальная тренировка мимической мускулатуры, что бы достичь удовлетворительного произвольного и дозированного ее напряжения. Этот методический прием является как бы репетицией для последующих восстановительных

Рис. 5.36. Коррекция мимических движений. Применение сопротивления (б, г, д, ж, з) и предварительного растяжения (а, в, е) мышц для восстановления мимических движений

занятий с мышцами пораженной стороны. Основными упражнениями являются обучение произвольному расслаблению мышц, дозировка мышечного сокращения, дифференцированные и по возможности изолированные напряжения отдельных мышц, произвольное содружественное включение в мимический рисунок двух мимических мышц и более, произвольное напряжение мышц при различном положении головы и нижней челюсти. В более поздние сроки (после 3-х мес - резидуальный период), когда паралич мышц сменяется их парезом, или в случаях, когда очаговое поражение мозга сразу приводит лишь к парезу различной степени выраженности, используют приемы специальной активной гимнастики.

Показаниями для их применения служит появление первых активных напряжений в паретичных мышцах.

Систематические тренировки обычно достигают цели: движение вначале носит форму кратковременного вздрагивания или «прохо- дящей волны». Но главное достигнуто - определена возможность волевого сокращения паретичной мышцы. Это самый ответственный момент активной гимнастики. Переключая внимание больного с одних упражнений (более легких) на более трудные, сложные, постепенно добиваются прогресса в лечении.

Известно, что из трех видов мышечной работы (преодолевающей, уступающей и удерживающей) более легко осуществимы удержива- ющая и уступающая. Поэтому при выполнении пассивно-активных упражнений целесообразно вначале включать активное удерживание перемещенной мышцы, которое затем переходит в активную уступающую работу. Например, после пассивного закрывания глаза пальцем больной получает инструкцию активно удержать глаз в закрытом состоянии, а затем медленно его открыть. Это упражнение выполняют вначале в и.п. сидя, а затем и лежа, когда труднее удерживать верхнее веко опущенным (В.Л. Найдин). Помимо обычного приема реедукации (потряхивания) в упражнениях можно использовать и штрихование, скольжение пальца по длине брюшка мышцы (в момент ее напряжения). Эти приемы в сочетании со зрительным контролем (зеркало) позволяют больному достаточно точно добиваться напряжения, а затем и направленного расслабления упражняемой мимической мышцы и, кроме того, благодаря механическому воздействию улучшают трофику тканей.

Упражнения в изометрическом напряжении должны чередоваться с одним из основных методических приемов - содружественным

Таблица 5.9. Лечебная физкультура при восстановлении функций мими- ческой мускулатуры (В.Л. Найдин)

симметричным напряжением паретичных и здоровых мимических мышц. Условием при выполнении этой группы упражнений является именно симметричность сокращений, что требует обязательного соблюдения двух правил: а) адекватности нагрузки для паретичных мышц и б) строгого соответствия усилия мышц здоровой стороны степени усилия пораженных мышц.

Все перечисленные методические приемы активной гимнастики сочетаются и чередуются с методами пассивных движений и с коррекцией положением (табл. 5.9).

Борьба с синкинезиями. Под синкинезиями понимают движения, возникающие одновременно с основными. Синкинезии искажают нормальную работу лицевой мускулатуры, мешают больному правильно выполнять заданное движение, а в ряде случаев делают невозможным сокращение определенной мышцы.

Если основное движение сопровождается другими мышечными усилиями, то следует обратить на это внимание больного. Хорошие результаты дает расслабляющий массаж дополнительно сокращающихся мышц. Иногда полезно надавливание на мышцы, осуществляющие синкинезии.

Борьба с контрактурами. Парез лицевой мускулатуры часто сопровождается контрактурой соответствующих мышц. Контрактура усиливает асимметрию лица и способствует возникновению синкинезий.

Внимание! Без длительного и упорного лечения контрактуры имеют тенденцию прогрессировать, ухудшая трофику паретичных мышц и затрудняя восстановление активных движений.

Для преодоления мышечных контрактур больному рекомендуется (вначале с помощью методиста, а затем и самостоятельно) систе- матически проводить пальцами растягивающие движения по ходу мышечных волокон, постепенно, от занятия к занятию увеличивая прилагаемую силу.

В занятиях ЛГ чаще всего используют растягивающие движения двух типов:

• движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы, затем руки врача перемещаются на соседний участок; процедуру повторяют по всей длине мышцы;

• один из пальцев руки врача фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой - растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон; затем подобное движение повторяют на соседнем участке мышцы. Оба типа движений дополняют друг друга. Обычно рекомендуется после одновременного растяжения мышцы (1-й тип) проводить растяжение со скользящей фиксацией (2-й тип).

В занятиях ЛГ целесообразно использовать и метод постизометрической релаксации (ПИР), который оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему скелетной мышцы:

а) способствует нормализации проприоцептивной импульсации;

б) устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и экстрацептивной импульсацией;

в) восстанавливает механизмы торможения, реализующиеся как на сегментарном, так и на супрасегментарном уровнях.

Массаж. При намечающихся контрактурах следует использовать приемы массажа, способствующие расслаблению спастически сокращенных мышц (поглаживание, легкое растирание, растяжение). Противопоказаны - вибрационные приемы и разминание.

Перед процедурой массажа целесообразно, чтобы больной выполнил комплекс общетонизирующих упражнений, включающих упраж- нения на координацию, упражнения для мышц шеи и плечевого пояса, наклоны головы.

Такая подготовка создает благоприятные предпосылки для проведения массажа. Успеху массажных процедур способствуют также физиотерапевтические процедуры.

Массаж рекомендуется проводить 2-3 раза в день.

Перечисленные лечебно-восстановительные мероприятия, начатые в самые ранние сроки после поражения лицевого нерва, проводимые систематически и подкрепленные медикаментозной терапией и физическими методами лечения, дают устойчивый клинический эффект, способствуют общей реабилитации больных.